CC BY
42
© Группа авторов, 2013.
УДК [581.41:611.835.87:616.718.5/.6-001.5-089.227.84]-092.9
Гистоморфометрическое исследование берцовых нервов при удлинении голени на уровне проксимального метадиафиза в эксперименте
Т.Н. Варсегова, Н.В. Петровская, М.А. Степанов
A histomorphometric study of leg bone nerves for leg lengthening at the level of proximal meta-diaphysis experimentally
T.N. Varsegova, N.V. Petrovskaia, M.A. Stepanov
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, г. Курган
(директор - д.м.н. А.В. Губин)
Цель исследования. Морфологическое и гистоморфометрическое исследование берцовых нервов при чрескостном дистракционном остеосинтезе голени собак на уровне проксимального метадиафиза. Материалы и методы. Проведено гистоморфометрическое исследование берцовых нервов 7 взрослых беспородных собак, которым удлиняли голень аппаратом Илизарова на уровне проксимального метадиафиза в течение 28 суток с темпом 1 мм за 4 приема. Результаты. Выявлены изменения как компенсаторно-приспособительного, так и деструктивно-репаративного характера. Фактором, усугубившим альтерацию берцовых нервов по окончании дистракции, явилось наличие сочетания антекурвационной и вальгуной деформации голени (от 2° до 10°). Через месяц после снятия аппарата доля деструктивно измененных волокон возрастала до 5,5-6,4 % вследствие ухудшения кровоснабжения нервных проводников. О нарушении микроциркуляции в нерве свидетельствовали дистрофические и деструктивные изменения микрососудов эпиневрия, обширные субпериневральные и эндоневральные отеки. Заключение. Нередко встречающиеся в клинической практике при удлинении голени на уровне проксимального метадиафиза неврологические осложнения (5-30 % случаев) могут быть следствием не только компенсаторно-приспособительных, но и деструктивно-репаративных изменений берцовых нервов Ключевые слова: морфология, морфометрия, берцовые нервы, удлинение голени, проксимальный метадиафиз.
Purpose. A morphologic and histomorphometric study of leg bone nerves for transosseous distraction osteosynthesis of canine leg at the level of proximal meta-diaphysis. Materials and Methods. The histomorphometric study of the leg bone nerves in 7 adult mongrel dogs which underwent leg lengthening with the Ilizarov fixator at the level of proximal meta-diaphysis for 28 days by 1 mm for 4 times. Results. The changes of both compensatory-adaptive and destructive-reparative character revealed. The presence of combined antecurvation and valgus deformity of the leg (from 2° to 10°) was a factor which aggravated the alteration of leg bone nerves after the end of distraction. By a month after the fixator removal the proportion of destructively changed fibers increased to 5.5-6.4 % due to blood supply deterioration of nerve conductors. Dystrophic and destructive changes in microvessel epineurium, extensive subperineural and endoneural edemas evidenced nerve microcirculation disorders. Conclusion. The neurological complications (5-30% of cases) not infrequently occurring in clinical practice for leg lengthening at the level of proximal meta-diaphysis may be a result of not only compensatory-adaptive changes in leg bone nerves, but destructive-reparative ones as well.
Keywords: morphology, morphometry, leg bone nerves, leg lengthening, proximal meta-diaphysis.
ВВЕДЕНИЕ
Реабилитация пациентов с врожденными и приобретенными укорочениями конечностей - одна из важнейших медико-социальных проблем, которая в современной ортопедии решается хирургическими средствами, и предпочтение отдается методу дистракцион-ного остеосинтеза, разработанному Г.А. Илизаровым [7]. В клинике удлинение голени с темпом 1,0 мм в сутки за 4 приема производят на уровне проксимального метадиафиза большеберцовой кости, имеющего большую площадь поперечного сечения и хорошее кровоснабжение [3, 4]. Клинический опыт показывает, что удлинение голени у людей довольно часто, в 5-30 % случаев, сопровождается неврологическими осложнениями [5, 11, 14, 15], этиопатогенез которых связан не только с фактором растяжения, но и с компартмент-синдромом [11, 14], а также с реакцией нервов на нарушение целостности кости. Так, остеотомия прокси-
мального метафиза большеберцовых костей является частой причиной травматизации берцовых нервов [12, 13], ввиду их близких анатомических взаимоотношений с хирургической областью [16, 18], и сопровождается длительной мышечной слабостью в конечностях [11, 14], чаще слабостью или параличом мышц разгибателей стопы [12].
Сведения о патогистологических изменениях берцовых нервов при используемом в клинической практике удлинении голени на уровне проксимального метадиафиза, необходимые для решения лечебно-тактических вопросов, в доступной литературе не найдены, что и определило цель данной работы.
Цель работы - морфологическое и гистоморфо-метрическое исследование берцовых нервов при чре-скостном дистракционном остеосинтезе голени собак на уровне проксимального метадиафиза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Эксперимент выполнен на 7 взрослых беспородных собаках с массой тела 16,2±0,4 кг, длиной голени 18,3±0,4 см, которым после наложения аппарата Или-зарова и поперечной остеотомии долотом берцовых костей на уровне основания бугристости производили удлинение голени посредством ручных подкруток
гаек аппарата в течение 28 суток с темпом 1 мм за 4 приема в течение рабочего дня. Величина удлинения составила 15±0,4 % от исходной длины голени. Оперативные вмешательства и эвтаназию осуществляли в соответствии с требованиями Министерства здравоохранения Российской Федерации к работе
экспериментально-биологических клиник, а также «Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых для экспериментальных и других научных целей». Все манипуляции, проводимые на животных, были рассмотрены и одобрены этическим комитетом.
Участки опытных и контралатеральных большебер-цовых (БН) и поверхностного малоберцового (МН) нерва иссекали на уровне верхней трети голени в конце дистракции (п=4) и через месяц после снятия аппарата (п=3), заливали в аралдит и готовили поперечные тотальные полутонкие срезы, окрашенные метиленовым
синим и основным фуксином. В оцифрованных изображениях полутонких срезов определяли суммарную площадь пучков нервных волокон (Аг), численную плотность миелиновых (ЫАт() и безмиелиновых нервных волокон (ЫА ^ и долю их деструктивно измененных форм (Р %), численную плотность эндоневраль-ных микрососудов (ЫА).
В качестве контроля этими же методами исследовали берцовые нервы 5 интактных собак. Статобработку проводили с использованием парного двухвыборочно-го Ьтеста (р<0,05) и критерия Вилкоксона для независимых выборок (р<0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Клинические наблюдения показали, что по окончании периода дистракции у двух собак отсутствовала опорная функция оперированной конечности. У остальных животных имела место хромота опирающейся конечности. По завершении этапа фиксации конечности в аппарате (35 суток) хромота значительно уменьшалась, а через месяц после снятия аппарата почти исчезала.
Несмотря на меры профилактики смещения отломков во время остеосинтеза, рентгенологически к окончанию дистракции у 5 животных имело место запрокидывание проксимальных отломков берцовых костей вперед на 5-8°, кнутри на 6-10°, у двух животных на 2° и 4° соответственно, что обусловило формирование сочетания антекурвационной и вальгусной деформаций голени. Снижение стабильности фиксации проксимальных отломков берцовых костей появилось на третьей (п=5), четвертой (п=2) неделях дистракции и было обусловлено расширением спицевых каналов. При этом в диастазе определялся дистракционный регенерат гиперпластического типа, имеющий классическое зональное строение и все признаки активного остеогенеза. В течение периода фиксации деформации не увеличились.
При взятии материала не обнаруживались видимые повреждения БН и МН: на всех сроках эксперимента они сохраняли целостность и топографические взаимоотношения с окружающими органами, не соприкасались со спицами аппарата. Только у одной собаки МН на уровне дистракционного регенерата был спаян с окружающими его органами, наблюдалось кровоизлияние в его ложе.
Патогистологическое исследование показало, что по окончании периода дистракции в берцовых нервах обнаруживались схожие морфологические изменения, более выраженные в МН. В обоих нервах отмечалась повышенная клеточность эпиневрия за счет роста количества тучных клеток (в интактных берцовых нервах они единичны), фиброцитов и фибробластов. Чаще, чем в интактных нервах, встречались макрофаги. Обнаруживались отсутствующие в норме плазматические клетки.
Стенки сосудов эпиневрального гемомикроцир-куляторного русла были утолщенными в сравнении контролем, просветы части артерий - спавшимися, а большинства вен и венул - расширенными, заполненными эритроцитами, что свидетельствовало о венозном застое. Возрастала высота эндотелиоцитов, которые в области ядер выбухали в просвет. Часть артерий и ар-териол эпиневрия имела признаки дистрофических и некротических изменений клеточных элементов стенки.
Периневрий МН и БН сохранял целостность. Часть периневральных клеток имела признаки вакуольной дистрофии (рис. 1, А). Во многих фасцикулах наблюдались обширные субпериневральные отеки. В эндоневрии обоих нервов чаще, чем в контроле, встречались шван-новские и тучные клетки, фибробласты и фиброциты, обнаруживались не характерные для интактных берцовых нервов одиночно расположенные плазматические клетки. Эндоневральные кровеносные сосуды сохраняли нормальную структуру, большая часть имела, в отличие от интактных нервов, расширенные просветы (рис. 1, Б).
Рис. 1. Дистракция 28 суток. Большеберцовый нерв собаки: А - слои периневральных клеток (ПК), эндоневральный капилляр (ЭК), миелиновое волокно (МВ); Б - деструктивно измененное миелиновое волокно (ДМВ), шванновская клетка в составе миелинового волокна (ШК). Поперечные полутонкие срезы, окраска метиленовым синим и основным фуксином. Об. 100, ок. 12,5*
Гистоморфометрическое исследование показало, что по окончании дистракции М-рп опытного и кон-тралатерального МН у большинства собак не имели достоверных различий (табл. 1). Только у 1 собаки данный показатель оказался сниженным в опытном МН на 11 %. При этом, NA у большинства животных
А ^ ms ^
превышала (р<0,05) значения аналогичного параметра интактного нерва в среднем на 17 % (рис. 2), а NAmf и NA¡шlf понижались (р<0,05) на 7 % и 16 % соответственно (табл. 2).
В БН АГрп на стороне удлинения снижались (р<0,05) относительно контралатеральных значений на 6 % (табл. 1). При этом NAms возрастала (р<0,05) на 31 % (рис. 2), а NAmf и NAаmf были снижены (р<0,05) относительно интактных значений на 10 % и 23 % (табл. 2) соответственно.
Снижение численной плотности миелиновых и без-миелиновых волокон в берцовых нервах по окончании периода дистракции при отсутствии у большинства
Суммарная площадь пучков нервных волокон с периневрием ^
животных достоверных различий по параметру «^р^» свидетельствует о реальной потере нервных проводников на данном этапе эксперимента.
Часть миелиновых волокон по окончании периода дистракции имела признаки демиелинизации, аксональ-ной и валлеровской дегенерации (рис. 1, Б). В МН доля таких волокон в среднем в 2,5 раза превышала аналогичный параметр интактного нерва (рис. 3, А). Наименьшая травматизация МН (Э % - 2,9 %) обнаруживалась у собаки с минимальным запрокидыванием проксимальных отломков берцовых костей кпереди и медиально (2 и 4° соответственно). Наибольшие деструктивные изменения проводников (7,0 % волокон) наблюдались в МН собаки с максимальным запрокидыванием отломков (810°). Нерв был спаян с тканями и окружен гематомой. В БН доля измененных волокон колебалась от 2,8 до 5,0 %, превышая контрольные значения в среднем в 2,4 раза (рис. 3, Б). Большинство же нервных проводников в берцовых нервах имели нормальную структуру.
Таблица 1
г) в тотальных поперечных срезах малоберцового опытного
(МО) и контралатерального (МК) нервов, большеберцового опытного (БО) и контралатерального (БК) нервов
Срок эксперимента ^ (103 мкм2)
МО МК БО БК
Д 28 633,6±29,2 635,6±42,3 1581,7±81,9* 1677,6±126,0
БА 30 831,7±8,0* 808,4±8,1 1452,1±17,9* 1381,6±3,4
Обозначения: * - различия между опытными и контралатеральными берцовыми нервами достоверны по результатам парного двухвыборочного ^теста при р < 0,05.
Рис. 2. Численная плотность эндоневральных микрососудов в малоберцовом (А) и большеберцовом (Б) нервах удлиненной конечности на этапах эксперимента и в интактных берцовых нервах. * - различия между опытными и интактными берцовыми нервами достоверны по критерию Вилкоксона для независимых выборок при р<0,05
Таблица 2
Численная плотность миелиновых (NAmf) и безмиелиновых нервных волокон (NA8mf) в интактных малоберцовом и большеберцовом нервах, а также в опытных через 28 суток дистракции (Д 28) и через 30суток после снятия аппарата (БА 30)
Срок эксперимента (в 1 мм2) (в 1 мм2)
МН БН МН БН
Д 28 19749±288* 17529±219* 13836±1411* 8015±1430*
БА 30 25440±1160* 19767±1397 17387±2384* 8629±1632*
Интактные 21335±505 19426±649 16479±869 10347±726
Обозначения: * - различия между опытными и интактными берцовыми нервами достоверны по критерию Вилкоксона для независимых выборок при р<0,05.
6,39+1,24 %
4.64+0.85 %
1.85+0.31 %
Интактный МН
Дистракция 28 суток
30 суток после снятия аппарата
Интактный БН
Дистракция 28 суток
30 суток после снятия аппарата
Рис. 3. Доли деструктивно измененных волокон в малоберцовом (А) и большеберцовом (Б) нервах удлиненной конечности на этапах эксперимента и в интактных берцовых нервах
Через 30 суток после снятия аппарата в поперечных срезах берцовых нервов определялось усиление волокнистого каркаса эпиневрия, сохранялась повышенная клеточность. Как и по окончании периода дистракции, стенки эпиневральных артерий и вен оставались утолщенными, просветы были полнокровными с признаками эритроцитарного стаза. В части артерий гладко-мышечные клетки средней оболочки имели признаки вакуольной дистрофии. В эпиневрии было повышено количество сосудов малого калибра. В самых мелких из них эндотелиоциты имели кубическую или призматическую форму с округлыми либо овальными ядрами и выбухали в просвет.
В обоих берцовых нервах периневрий сохранял целостность, покрывая непрерывным слоем все пучки волокон. Объемы волокнистых прослоек между слоями периневральных клеток были увеличены. Между слоями периневральных клеток формировались многочисленные мостики, представленные цитоплазмати-ческими клеточными выростами. Ламеллоподии пе-риневральных клеток внутреннего слоя периневрия армировали артерии и артериолы, анастомозирующие эпиневральное и эндоневральное сосудистые русла.
Во многих фасцикулах отмечались периневраль-ные, а также довольно обширные субпериневральные и эндоневральные отеки (рис. 4, А). Вероятно, за счет этого суммарная площадь пучков нервных волокон была в обоих берцовых нервах повышена на 3-5 % (р<0,05) относительно соответствующих контралате-ральных значений (табл. 1).
В эндоневрии отмечалось повышение количества микрососудов. В отличие от интактного нерва, они
Проведенные исследования показали, что при удлинении голени собак на уровне проксимального метадиафиза в обоих берцовых нервах отмечалось повышение клеточ-ности эпиневрия, увеличение объемной плотности волокнистого каркаса периневрия, что являлось компенсаторной реакцией, направленной на повышение прочности нервов. Аналогичные изменения при дистракционном остеосин-тезе у собак были описаны ранее другими авторами [9], как следствие возникающего при дистракции в нервах напряжения растяжения, стимулирующего биосинтети-
имели расширенные просветы (рис. 4, Б). В эндонев-рии обнаруживались одиночные тучные клетки, плаз-моциты.
Гистоморфометрические исследования МН показали, что NAms продолжала расти: она возрастала относительно предыдущего срока на 10 % и превышала (р<0,05) контрольные значения на 25 % (рис. 2, А). Значения NA _ и NA _ также возрастали относитель-
шг ашг А
но предыдущего срока опыта на 22 % и 20 % соответственно, превышая контрольные значения на 16 % и 5 % (р<0,05) соответственно (табл. 2). Повышенные значения данных количественных показателей при увеличенной М-рп свидетельствуют о реальном росте численности микрососудов и нервных проводников.
В БН NAшs снижалась относительно предыдущего срока, но превышала (р<0,05) аналогичный параметр интактного нерва на 27 % (рис. 2, Б). Значения NAшf и NAаmf, как и в МН, возрастали относительно предыдущего срока опыта на 11 % и 7 % соответственно. При этом NAшf приближалась к контролю, а NAашf оставалась сниженной (р<0,05) на 17 % (табл. 2), что может быть связано с топографическим перераспределением волокон вследствие увеличения площади пучков.
Как и в конце периода дистракции, часть миели-новых волокон имела признаки деструктивных изменений (рис. 4, Б). D % в МН колебалась от 5,0 до 8,9 %, превышая контрольные значения в среднем в 3,5 раза (рис. 3, А). В БН данный показатель составил 4,6-7,2 %, что в среднем в 3,4 раза выше нормы (рис. 3, Б). Большинство нервных проводников, как и по окончании периода дистракции, имело нормальную структуру.
ческую активность фибробластов и волокнообразование в соединительной ткани эпи- и периневрия. К компенсаторно-приспособительным реакциям, направленным на поддержание гомеостаза, следует отнести и увеличение численности нервных волокон к концу эксперимента. Аналогичные изменения выявлены у собак в нервах седалищ-но-берцового комплекса при дистракционном остеосинте-зе на уровне средней трети бедра и голени [1, 8].
Наряду с наиболее типичными повреждениями нервных волокон, характерными для нервов удлиняемой ко-
Рис. 4. 30 суток после снятия аппарата: А - малоберцовый нерв: периневральный отек (ПО), субпериневральный отек (СПО); Б - боль-шеберцовый нерв: эндоневральный капилляр (К), миелиновое волокно (МВ), деструктивно измененное миелиновое волокно (ДМВ), шванновская клетка в составе миелинового волокна (ШК). Поперечные полутонкие срезы, окраска метиленовым синим и основным фуксином. Об. 100, ок. 12,5х
ВЫВОДЫ
нечности, такими как демиелинизация и аксональная дегенерация [2, 6], в берцовых нервах обнаруживались проводники в состоянии валлеровской дегенерации. По окончании периода дистракции доля измененных проводников у большинства животных была сопоставима с аналогичным параметром при удлинении конечности в таком же режиме, но на уровне средней трети голени, когда деструктивно измененные проводники были единичны [2], и их доля не превышала 5 % [6]. Однако к концу эксперимента доля волокон с признаками деструкции возрастала до 5,5-6,4 %. При аналогичном удлинении голени на уровне ее средней трети после снятия аппарата такие проводники были единичными [2].
По мнению авторов, кроме влияния остеотомии, нахождения фиксаторов вблизи нервных проводников, тракционной нагрузки, фактором, усугубившим альтерацию берцовых нервов по окончании дистракции и после снятия аппарата, явилась антекурвационная и вальгусная деформация голени. Несмотря на меры профилактики смещения проксимальных отломков берцовых костей во время остеосинтеза, стабильность их
фиксации снижалась на третьей неделе фиксации. Аналогичные результаты получены другими авторами [10, 17]. Устранение деформаций возможно при перепроведении фиксаторов или изменении режима дистракции, что будет являться предметом дальнейших исследований. У животных с деформациями более 5° обнаруживалась наибольшая травматизация нервных проводников. После снятия аппарата происходило ухудшение кровоснабжения нервных волокон вследствие нарушения микроциркуляции в нерве, о чем свидетельствовали дистрофические и деструктивные изменения микрососудов эпиневрия, обширные субпериневральные и эндонев-ральные отеки, сопровождающиеся компенсаторными реакциями эпиневрального и эндоневрального сосудистого русла в виде усиления васкуляризации.
Таким образом, нередко встречающиеся в клинической практике при удлинении голени на уровне проксимального метадиафиза неврологические осложнения (5-30 % случаев) могут быть следствием не только компенсаторно-приспособительных, но и деструктив-но-репаративных изменений берцовых нервов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Варсегова Т. Н. Методические особенности гистоморфометрии и стереологического анализа периферических нервов в экспериментальных исследованиях // Гений ортопедии. 2006. № 3. С. 90-95.
Varsegova TN. Metodicheskie osobennosti gistomorfometrii i stereologicheskogo analiza perifericheskikh nervov v eksperimental'nykh issledovaniictkh [Methodical features of peripheral nerve histomorphometry and stereological analysis in experimental studies]. Genii ortopedii. 2006;(3):90-95.
2. Значение ритма дистракции для реализации «эффекта Илизарова» в нервах удлиняемого сегмента конечности / Г. А. Илизаров, М. М. Щудло, Н. Р. Карымов, М. С. Сайфутдинов // Гений ортопедии. 1995. № 1. С. 12-18.
Ilizarov GA, Shchudlo MM, Karymov NR, Saifutdinov MS. Znachenie ritma distraktsii dlia realizatsii «effekta Ilizarova» v nervakh udliniaemogo segmenta konechnosti [The value of distraction rate for "the Ilizarov effect" realization in the nerves of the limb segment being lengthened]. Genii ortopedii. 1995;(1):12-18.
3. Колчев О. В., Борзунов Д. Ю. Устранение врожденного укорочения нижней конечности (историческая справка) // Гений ортопедии. 2010. № 1. С. 140-146. Kolchev OV, Borzunov DIu. Ustranenie vrozhdennogo ukorocheniia nizhnei konechnosti (istoricheskaia spravka) [Elimination of the lower limb congenital .shortening (historical information)]. Genii ortopedii. 2010;(1):140-146.
4. Оперативное удлинение нижних конечностей по Илизарову : метод. рекомендации / ВКНЦ «ВТО»; сост.: Г. А. Илизаров, А. Д. Карагодина, А. В. Попков, С. Г. Лаврентьева-Илизарова. Курган, 1990. 34 с.
Ilizarov GA, Karagodina AD, PopkovAV, Lavrent'eva-Ilizarova SG. Operativnoe udlinenie nizhnikh konechnostei po Ilizarovu : metod. rekomendatsii [Surgical lengthening of the lower limbs according to Ilizarov: guidelines]. Kurgan. 1990. 34 s.
5. Ошибки и осложнения при удлинении голени у больных ахондроплазией / А. М. Аранович, Е. В. Диндиберя, О. В. Климов, К. И. Новиков // Травматология и ортопедия России. 2005. № 1 (34). С. 36-37.
Aranovich .AM, Dindiberia EV, Klimov OV, Novikov KI. Oshibki i oslozhneniia pri udlinenii goleni u bol'nykh akhondroplaziei [Errors and complications for leg lengthening in patients with achondroplasia].Travmatologiia i ortopediia Rossii. 2005;1(34):36-37.
6. Реакция нервов на растяжение и их структурная адаптация к удлинению конечности / М. М. Щудло, Н. А. Щудло, Т. Н. Варсегова, И. В. Борисова // Гений ортопедии. 2009. № 4. С. 48-55.
Shchudlo MM, Shchudlo NA, Varsegova TN, Borisova IV. Reaktsiia nervov na rastiazhenie i ikh strukturnaia adaptatsiia k udlineniiu konechnosti [Reaction of nerves to stretching and their structural adaptation to limb lengthening]. Genii ortopedii. 2009;(4):48-55.
7. Шевцов В. И., Попков А. В. Оперативное удлинение нижних конечностей. М.: Медицина, 1998. 192 с.
Shevtsov VI, Popkov AV. Operativnoe udlinenie nizhnikh konechnostei [Surgical lengthening of the lower limbs]. M: Meditsina. 1998. 192 s.
8. Шевцов В. И., Щудло Н. А., Щудло М. М., Борисова И. В. Изменения численно-размерного состава и динамического состояния нервных волокон седалищного нерва при удлинении бедра у собак // Гений ортопедии. 2004. № 1. С. 39-44.
Shevtsov VI, Chtchoudlo NA, Chtchoudlo MM. Izmeneniia chislenno-razmernogo sostava i dinamicheskogo sostoianiia nervnykh volokon sedalishchnogo nerva pri udlinenii bedra u sobak [The changes of the numerical-and-size composition and dynamic condition of the sciatic nerve fibers during canine femur lengthening]. Genii ortopedii. 2004;(1):45-50.
9. Щудло М. М. Рост и дифференцировка структур эпи-периневрия в условиях дозированного растяжения // Вестн. РАМН. 2000. № 2. С. 19-23. Shchudlo MM. Rost i differentsirovka struktur epi-perinevriia v usloviiakh dozirovannogo rastiazheniia [Growth and differentiation ofepineurium structures under the conditions of graduated distraction]. Vestn RAMN. 2000;(2):19-23.
10. Steen H, Fjeld TO, Miller JA, Ludvigsen P. Biomechanical factors in the metaphyseal- and diaphyseal-lengthening osteotomy. An experimental and theoretic analysis in the ovine tibia. Clin Orthop Relat Res. 1990;(259):282-294.
11. Young NL, Davis RJ, Bell DF, Redmond DM. Electromyographic and nerve conduction changes after tibial lengthening by the Ilizarov method. J Pediatr Orthop. 1993;13(4):473-477.
12. Kirgis A, Albrecht S. Palsy of the deep peroneal nerve after proximal tibial osteotomy. An anatomical study [J Bone Joint Surg Am. 1992;74(8):1180-1185.
13. Georgoulis AD, Makris CA, Papageorgiou CD, Moebius UG, Xenakis T, Soucacos PN. Nerve and vessel injuries during high tibial osteotomy combined with distal fibular osteotomy: a clinically relevant anatomic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999;7(1):15-19.
14. Nogueira MP, Paley D, Bhave A, Herbert A, Nocente C, Herzenberg JE. Nerve lesions associated with limb-lengthening. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(8):1502-1510.
15. Galardi G, Comi G, Lozza L, Marchettini P, Novarina M, Facchini R, Paronzini A. Peripheral nerve damage during limb lengthening. Neurophysiology in five cases of bilateral tibial lengthening. J Bone Joint Surg Br. 1990;72(1):121-124.
16. Aydogdu S, Yercan H, Saylam C, Sur H. Peroneal nerve dysfunction after high tibial osteotomy. An anatomical cadaver study. Acta Orthop Belg. 1996;62(3):156-160.
17. Cai G, Yang L, Saleh M, Coulton L. The effect of tibial diaphyseal lengthening on the longitudinal growth of the tibia. J Pediatr Orthop B. 2007;16(6):403-407.
18. Ogbemudia AO, Umebese PF, Bafor A, Igbinovia E, Ogbemudia PE. The level of fibula osteotomy and incidence of peroneal nerve palsy in proximal tibial osteotomy. J Surg Tech Case Rep. 2010;2(1):17-19.
Рукопись поступила 05.06.2012.
Сведения об авторах:
1. Варсегова Татьяна Николаевна - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории морфологии, к. б. н.; е-mail: [email protected]
2. Петровская Наталья Виловна - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории коррекции деформаций и удлинения конечностей, к. м. н.
3. Степанов Михаил Александрович - ФГБУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России, ведущий научный сотрудник лаборатории гнойной остеологии и замещения дефектов конечностей, к. в. н.
