CC BY
255
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ: НОВОЕ ВО ВЗГЛЯДЕ НА ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ
Ж. Д. КОБАЛАВА, К. М. ГУДКОВ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней РУДН. 117292, г. Москва, ул. Вавилова, 61,
кяийкоу(а),кошаИ. сот
В настоящее время в значительной степени пересмотрены взгляды на классификацию, патогенез и лечение гипертонических кризов (ГК). Значения артериального давления (АД) более не считаются решающими для диагностики ГК, а разделение ГК на осложнённые и неосложнённые определяет тактику лечения. Осложнённые ГК требуют немедленного начала антигипертензивной терапии для ограничения повреждения органов-мишеней. Однако из-за опасности гипоперфузии мозга и других органов снижение АД в течение первых 1-2 ч лечения не должно превышать 15-25%. При неосложненных ГК, которые часто представляют собой случаи тяжелой не леченной артериальной гипертонии, снижение АД должно происходить в течение нескольких часов. Ведение больных с осложненным ГК осуществляется в условиях блока интенсивной терапии с использованием внутривенных лекарственных средств. Лечение неосложнённого ГК обычно не требует госпитализации, для снижения АД достаточно применения оральных препаратов. Использование некоторых популярных в России малоэффективных препаратов и короткодействующего нифедипина для лечения ГК должно быть прекращено. Предпочтение должно быть отдано препаратам, обладающим сильным, но контролируемым эффектом. Наличие осложнений (инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, инсульт, расслоение аневризмы аорты и др.) требует дифференцированного подхода к лечению.
До появления эффективных антигипертензивных препаратов гипертонические кризы (ГК) развивались примерно у 7% больных артериальной гипертонией (АГ). При этом, несмотря на большие успехи в области лечения АГ, достигнутые, к примеру, в США за последние годы, и снижение частоты развития ГК в этой стране до менее, чем 1%, число их всё ещё считается значительным (около 500000 случаев в год) [1]. По данным 2атра-glione е1 а1., ГК обусловливают более 25% обращений в отделения неотложной помощи в Италии. В России, где распространение АГ носит характер эпидемии, по сей день регистрируется существенный рост числа ГК. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи (СМП), в целом по России за последние 3 года число вызовов бригад СМП по поводу ГК и связанных с ними госпитализаций увеличилось в среднем в 1,5 раза. ГК составляют примерно 20% всех причин вызова СМП. В Москве за период с 1997 по 1999 гг. зарегистрирован рост с 24571 до 26794 вызовов, больше половины больных госпитализируется [2].
Неблагоприятная с медицинской и с экономической точек зрения ситуация требует пересмотра существующих концепций в диагностике, лечении и профилактике ГК.
Современный подход к диагностике
Гипертонический криз (ГК) - это состояние выраженного повышения артериального давления (АД), сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения или ограничения повреждения органов-мишеней [3-5]. Приведённое определение является наиболее распространённым (ЖС VI, 1997; ВОЗ-МОАГ; 1999; ДАГ 1, 2000). Основные ключевые моменты, отличающие его от предыдущих, следующие:
1. Равнозначность значений систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) для диагностики кризов при отсутствии в большинстве определений жёстких количественных параметров АД. Отказ от количественного критерия ГК обусловлен тем фактом, что возникновение и выраженность острого повреждения органов-мишеней обусловлена не столько высоким абсолютным уровнем АД, сколько степенью его относительного повышения у данного пациента. Известно, что у молодых пациентов с недавно появившимся и быстро прогрессирующим повышением АД (острый гломеру-лонефрит, преэклампсия) типичная картина ГК может разворачиваться при значениях АД порядка 160/100 мм Щ.
2. Симптомное повышение АД - круг симптомов повреждения органов-мишеней, впервые возникших, или резко усилившихся, достаточно чётко очерчен и определяет тип криза и тактику ведения больных.
3. Контролирумое снижение АД не обязательно до нормальных значений. Дифференцированный подход к снижению АД в зависимости от конкретной клинической ситуации, учитывающий потенциальный риск гипотонии и гипоперфузии при излишне агрессивной терапии.
Современные аспекты систематики гипертонических кризов
Существует большое количество классификаций ГК, как основанных на патогенетических критериях, так и клинических, призванных дифференцировать подход к терапии этого состояния. Наибольшее признание и распространение получила простая для выбора тактики ведения пациентов клиническая классификация ГК на осложнённые (синонимы: жизнеугрожающие, неотложные, в английской литературе - emergencies); и неосложнённые (синонимы: нежизнеугрожающие, экстренный, в английской литературе -■urgencies). Английские термины emergencies и urgencies, применявшиеся для описания ГК и в 1970-х годах, получили чёткие определения и были впервые объединены в классификацию ГК в Пятом докладе Объединённого Национального Комитета США (INC V) в 1993 г. Впоследствии данная классификация была закреплена в рекомендациях JNC VI в 1997 г. и получила международное признание (ВОЗ-МОАГ, 1999; ДАГ 1, 2000) [3-5].
Таблица 1
Гипертонические кризы: осложнённые и неосложнённые_______
№ №
п/п Осложнённые п/п Не осложненные
1. Эссенциальная и вторичная АГ доброкачественного и злокачественного течения, с развитием ГК, осложнённого острым повреждением органов-
мишеней: 1. Тяжёлая (высокие значения АГ 3-й
Острая гипертоническая энце- степени) и злокачественная АГ без
фалопатия: острых осложнений, но с прогресси-
- инсульт рующим поражением органов-
- инфаркт миокарда мишеней, отёком соска зрительного
- нестабильная стенокардия нерва
- острая левожелудочковая не- 2. Обширные ожоги*
достаточность и отёк лёгких 3. Острый гломерулонефрит с тяжёлой
- быстро прогрессирующая по- АГ*
чечная недостаточность. 4. Криз при склеродермии
Острое расслоение аорты 5. Острый системный васкулит с тяжё-
2. Эклампсия или тяжёлая АГ во время лой АГ
беременности 6. Периоперационная гипертония
3. Криз при феохромоцитоме 7. Лекарственно-индуцированная АГ*
4. Травма головы
5. Тяжёлые кровотечения: носовые и при несостоятельности сосудистого шва
Примечание: - при развитии острого поражения органов-мишеней следует классифициро-
вать как осложнённые
Осложнённые ГК сопровождаются развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что говорит о необходимости немедленно снизить (но не нормализовать) уровень АД.
Неосложнённые ГК чаще всего представляют собой случаи малосимптомной тяжёлой и злокачественной АГ, требующие снижения АД в течение нескольких часов. Однако ввиду отсутствия остро развивающегося угрожающего жизни поражения органов-
мишеней госпитализации и немедленного начала интенсивной антигипертензивной терапии не требуется.
Приведённая классификация позволяет быстро определиться с тактикой ведения больного. Осложненные состояния требуют обязательной госпитализации в отделение интенсивной терапии. В то время, как при неосложнённых ГК возможно назначение терапии в амбулаторных условиях, поскольку значительная часть этих пациентов представляет собой случаи впервые выявленной малосимптомной АГ, неадекватной антигипертензивной терапии, либо недостаточной приверженности лечению.
Состояния, ассоциированные с ГК и определяющие их классификацию как осложнённых, либо неосложнённых, приведены в табл. 1.
Помимо описанной универсальной практической классификации ГК, было предложено несколько классификаций, в основу которых было положено выявление различий не только в клинической картине, но и в патогенезе ГК (Н. В. Коновалов, А. Л. Мясников [6], Н. А. Ратнер, С. Г. Моисеев, А. П. Голиков, М. С. Кушаковский и др.) Классификация ГК и методика дифференциальной диагностики, предложенные J. Laragh (США), 2001, призваны определить оптимальный режим выбора препаратов для терапии ГК в зависимости от патогенеза. Таким образом, делается попытка объединить патогенетический и практический подходы к ГК [7]. В соответствии с этой классификацией кризы делятся на ренин-ангиотензин- и натрий-объём-зависимые. По мысли J. Laragh, такой подход позволяет определить не только краткосрочную, но и долгосрочную стратегию лечения. Ключевым моментом для определения типа ГК является определение показателя активности ренина плазмы (АРП), который позволяет определить ГК как натрий-объём-зависимый при низкой АРП (<0,65 нг/мл/ч) или как ренин-зависимый при высокой АРП (>0,65 нг/мл/ч). Соответственно двум типам АГ и ГК выделяются две группы лекарств. К первой относятся угнетающие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) препараты (Р-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина П, ко второй - препараты, прямым (тиази-ды, петлевые диуретики, антагонисты рецепторов альдостерона) или косвенным (блокаторы кальциевых каналов (БКК) и а-блокаторы) путём уменьшающие объём внеклеточной жидкости и концентрации Na в плазме и таким образом воздействующие на натрий-объёмный фактор. Недостатком теста на АРП является 24-часовой срок исполнения, в то время как решение о начале терапии следует принимать как можно скорее. Для преодоления этой проблемы был разработан специальный алгоритм, позволяющий в ожидании результата теста проводить эффективную терапию и поставить diagnosis ex juvantibus (Схема).
На первом этапе назначается препарат, воздействующий на ренин-ангиотензиновый фактор (эналаприлат внутривенно или каптоприл per os). Измерение АД рекомендуется проводить с интервалом 30-60 минут. Ответ на терапию свидетельствует о ренин-зависимой форме. Отсутствие его позволяет заподозрить натрий-объём-зависимую природу криза. На втором этапе, при необходимости, с помощью лабетолола (а-, 0-блокатор, не зарегистрирован в России) внутривенно или per os исключается катехола-миновая форма криза. На третьем этапе при недостаточном контроле АД назначается фуросемид.
Предполагается, что активированная РААС имеет ключевое значение в происхождении большинства кризов. Роль РААС установлена при таких осложнениях ГК, как гипертоническая энцефалопатия, стенокардия, сердечная недостаточность, инсульт. Ренин-зависимые ГК доминируют при почечной, периоперационной АГ, эссенциальной АГ с высоким уровнем ренина. Натриевая объём-зависимая форма ГК встречается при остром гломерулонефрите, эссенциальной АГ с низким уровнем ренина, первичном гиперальдо-стеронизме, эклампсии. При некоторых состояниях (застойная сердечная недостаточность) уровень АРП может колебаться в значительных пределах.
Схема
Алгоритм ведения больных с гипертоническим кризом по I. Ьага§Ь, 2001
Обследование:
Электролиты, мочевина, креатинин
Активность ренина плазмы ___________
Рентген грудной клетки
Электрокардиограмма
Катехоламины
Не рассла ивающая аневризма аорты
Рясспаиваоттяя ^ (3-блокатор аневризма аорты
Ингибитор АПФ
А-адреноблокатор
Лабетапол
Фуросемид
Клонидин
Контроль АД достаточен
Контроль АД недостаточен
Заболевание почек: сосудистое паренхиматозное Феохромоцитома
-► Феохромоцитома Низкорениновая эссенци-альная АГ
Высокорениновая эс-сенциальная АГ Феохромоцитома Синдром отмены алкоголя
-► Низкорениновая эс-сенциальная АГ Заболевание почек Сердечная недостаточность
Синдром отмены кло-нидина Синдром отмены алкоголя
Патогенез
Согласно классической точке зрения, уровень АД, как нормальный, так и повышенный, определяется произведением СВ на ОПСС. Данная зависимость носит название уравнения Пуазёйя. Учитывая, что СВ зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС) и величины ударного объёма (УО):
АД = СВ х ОПСС = (ЧСС х УО) х ОПСС Величина СВ, определяемая в большой степени венозным возвратом, находится, таким образом, в зависимости от объёма циркулирующей крови (ОЦК), а значит, и количества натрия в организме. Величина ОПСС определяется степенью вазоконстрикции, которая опосредуется главным образом ренин-ангиотензин-альдостероновой системой
(РААС). Внезапное нарушение равновесия, обусловленное либо повышением объёма внутрисосудистой жидкости, увеличением СВ, либо чрезмерным увеличением сосудистого сопротивления, а в некоторых случаях - усилением влияния обоих факторов, приводит к резкому повышению АД.
Очевидно, что в данную концепцию патогенеза ГК хорошо вписываются как классификация А. Л. Мясникова (кризы первого типа, «гипертония ударного объёма», и кризы второго типа, «гипертония периферического сопротивления»), так и классификация 1. Ьага^. При этом представляются аналогичными патогенетические категории с одной стороны - гиперренинового ГК, протекающего с преимущественным вовлечением РААС и повышением ОПСС (I. Ьа^Ь) и ГК второго типа (гипертония периферического сопротивления, А. Л. Мясников), и с другой стороны - натрий-объём-зависимого, протекающего с увеличением СВ криза (I. Ьа^И) и ГК первого типа (гипертония ударного объёма, А. Л. Мясников).
В последнее время большое внимание уделяется нейрогуморальным механизмам ГК [7-9]. Доказано, что при ГК происходит гиперстимуляция РААС, что приводит к запуску порочной цепной реакции, включающей повреждение сосудов, ишемию тканей и дальнейшее перепроизводство ренина. Важная роль РААС в патогенезе ГК подтверждается в экспериментах Б. ОаШеп е1 а1. (1992), на трансгенных по человеческим генам ренина и ангиотензиногена крысах, у которых не только развивается тяжёлая АГ, но также обнаруживаются признаки воспалительной васкулопатии, сходные с таковыми при ГК у человека. В местных механизмах, задействованных при ГК, ведущую роль играет нарушение функции эндотелия, который в норме продуцирует оксид азота N0 и простациклин (простагландин 12) - вещества, отвечающие за вазодилатацию. Оксид азота высвобождается из эндотелиоцитов под воздействием таких агонистов, как ацетилхолин и вещество Р. Повышение реактивности сосудов могут вызывать такие вазоконстрикторные медиаторы, как ангиотензин II и норадреналин, также этому способствует относительная ги-поволемия. Из-за избытка катехоламинов, ангиотензина II, альдостерона, вазопрессина, тромбоксана, эндотелина 1 и недостатка эндогенных вазодилататоров (N0 и простацик-лина) нарушается регуляция ОПСС. Ангиотензин II обладает прямым токсическим действием на эндотелиоциты, выстилающие стенки сосудов. Его действие опосредуется провоспалительными цитокинами, например, интерлейкином 6, развитию местной воспалительной реакции также способствуют молекулы клеточной адгезии (Р-селектин, Е-селектин) и внутриклеточная молекула адгезии 1. Заключительные фазы ГК сопровождаются срывом ауторегуляторных механизмов сосудистого тонуса, приводящим к вазо-дилатации, гиперперфузии, фибриноидному некрозу артериол, повышению сосудистой проницаемости, и в конечном итоге, периваскулярному отёку. Немаловажным аспектом клинических проявлений и прогноза является сопутствующая активация тромбоцитов и системы коагуляции, что в комплексе с потерей эндотелием фибринолитической активности способствует диссеминированному внутрисосудистому свёртыванию. В патогенетическом смысле механизмы развития мозговых и кардиальных проявлений ГК, гипертонической энцефалопатии принципиально не различаются.
Гемодинамические аспекты этого процесса в большой степени зависят от наличия предшествующей АГ и её длительности. Ключевым моментом, объясняющим суть нарушений гемодинамики при ГК, является изменение ауторег7ляции кровотока в органах-мишенях. Особенностью лиц с длительным анамнезом АГ является сдвиг ауторегуляторной кривой вправо, объясняемый морфофункциональным ремоделированием сосудистой стенки (Рис.1). Практически это означает, что у больных с повышением АД в течение многих лет для развития повреждения органов-мишеней требуется существенно более высокий уровень АД, чем у лиц без предшествующего анамнеза АГ. Так, у нормо-тоников мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне при среднем АД от 60 до 120 мм Н§. При повышении АД гиперперфузии головного мозга препятствует компенсаторная констрикция мозговых сосудов. Однако при уровне среднего АД около
180 мм Н§ происходит срыв механизмов ауторегуляции, и на фоне вазодилатации развивается отёк мозга, что клинически проявляется комплексом симптомов, объединяемых понятием острая гипертоническая энцефалопатия. Это состояние у нормотоников может развиться при повышении АД до 160/100 мм Н& в то время, как у лиц с длительным анамнезом АГ из-за изменений ауторегуляторных механизмов аналогичная клиническая картина разворачивается на фоне АД порядка 220/110 или выше. Указанный механизм задействован и в отношении других органов и тканей, повреждаемых при ГК, в частности, миокарда и почек.
Рис. 1. Роль перестройки ауторегуляторных механизмов перфузии при гипертоническом кризе
Терапия осложнённых гипертонических кризов
Осложнённый ГК служит показанием для госпитализации и максимально быстрого начала антигипертензивной терапии, используя внутривенный способ введения препаратов (Табл. 2) [3, 7-17]. В течение первых 30-120 мин следует добиться снижения АД примерно на 15-25%, в течение последующих 2-6 часов - достичь АД 160/100 мм На втором этапе возможен переход на оральные формы препаратов. Резкое снижение АД с быстрым достижением нормальных значений в подавляющем большинстве случаев противопоказано, так как может иметь неблагоприятные последствия в виде гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза чувствительных к ухудшению кровоснабжения тканей. Помимо препаратов, информация о которых приведена в табл. 2, имеется значительный опыт по применению лабеталола, диазоксида, гидралазина, фенолдопама, эсмолола, ни-кардипина (все препараты вводятся внутривенно).
Терапия неосложнённых гипертонических кризов
Большинство ГК относятся к данной категории. Для терапии этих не угрожающих жизни состояний рекомендуются оральные препараты, обеспечивающие постепенное снижение АД в течение нескольких часов (до суток) [3,7-9]. После чего достигнутый эффект может быть продлён переходом на плановый приём антигипертензивных средств (в некоторых случаях - тех же, с помощью которых был купирован ГК). В правильно подобранных дозах они обычно не вызывают резкого снижения АД (табл. 3). Для большинства пациентов с тяжёлой гипертонией, но без признаков острого поражения органов-мишеней представляется возможным начать лечение с комбинации двух оральных антигипертензивных препаратов, попробовав достичь адекватного снижения АД в тече-
Таблица 2
Таблица 2
Терапия осложнённых гипертонических кризов___________
Препарат Доза (в/в инфузия) Начало/ продолжи- тельность действия Примечания*
Нитро- глицерин 5-100 мкг/мин 1-3 мин/ 5-15 мин Особенно показан при стенокардии, остром ИМ, ОЛЖН, отёке лёгких
Энала- прилат 1.25-5.00 мг 15-30 мин/ 6-12 ч Медленное, в течение 5 мин введение, начальная доза 1,25 мг, повторное введение через 6 ч с увеличением дозы на 1,25 мг до максимальной 5,00 мг каждые 6 ч. Показан при ОЛЖН. Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии и двустороннем стенозе почечных артерий (противопоказание)
Фуро- семид 40-100 мг 5 мин/ 2-3 ч Показан при ОЛЖН и отёке лёгких (в комбинации с нитратами), в остальных случаях применять с осторожностью из-за опасности усугубления гиповолемии
Сульфат магния 1-6 г 15-25 мин/ 2-4 ч 5-10 мл 25% раствора вводится в/м или медленно в/в струйно, после чего налаживают непрерывную капельную инфузию со скоростью 1-2 г/ч под контролем диуреза и глубоких сухожильных рефлексов. Показан при преэклампсии. Специфический антидот при передозировке - глюконат кальция 1 г в/в
Фентол- амин 5-10 мг/мин 1-2 мин/ 3-5 мин Особенно показан при катехоламиновых кризах, феохромоцитоме. Возможно развитие тахикардии и стенокардии
Нитро- пруссид натрия 0.25-10 мкг/кг/мин Немедленно/ 1-2 мин Только при отсутствии других препаратов и сохранной функции печени и почек. Возможна резкая гипотония, необходим постоянный контроль АД, желательно внутриар-териальное измерение. Противопоказан при ИМ. В дозах выше 4 мкг/кг/мин неизбежно развитие цианидной интоксикации (примерно через 2-3 ч), для её профилактики и лечения применяются тиосульфат и гидроксоко-баламин (цианокобаламин, витамин В[2 неэффективен)
Примечание: *- для всех препаратов - при превышении дозы или скорости введения возможно развитие гипотонии. Для пожилых пациентов рекомендовано уменьшение дозы вдвое. В/в - внутривенно, в/м - внутримышечно, ИМ - инфаркт миокарда, ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность
ние 24-48 ч. При неуспехе возможно добавление третьего препарата. Такая стратегия обеспечивает возможность дальнейшего подбора дозы за период от нескольких дней до нескольких недель в соответствии с рекомендациями по ведению АГ 2-3-й степени. Описанная схема при обеспечении надлежащего контроля в большинстве случаев может применяться в амбулаторных условиях.
В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина [3,7-10]. Отказ от его применения мотивирован нередко слишком
Таблица 3.
Терапия неосложнённых гипертонических кризов__________
Препарат Доза Начало/ продолжи- тельность действия Примечания*
Кло- нидин 0,075-0,150 мг per OS 30-60 мин/ 8-16 ч При необходимости - повторный приём каждый час до суммарной дозы 0,6 мг. Выраженные побочные эффекты -вялость, сухость во рту
Капто- прил 12,5-25,0 мг per OS или п/я per os: 15-60 мин/ 6-8 ч п/я: 15-30 мин/ 2-6 ч Возможно чрезмерное снижение АД при гиповолемии, развитие почечной недостаточности при двустороннем стенозе почечных артерий
Карве- дилол 12,5-25,0 мг per OS 30-60 мин/ 6-12 ч Возможно развитие АВ-блокады, бронхообструкции, начало терапии с указанных доз противопоказано при застойной СН
Фуро- семид 40-80 мг per os 30-60 мин/ 4-8 ч Применяется в основном при застойной СН, возможно назначение в дополнение к терапии другими препаратами
Примечание: П/я - под язык, СН - сердечная недостаточность;
*- для всех препаратов - при превышении дозы или скорости введения возможно развитие гипотонии.
быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии, снижением АД, нежелательным с точки зрения обеспечения адекватной перфузии чувствительных к ишемии органов. Первые исследования по применению нифедипина при ГК были небольшими (по 20-30 пациентов), в них была продемонстрирована значительная его эффективность в снижении АД. При этом не было зарегистрировано случаев серьёзных побочных эффектов, в частности, гипотонии. Однако по мере накопления опыта клинического применения нифедипина были описаны случаи резкого клинически значимого падения АД с развитием приступов стенокардии (A. G. Jariwalla, Е. G. Anderson, 1978), инфаркта миокарда (J. J. O’Mailia et al., 1987), острого нарушения мозгового кровообращения (М. Schwartz et al., 1990) и корковой слепоты (С. Morton et al., 1992). Сообщалось об ухудшении кровоснабжения миокарда на фоне приёма даже низких доз нифедипина (Y. Ishi-bashi, 1999). В сравнительном исследовании с клонидином последний обеспечивал более плавное снижение АД (Houston МС, 1988). При изучении применения нифедипина сублингвально показана плохая всасываемость препарата слизистой полости рта, доказано, что основная масса лекарственного вещества абсорбируется слизистой тонкого кишечника.
Применение диуретиков, особенно парентерально в качестве препаратов первого ряда, должно быть ограничено пациентами с признаками отёка лёгких, острой левожелудочковой и застойной сердечной недостаточностью. В остальных случаях возможно назначение небольших доз диуретиков в качестве дополнения к основному препарату. Ограничения в применении мочегонных обусловлены тем, что большинство больных с ГК находятся в состоянии гиповолемии, которая вероятно объясняется диурезом, индуцированным повышенным АД. В то время, как диуретики могут ещё больше уменьшить ОЦК и тем самым усугубить имеющиеся нарушения периферического кровоснабжения.
В России имеет место широкое применение для терапии ГК низкоэффективных (дибазола, папаверина), а также непредназначенных для этого препаратов (но-шпы, других спазмолитиков и анальгетиков), назначение средств, обладающих седативным и снотворным эффектом, зачастую маскирующим серьёзную неврологическую симптоматику (аминазина, диазепама, дроперидола), использование которых оправдано только в случае выраженного психического возбуждения. Использование внутримышечных инъекций сульфата магния не только малоэффективно, но и крайне болезненно для пациента, а кроме того, чревато развитием инфильтрата и абсцесса ягодицы. Недостаточный, либо непродолжительный эффект перечисленных способов купирования ГК требует отказа от них и перехода на более эффективные препараты для дифференцированной терапии.
Особенности терапии гипертонических кризов в некоторых ситуациях
Ниже описаны особенности подхода к лечению некоторых вариантов осложнённых ГК согласно существующим рекомендациям и результатам завершённых исследований.
Острый коронарный синдром. В ситуации острой ишемии миокарда излишне агрессивная антигипертензивная терапия может быть опасной. Особенно чувствителен к гипотонии гипертрофированный левый желудочек. С другой стороны, в случае Q-инфаркта миокарда и выраженного повышения АД основной задачей является по возможности быстрое снижение АД до уровней, считающихся безопасными для проведения тромболизиса. Противопоказанием к тромболизису считается неконтролируемая гипертония с значениями АД >200/120 мм Hg [11]. Желательным представляется снижение АД до <160/110 мм Hg (уровень, который был пограничным в большинстве исследований с применением тромболизиса). Пациентам с высокими значениями АД и/или высоким риском инсульта, исключающими проведение тромболизиса, возможно проведение ангиопластики. В некоторых небольших исследованиях показана эффективность применения ИАПФ перед операцией. К сожалению, большинство исследований эффективности антигипертензивных препаратов у больных инфарктом миокарда проводилось до начала широкого применения тромболизиса.
Препаратами выбора для снижения АД как при нестабильной стенокардии, так и при инфаркте миокарда являются нитраты (нитроглицерин внутривенно), которые умеренно и управляемо понижают АД, уменьшают преднагрузку и улучшают кровоснабжение сердечной мышцы [11-13]. Являясь венозным вазодилататором в низких (5 мкг/мин) дозах при постепенном (каждые 3-5 мин) титровании наступает расширение артериол, в том числе и в системе венечных сосудов. При этом расширяются также сосуды ишемизированной области, таким образом, исключается феномен обкрадывания. Другие вазо-дилататоры (нитропруссид натрия, гидралазин, диазоксид) вызывают выраженную рефлекторную тахикардию, их применения при остром коронарном синдроме следует избегать. В исследовании с применением нитропруссида натрия у больных инфарктом миокарда показано увеличение смертности в группе пациентов, получавших этот препарат.
Р-блокаторы относятся к числу препаратов, абсолютно показанных для снижения АД при остром коронарном синдроме. Их эффект обусловлен снижением потребления кислорода миокардом (на 15-30%) благодаря снижению АД, ЧСС и СВ. Кроме того, р-блокаторы способствуют перераспределению крови в миокарде в пользу ишемизированных участков, обладают антиаритмическими свойствами. Ещё в 1980-х показано значительное снижение смертности как в остром, так и в отдалённом периоде инфаркта миокарда при назначении p-блокаторов на любой стадии заболевания внутривенно или per os (Goteborg Metoprolol Trial, MIAMI (метопролол), Norwegian Multicenter Study (тимо-лол), ISIS-1 (атенолол), BHAT (пропранолол).
Эффективно использование ИАПФ, которые снижают ОПСС без рефлекторной активации симпатоадреналовой системы. Препараты класса также обладают антиишемиче-ским эффектом, обусловленным уменьшением потребности в кислороде на фоне сниже-
ния постнагрузки и улучшением коронарного кровотока в результате уменьшения напряжения стенки левого желудочка. Благоприятные эффекты ИАПФ в отношении снижения смертности подтверждены в крупномасштабных рандомизированных исследованиях с назначением препаратов как в поздние сроки инфаркта миокарда (через несколько дней, SAVE (каптоприл), AIRE (рамиприл), TRACE (трандолаприл), так и в относительно ранние (через несколько часов) (ISIS-4, CCS-1 (каптоприл), CONSENSUS-II (эна-лаприл), SMILE (зофеноприл), GISSI-3 (лизиноприл). Несмотря на, в целом, хороший спектр переносимости, серьёзным нежелательным эффектом может оказаться резкое снижение АД.
Блокаторы кальциевых каналов (БКК) являются разнородным классом препаратов. Крупные плацебо-контролируемые исследования с использованием нифедипина для лечения больных инфарктом миокарда и АГ выявили недостоверное повышение уровня смертности в группе активной терапии (TRENT, SPRINT-I, SPRINT-II). Исследование HINT, в котором нифедипин назначался пациентам с нестабильной стенокардией (больные в группах сравнения получали метопролол, комбинацию нифедипина и метопролола или плацебо), было прекращено досрочно из-за достоверного увеличения числа инфарктов миокарда в группе нифедипина в сравнении с группой метопролола. Применение нифедипина короткого действия при остром коронарном синдроме, помимо возможной гипотонии, сопровождается рефлекторным увеличением ЧСС, повышением потребности миокарда в кислороде, и кроме того, вызывает преимущественную вазодилатацию неишемизированных зон миокарда (феномен обкрадывания), и таким образом, не может быть рекомендовано. Указанные нежелательные эффекты не относятся к верапамилу, дилтиазему, и вероятно, амлодипину и другим препаратам второго и третьего поколений дигидропиридинов (длительного действия). Эффективность верапамила в отношении снижения смертности при инфаркте миокарда подтверждена в исследовании DAVIT-II, тенденция к снижению смертности выявлена в исследовании MDPIT с использованием дилтиазема. В плацебо-контролируемом исследовании CRIS в группе верапамила наблюдалось значительное снижение числа случаев постинфарктной стенокардии, снижение числа повторных инфарктов миокарда не было достоверным. Таким образом, неди-гидропиридиновые БКК представляются препаратами второго выбора при наличии противопоказаний к использованию [3-блокаторов и невыраженных признаках сердечной недостаточности.
Левожелудочковая недостаточность и отёк лёгких. Острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) и отёк лёгких на фоне ГК требуют быстрого снижения АД. Показано внутривенное введение нитроглицерина или нитропруссида натрия (доза постоянно титруется под контролем АД, ЧСС). Возможна комбинация одного из указанных препаратов с петлевыми диуретиками (фуросемид внутривенно). Хотя следует особо отметить, что применение фуросемида внутривенно сопровождается потенциально вредными эффектами, обусловленными активацией симпатической нервной системы и РААС [14]. Таковыми являются артериальная вазоконстрикция и тахикардия, приводящие к снижению СВ и ухудшению перфузии тканей, что может иметь самые неблагоприятные последствия в ситуации, когда ОЛЖН развивается на фоне инфаркта миокарда. В небольшом рандомизированном сравнительном исследовании изосорбида динитрата и внутривенной формы фуросемида (1 мг/кг) у больных с ОЛЖН на фоне инфаркта миокарда было показано различие показателей гемодинамики в двух группах. В группе фуросемида зарегистрировано снижение давления наполнения левого желудочка на 17% в течение 90 мин (сопровождающееся средним диурезом 870 мл), повышение ОПСС на 7% и уменьшение СВ на 12%. Применение изосорбида динитрата сопровождалось снижением преднагрузки на 30%, постнагрузки - на 13%, фракция выброса значительно не изменилась.
Назначение диуретиков и нитратов может быть оправдано при развитии ГК у больного с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью. Применение ИАПФ
(эналаприлат внутривенно) при ОЛЖН патогенетически обосновано (уменьшение постнагрузки) и эффективно. Однако назначение больших доз ИАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II больным застойной сердечной недостаточностью, обычно длительно леченных диуретиками и/или придерживающихся бессолевой диеты, и вследствие этого находящихся в состоянии гиперактивности РААС, чревато резким падением АД и гипо-перфузионными осложнениями. Для контроля АД в такой ситуации могут быть применены низкие дозы короткодействующих препаратов (например, каптоприла).
Отдельного внимания заслуживает проблема диастолической сердечной недостаточности на фоне ГК. Ранее считалось, что отёк лёгких, осложнивший ГК, обусловлен снижением сократительной способности миокарда. Однако в последние годы показано, что около половины пациентов с клиникой отёка лёгких и ГК имеют нормальные показатели фракции выброса, что может быть связано с диастолической дисфункцией левого желудочка.
Инсульт. Тактика ведения пациентов с ГК и острым нарушением мозгового кровообращения имеет принципиальные особенности, в основном касающиеся отсутвием доказанной пользы от снижения АД [15].
Инфаркт мозга (ишемический инсульт) - самая частая форма инсульта, как в целом в популяции, так и у больных АГ (80-85%). Хотя вероятность его возрастает пропорционально повышению уровня АД, по данным Фрамингамского исследования, большинство ишемических инсультов развивается у лиц без предыдущего анамнеза АГ. В 80% случаев это состояние сопровождается подъёмом АД, который, по-видимому, является компенсаторным и направлен на улучшение кровоснабжения в ишемизированном участке за счёт повышения перфузионного давления в близлежащих артериальных системах. Логичны опасения об усугублении гипоперфузии и расширении зоны инфаркта при снижении давления в подобной ситуации. Известно, что у большинства пациентов, перенёсших ишемический инсульт, примерно через 4 дня после его развития АД возвращается к исходному уровню без антигипертензивной терапии, а через 10 дней только треть пациентов имеет повышенные цифры АД. К сожалению, на настоящий момент отсутствуют данные доказательной медицины, касающиеся тактики по контролю АД у пациентов, перенёсших инсульт. Имеющиеся рекомендации кодируются как «низшего уровня доказанности». В крупном (п=624) плацебо-контролируемом исследовании NINDS больные с инфарктом мозга и повышением АД рандомизировались в 4 группы для получения: 1) антигипертензивной терапии (лабеталол, нитропруссид натрия) и тканевого активатора плазминогена (ТПА), 2) антигипертензивной терапии (лабеталол, нитропруссид натрия) и плацебо, 3) ТПА и плацебо, 4) плацебо. Данные, полученные в исследовании, поставили под сомнение необходимость в контроле АД у больных с ишемическим инсультом: в фуппе, не получавшей ТПА, показано отсутствие влияния антигипертензивной терапии на объём остаточного неврологического дефекта и выживаемость. В группе ТПА показано 4-кратное увеличение смертности и тяжёлой неврологической патологии в подгруппе, получавшей антигипертензивную терапию. Большие надежды возлагаются на крупное многоцентровое исследование ACCESS, в котором изучается влияние контроля АД, основанного на применении кандесартана на течение и исходы острого инсульта. На настоящем этапе наиболее распространён подход, предполагающий осторожное снижение АД только в случаях чрезмерно выраженного его повышения [16]. Рекомендуемые значения АД, однако, значительно различаются: для САД от 160±20 мм Hg до <200 мм Hg и <220 мм Hg, для АДдР <130 мм Hg и для ДАД от 110± 10 мм Hg до <120 мм Hg.
С целью снижения АД могут быть назначены каптоприл, клонидин, показавшие свою эффективность в плане увеличения мозгового кровотока в зоне инфаркта в небольшом рандомизированном исследовании D. Lisk et al., 1993. В табл. 4 приведены рекомендации American Heart Association, 1999, отражающие дифференцированный подход к кон-
тролю АД у больных острым ишемическим инсультом в зависимости от стратегии лечения.
Таблица 4
Неотложные меры по контролю артериального давления у пациентов с острым ___________ишемическим инсультом, American Heart Association, 1999___________
Артериальное давление Терапия
He кандидаты на тромболизис
ДАД >140 мм Hg Нитропруссид натрия. Цель - снижение ДАД на 10-20%
САД >220, или ДАД 121-140, или среднее АД >130 мм Hg Лабеталол в/в струйно в течение 1-2 мин. Возможно повторное введение и удвоение дозы каждые 20 мин
САД <220, или ДАД <120, или среднее АД <130 мм Hg Интенсивная антигипертензивная терапия не показана в отсутствие острого инфаркта миокарда, расслоения аорты, тяжёлой сердечной недостаточности или гипертонической энцефалопатии
Кандидаты на тромболизис
САД >185, или ДАД >110 мм Hg Нитроглицерин или лабеталол в/в струйно. Если АД не стабилизировалось на уровне <185/110 мм Щ, следует воздержаться от назначения ТАП
ТАП - тканевой активатор плазминогена
Внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияния несколько чаще, чем ишемический инсульт, развиваются на фоне изначально повышенного АД. При геморрагическом инсульте, в отличие от ишемического, спонтанного снижения АД в ближайшие дни чаще всего не происходит. Существует опасность как повышенного АД (продолжение кровотечения), так и его снижения (ухудшение коллатерального мозгового кровотока). Имеются положительные данные об эффективности дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов нимодипина при назначении его больным с субарахноидальным кровоизлиянием, но применение этого препарата требует осторожности из-за возможного резкого снижения АД. Как и при ишемическом инсульте, принято снижать только очень высокое АД - САД >180 мм Hg, АДр >130 мм Hg и ДАД >105 мм Hg [17]. По другим данным, пограничными значениями являются для САД - 200 мм Hg и для ДАД -120 мм Hg.
Расслоение аорты. В случае ГК, осложнённого расслаивающей аневризмой аорты, необходимо более быстрое снижение АД - на 25% в течение 5-10 мин, в течение последующих часов желательным является снижение АД до максимально низкого переносимого АД, целевым САД может быть 110-100 мм Hg и даже ниже. Целью терапии при расслоении аорты является снижение АД и ЧСС для уменьшения давления на сосудистую стенку (dp/dt - изменение давления/изменение времени). Препаратами выбора для снижения АД при расслоении аорты являются (3-блокаторы. Возможно применение ганглиоблокаторов и диуретиков. Нитропруссид натрия, дигидропиридиновые блокато-ры кальциевых каналов и гидралазин в качестве монотерапии противопоказаны, так как увеличивают пульсовое давление и ЧСС. Возможно их применение в комбинации с р-блокаторами (введение последних следует начинать до введения вазодилататоров). Ведение больного с расслаивающей аневризмой аорты требует участия ангиохирурга и лечения в блоке интенсивной терапии.
Литература
1. Calhoun DA, Oparil S. Hypertensive crises since FDR: A partial victory.// N Engl J Med. 1995. - Vol. 332. -Pg. 1029.
2. Тополянский АВ, Устинова СВ, Смолякова НБ, Вёрткий AJ1. Эффективность неотложной терапии на догоспитальном этапе.// ТОП-Медицина. 2000. - Том 1. - С. 7-9.
3. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Sixth Report.//Arch Intern Med. 1997 -Vol. 157.-Pg. 2413-2446.
4. 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension.// J. Hypertens. 1999. - Vol. 17. -Pg. 151-183.
5. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии. Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАТ 1). Профилактика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Клин фар-мак и фармакотерапия. 2000. - Том 3. - С. 5-31.
6. Мясников АЛ. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М., Медицина, 1965. - С. 179-187.
7. Blumenfeld JD, Laragh JH. Management of hypertensive crises: the scientific basis for treatment decisions.// Am J Hypertens. 2001. - Vol. 14. - Pg 1154-1167.
8. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies.// Lancet. 2000.- Vol. 356. - Pg. 411-417.
9. Phillips RA, Greenblatt J, Krakoff LR. Hypertensive emergencies: diagnosis and management.// Progress in Cardiovascular Disease. 2002. Vol. 45 (1).
10. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowrey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies?// JAMA. 1996. - Vol. 276. - Pg. 1328-1331.
11. Lip GYH, Lydakis C, Beevers DG. Management of patients with myocardial infarction and hypertension.// Eur H J. 2000. - Vol. 21. - Pg. 1125-1134
12. 1999 Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction: Executive Summary and Recommendations.// Circulation. 1999. - Vol. 100. - Pg. 1016-40
13. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction, www.acc.org
14. Northridge D. Frusemide or nitrates for acute heart failure?// Lancet 1996. - Vol. 347. - Pg. 667-668.
15. Kanji S, Corman C, Douen AG. Blood pressure management in acute stroke: comparison of current guidelines with prescribing patterns.// The Canadian Journal of Neurological Sciences. 2002. - Vol. 29, No. 2. - Pg. 125-131.
16. Adams HP, Brott TG, Crowell RM et al. Guidelines for management of patients with acute ischemic stroke: a statement from a special writing group of the stroke council, American Heart Association.// Stroke. 1994. - Vol. 25. -Pg. 1901-1914.
17. Broderick JP, Adams HP, Barsan W et al. Guidelines for management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a statement for health care professionals from a special writing group of the Stroke Council, American Heart Association.// Stroke. 1999. - Vol. 30. - Pg. 905-915.
HYPERTENSIVE CRISES: NEW CONCEPTS IN DIAGNOSIS AND TREATMENT
Zh. D. KOBALAVA, К. M. GUDKOV
Department of propedeutics of internal diseases RPFU. 117292, Moscow, Vavilova street,
61, keudkov(a), hotmail.com
The diagnostic and treatment concepts of hypertensive crises have been recently revised. Hypertensive crises are currently subdivided into hypertensive emergencies and urgencies depending on the acuteness with which the elevated blood pressure (BP) has to be lowered. Hypertensive emergencies require immediate reduction in BP because of acute or rapidly progressing target organ damage. In view of the danger of cerebral and other tissue hypoperfusion, BP reduction during the initial phase of a hypertensive crisis treatment should not be more than 15-25%. Hypertensive urgencies are situations with markedly elevated BP in which it is desirable to reduce BP progressively within few hours, such as cases of severe non-treated hypertension. For a hypertensive emergency intravenously acting BP lowering agents are almost always required, whereas an urgency can usually be treated with oral agents. The treatment of a hypertensive crisis with some low-effective agents and short-acting nifedipine which is widespread in Russia is to be discouraged. Agents that exert powerful but controllable antihypertensive action are preferred. Differential approach to hypertensive emergencies with specific complications (acute myocardial infarction, acute left ventricular failure, stroke, acute aortic dissection, etc.) must be put into practice.
