CC BY
27
Орипнальн стагп
Original Articles
почки
НИРКИ KIDNEYS
УДК 616.61-008.64-036.12-06:616.391:546.46]-085.272.2:615.326:546.46 DOI: 10.22141/2307-1257.3.17.2016.76455
САВИЦЬКА A.M.
КЗ КОР «Ки/вська обласна л1карня № 2», м. Ки>в, Укра'/на
rinOMArHiSMiq ПРИ ХРОШЧЫЙ XBOPOBi НИРОК: ПРОБЛЕМА ЧИ ШДИВ^УАЛЬЫ OCOБЛИBOCTi
ОКРЕМИХ XBOPИX?
Резюме. У статтрозглянуто проблемудефциту магню у пацентв '¡з хрончною хворобою нирок (ХХН). Вона потребуе особливо! уваги з боку клнциств у зв'язку з пдвищеним ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень. Пд час дослдження було виявлено, що третина пацентв ¡з ХХН 1-111 стадй мае дефцитмагнiю. Застосування препарат магню дозволяе нормал'зувати магневий статус. Ключовi слова: магнй, дефцит, хрончна хвороба нирок.
Магнш (Mg) е четвертим найбшьш пошире-ним катюном в opram3Mi людини [6]. У середньо-му в opraHi3Mi доросло! людини мютиться 21—28 г (2000 мг-екв) магшю [4]. Переважна бшьшють цьо-го юна знаходиться в середиш клггани (99 %) [9], а решта 1 % — у позаклгганнш рщиш. Основним депо внутршньоклггинного Mg е кiстки (60—65 %). При-близно 25—30 % локалiзуються у скелетних м'язах, близько 10—15 % — в шших нем'язових м'яких тканинах.
Баланс магнiю, як i iнших iонiв, пщтримуеться його надходженням ззовнi та виведенням з орга-нiзму. Надходження в оргашзм залежить вщ вмiсту магнiю в продуктах харчування. Найбiльш багатими щодо вмiсту цього мiкроелемента е зелеш овочi, на-сiння бобових, горох, горiхи [6]. Незначна кiлькiсть магшю всмоктуеться в шлунку. Але основним мю-цем всмоктування Mg е тонкий кишечник [8], особливо його проксимальнi дшянки.
Нирки вiдiграють основну роль у шдтриманш гомеостазу Mg, забезпечуючи його виведення. При-близно 70—80 % Mg плазми шдлягае фшьтрацп, що становить близько 2 г Mg щодня. У нормальних умовах 95 % вщфшьтрованого Mg реабсорбуеться в нирках, i тшьки 5 % (100 мг) виводиться з сечею. Рух магнiю в нефрош вiдрiзняеться в1д 61льшост1 шших юшв тим, що проксимальний каналець не е основним мюцем реабсорбци i забезпечуе реабсорбцiю тшьки 15—25 % вщфшьтрованого Mg. Бшьшють же Mg пщлягае реабсорбцп (60—70 %) у висхщному ко-лш1 петлi Генле [12].
Концентрацiя сироваткового Mg е визнаним бюмаркером магшевого статусу. Але оск1льки магнiй е в основному внутршньоклггинним еле-ментом, то концентрашя його в сироватш кро-в1 може не завжди адекватно вiдображати вм1ст
елемента в середиш клггини [2]. Тому треба вра-ховувати, що при концентрацп магнiю на р1вн1 нижньо! меж! референтного д!апазону часто спо-стерпаеться його дефiцит [1].
Оцiнка магшевого статусу шляхом визначення iонiзованого магшю за аналопею до iонiзованого кальцш з урахуванням iнтрацелюлярного розмь щення також е неадекватною та економiчно недо-ц1льною. Визначення добово! екскрецп магнiю з сечею на фош навантаження магнiем [13], а також визначення магшю в еритроцитах у рутиннш кл1-н1чн1й практицi не використовуеться. Тому сиро-ватковий Mg залишаеться на сьогодн1 единим кри-терiем магнiевого статусу.
Алiментарнi дослщження показують, що значна частина дорослих в п1вн1чн1й Америцi мають не-адекватне споживання Mg. Канадське дослщження Canadian Community Health Survey 2.2 (2004) показало, що бшьше 34 % дорослого населення у вщ1 вщ 19 рок1в мае споживання Mg з !жею нижче в1д роз-рахункових середнiх потреб [3].
Коли алiментарне споживання магшю недостат-не, нирки можуть компенсувати нестачу за рахунок збшьшення реабсорбци. Проте тривалий алiментар-ний дефiцит у кшцевому п1дсумку призведе до зни-ження внутрганьоклиинно! концентрацп! магнiю.
Також варто врахувати часте застосування лжар-ських засобiв, що виводять магнiй. Переважно це
Адреса для листування з автором:
Савицька Л.М.
E-mail: [email protected]
© Савицька Л.М., 2016 © «Нирки», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Орипнальы стагп / Original Articles
Рисунок 1
сечопнт препарати [10] (петльов^ тiазиднi, пази-доподiбнi), що широко використовуються у пащен-тiв з артерiальною гiпертензieю, серцевою недостат-шстю, хронiчною хворобою нирок (ХХН).
Ниркова недостатнють е найбiльш поширеною причиною гшермагшемп, що перебiгае як правило, м'яко i безсимптомно навiть у хворих iз термшаль-ною нирковою недостатшстю. У пацiентiв з ХХН, поки швидюсть клубочково! фiльтрацГi не змен-шиться нижче за 30 мл/хв, екскрецiя магнiю з сечею може бути нормальною або навиъ пщвищеною. У мiру прогресування ХХН, коли швидюсть клубочково! фшьтрацп зменшуеться нижче за 30 мл/хв, виведення магнiю може бути недостатшм [11], щоб збалансувати його надходження через кишечник. З iншого боку, деяю умови призводять i до негативного балансу М§ у цих пащенпв, наприклад вико-ристання дiуретикiв, зниження шлунково-кишко-во! абсорбци (через ацидоз, недостатне харчування i всмоктування).
Тому питання змiни концентрацп магнiю в си-роватцi кровi при ХХН не е остаточно вивченими i потребують подальших спостережень для встанов-лення iндивiдуальних особливостей.
Мета дослщження: оскiльки дефiцит магшю вь дiграе важливу роль у виникненш та прогресуван-нi серцево-суднних захворювань, формуванш по-рушення толерантносп до глюкози, метаболiчного синдрому, дослщження було проведене для ощнки поширеносп гшомагшемп у пацiентiв з хрошчною хворобою нирок 1—111 стадiй.
Матер\али \ методи
Було обстежено 33 пащенти КЗ Ки!всько! об-ласно! ради «Ки!вська обласна лiкарня № 2» з хрошчною хворобою нирок вжом 49—82 роки. Серед-нш вiк обстежуваних становив 64 роки. Серед них було 25 чоловтв (76 %) i 8 жшок (24 %). За стадь ями розподiл пацiентiв був таким: I стадш хрошч-но! хвороби нирок було дiагностовано у 6 пащенпв (18 %), II стадш — у 18 пацiентiв (55 %), III — вщ-повщно у 9 пацiентiв (27 %). Ус пацiенти були об-
стежен в такому обсязi: проводилось обстеження на виявлення альбумшурп шляхом нашвкшьюсно-го визначення спiввiдношення альбумш/креати-нш з використанням тест-смужок Microalbuphan®, був виконаний загальний аналiз сечi, визначення рiвнiв сечовоi кислоти, креатинiну i магнiю сиро-ватки кровi. Проводився розрахунок швидкосп клубочковоi фшьтрацп з використанням формули CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). Причиною розвитку ХХН у бшь-шост1 пащенпв була артер1альна г1пертенз1я — 55 % (18 пащенпв), поеднання цукрового д1абету II типу з артер1альною г1пертенз1ею — 33 % (11 пащенпв), поеднання артерiальноi гшертензп з подагрою — 9 % (3 пащенти), цукровий д!абет I типу — 3 % (1 пащент). Пд час дослщження дуже висока аль-6ум1нур1я була виявлена у 33 % (11 пащенпв), висока — у 67 % (22 пащенти). Гшеркреатинем!я спо-стерiгалась в 1 пащента. Розрахункова швидк1сть клубочковоi фшьтрацп за формулою CKD-EPI становила в середньому 70,7 ± 18,0 мл/хв/1,73 м2
3 коливаннями в1д 37 до 109 мл/хв/1,73 м2.
ус1м пащентам, у яких було виявлено гшомаг-нiемiю, проводилася ii корекцiя з використанням препарапв магнiю, оск1льки дефщит магнiю з урахуванням його потенцшних негативних впли-в1в з боку серцево-судинноi системи потребуе обов'язковоi корекцп. Пацiентам 1з дефiцитом магнiю був призначений препарат магнерот у доз1 1000 мг 3 рази на день протягом одного тижня, поим 500 мг 3 рази на день ще протягом трьох тиж-шв. Контроль вмюту магшю був проведений через
4 тижш
Результати та ix обговорення
При нижн1й меж! норми концентрацп магшю в сироватщ кров1 0,67 ммоль/л (референтнi значен-ня лабораторий КЗ КОР «Кшвська обласна лiкарня № 2») середня концентрацiя магнiю сироватки кро-в1 дослiджуваних становила 0,69 ± 0,09 ммоль/л, з мшмальним значенням 0,56 ммоль/л — у 2 пащенпв (6 %) i максимальним значенням 1,05 ммоль/л — у 1 пащента (3 %). У цшому ж дефщит магшю був виявлений у 12 пащенпв !з хрошчною хворобою нирок I—III стадш, що становило 36 % дослщжуваних. Середн значення магшю не вщр1знялися у чоловтв (0,696 ± 0,108 ммоль/л) i ж1нок (0,700 ± 0,038 ммоль/л) (рис. 2Б). Також у на-явнш ви61рц1 не виявлено залежносп р1вня магнiю в сироватщ кров1 в1д стади хронiчноi хвороби нирок, вш становив в середньому для I стадп 0,680 ± ± 0,007 ммоль/л, для II стадп — 0,708 ± 0,106 ммоль/л i для III — 0,69 ± 0,09 ммоль/л (рис. 2А).
Враховуючи невелику кшьюсть пацiентiв, як1 брали участь у дослщженш, для статистичноi об-робки матерiалу було використано непараметричнi методи ощнки, а саме коефщент ранговоi кореляцп Спiрмена та непараметричний критерш Манна — Утгш, що забезпечують достатньо високу статис-
22
почки, p-ISSN 2307-1257, e-ISSN 2307-1265
№ 3 (17) • 2016
Орипнальы ctctttí / Original Articles
Середнш pieeHb магшю
(6 nai4¡eHTÍB)
(18 nauiGHTÍB) Стадш XXH
(9 пац1ент1в)
Середн1й Максимальне р1вень значения
□ Жики И Чал
Рисунок 2
тичну вiроriдшсть результaтiв навиъ за вщсутносп нормального розподiлу значень показниюв досль дження.
При шдивщуальному аналiзi кожно! з груп па-цieнтiв iз рiзними стад1ями хрошчно! хвороби ни-рок було виявлено прямий зв'язок м1ж швидкiстю клубочково! фшьтраци та концентрацieю магнiю сироватки кровi з використанням коефiцieнта ран-гово! кореляци Спiрмена (коефiцieнт кореляци ста-новив 0,71) у пащенпв з III стадieю ХХН (р-1еуе1 0,031887). При порiвняннi рiвнiв магшю у групах з артерiальною riпертензieю та поеднанням арте-рiальноi гшертензи i цукрового дiабету з використанням непараметричного критерго Манна — У!тш виявлено вiрогiдну рiзницю у цих групах: у груш з артерiальною гiпертензiею рiвень магнiю був вiро-гщно вищим i становив 0,736 ± 0,105 ммоль/л по-рiвняно з групою з поеднанням артерiальноi гшертензи i цукрового дiабету, де середне значення було 0,66 + 0,04 ммоль/л (р-1еуе1 0,0169) (рис. 3).
Серед 12 пащенпв iз гiпомагнiемiею у 4 було додатково дiагностовано гiперурикемiю. Середне значення сечово! кислоти у цих пащенпв станови-ло 446,75 ± 28,01 мкмоль/л, у пацiентiв з нормаль-ним рiвнем сечово! кислоти та гiпомагнiемiею — 282,12 ± 60,69 мкмоль/л.
Через 4 тижш вщ початку лiкування препаратом магшю середш показники сироваткого магнiю ста-новили 0,699 ± 0,024 ммоль/л порiвняно з вих1дним рiвнем 0,613 ± 0,034 ммоль/л. Додатково у пащенпв iз гiперурикемiею виявлено зниження рiвня сечово! кислоти до 408,75 ± 17,02 мкмоль/л.
Висновки
У 36 % пашеипв iз хрошчною хворобою нирок I—III стадш дiагностовано гiпомагнiемiю. Частота виявлення гшомагшеми була однаковою у пащеипв з рiзними стад1ями захворювання: серед пащенпв з I стадiею ХХН дефщит магнiю був у 33 %, з II стадiею — у 39 %, з III — у 33 %. Що стосуеться причин розвитку ХХН, то найменша кiлькiсть пащеипв з гiпомагнiемiею була серед пащенпв тiльки з артерiальною гiпертензiею — 17 %, при
Середш значення ршня магшю
0,850 0,800 0,750 0,700 0,650 0,600 0,550
Артср1альна г1пертенз1я, Артср1альна Подагра, артср!альна
цукровий Д|абет II типу г1пертенз1я ппертензга
Рисунок 3
приеднанш до apTepianbHoi гшертензи цукрового дiaбeту II типу дефщит магшю був дiaгнoстoвaний у 56 %, а при поеднанш apTepianbroi гшертензи з подагрою — у 67 %.
Кopeкцiя гшомагшеми дозволила нopмaлiзувaти значення мaгнiю при 4-тижневому куpсi лiкувaння в уах пaцiентiв. З огляду на шдвищений ризик серцево-судинно^ патологи у пащеипв iз хpoнiчнoю хворобою нирок, гшомагшем1я потребуе особливое уваги у шею когорти пащенпв, оскшьки мaгнiй сповшьнюе розвиток кальцифжаци судин, також запобиае розвитку apитмiй, регулюе apтepiaльний тиск шляхом зменшення загального периферично-го опору, виявляе антитромботичну дiю, стимулюе синтез оксиду азоту, зменшуе запальну вщповщь та полегшуе peeндoтeлiaлiзaцiю судинних пошко-джень [7].
Отpимaнi даш потребують подальших дoслiджeнь для встановлення статистично значущих тeндeнцiй та формулювання peкoмeндaцiй для нефролопчно^ практики.
Конфлiкт штереяв: вiдсутнiй.
Рецензенти: член-кор. НАМН Украши проф. В.З. Нетяженко, доцент O.I. Таран.
Opигiнaльнi сгатп I Original Articles
Список л1тератури
1. Магний: роль в развитии и лечении инсулинорезистент-ности, метаболического синдрома и диабета. Рекомендации Германского общества по исследованию магния (2014 г.) // Рациональная фармакотерапия: сборник клинических рекомендаций. — 2015. — С. 31-37.
2. Ayuk J. How should hypomagnesaemia be investigated and treated? / Ayuk J., Gittoes N.J. // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2011. — Vol. 75, № 6. — Р. 743-746. — Doi: 10.1111/j. 1365-2265.2011.04092.x. — PMID: 21569071.
3. Bertinato J. Lower serum magnesium concentration is associated with diabetes, insulin resistance, and obesity in South Asian and white Canadian women but not men / Bertinato J., Xiao C.W, Ratnayake W.M., Lois Fernandez, L., Lavergne C, Wood C, Swist E. // Food Nutr. Res. — 2015. — Vol. 59, № 25974. — Doi: 10.3402/fnr.v59.25974. PMCID: PMC4422846.
4. Fox C. Magnesium: its proven and potential clinical significance/ Fox C, Ramsoomair D., Carter C. // South Med. J. — 2001. — Vol. 94, № 12. — Р. 1195-1201. — PMID: 11811859.
5. Hazardous chemicals in human and environmental health. — WHO, 2002. — 312р.
6. Ismail Y. The underestimated problem ofusingserum magnesium measurements to exclude magnesium deficiency in adults; a health warning is needed for «normal» results / Ismail Y, Ismail A.A., Ismail A.A. // Clin. Chem. Lab. Med. — 2010. — Vol. 48, № 3. — Р. 323-327. — Doi: 10.1515/CCLM.2010.077. — PMID: 20170394.
7. Kanbay M. Magnesium in chronic kidney disease: challenges and opportunities / Kanbay M, Goldsmith D., Uyar M.E., Turgut F,
Covic // Blood Purif. - 2010. - Vol. 29, № 3. - P. 280-292. - Doi: 10.1159/000276665. Epub. 2010 Jan 21. - PMID: 20090315.
8. Knoers N.V. Inherited forms of renal hypomagnesemia: an update //Pediatr. Nephrol. - 2009. - Vol. 24, № 4. - P. 697-705. -Doi: 10.1007/s00467-008-0968-x. Epub. 2008 Sep 26. - PMID: 18818955.
9. Konrad M. Insights into the molecular nature of magnesium homeostasis / Konrad M., Schlingmann K.P., Gudermann T. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. - 2004. - Vol. 286, № 4. - P. 599-605. -PMID: 15001450.
10. Morger I.D. Plasma ionized magnesium in tubular disorders with and without total hypomagnesemia / Morger I.D., Truttmann A.C., von VigierR.O., BettinelliA., Ramelli G.P., BianchettiM.G.//Pediatr. Nephrol. - 1999. - Vol. 13, № 1. - P. 50-53. - PMID: 10100289.
11. Navarro-González J.F. Clinical implications of disordered magnesium homeostasis in chronic renal failure and dialysis / Navarro-González J.F., Mora-Fernández, C., García-Pérez, J. //Semin. Dial. - 2009. - Vol. 22, № 1. - P. 37-44. - Doi: 10.1111/j.1525-139X.2008.00530.x. - PMID: 19250445.
12. Schlingmann K.P. Genetics of hereditary disorders of magnesium homeostasis / Schlingmann K.P., Konrad M., Seyberth H.W. // Pediatr. Nephrol. - 2004. - Vol. 19, № 1. - P. 13-25. - Epub. 2003 Nov 22. - PMID: 14634861.
13. Wälti M.K. Urinary excretion of an intravenous 26Mg dose as an indicator of marginal magnesium deficiency in adults/ Wälti M.K., Walczyk T., Zimmermann M.B., Fortunato G., Weber M., Spi-vas G.A., Hurrell R.F. // Eur. J. Clin. Nutr. - 2006. - Vol. 60, № 2. - P. 147-154. - PMID: 16234844.
OTpuMaHO 11.05.16 ■
Савицкая Л.Н.
КУ КОС «Киевская областная больница № 2», г. Киев, Украина
ГИПОМАГНИЕМИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК: ПРОБЛЕМА ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ БОЛЬНЫХ?
Резюме. В статье рассмотрена проблема дефицита магния ентов с ХБП 1—Ш стадий имеет дефицит магния. Примене-
у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП). Она тре- ние препаратов магния позволяет нормализовать магниевый
бует особого внимания со стороны клиницистов в связи с статус.
повышенным риском развития сердечно-сосудистых ослож- Ключевые слова: магний, дефицит, хроническая болезнь
нений. В ходе исследования было выявлено, что треть паци- почек.
Savytska L.M.
Municipal Institution of Kyiv Regional Council «Kyiv Regional Hospital № 2», Kyiv, Ukraine
HYPOMAGNESEMIA IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: PROBLEM OR INDIVIDUAL CHARACTERISTICS OF CERTAIN PATIENTS?
Summary. The article considers the problem of magnesium deficiency in patients with chronic kidney disease. It requires special attention from clinicians due to the increased risk of cardiovascular complications. The study revealed that one third of
patients with chronic kidney disease stages I—III has a magnesium deficiency. The use of magnesium preparations helps to normalize the magnesium homeostasis.
Key words: magnesium, deficiency, chronic kidney disease.
24 Почки, p-ISSN 2307-1257, e-ISSN 2307-1265 № 3 (17) • 2016
