CC BY
27
И.А. Мандель, В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, Ю.С. Свирко, В.М. Шипулин
Гипоксическая проба как метод прогнозирования
гемотрансфузионной тактики и характера течения
раннего послеоперационного периода в коронарной хирургии
ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, 634012, Томск, ул. Киевская, 111 А, [email protected]
УДК 616-06 ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию 17 марта 2012 г.
© И.А. Мандель, В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, Ю.С. Свирко, В.М. Шипулин, 2012
Рассмотрена тактика гемотрансфузионной терапии при операции коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения у больных с фракцией выброса левого желудочка выше и ниже 40%. В дооперационном периоде пациентам основной группы проводили гипокси-ческую пробу, на основании которой прогнозировали тактику периоперационной гемотрансфу-зии. Группу сравнения составили пациенты с традиционным подходом к назначению донорской крови. Проанализированы клинические и лабораторные данные, показатели гемодинамики и кислородного баланса, течение послеоперационного периода. В результате исследования доказана возможность снижения использования аллокрови на 48,8% (р = 0,02). На основании пробы определены критерии для снижения периоперационного триггерного уровня гемоглобина до 70 г/л, в том числе в группе больных с низкой фракцией выброса левого желудочка. Показано, что при нашей тактике определения триггерного уровня гемоглобина снижается продолжительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота развития гастроинтестиналь-ных осложнений, полиорганной дисфункции и срок пребывания в отделении реанимации. Ключевые слова: гемотрансфузия; кровесберегающие технологии; низкая фракция выброса левого желудочка; гипоксическая проба; послеоперационные осложнения.
Кардиохирургические операции в условиях искусственного кровообращения (ИК) сопровождаются кровопотерей, которая является одним из факторов риска развития осложнений и обусловливает применение аллогемотрансфузий с частотой до 80% [11]. Учитывая спектр осложнений и проблем, связанных с применением донорской крови и ее компонентов, ограничение показаний становится предметом клинических исследований [1, 6, 8]. Кровесберегающие технологии в кардиохирургии предполагают совершенствование методов профилактики периоперационной кровопотери, заготовку аутокрови, реинфузии крови, ультрафильтрацию, применение аппарата «Cell-Saver» и определение безопасных триггерных уровней гемоглобина (Hb) для гемотрансфузии в периоперационном периоде [7, 9, 15].
Показания к переливанию крови и ее препаратов неоднозначны: периоперацион-ная кровопотеря в объеме больше 12-15% ОЦК, снижение концентрации Hb до 70 г/л [9, 10, 13] или до 100 г/л [4, 12-14]. Однако многие факторы индивидуальной толерантности к анемии и компенсаторные воз-
можности пациента не учитываются, что может привести к завышению показаний к гемотрансфузии. Цель исследования - разработка и оценка эффективного и безопасного метода прогнозирования толерантности кардиохирургических пациентов к периоперационной анемии и интраоперационной гемодилюции.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование выполнено в отделении анестезиологии и реанимации НИИ кардиологии г. Томска в 2007-2011 гг. и одобрено этическим комитетом. Всего обследовано 208 больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения. В основную группу включены 133 пациента с ише-мической болезнью сердца (ИБС) в возрасте 56±8 лет Ш-1У функционального класса по канадской классификации. Пациентов с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40% было 54 (40,6%).
За 5-7 суток до кардиохирургической операции всем пациентам для выявления пато-
логии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) проводили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). За трое суток больным основной группы выполняли общую гипоксичес-кую пробу (ОГП) - сеанс дыхания гипоксической газовой смесью с 14% (ГГС-14), 12% (ГГС-12) или 10% (ГГС-10) содержанием кислорода в течение 40 мин [4]. Гипоксичес-кую газовую смесь готовили с помощью прибора «Гипок-сикатор ГП-М», работающего по принципу мембранного газоразделителя. Пробу начинали с ГГС-14 с 14% содержанием кислорода. При стабильном состоянии больного на этом уровне гипоксии переходили к дыханию смесью с 12%, затем с 10% кислорода. В исходном состоянии и на 10, 20, 30 и 40-й мин гипоксической пробы больным измеряли артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхания (ЧД), оценивали клинические данные и жалобы больного.
Толерантность к гипоксии (ТГ) определяли по показателям сатурации крови методом пульсоксиметрии ^рО2), сатурации венозной крови прямым методом ^02), уровню в крови лактата, рассчитывали индекс экстракции кислорода: 02Е1 = №О2 - SvO2) / SрО2 х 100. Нормой считали SрО2 >85%; SvO2 >60%; 02Е1 - 22-30%; лактат - менее 2,5 ммоль/л [2]. При значениях показателей SрО2 >85%; SvO2 >60%; 02Е1 <30% и отсутствии роста уровня лактата на фоне 40 мин дыхания ГГС-10 ТГ считали высокой. Если указанные значения показателей кислородного баланса имели место при ГГС-12, ТГ - средняя. При низкой ТГ нормальные значения показателей кислородного баланса имели место при применении ГГС-14.
На основании результатов пробы определяли показания к инфузии препаратов аллокрови в периопераци-
онном периоде и триггерный уровень НЬ и гематокрита (Н). Поскольку эти значения варьируют в различных клинических руководствах от 60-70 [9, 10, 13] до 100 г/л [4, 12-14], мы при выборе тактики гемотрансфузион-ной терапии руководствовались результатами пробы. Так, у больных с высокой ТГ считали допустимым снижение Н во время ИК до 21% и снижение НЬ <70 г/л в течение операции и раннего послеоперационного периода. При средней ТГ гемотрансфузионную терапию начинали в случае снижения концентрации НЬ <80 г/л на любом этапе лечения, а во время ИК при уровне Н менее 24%. Больным с низкой ТГ назначали препараты аллокрови при снижении НЬ <90 г/л и уровне Н <27% [13, 14].
Группу сравнения составили 75 больных, которые по клинической характеристике значимо не отличались от основной (табл. 1). У 27 (36%) из них до операции ФВ ЛЖ <40%. Всем пациентам этой группы, исходя из данных литературы, показанием для переливания донорской крови во время операции и в раннем послеоперационном периоде выбран триггерный уровень НЬ 90 г/л [13, 14].
Больные основной и группы сравнения сопоставимы по объему операции, длительности ИК и окклюзии аорты, характеру и степени выраженности сопутствующей патологии, объему кровопотери. Все пациенты до операции заполняли информированное согласие по утвержденной в клинике форме. Критерии исключения из исследования - послеоперационное кровотечение, продленное ИК, реторакотомия, внутриаортальная балонная контрпульсация.
Таблица 1 Показатель Группа р
Клиническая характеристика пациентов НД - различие между группами недостоверно
III 84 (63,2) 59 (78,7) НД
IV 49 (36,8) 16 (21,3) НД
Степень артериальной гипертензии, %
II 28 34 НД
III 72 66 НД
Класс сердечной недостаточности по NYHA, п (%)
II 38 (28,6) 24 (32,0) НД
III 95 (71,4) 51 (68,0) НД
ЧСС, уд/мин 74±12 75±9 НД
Инфаркт миокарда в анамнезе, % 90,1 88,0 НД
ФВ ЛЖ, п (%)
более 40% 79 (59,4) 48 (64,0) НД
менее 40% 54 (40,6) 27 (36,0) НД
Риск операции по шкале EuroSCORE, баллы (%) 7±5 (2,43-31,79) 7±5 (2,75-29,31) НД
основная, п = 133 сравнения, п =
Средний возраст, лет 56±8 54±6 НД
Мужской пол, % 84 79 НД
Площадь поверхности тела, м2 1,95±0,14 1,94±0,15 НД
Функциональный класс по канадской классификации, п (%)
Рис. 1.
Показатели кислородного баланса у пациентов основной группы при проведении ОГП с 10% содержанием кислорода в газовой смеси (n = 87) S±Sx; БрО2 - сатурация кислорода
артериальной крови, %; Sv02 - сатурация кислорода венозной крови, %; O2EI - индекс экстракции кислорода; Lac - лактат, ммоль/л.
Рис. 2.
Соотношение больных с нормальной (>40%) и сниженной (<40%) ФВЛЖ в подгруппах основной группы (п = 128) и в группе сравнения (п = 75).
Рис. 3.
Средний объем периоперационных гемотрансфузий (мл) у пациентов с различной дооперационной сократимостью левого желудочка: *р = 0,05; ** р = 0,02.
100
80
60
40
20
Hill
lSpO2 SvO2
ieo2
i Lac
исход 10' 20'
30' 40'
ФВ ЛЖ <40% |ФВ ЛЖ >40%
Группа сравнения
Высокая ТГ Средняя ТГ Низкая ТГ
I Контрольная группа Основная группа
ФВ ЛЖ >40%
ФВ ЛЖ <40%
Все операции проводили по стандартному анестезиологическому протоколу с использованием фента-нила, бензодиазепинов, миорелаксантов [7] в условиях нормотермического ИК с объемной скоростью перфузии не ниже 2,5 л/мин х м2 и уровнем АД 60-80 мм рт. ст. Кардиоплегию осуществляли кустодиолом (20 мл/кг). Всем пациентам проводили ультрафильтрацию во время искусственного кровообращения.
Параметры центральной гемодинамики определяли методом термодилюции с использованием катетера Сван - Ганца у пациентов с ФВ ЛЖ менее 40% и с помощью чреспищеводного ультразвукового исследования у остальных пациентов. Исследовали газовый состав крови на приборе «Stat Profile 5» («Nova Biomedical», США), показатели кислотно-основного равновесия артериальной и венозной крови, уровни Hb и Ht, индексы потребления и доставки кислорода, сатурацию крови ^рО2 и Sv02),
0
Таблица 2
Характеристика интра-и послеоперационного периодов у пациентов в основной (п = 128) и группе сравнения (п = 75) НД - различия показателей не достоверны
Показатель Группа ТГ в основной группе
сравнения высокая средняя низкая р
Исходный НЬ, г/л 145±23 139±15 141±18 142±21 НД
Исходный Ж, % 38±3 37±2 36±3 39±4 НД
Длительность ИК, мин 86,3±7,6 73,4±7,2 78,9±10,3 75,3±7,6 НД
Ишемия миокарда, мин 52,1 ±9,3 44,90±8,44 49,7±6,9 47,1±6,3 НД
Объем кровопотери, мл
интраоперационной 778±186 766±98 745±62 803±67 НД
послеоперационной (за 12 ч) 134±50 122±53 125±75 130±84 НД
Объем интраоперацион-ных и послеоперационных ге-мотрансфузий, мл/чел 227±54 74±25* 123±37 111 ±28 * 0,02 относительно группы сравнения
Таблица 3
Характеристика послеоперационного периода исследуемых групп больных * р = 0,05 между основной и группой сравнения
ФВ ЛЖ, п
Показатели группа сравнения группа высокой ТГ
>40%, 48 <40%, 27 >40%, 53 <40%, 34
Инотропная поддержка, ч 12±3 29±9 14±4 47±15*
ИВЛ, ч 9±2 11 ±3 8±3 9±3
Медиастенит, п 1 - - -
Пневмония, п 2 1 - 1
Нагноение п/о раны, п 1 2 2 -
Гастроинтестинальные осложнения, п (%) 2 (4,2) 1 (3,7) 1 (1,9) -
Респираторные осложнения, п (%) 1 (2,1) 1 (3,7) - 1 (2,9)
Ренальная дисфункция, п (%) 1 (2,1) 2 (7,4) 1 (1,9) 1 (2,9)
Неврологические осложнения, п (%) 1 (2,1) - - -
Пребывание в ОАР, дней 4±1 4±1 3±1 4±1
Летальность, % 4,2 3,7 3,8 2,9
индекс экстракции кислорода (02Е!), артериовенозную разницу по кислороду, уровень лактата крови, а также общий белок и альбумин на уже перечисленных этапах.
Объем кровопотери рассчитывали гравиметрическим методом, измеряли объем крови в аспирацион-ных и дренажных резервуарах. Определяли частоту развития периоперационной анемии, инфекционных осложнений (медиастинита, пневмонии, нагноения послеоперационной раны). Характеристика инт-раоперационного периода представлена в табл. 2.
Статистическую обработку результатов выполняли с применением системы статистического анализа Statistica 6.0. Сравнение двух групп проводили с помощью критерия Стьюдента. Результаты представляли как среднее и среднеквадратичное отклонение (X±Sx ). Статистически значимыми считали различия при р <0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Непереносимость ОГП выявлена у 5 больных (3,8%), которых исключили из дальнейшего исследования. Индивидуальную непереносимость ОГП констатиро-
вали на основании увеличения клинических признаков: ЧСС более чем на 30 в мин, прироста АД более чем на 30 мм рт. ст., ЧД более чем на 10 в мин. Применение метода считали противопоказанным, если на первых минутах дыхания ГГС-14 наступали отмеченные изменения. Указанные симптомы были преходящими и ни в одном случае не привели к осложнениям.
Успешно пробу перенесли 128 (96,2%) пациентов основной группы, высокая ТГ выявлена у 53 пациентов (39,8%) с ФВ ЛЖ >40% и у 34 (25,6%) с ФВ ЛЖ <40%. Интегральные показатели кислородного баланса, наблюдаемые нами при дыхании ГГС-10, представлены на рис. 1. Статистически значимо снижалась лишь Sр02 до 83,0±4,2 (р = 0,02) на 13,55%, минимальная Sv02 за время проведения пробы составила 62,0±4,1 (р = 0,02), уровень лактата не поднимался выше 1,70±0,58 мМ/л (р = 0,02), 02Е! находился в пределах нормы (24,50±5,21). Средняя ТГ отмечена у 23 больных (17,3%), из них ФВ ЛЖ <40% у 11 человек. Низкую ТГ наблюдали у 18 больных (13,5%), ФВ ЛЖ <40% у 9 человек (рис. 2).
В течение основного этапа операции показатели кисло-родтранспортной функции крови у больных основной
группы закономерно изменялись и возвращались к нормальным значениям в постперфузионном периоде, что свидетельствовало об адекватном уровне НЬ и Н у каждого больного. У пациентов основной группы, имевших высокую ТГ, гемотрансфузии проводили в 14,9% случаев, из них 6 пациентам (6,9%) переливали донорскую кровь во время операции, 4 (4,6%) - в послеоперационном периоде, троим (3,4%) - как во время, так и после операции. В группе со средней ТГ - 30,4% случаев, из них 4 пациентам (17,4%) переливание донорской крови было во время операции, одному (4,3%) - в послеоперационном периоде, двоим (8,7%) - как во время, так и после операции. При низкой ТГ - в 44,5%, из них 4 пациентам (22,2%) переливали донорскую кровь во время операции, троим (16,7%) - в послеоперационном периоде, одному (5,6%) - как во время, так и после операции.
Поскольку 87 пациентов (65,4%) основной группы обладали высокой ТГ, потребность в аллокрови в этой группе в целом была ниже на 49,1% (р = 0,02). Объем кровопо-тери во время операции и в раннем послеоперационном периоде не имел значимого различия в исследуемых группах (табл. 2). Объем периоперационных гемотрансфузий у больных с ФВ ЛЖ >40% статистически значимо различался и был на 35,6% ниже в основной группе (р = 0,02; рис. 3). У пациентов с высокой ТГ и ФВ ЛЖ <40% объем периоперационных гемотрансфузий также на 33,4% меньше, чем в группе сравнения (р = 0,05). Свежезамороженную плазму у наших больных не использовали, так как не было показаний: синдрома диссеминирован-ного внутрисосудистого свертывания, массивной крово-потери, дефицита плазменных факторов свертывания.
Частота ранних послеоперационных инфекционных осложнений в основной группе: 4,7% (6 больных), из них 2,3% (трое) - в группе с высокой ТГ; 0,8% (один) - со средней; 1,6% (двое) - с низкой. Инфекционные осложнения в группе больных с выбором тактики гемотрансфузии, основанной на результатах гипоксической пробы, встречались на 4,6% реже, чем в группе сравнения (табл. 3). В группе сравнения гемотрансфузион-ную терапию назначали более чем половине - 48 больным (64%). Частота послеоперационных инфекционных осложнений в группе сравнения - 9,3% (п = 7; р >0,05).
В раннем послеоперационном периоде больные с высокой ТГ, но исходно сниженной ФВ ЛЖ требовали более длительного проведения инотропной поддержки (47±15 ч), чем пациенты группы сравнения (29±9 ч; р = 0,05). Другие показатели, такие как продолжительность ИВЛ, частота развития гастроинтестинальных осложнений, респираторные и неврологические осложнения, реналь-ная и полиорганная дисфункции, показатель 30-дневной летальности, сроки пребывания в отделении реанимации и стационаре, статистически не различались.
По данным ФГДС, из 128 кардиохирургических пациентов основной группы, включенных в настоящее исследо-
вание, патология ЖКТ обнаружена у 68 (53,1%). Этим пациентам интраоперационно назначали «Лосек». В группе сравнения патология ЖКТ определена у 43 больных (57,3%). В раннем послеоперационном периоде исследование ЖКТ включало клиническую оценку дисфункции и ФГДС по показаниям. Клинически значимые осложнения выявлены у троих больных (4%) группы сравнения и в одном случае (1,1%) в группе высокой ТГ (р >0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
В обзоре тактики гемотрансфузионной терапии у критических больных P.C. Hébert и др. (2000) представили большие различия в триггерном уровне Hb, диапазон которого составлял от 50 до 120 г/л, а также показали, что 40% врачей придерживались уровня Hb в 100 г/л. На решение о трансфузии влияли: возраст, диагноз, лекарственная терапия, кровопотеря, гипоксемия, шок, лак-татацидоз и тяжесть заболевания по шкале APACHE II, определяемая при поступлении [13, 14]. В исследовании проанализирована предложенная нами тактика выбора безопасного триггерного уровня НЬ и Ht в пери-операционном периоде у кардиохирургических пациентов с ишемической болезнью сердца. В ходе гипоксической пробы выявлена группа больных, имеющих высокую ТГ, которым переливание крови проводили на 49,1% реже (р = 0,02), чем в группе сравнения, где гемотран-сфузию назначали при триггерном уровне Hb 90 г/л.
Известно, что наиболее безопасными критериями определения ТГ являются значения O2EI выше 30% и отсутствие роста концентрации лактата в крови выше 2,5 М/л [4]. Этим критериям соответствовало большинство пациентов основной группы (65,4%) при проведении гипоксической пробы. Определенная в ходе пробы высокая ТГ дала основания снизить триггерный уровень Hb до 70 г/л. По нашему мнению, предлагаемый подход к определению показаний к гемотрансфузии позволил проводить рациональную гемотрансфузионную терапию и снизить частоту «рутинного» назначения аллокрови благодаря дифференцированной оценке адаптационного резерва и кислородного баланса у кардиохирургических больных [3, 4].
Нам представлялось особенно важным оценить возможность «рестриктивной» тактики гемотрансфузионной терапии у больных с исходно низкой фракцией выброса левого желудочка. Традиционно принято считать, что такие пациенты после операции нуждаются в более высоком уровне Hb для поддержания адекватной газотранспортной функции крови [5]. Нами обследованы 34 пациента (25,6% из группы с высокой ТГ) с ФВ ЛЖ <40%, у которых мы безопасно сократили объем гемотрансфузий, что не привело к увеличению частоты ранних послеоперационных осложнений (рис. 3; табл. 3).
Снижение триггерного уровня Hb у пациентов основной группы с ФВ ЛЖ <40% могло быть одной из причин
увеличения продолжительности периода инотроп-ной терапии до 47±15 ч (р = 0,02). Однако, в целом, это не повлияло на продолжительность ИВЛ, частоту развития гастроинтестинальных, респираторных, ренальных осложнений, характеризующих симптомокомплекс синдрома малого сердечного выброса. Последние данные A.H.M. Straten и его коллег (2010) о том, что гемотрансфу-зия является фактором риска синдрома низкого сердечного выброса после аортокоронарного шунтирования, согласуются с нашими клиническими результатами и показывают, что «рестриктивная» тактика назначения алло-крови у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ оправдана [14].
Меньшая частота ранних послеоперационных инфекционных осложнений у больных основной группы, составивших 4,7%, по сравнению с 9,3% в контрольной (р = 0,05), может быть обусловлена иммуносупрес-сивным воздействием аллогемотрансфузий [8], поскольку антибиотикопрофилактика в группах была стандартной. Таким образом, предлагаемая нами тактика прогнозирования толерантности к периоперацион-ной анемии и интраоперационной гемодилюции методом проведения гипоксической пробы у пациентов с ИБС перед кардиохирургической операцией в условиях ИК позволяет проводить индивидуальную гемотран-сфузионную терапию, эффективна и безопасна.
ВЫВОДЫ
1. Метод дооперационной оценки ТГ в хирургии ИБС безопасен и снижает частоту периоперационных гемотрансфузий в группе пациентов с высокой ТГ на 48,9%.
2. Дооперационная высокая ТГ в хирургии ИБС позволяет достоверно снизить периоперационный триггер-ный уровень Hb до 70 г/л.
3. Толерантность к гипоксии, выявленная при проведении гипоксической пробы, и дооперационный показатель ФВ ЛЖ у пациентов с ИБС не имеют статистически значимой зависимости.
4. Снижение триггерного уровня гемоглобина до 70 г/л на основании дооперационной оценки ТГ в коронарной хирургии не увеличивает продолжительность ИВЛ, частоту развития гастроинтестинальных осложнений, полиорганной дисфункции и срок пребывания в отделении реанимации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зильбер А.П. Клинико-физиологические основы кровопотери и гемотрансфузии // Бескровная хирургия - итоги и перспективы развития. М., 2002. С. 22-34.
2. Ищук В.А. // Украинский кардиологический журнал. 2011. http://www.ukrcardio.org/journal.php/article/608.
3. Караськов А.М., Ломиворотов В.В., Сидельников С.Г. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2001. № 1. С. 48-53.
4. Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Нормобарическая гипоксия в лечении, профилактике и реабилитации. М., 1988.
5. Ломиворотов В.В., Бобошко В.А., Чернявский А.М. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. № 2. С. 49-54.
6. Слепушкин В.Д., Доев Д.П., Аддаев Д.А. Бескровная хирургия (новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузио-логии) / Под ред. Ю.В. Таричко. М., 2003. С. 23-25.
7. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А.А. Бунятяна. М., 2005.
8. Таричко Ю.В., Стефанов С.А., Кириленко А.С. и др. // Вестник РУДН. 2004. № 1 (25). С. 58-61.
9. Шипулин В.М., Подоксенов Ю.К., Свирко Ю.С. Кровесбережение в кардиохирургии. Томск, 2010.
10. Bloody easy 3: blood transfusions, blood alternatives and transfusion reations : a guide to transfusion medicine / Ed. J.L. Callum, Y. Lin, P.H. Pinkerton et al. Canada: Ontario Regional Blood Coordinating Network. 2011. 152 р.
11. Emmert M.Y., Salzberg S.P., Theusinger O.M. et al. // Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. 2011. V. 12 (2). Р. 183-188.
12. Hébert P.C., Szick Sh. // JCOM. 2000. V. 7, № 9. Р. 29-40.
13. Practice Guidelines for Blood Transfusion: A Compilation from Recent Peer-Reviewed Literature / Ed. R. Cable, B. Carlson, L. Chambers. Am. National Red Cross. 2007. 60 р.
14. Straten A.H., Bekker M.W., Hamad M.A. et al. // Interactive Cardiovasc. Thorac. Surg. 2010. V. 10. Р. 37-42.
15. Ferraris V.A., Brown J.R., Despotis GJ. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2011. V. 91. Р. 944-982.
Мандель Ирина Аркадьевна - врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (Томск).
Киселев Валерий Олегович - доктор медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (Томск).
Подоксенов Юрий Кириллович - доктор медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (Томск).
Свирко Юлия Станиславовна - доктор медицинских наук, врач клинической лабораторной диагностики отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (Томск).
Шипулин Владимир Митрофанович - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН (Томск).
