ГИРУДОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ СКЛЕРОАТРОФИЧЕСКОГО ЛИХЕНА ВУЛЬВЫ У ЖЕНЩИН Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



to щ

нн

I

О.

о

сс

>-

о

ОС

<

>

>

со

-Q

С

>

ей

ос;

s

<

Ой щ

О

LO

<

m

LU

о щ

D-

s

В

о

о_

1—

о

s

1=1

doh 10.224412/2074-1005-2021-6-32-35 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ / ORIGINAL ARTICLES

Гирудотерапия в лечении склероатрофического лихена вульвы у женщин

А.В.ХардиковЧ К.В.Сухов2

ТБОУ ВО Курский государственный медицинский университет, Курск, Российская Федерация

Международная ассоциация специалистов гирудотерапии, Москва, Российская Федерация

нул. Карла Маркса, 3, КГМУ, г. Курск, Российская Федерация, 305004. [email protected] Резюме

Цель: оценить эффективность гирудотерапии в лечении склеродистрофического лихена вульвы.

Материал и методы. Гирудотерапия проводилась 12 пациенткам со склероатрофическим лихеном вульвы с интервалом между курсами 6-7 мес. Длительность наблюдения 1-3 года. Для оценки результатов использованы опрос пациенток, визуальный осмотр, гистологическое исследование биоптата кожи вульвы

Результаты. Доказана эффективность гирудотерапии в лечении склероатрофического лихена вульвы.

Ключевые слова: гирудотерапия; склеродистрофический процесс вульв; склероатрофический лихен вульвы; «lichensclerosus»; крауроз вульвы.

Для цитирования: Хардиков А.В., Сухов К.В. Гирудотерапия в лечении склероатрофического лихена вульвы у женщин. Трудный пациент. 2021; 19 (6): 32-35. 6-9. doi: 10.224412/2074-1005-2021-6-32-35

Hirudotherapy in the Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus in Women

Aleksander V. Khardikov«1, Konstantin V. Sukhov2 1Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation

international Association of Hirudotherapy Specialists, Moscow, Russian Federation

«3, Karl Marks Street, Kursk State Medical University, Kursk, 305004, Russian Federation. [email protected] Abstract

Objective. To study the effectiveness of hirudotherapy in the treatment of sclerodystrophic vulvar lichen.

Material and methods. Hirudotherapy was performed on 12 patients with vulvar lichen sclerosus with intervals between courses of 6-7 months. The duration of the observation was 1-3 years. Patient survey, visual examination, as well as histological examination of biopsy samples of the vulvar skin were used to assess the results.

Results. The effectiveness of hirudotherapy in the treatment of vulvar lichen sclerosus has been proven. Keywords: hirudotherapy; vulvar lichen sclerosus; scleroatrophic vulva; lichen sclerosus; vulva kraurosis.

For citation: Khardikov A.V., Sukhov K.V. Hirudotherapy in the Treatment of Vulvar Lichen Sclerosus in Women. Trudnyj Pacient = Difficult Patient. 2021; 19 (6): 32-35. 6-9. doi: 10.224412/2074-1005-2021-6-32-35

о

о

I—

Ю

x

J

ro

-O X

.a.

Хронические дистрофические поражения вульвы впервые описаны в литературе в конце 19 века R.F.Weier, A.Breisky, H.Hallopeau [1, 2] и включают целую группу различных патологических процессов. Ввиду того, что причина данных заболеваний до настоящего времени не установлена, названия их менялись, и в литературе можно встретить следующие термины: лейкоплакия вульвы, болезнь «белых пятен», белый лишай Цумбуша, крауроз вульвы, вульварная дистрофия, склеротический лишай, склероатрофический лихен [1, 3]. В англоязычной литературе данная патология обычно описывается под термином «liehen sclerosus».

Длительное время считалось, что эти заболевания развиваются в постменопаузе, реже в пубертатном периоде [3, 4]. Однако в последнее десятилетие отмечается рост числа пациенток репродуктивного возраста, и по данным медицинского центра «Авиценна» (Курск), имеются пациентки со склероди-строфическими процессами вульвы в возрасте 32 лет, а число женщин до 50 лет с данной патологией составляет 23%. В настоящее время патогенез склеродистрофических процессов вульвы остается недостаточно изученным, но основную роль в их

развитии играют нарушения иммуннои системы, микроциркуляции, рецепторного аппарата, метаболических процессов в области вульвы на фоне гормонального дисбаланса [1, 2]. Лечение склероатро-фического лихена остается симптоматическим и в большой степени эмпирическим: мази, содержащие кортикостероиды, эстрогены, прогестерон; витамины группы А, Е, Д, В, десенсибилизирующие, проти-возудные, седативные, иммунотропные препараты, антиоксиданты, активаторы регенерации, низкоинтенсивный лазер, криотерапия, фотодинамическая, радиоволновая терапия [1-11]. Однако все используемые средства и методики дают временный и недостаточный эффект, и патологический процесс прогрессирует. Кроме того, длительное локальное применение кортикостероидов может привести к побочным эффектам и осложнениям в виде формирования стрий, прогрессирования атрофических процессов кожи и замедлению заживления трещин, возникновению вторичной инфекции и даже подавлению функции надпочечников. Использование ла-зеродеструкции при склероатрофическом лихене приводит к усугублению течения дистрофических процессов, формированию грубых рубцов и разви-

тию рецидива в 62% наблюдений в течение 1-го года после лечения [11] Поэтому поиск эффективных методов лечения «lichen sclerosus» продолжает оставаться актуальным. В доступной литературе нам не удалось обнаружить информацию по использованию медицинской пиявки в лечении «lichen sclerosus» вульвы.

Цель исследования: оценить эффективность гирудо-терапии в лечении склеродистрофических процессов вульвы.

Материал и методы

Метод гирудотерапии использован для лечения 12 пациенток с гистологически подтвержденным диагнозом «Склероатрофический лихен вульвы», разделенных на две группы: 3 - детородного возраста (до 45 лет) и 9 - пери- и постменопаузального возраста (46-74 года). Все пациентки предъявляли типичные для данной патологии жалобы: зуд, дискомфорт, чувство стягивания в области вульвы, наличие расчесов и трещин. Предшествующее лечение мазями, содержащими кортикостероиды, женские половые гормоны в циклическом режиме, витамины, десенсибилизирующие препараты, курсы лазеротерапии давали недостаточный или кратковременный эффект. Диагноз был подтвержден гистологическим исследованием биоптата кожи из очага поражения.

Основанием для применения медицинской пиявки для лечения «lichen sclerosus» явилось наличие у медицинской пиявки доказанного регенеративного действия, улучшения микроциркуляции, метаболических процессов, нормализации гемокоагуляции и активности иммунной системы.

Лечение пиявками проводили по оригинальной методике, используя на одну процедуру 4-8 пиявок. Количество процедур 10-20 с интервалом 2-10 сут. Области постановки преимущественно локально: промежность, вульва (симметрично с обеих сторон, передняя и задняя спайка. Также использовались пупочная, копчиковая и поясничная области, проекция щитовидной железы. Курс лечения продолжался 2-3 мес. подбирался индивидуально с учетом клинической симптоматики, длительности заболевания, возраста, соматической патологии.

Первый курс гирудотерапии проводился на фоне продолжения использования пациентками симптоматического лечения (мази, содержащие стероиды и женские гормоны (в циклическом режиме), витамины). Следующие курсы поводили через 6-7 мес. после окончания предыдущего (10 пациенток). Количество курсов составило от 3 до 5. Две пациентки проводили гирудотерапию в течение 8 мес. в непрерывном режиме с интервалом 15-20 дней. Длительность наблюдения составила от 1 до 3 лет.

Для оценки эффективности гирудотерапии использованы: опрос пациентки (варианты оценки: положительный эффект лечения, сомнительный эффект, отсутствие эффекта, отрицательный эффект лечения), визуальный осмотр, гистологическое исследование биоптата кожи вульвы до начала гирудотерапии и через 1 год лечения.

Возраст пациенток первой группы составил 36, 38 и 44 года. Длительность заболевания 2; 3 и 5 лет, соответственно. При осмотре обнаруживалось симметричная депигментация кожи вокруг входа во влагалище с очагами расчесов, трещинами, атрофией. При гистологическом исследовании: гиперкератоз и истончение эпидермиса с отеком базального слоя, истончение и отек сосочкового слоя дермы, фрагментация и разрушение части коллагеновых и эластических волокон, воспалительная лимфоци-

тарная и эозинофильная инфильтрация дермы, склероз и облитерация капилляров, снижение количества меланоцитов. Субъективая положительная динамика в виде уменьшения зуда, чувства стягивания, эпителизации трещин и расчесов наблюдалась после 4-5 процедур, и к концу курса гирудотерапии пациентки не предъявляли жалоб. Субъективная оценка курса гирудотерапии во всех случаях была положительной. При объективном осмотре по завершении курса депигментация кожи сохранялась. Положительная динамика выражалась в отсутствии трещин и некотором визуальном уменьшении атрофии: уменьшилась степень выраженности ригидности кожи и симптом «смятого пергамента». В течение последующих 3 мес. пациентки местно использовали мази, содержащие эстрогены и прогестерон в циклическом режиме, при наличии зуда - сте-роидсодержащие мази в режиме уменьшающейся дозировки, а при отсутствии субъективных симптомов в последующие 3 мес. перед курсом гирудоте-рапии пациентки использовали только витаминсодержащие и питательные кремы и мази. Перед вторым курсом гирудотерапии пациентки 36 и 38 лет не предъявляли жалоб, а пациентка 44 лет имела периодический слабый зуд в очаге поражения. При объективном осмотре у всех отмечена положительная динамика в виде уменьшения депигментации и признаков атрофии кожи. Через 2-4 мес. после второго курса гирудотерапии произведено гистологическое исследование биоптата кожи из очага заболевания. Отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения (у 1 - отсутствие) гиперкератоза, отсутствия воспалительной инфильтрации, нормализации толщины и отсутствия отека эпидермиса и сосочкового слоя дермы, увеличения количества меланоцитов и капилляров, увеличения и нормализации структуры коллагеновых и эластических волокон. В дальнейшем пациентка 38 лет не проходила лечения ввиду отсутствия жалоб, а две другие пациентки проводили курс гирудотерапии с профилактической целью 2 раза в год, в течение 3 лет. За период наблюдения не отмечено отрицательной динамики.

Возраст пациенток второй группы варьировал от 46 до 74 лет (средний 60,4±5,8 года). Длительность заболевания была от 5 до 17 лет (в среднем 9,7±5,4 года). При осмотре у всех отмечалась выраженная атрофия и депигментация кожи в месте поражения, атрофия половых губ, деформация уретры, стеноз входа во влагалище. При гистологическом исследовании: выраженные гиперкератоз и истончение эпидермиса, склероз и облитерация капилляров с разрушением и отеком базального слоя и отделением клеток от базальной мембраны, истончение или отсутствие сосочкового слоя дермы, разрушение или отсутствие коллагеновых и эластических волокон, а также меланоцитов. Курс гирудотерапии давал клинический положительный эффект различной степени выраженности в виде уменьшения зуда и чувства стягивания, количества и размера трещин. Данный эффект напрямую зависел от продолжительности заболевания. После завершения курса все пациентки отмечали субъективное улучшение и оценили эффект гирудотерапии как положительный, однако продолжали пользоваться стероидсо-держащими и витаминными мазями и кремами. При объективном осмотре отмечалось незначительное визуальное уменьшение гиперкератоза и атрофии, пальпаторно - некоторое повышение подвижности и эластичности кожи в месте поражения. 2 пациентки проводили гирудотерапию в течение 8 мес.

о

ю

го

-О

.CP

о

о

I—

ю

го

-О

s

в непрерывном режиме с интервалом 15-20 дней из-за боязни рецидива и усиления зуда. Проведенное гистологическое исследование после через 3-4 мес. после второго курса гирудотерапии выявило уменьшение гиперкератоза, воспалительной инфильтрации, некоторое увеличение толщины эпидермиса и дермы, числа капилляров. Последующие курсы ги-рудотерапии обеспечивали положительный клинический эффект, но при гистологическом исследовании биоптата кожи через 2 года лечения дальнейшей положительной динамики морфологической структуры кожи в очаге поражения не было, ухудшения также не отмечалось. Все пациентки отмечали улучшение качества жизни за счет существенного уменьшения зуда и оценивали гирудотерапию как метод, обеспечивший наиболее выраженный клинический эффект.

В процессе проведения курсов гирудотерапии не было зарегистрировано осложнений (кровотечения, анемии, инфекции и др.).

Обсуждение результатов

Постановка пиявок обеспечивает доставку биологически активных веществ непосредственно в очаг поражения: капилляры и интерстициальное пространство, минуя печень, что обеспечивает эффективное локальное комплексное действие данных субстанций в первозданном виде без выраженного избирательного действия на них биологически активных веществ и соответствующих клеток человека. Доказано наличие у медицинской пиявки нескольких эффектов, имеющих важное значение в терапии склеродистрофических процессов: положительное влияние на микроциркуляцию и лимфообращение, активация метаболических, регенеративных процессов и ангиогенеза, многокомпонентное влияние на иммунную систему [12-18].

Компоненты секрета желез пиявки активируют фибробласты, которые участвуют в синтезе коллагена, эластина и определяют состояние межклеточного матрикса [13]. Воздействие медицинской пиявки на иммунную систему неоднозначно. Так успешное применение гирудотерапии при различных аутоиммунных заболеваниях позволяет утверждать о наличии элементов иммуносупрессивного действия, что подтверждается исследованиями, доказавшими блокирование функции тучных клеток ингибитором триптазы тучных клеток [12, 18] при участии гирустазина, эглинов и бделлинов и блокирование активации компонента С4 системы комплемента ингибитором протеиназы Cls [12]. Супрессия функций тучных клеток клинически приводит и к уменьшению зуда у пациенток. Нашими предшествующими исследованиями доказано влияние ги-рудотерапии на показатели иммунной системы при хроническом воспалении: нормализация состава лимфоцитов, фагоцитарной и кислородзависимой активности нейтрофилов, снижение в сыворотке крови компонентов С3 и С4 системы комплемента, концентрации IgG и IgM, что свидетельствует о более выраженном подавляющем влиянии пиявочного секрета на В-клеточное и активирующем - на Т-клеточное звено иммунитета. Кроме того гирудо-терапия подавляет чрезмерную продукцию провос-палительных цитокинов и активирует выработку ИЛ-2 и ИЛ-4 при их низкой концентрации [16, 17].

Положительное влияние на гемодинамику и метаболические процессы также доказано нашими предшествующими работами [14, 15, 17].

С учетом имеющихся данных о наличии у пациенток с lichens clerosus локальных нарушений гоме-

остаза в виде дисфункции иммунной системы, ухудшения микроциркуляции, регенеративных и метаболических процессов в области вульвы на фоне гормонального дисбаланса, результатом чего являются морфологические изменения эпидермиса и дермы и выраженные клинические симптомы, ги-рудотерапия может явиться методом, эффективно воздействующим на отдельные выявленные звенья патогенеза при данном заболевании, что подтверждается улучшением или нормализацией морфологической структуры дермы и эпидермиса.

Отсутствие существенных морфологических положительных изменений тканей у пациенток в по-стменопаузальном периоде и с длительностью заболевания более 5 лет может быть обусловлено как общими процессами старения, так и необратимыми изменениями дермы, эпидермиса, рецепторного аппарата, межтканевого матрикса на фоне снижения концентрации гормонов или сочетанием всех вышеназванных факторов.

Выводы

Гирудотерапия является эффективным и обоснованным методом лечения «lichens clerosus» вульвы у женщин. Наиболее эффективен данный метод у пациенток репродуктивного возраста и при длительности заболевания до 5 лет, позволяя добиться не только длительной клинической ремиссии, но и объективного улучшения гистологической структуры кожи и слизистой. При длительном течении заболевания и в постменопаузальном возрасте достигается положительный клинический эффект, но без существенных структурных изменений кожи.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Литература/References

1. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., КрапошинаТ.П. Заболевания наружных половых органов у женщин. Москва. Медицинское информационное агенство. 2002; 303. [Manuhin I.B., Kondrikov N.I., Kraposhina T.P. Zabolevanija narusgnih polovih organov u sgenschin/ Moskva. Meditsinskoe informatsionnoe agenstvo. 2002; 303. (in Russian)]

2. Крапошина Т.П., Филюшкина А.Ю., Антонян М.Г. Этиология, патогенез и лечение склерозирующего лишая вульвы (обзор литературы). Вестник РГМУ. 2014; 3:41-45. [Kraposhina T.P., Filjushkina A.Ju., Antonjan M.G. Etiologija, patogenes i lechenie sklerosirujuschego lishaja vulvi (obsor literaturi). Vestnik RGMU.2014; 3: 41-45. (in Russian)]

3. Virgili A., Borghi A., Toni G. Prospective clinical and epidemiologic study of vulvar lichen sclerosus: analysis of prevalence and severity of clinical features, together with historical and demographic associations. Dermatology. 2014; 228 (2): 145-151.

4. Уилкинсон Э., Стоун И. Заболевания вульвы: клиническое руководство. Пер. с англ. М.: Бином, 2009; 248.

[Wilkinson E, Stone I. Zabolevanija vulvi: klinicheskoe rukovodstvo.Perevod s anglijskogo. Moscow: Binom, 2009; 248. ( in Russian)]

5. Зароченцева Н.В. Джиджихия Л.К. Склероатрофический лихен вульвы: современный взгляд на проблему. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018; 18 (6): 41-45.

[Zarochentseva N.V. Dgidgihija L.K. Skleroatroficheskij lihen vulvi: sovremennij vzgljad na problem/ Rossijskij vestnik akushera ginekologa. 2018; 18 (6): 41-45. (in Russian)]

6. Virgili A., Minghetti S., Borghi A., Corazza M. Proactive maintenance therapy with a topical corticosteroid for vulvar lichen sclerosus: preliminary results of a randomized study. Brit J Dermatol. 2013; 168 (6): 1316-1324.

7. Simonart T., Lahaye M., Simonart J.M. Vulvar lichen sclerosus: effect of maintenance treatment with a moisturizer on the course of the disease. Menopause. 2008; 15 (1): 74-77.

8. Русакевич П.С., Гришанович Р.В., Плавский В.Ю. Возможности применения фотодинамической терапии с местным применением фотосенсибилизаторов при ней-родистрофических заболеваниях вульвы, цервикальной эктопии и метаплазии. Онкологический журнал. 2010; 4: 1: 13: 47-53.

[Rusakevich P.S., Grishanovich R.V., PlavskijV.Ju. vozmognosti primenenija fotodinamicheskoj terapii s mestnim primeneniem fotosensibilizatorov pri nejrodistroficheskih zabolevanijah vulvi, tservikalnojektopii I meteplazii. 14.

Onkologicheskij gurnal. 2010; 4: 1: 13: 47-53.. (in Russian)] Salvatore S., Athanasiou S., Candiani M. The use of pulsed CO2-lasers for the treatment of vulvovaginal atrophy. CurrOpinObstetGynecol. 2015; 27: 504-508. Стамболиева А.В., Манухин И.Б., Богатырев В.Н. Оценка клинической эффектив- 15.

ности лазерной терапии хронических дистрофических заболеваний вульвы. Российский онкологический журнал. 2014; 19 (1): 32-36. [Stambolieva A.V.. Manuhin I.B., Bogatirev V.N. Otcenka klinicheskoj effektivnosti lazernoi terapii hronicheskih distroficheskih zabolevanij vulvi. Rossijskij onkologicheskij gurnal. 2014; 19 (1): 32-36. (in Russian)]

Симакова Е.Л., Сахаутдинова И.В. Анализ эффективности радиоволны и лазеро- 16.

деструкции в терапии дистрофических заболеваний вульвы. Кубанский научный медицинский вестник. 2016; 158 (3): 118-121.

[Simakova E.L., sahautdinova I.V. Analiz effektivnosti radiovolni i lazerodestruktsii v

terapii distroficheskih zabolevanij vulvi. Kubanskij nauchnij meditsinskij vestnik 2016; 17.

158 (3): 118-121. (in Russian)]

Баскова И.П., Исаханян Г.С. Гирудотерапия. Наука и практика. Москва. Гуманитарный центр «Монолит». 2004; 507.

[Baskova I.P. ,Isahanjan G.S. Girudoterapija. Nauka i praktika. Moskva. Gumanitarnij18. tsentr "Monolit". 2004; 507. (in Russian)]

Каменев О.Ю.. Барановский А.Ю. Лечение пиявками: теория и практика гирудоте-рапии. Руководство для врачей. СПб. ИГ «Весь». 2006; 304.

[Kamenev O.Ju., Baranovskij A.Ju. Lechenie pijavkami: teorija I praktika girudoterpii. Rukovodstvo dlja vrachej. SPb IG "Vesj".2006; 304.. (in Russian)] Сухов К.В. Клиническая гирудотерапия: практическое руководство. Оттава: Accent Graphics communication 2018; 160.

[Sukhov K.V. Klinicheskaja girudoterapija: prakticheskoe rukovodstvo. Ottava Accent Graphics communication 2018; 160. (in Russian)]

Хардиков, А.В. Газазян М.Г. Эффективность коррекции тазовой гемодинамики методом гирудотерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010; 9 (1): 64-66. [Khardikov A.V. Gasazjan M.G. Effektivnost korrektsii tasovoj gemodinamiki metodom girudoterapii u patsientok s hronicheskim salpingooforitom. Sistemnij analis I upravlenie v biomeditsinskih sistemah. 2010; 9 (1): 64-66. (in Russian)] Хардиков, А.В. Особенности локального иммунитета при хроническом сальпинго-офорите. Аллергология и иммунология. 2009; 10 (2): 251. [Khardikov A.V. Osobennosti lokalnogo immuniteta pri hronicheskom salpingooforite. Allergologija I immunologija. 2009; 10 (2): 251. (in Russian)] Хардиков, А.В., Газазян М.Г Гирудотерапия в лечении хронических сальпингоофо-ритов. Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008; 116.

[Khardikov A.V. Gasazjan M.G. girudoterapija v lechenii hronicheskih salpingooforitov. Kursk. GOU VPO KGMU Roszdrava. 2008; 116.. (in Russian)] Sommerhoff C.P.Sollner C.,Mentele R., Piechottka G.P., Auerswald E.A., Fritz H.A. Kazal type inhibitor of human mast cell tryptase: isolation from the medical leech Hirudo medicinalis, characterization and sequence analysis. Byol Chem hoppe Seyler. 1994. Oct; 375 (10): 685-94.

Информация об авторах / About the authors

Хардиков Александр Владимирович - д.м.н., доцент, кафедра акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России, Российская Федерация

Сухов Константин Васильевич - к.м.н., президент Международной ассоциации специалистов гирудотерапии, член экспертного Совета традиционной медицины Министерства здравоохранения России, член экспертного совета по комплементарной медицине Комитета по охране здоровья Государственной Думы России, вице президент Российской профессиональной медицинской ассоциации специалистов традиционной и народной медицины, Москва, Российская Федерация

Aleksander V. Khardikov - D.Sc. in medicine, Associate Professor, Kursk State Medical University, Kursk, Russian Federation

Konstantin V. Sukhov - Ph.D. in medicine, International Association of Hirudotherapy Specialists, Moscow, Russian Federation

Статья поступила / The article received: 24.06.2021

Статья принята к печати / The article approved for publication: 15.11.2021

О

ю

J

ro

-Û s

.CP