CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2023, №2, с. 6-14
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230216
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2023, No. 2, pp. 6-14 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230216
Гипертензивные расстройства при беременности как фактор риска преждевременной отслойки плаценты. Метаанализ
© И.С. РУДАКОВА1, Е.М. ШИФМАН2, Г.П. ТИХОВА3, Н.Ю. ПЫЛАЕВА4
'ГБУЗ Республики Карелия «Республиканский перинатальный центр», Петрозаводск, Россия;
2ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия;
3ФГБОУ ВО «Петрозаводский государственный университет» Минобрнауки России, Петрозаводск, Россия;
4ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» Минобрнауки России, Симферополь, Россия
Гипертензивные нарушения при беременности часто упоминаются в качестве значимого фактора риска преждевременной отслойки плаценты.
Цель метаанализа. Изучить влияние гипертензивных нарушений при беременности на возникновение преждевременной отслойки плаценты.
Материал и методы. Поиск литературы проведен в базах данных PubMed, Google Scholar, Cochrane. Исследовано влияние хронической артериальной гипертензии и гипертензии, вызванной беременностью, включая преэклампсию, гестационную артериальную гипертензию и эклампсию, на развитие преждевременной отслойки плаценты.
Результаты. В метаанализ включены 17 исследований с общим количеством пациенток 30 184 624. Выполненный метаанализ показал, что гестационные гипертензивные нарушения при беременности повышают риск преждевременной отслойки плаценты почти в 3 раза (ОШ=2,79; 95% ДИ 2,37—3,27). При наличии только хронической артериальной гипертензии вероятность преждевременной отслойки плаценты увеличивается примерно в 2 раза (ОШ=2,22; 95% ДИ 1,67—2,96). Выводы. Гипертензивные нарушения при беременности являются значимым фактором риска возникновения преждевременной отслойки плаценты.
Ключевые слова: преждевременная отслойка плаценты, гипертензивные нарушения при беременности, хроническая артериальная гипертензия, гестационная артериальная гипертензия, преэклампсия, метаанализ.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Рудакова И.С. — https://orcid.org/0000-0003-2131-487X Шифман Е.М. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498 Тихова Г.П. — https://orcid.org/0000-0003-1128-9666 Пылаева Н.Ю. — https://orcid.org/0000-0001-7220-0421
Автор, ответственный за переписку: Рудакова И.С. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Рудакова И.С., Шифман Е.М., Тихова Г.П., Пылаева Н.Ю. Гипертензивные расстройства при беременности как фактор риска преждевременной отслойки плаценты. Метаанализ. Анестезиология и реаниматология. 2023;2:6-14. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230216
Hypertensive disorders in pregnancy as a risk factor of premature placental abruption: a systematic review and meta-analysis
© I.S. RUDAKOVA1, E.M. SHIFMAN2, G.P. TIKHOVA3, N.YU. PYLAEVA4 'Republican Perinatal Center, Petrozavodsk, Russia;
2Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Moscow, Russia; Petrozavodsk State University, Petrozavodsk, Russia; 4Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
Background. Hypertensive disorders in pregnancy are often cited as a significant risk for placental abruption. Objective. To study the effect of hypertensive disorders during pregnancy on the risk of premature placental abruption. Material and methods. Searching for literature data was performed in the PubMed, Google Scholar and Cochrane databases. We analyzed the effect of chronic hypertension and pregnancy-induced hypertension (including preeclampsia, gestational hypertension and eclampsia) on placental abruption.
Results. The meta-analysis included 17 studies with a total of 30,184.624 patients. Hypertensive disorders in pregnancy increase the risk of premature placental abruption by almost 3 times (OR 2.79; 95% CI 2.37-3.27). In case of chronic hypertension only, the probability of placental abruption increases by about 2 times (OR 2.22; 95% CI 1.67-2.96). Conclusion. Hypertensive disorders in pregnancy are a significant risk of placental abruption.
Keywords: placental abruption, hypertensive disorders in pregnancy, chronic hypertension, gestational hypertension, preeclampsia,
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
meta-analysis.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Rudakova I.S. — https://orcid.org/0000-0003-2131-487X
Shifman E.M. — https://orcid.org/0000-0002-6113-8498
Tikhova G.P. — https://orcid.org/0000-0003-1128-9666
Pylaeva N.Yu. — https://orcid.org/0000-0001-7220-0421
Corresponding author: Rudakova I.S. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Rudakova IS, Shifman EM, Tikhova GP, Pylaeva NYu. Hypertensive disorders in pregnancy as a risk factor of premature placental abruption: a systematic review and meta-analysis. Russian Journal of Anaesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2023;2:6-14. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20230216
Введение
Преждевременная отслойка плаценты (ПОП) — редкая акушерская патология, осложняющая примерно 1% родов. Распространенность ПОП варьирует от 0,5% в скандинавских странах до 5% в развивающихся странах [1]. Каждый случай ПОП потенциально опасен для матери и плода из-за высокой вероятности преждевременных родов, риска материнской и перинатальной заболеваемости и смерти. К неблагоприятным материнским исходам ПОП в основном относятся последствия массивной кровопотери: геморрагический шок, синдром диссеминированного внутрисосу-дистого свертывания крови (ДВС-синдром), гистерэктомия. В редких случаях возможны послеродовые цереброваску-лярные расстройства, острая дыхательная, сердечная, почечная недостаточность, отек легких, инфаркт миокарда, кардиомиопатия, тромбоэмболические осложнения, сепсис, летальный исход [1, 2].
Одним из наиболее значимых факторов риска ПОП являются гипертензивные нарушения [3], которые включают в себя гестационную артериальную гипертензию (ГАГ), преэклампсию (ПЭ), эклампсию и хроническую артериальную гипертензию (ХАГ) [4]. Все эти патологические процессы тесно связаны друг с друг с другом, осложняют примерно 5—10% беременностей [5] и приводят к значительной материнской, фетальной и неонатальной заболеваемости и смертности [6].
Частота ПЭ во время беременности составляет 2—8% [4]. Несмотря на значительное количество исследований, посвященных определению мер по профилактике ПЭ, частота этого осложнения за последние десятилетия практически не изменилась, а в некоторых странах увеличилась [7, 8]. ХАГ регистрируется у 1—5% беременных пациенток [9], имеет тенденцию к росту [10] и является клинически значимым фактором риска ПЭ [11]. По данным метаанализа 2016 г., у пациенток с ХАГ риск развития ПЭ повышается в 5 раз [12].
Цель метаанализа — изучить влияние гипертензивных нарушений при беременности на возникновение преждевременной отслойки плаценты.
Материал и методы
Стратегия поиска и критерии отбора
Протокол для данного метаанализа разработан на основании стандарта PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) и методических рекомендаций по проведению метаанализа [13]. Поиск исследований проводился за период с 01.01.16 по 30.04.22 в элек-
тронных библиотеках PubMed, Google Scolar, Cochrane с использованием следующих ключевых слов на всех языках: «преждевременная отслойка плаценты» («placental abruption», «abruptio placentae»), «ишемическая болезнь плаценты» («ischemic placental disease»), преэклампсия («preeclampsia»), гипертензивные расстройства при беременности («hypertensive disorders in pregnancy»).
Критерии включения исследований в метаанализ. В ме-таанализ включены проспективные и ретроспективные когортные исследования и исследования «случай — контроль», в которых оценивается связь ПОП и артериальной гипертензии (АГ). Критериями включения были подтвержденный диагноз ПОП и АГ, остальные показатели — без ограничения.
Критерии исключения исследований из метаанализа. Систематические обзоры и метаанализы, отчеты о клинических случаях и сериях случаев, комментарии к статьям, исследования на животных и публикации, в которых отсутствует группа сравнения.
Выбор исследований. Два исследователя (И.С. Рудакова, Н.Ю. Пылаева) независимо друг от друга изучили базы данных и нашли потенциально релевантные исследования. Эксперты (Е.М. Шифман, Г.П. Тихова) оценивали соответствие полного текста статей критериям включения. При возникновении спорных вопросов решение принималось путем обсуждения. Всего в результате наших поисков выявлены 340 публикаций, из них 323 исключены, так как они соответствуют критериям исключения (рис. 1). В осно-
Дубликаты л=39
Изучены полнотекстовые публикации /1=284
Иследования, включенные в обзор л=17
Рис. 1. Схема отбора исследований в соответствии со стандартом PRISMA Checklist. Fig. 1. PRISMA flow diagram.
Публикации,
соответствующие критериям исключения л=263
• описания клинических случаев л=4
• серии случаев л=3
• систематический обзор и(или) метаанализ л=15
• комментарии к статьям л=2
• неподходящий дизайн л=16
• отсутствует группа сравнения л=24
• упоминается только один исследуемый фактор (ПОП либо гипертензивные нарушения при беременности) л=199
ву метаанализа легли 17 исследований, полностью соответствующие критериям включения. Самое крупное включает 27 796 465 участниц, самое маленькое — 80 участниц. Из них только 5 небольших публикаций «случай — контроль» (п=3955), где число ПОП приближается к числу пациенток группы сравнения, остальные исследования когорт-ные. Всего проанализировано состояние 30 184 624 пациенток, из них случаев ПОП — 286 485 (0,95%), гестационных гипертензивных нарушений — 1 943 227 (6,4%), ХАГ — 514 182 (1,7%). Полученные данные соответствуют общемировой статистике.
Результаты
Влияние гестационных гипертензивных нарушений (гестационной артериальной гипертензии, преэклампсии, эклампсии) на риск развития преждевременной отслойки плаценты
В данном разделе метаанализа мы изучали влияние АГ на организм матери в течение короткого времени —
от 20 нед гестации до родоразрешения. Всего в метаанализ включены 15 исследований, их основные характеристики представлены в табл. 1 [14—28].
Риск систематической ошибки представлен на рис. 2, оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований представлена на рис. 3.
Согласно результатам проведенного нами исследования (рис. 4, 5), отношение шансов (ОШ) накопленного эффекта равно 2,79 (95% ДИ 2,37—3,27). Таким образом, данные нашего метаанализа указывают на то, что гестацион-ные гипертензивные нарушения значимо влияют на риск развития ПОП, увеличивая его в среднем в 2,79 (95% ДИ 2,37—3,27) раза.
В подавляющем большинстве исследований, как с большим, так и с малым объемом выборки, получено статистически значимое увеличение шансов ПОП при наличии ГАГ/ПЭ — на 38—700% (см. рис. 4). Только в одной публикации (A.A. Eubanks и соавт., 2019; n=7958) влияние ГАГ/ПЭ на ПОП статистически незначимо (см. рис. 4, 5) и по величине близко к 1, т.е. не подтверждается связь между ГАГ/ПЭ и ПОП [24]. Результаты остальных 14 исследо-
Таблица 1. Характеристика исследований влияния гестационных гипертензивных нарушений на возникновение преждевременной отслойки плаценты
Table 1. Characteristics of studies devoted to correlation of gestational hypertensive disorders and premature placental abruption
Автор, год Дизайн Всего случаев (n) ПОП (n) Вид гипертензивных нарушений Гипертензив-ные нарушения (n) Влияние гипертензивных нарушений на развитие ПОП
C.V. Ananth + Ретроспективное когорт- 27 796 465 266 846 ГАГ+ПЭ 1 907 701 Увеличивает
J.A. Lavery, 2015 [14] ное исследование
B. Ibrahimou, 2017 [15] Ретроспективное когорт-ное исследование 100 495 884 ГАГ+ПЭ 8360 Увеличивает
K.L. Downes, 2017 [16] Ретроспективное обсервационное исследование 223 341 3619 ГАГ+ПЭ 18 755 Увеличивает
C.V. Ananth + Проспективное когортное 35 307 250 ГАГ+ПЭ 2418 Увеличивает
R.J. Wapner, 2017 [17] исследование
C.V. Ananth + Ретроспективное когорт- 1 656087 11 829 ПЭ 18 451 Увеличивает
A.V. Hansen, 2017 [18] ное исследование
Т.Ю. Марочко, 2017 [19] Ретроспективное обсервационное исследование «случай — контроль» 80 40 АГ+ПЭ 19 Увеличивает
G.L. Guo, 2018 [20] Ретроспективное когорт-ное исследование 218 880 669 ГАГ+ПЭ 2733 Увеличивает
S.D. Mitro, 2019 [21] Ретроспективное исследование «случай — контроль» 1255 621 ПЭ+ эклампсия 176 Увеличивает
T. Workalemahu, 2018 [22] Ретроспективное исследование «случай — контроль» 1597 507 ПЭ 178 Увеличивает
M. Bridwell, 2019 [23] Ретроспективное исследование «случай — контроль» 7958 38 ГАГ+ПЭ+ эклампсия 440 Увеличивает
A.A. Eubanks, 2019 [24] Ретроспективное когорт-ное исследование 4351 52 ГАГ+ПЭ 746 Не увеличивает
K. Huang, 2019 [25] Ретроспективное исследование «случай — контроль» 606 303 ГРБ 62 Увеличивает
S. Pils, 2019 [26] Ретроспективное исследование «случай — контроль» 371 118 ГРБ 30 Увеличивает
A. Lueth, 2021 [27] Проспективное когортное исследование 10 017 62 ПЭ 576 Увеличивает
J.-Y. Hong, 2021 [28] Ретроспективное когорт-ное исследование 2790 56 ПЭ 119 Увеличивает
Примечание. ПОП — преждевременная отслойка плаценты; АГ — артериальная гипертензия; эклампсия; ГРБ — гипертензивные расстройства при беременности.
ГАГ — гестационная артериальная гипертензия; ПЭ — пре-
Исследования (автор, год) Домены
DI D2 D3 D4 D5 D6
Ananth G/+Lavery JA, 2015 г. [14] О о о о о о
Ibrahimou D, 2017 г. [15] о о о о о
Dowries KL, 2017 г. [16] 0 о о о о о
Ananth 0/+Wapner RJ, 2017 r. [17] & о о о о о
Ananth CV+Hansen AV, 2017 г. [18] 0 о о о о
Марочко Т.Ю., 2017 г. [19] 0 о о 0 о о
Guo GL, 2018 г. [20] 0) о о о о
Mitro SD, 2019 г. [21] о о о о о
Workalemahu T, 2018 r. [22] о о о о о
BridwellM, 2019 г. [23] о о о о
Eubanks AA, 2019 г. [24] о о о о о 0
Huang К, 2019 г. [25] о о о о о
Pils S, 2019 г. [26] 0 о о о о
Lueth А, 2021 г. [27] о о о о о
Hong J-Y, 2021 г. [28] о 0 о о о о
01: ошибка смещения, обусловленная вмешательством неуточненных факторов
02: ошибка отбора участников исследования
03: ошибка классификации воздействий
04: ошибка пропуска данных
05: предвзятость из-за ошибки измерения результатов
Об: предвзятость в представлении результатов
( —) Умеренный ^^ Низкий
Рис. 2. Оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований. Fig. 2. Assessing the risk of bias in non-randomized controlled trials.
Предоставление результатов Измерение результатов Пропуск данных Классификация воздействий Отбор участников Вмешательство неуточненных факторов
Рис. 3. Оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований.
Fig. 3. Assessing the risk of bias in non-randomized controlled trials
вании находятся в зоне статистическои значимости изучаемого эффекта — 99% и более (см. рис. 5). В 14 из 15 публикации, включенных в метаанализ, показано статистически значимое влияние гипертензивных расстройств, связанных с беременностью, включая ПЭ, на риск возникновения ПОП. Значение ОШ ПОП варьирует в этих исследованиях от 1,38 до 8,22. Величина накопленного эффекта, выраженного в ОШ, составила 2,79.
Влияние хронической артериальной гипертензии на риск развития преждевременной отслойки плаценты
В данном разделе метаанализа мы изучали влияние более длительного воздействия АГ на организм матери, превышающего срок беременности. Всего в метаанализ включены 9 исследований, их основные характеристики представлены в табл. 2 [14—16, 20, 21, 24, 27, 29, 30].
Риск систематической ошибки представлен на рис. 6, оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований представлена на рис. 7.
Согласно результатам проведенного нами исследования (рис. 8, 9), ОШ накопленного эффекта равно 2,22 (95% ДИ 1,67—2,96). Таким образом, данные нашего метаанализа указывают на то, что ХАГ влияет на риск развития ПОП, увеличивая его в среднем в 2,2 (95% ДИ 1,7—3,0) раза.
Чуть более чем в половине исследований получено статистически значимое увеличение шансов ПОП при наличии ХАГ — на 62—500% (см. рис. 8). В 4 публикациях (S.D. Mitro и соавт., 2019; «=1263; A.A. Eubanks и соавт., 2019; «=7958; V.R. Greenberg и соавт., 2020, A. Lueth и соавт., 2021; «=31 901) влияние ХАГ на ПОП статистически незначимо [21, 24, 27, 29] (см. рис. 8, 9). Результаты одного исследования (B. Ibrahimou и соавт., 2017; «=100 495) [15] находятся в зоне значимости от 95% до 99%, результаты
Study Events Total Events Total
Ananth, 2015 35686 190770 231160 25888676
Ibragîmou, 2017 141 8360 743 92135
Downes+3,2017 482 18755 3137 204586
Ananth (1), 2017 40 2418 210 32909
Ananth (2), 2017 383 18451 11446 1637636
Марочко,2017 16 19 24 61
Guo, 2018 26 2707 643 216173
Mitro+Э, 2019 135 176 486 1079
Workalemahu,2018 109 178 395 1419
Bridwell, 2019 11 440 27 7518
Eubanks, 2019 10 746 42 3605
Huang, 2019 46 62 257 544
Pils, 2019 21 30 97 342
Lueth,2021 9 576 53 9441
Hog, 2021 7 119 49 2671
Random effects model 1960737
Heterogenetyc /2=89%[83%;93%],p<0,01
28098884
r
0,5
Odds Ratio
1,0
2,0
OR 95%-CI Weight
2,12 [2,09; 2,14] 12,3%
2,11 [1,76; 2,53] 10,7%
1.69 [1,54; 1,87] 11,8%
2,62 [1,86; 3,68] 7,9%
3,01 [2,72; 3,34] 11,8%
M- 8,22 [.16$31.27] 1.3%
3,25 [2,19:4,82] 7,1%
4,02 [2,78; 5,81] 7,5%
1,05 [2,93; 5,60] 8,2%
7,11 [3,51; 14,44] 3,6%
1,15 [0,58; 2,31] 3,7%
3,21 [1,77; 6,81] 4,6%
5,89 [2,61; 13,32] 2,9%
2,81 [1,38; 5,73] 3,6%
3,34 [1,48; 7,55] 3,0%
2,79 1 [2,37; 3,27] 100,0%
10,0
Рис. 4. Лессовидный график результатов метаанализа влияния гестационных гипертензивных нарушений на риск развития преждевременной отслойки плаценты.
Fig. 4. Forest plot analysis of the impact of gestational hypertensive disorders on the risk of placental abruption.
Гестационная АГ+ПЭ
S 0,2 -
Ananth, 2015
12),2017
I 0,1 >/»0,05 0,05>р>0,01 <0,01
l17 Workalemathu,2018 Guo, 2018 M§".2019
In (ОШ)
Рис. 5. Диаграмма-воронка показывает значимость результатов 14 исследований на уровне 99%, результаты 1 исследования находятся в зоне значимости менее 90%.
Симметричность расположения исследований заметно нарушена, что можно объяснить существенной гетерогенностью, причины которой указаны в тексте. In (ОШ) — натуральный логарифм отношения шансов.
Fig. 5. Funnel chart shows 99% significance of 14 studies and less than 90% significance of 1 study.
остальных [14, 16, 20, 30] находятся в зоне статистической значимости изучаемого эффекта 99% и более (см. рис. 8). Следует отметить, что в 5 из 9 публикаций, включенных в мета-анализ, показано статистически значимое влияние хронической АГ на риск развития преждевременной отслойки плаценты. Значение ОШ ПОП варьирует в этих исследованиях от 1,62 до 6,01. Величина накопленного ОШ составила 2,22.
Обсуждение
По данным нашего исследования, гестационные ги-пертензивные нарушения, включающие ГАГ, ПЭ и эклампсию, повышают риск ПОП почти в 3 раза, ОШ=2,79 (95% ДИ 2,37—3,27). Подобное исследование проводилось более 25 лет назад: в 1996 г. C.V. Ananth и соавт. [31] сообщали о повышении риска ПОП у беременных с ПЭ почти в 2 раза, ОШ=1,76 (95% ДИ 2,59—3,80), а в случае ХАГ — более чем в 3 раза, ОШ=3,13 (95% ДИ 2,04—4,80). По сравнению с результатами метаанализа 1996 г. роль ПЭ в возникновении ПОП возросла. Повышение заболеваемости ПЭ может быть связано со снижением индекса здоровья и увеличением возраста и индекса массы тела беременных пациенток [7]. Влияние такого фактора риска, как ХАГ, согласно нашему исследованию, напротив, значительно уменьшилось, ОШ=2,22 (95% ДИ 1,67—2,96), по сравнению с данными метаанализа 1996 г. Несмотря на увеличение числа ХАГ среди беременных пациенток, наши данные свидетельствуют об ослаблении влияния этого фактора риска на возникновение ПОП [32]. Возможная причина — трудности дифференциальной диагностики между ХАГ и развившейся на фоне ХАГ ПЭ [32]. Кроме того, при наличии ХАГ примерно у 20% беременных развивается ПЭ, при этом при обработке данных диагноз ХАГ может быть пропущен. Вместе с тем за последние 25 лет существенно улучшилось фармакологическое разнообразие антигипер-тензивных средств, разрешенных во время беременности. Терапия современными препаратами помогает достичь целевого уровня АД, уменьшая при этом вероятность акушерских осложнений [33].
Ограничения нашего исследования
Изучены различные типы АГ (хронической и гестаци-онной) без уточнения их выраженности и времени возникновения. Только одно исследование содержит информацию
Таблица 2. Характеристика исследований влияния хронической артериальной гипертензии на возникновение преждевременной отслойки плаценты
Table 2. Characteristics of studies devoted to correlation of chronic hypertension and premature placental abruption
Автор, год Дизайн Всего случаев (n) ПОП (n) Вид гипер-тензивных нарушений Гипертензив-ные нарушения (n) Влияние гипертензивных нарушений на ПОП
C.V. Ananth + Ретроспективное когортное 27 796 465 266 846 ХАГ 503 469 Увеличивает
J.A. Lavery, 2015 [14] исследование
B. Ibrahimou, 2017 [15] Ретроспективное когортное исследование 100 495 884 ХАГ 1787 Увеличивает
K.L. Downes, 2017 [16] Ретроспективное обсервационное исследование 223 341 3619 ХАГ 4362 Увеличивает
G.L. Guo, 2018 [20] Ретроспективное когортное исследование 218 880 669 ХАГ 1366 Увеличивает
S.D. Mitro, 2019 [21] Ретроспективное исследование «случай — контроль» 1255 621 ХАГ 11 Статистическая значимость не получена
A.A. Eubanks, 2019 [24] Ретроспективное когортное исследование 4351 52 ХАГ 403 Статистическая значимость не получена
V.R. Greenberg, 2020 [29] Ретроспективное когортное исследование 18 801 175 ХАГ 1298 Статистическая значимость не получена
H. Kyozuka, 2021 [30] Проспективное когортное исследование 94 410 416 ХАГ 1244 Увеличивает
A. Lueth, 2021 [27] Проспективное когортное исследование 10 017 62 ХАГ 242 Статистическая значимость не получена
Примечание. ПОП — преждевременная отслойка плаценты; ХАГ — хроническая артериальная гипертензия.
Исследования (автор, год) Домены
DI D2 D3 D4 D5 D6
Ananth 0/+Lavery JA, 2015 г. [14] О о о о о о
Ibrahimou D, 2017 г. [15] о о о о о
Downes KL, 2017 г. [16] © о о о о о
Guo GL, 2018 г. [20] © о о о о
Mitro SD, 2019 г. [21] о о о о о
Eubanks AA, 2019 г. [24] о о о о о ©
Greenberg VR, 2020 г. [29] о о о о о о
Kyozuka H, 2021 r. [30] о о о о о
Lueth A, 2021 r. [27] © о о о о о
01: ошибка смещения, обусловленная вмешательством неуточненных факторов
02: ошибка отбора участников исследования
03: ошибка классификации воздействий
04: ошибка пропуска данных
05: предвзятость из-за ошибки измерения результатов
Об: предвзятость в представлении результатов
( —) Умеренный ^^ Низкий
Рис. 6. Оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований. Fig. 6. Assessing the risk of bias in non-randomized controlled trials.
Предоставление результатов Измерение результатов Пропуск данных Классификация воздействий Отбор участников Вмешательство неуточненных факторов
Хроническая АГ
Рис. 7. Оценка риска систематической ошибки нерандомизированных контролируемых исследований.
Fig. 7. Assessing the risk of bias in non-randomized controlled trials.
0,0-
0,1 -
S 0,2 -
4 0,3 -
о ос
E °<H
3 °'5
0,6
0,7
0,1 >/»0,05 0,05>/»0,01 <0,01
[uozuka,2021 Guo,2018
о степени тяжести ПЭ [14]. В недавней публикации, посвященной изучению фенотипов ПЭ при ПОП, сообщается, что тяжелые формы ПЭ чаще ассоциированы с ПОП [34]. Вместе с тем в отсутствие других критериев тяжелой ПЭ сам факт ПОП может переводить это осложнение беременности в разряд тяжелых. Согласно клиническим рекомендациям 2021 г., к критериям диагностики тяжелой ПЭ относятся не только определенные материнские показатели, но и патологические состояния плода в виде задержки развития плода (ЗРП) и его антенатальной гибели [4]. Однако третий важный участник процесса, плацента, подразумевается, но не упоминается, несмотря на то что играет важную роль в патогенезе ПЭ. В зарубежной литературе ПЭ, ЗРП и ПОП объединяются общим термином — «ишемическая болезнь плаценты» (ischemic placental disease). Все три перечисленных акушерских осложнения тесно связаны, нередко сочетаются друг с другом и имеют общие патофизиологические механизмы [35]. Степень тяжести ХАГ также указана только в одном исследовании [29].
Отсутствуют сведения о ранних и поздних ПЭ. Вероятно, наибольшее влияние на возникновение ПОП оказывает ПЭ, развившаяся до 34 нед гестации, что может косвенно подтверждаться большой долей ПЭ у пациенток, беременность которых осложнилась ПОП [3, 36, 37]. В публикации M. Han и соавт. сообщается, что частота ранней ПЭ у пациенток с ПОП составила 87% [38]. Информация о нали-
Рис. 9. Диаграмма-воронка показывает значимость результатов 4 исследований на уровне 99% и 1 исследования на уровне 95%; результаты 3 исследований находятся в зоне значимости менее 90%.
Симметричность расположения исследований заметно нарушена, что можно объяснить существенной гетерогенностью, причины которой указаны в тексте. In (ОШ) — натуральный логарифм отношения шансов.
Fig. 9. Funnel chart shows 99% significance of 4 studies 95% significance of 1 study. Three studies are in zone of significance less than 90%.
чии эклампсии имеется лишь в двух публикациях, причем без уточнения количества случаев [16, 21].
В нашем метаанализе изучены только факторы риска ПОП, связанные с АГ при беременности, без поправки на возможное влияние других особенностей пациенток, например старшего репродуктивного возраста, курения, расы, паритета. Кроме того, лишь в одном исследовании сообщается о проведении профилактических мероприятий с применением ацетилсалициловой кислоты [24]. Эта публикация единственная из 15, в которой показано, что наличие гестационных гипертензивных нарушений не оказывает влияния на возникновение ПОП. В остальных исследова-
GestH
Study
Ananth, 2015 Ibrahimou, 2017 Dowries, 2017 Guo, 2018 Mitro, 2019 Eubanks, 2019 Greenberg, 2020 Kyozuka, 2021 Lueth, 2021
Random effects model 514182
Heterogenetyc: /'=86% [75%;92%],p<0,01
Control
Events Total Events Total
7936 503469 258910 27292996
25 1787 859 98708
120 4362 3499 218979
24 1366 645 217514
8 11 613 1244
6 403 46 3948
18 1298 157 17503
22 1244 394 93166
3 242 59 9206
27953264
r
0,5
Odds Ratio
1,0
2,0
OR
~~1 10,0
95%-CI
Weight
1,67 [1,63; 1,71] 17,8%
1,62 [1,08; 2,41] 13,2%
1,74 [1,45; 2,10] 16,6%
• 6,01 [3,99; 9,07] 13,0%
• 2,74 [0,72; 10,39] 3,6%
1,28 [0,54; 3,02] 6,8%
1,55 [0,95; 2,54] 11,7%
4,24 [2,75; 6,54] 12,7%
1,95 [0,61; 6,25] 4,5%
2,22 [1,67; 2,96] 100,0%
Рис. 8. Лессовидный график результатов метаанализа влияния хронической артериальной гипертензии на риск развития преждевременной отслойки плаценты.
Fig. 8. Forest plot analysis of the impact of chronic hypertension on the risk of placental abruption.
ниях информация касательно назначения ацетилсалициловой кислоты отсутствует.
Сильные стороны нашего исследования
Нами изучено и проанализировано значительное количество источников, посвященных исследованию влияния гипертензивных расстройств при беременности на ПОП. Определены ограничения и намечены перспективы дальнейших исследований.
Выводы
Нами проведено сравнение влияния хронической и ге-стационной артериальной гипертензии на риск возникновения преждевременной отслойки плаценты. Все статьи, включенные в анализ, содержат результаты обсервационных ретроспективных и проспективных исследований, поэтому мерой эффекта выбрано отношение шансов. Высокая и статистически значимая гетерогенность включенных в метаанализ исследований (Т2>85%, ^р<0,01) обусловила необходимость использования модели со случайными эффектами. Гетерогенность исследований вызвана следующими причинами:
— существенным размахом объемов выборки: от десятков до миллионов пациенток;
— особенностями и некоторыми различиями в дизайне исследований;
— расовыми, этническими и географическими различиями участников выборок;
— различием первичных и вторичных целей исследований. Результаты проведенного метаанализа убедительно
указывают на то, что хроническая и гестационная артериальная гипертензия статистически значимо влияет на риск развития преждевременной отслойки плаценты, увеличивая ее шансы в среднем в 2 раза и 2,8 раза соответственно.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Рудакова И.С., Шиф-ман Е.М.
Сбор и обработка материала — Рудакова И.С., Пылаева Н.Ю. Статистическая анализ данных — Тихова Г.П., Рудакова И.С. Написание текста — Рудакова И.С. Редактирование — Шифман Е.М.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Рудакова И.С., Шифман Е.М., Гуменюк Е.Г., Тихова Г.П. Преждевременная отслойка плаценты. Эпидемиология, факторы риска. Систематический обзор. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021;20(3):118-133.
Rudakova IS, Shifman EM, Gumenyuk EG, Tikhova GP. Preterm placental abruption. Epidemiology, risk factors. Systematic review. Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2021;20(3):118-133. (In Russ.). https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-3-118-133
2. Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental Abruption: A Systematic Review. American Journal of Perinatology. 2017;34(10):935-957. https://doi.org/10.1055/s-0037-1599149
3. Parker SE, Werler MM, Gissler M, Tikkanen M, Ananth CV. Placental abruption and subsequent risk of pre-eclampsia: A population-based case-control study. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2015;29(3):211-219. https://doi.org/10.1111/ppe.12184
4. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Клинические рекомендации. 2021. Ссылка активна на 20.01.23. Preeklampsiya. Eklampsiya. Oteki, proteinuriya i gipertenzivnye rasstrojstva vo vremya beremennosti, v rodakh iposlerodovomperiode. Klinicheskie rekomen-datsii. (In Russ.). Accessed January 20, 2023. https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/637_1
5. Agrawal A, Wenger NK. Hypertension during Pregnancy. Current Hypertension Reports. 2020;22(9):64. https://doi.org/10.1007/s11906-020-01070-0
6. Khedagi AM, Bello NA. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Cardiology Clinics. 2021;39(1):77-90. https://doi.org/10.1016/j.ccl.2020.09.005
7. Dymara-Konopka W, Laskowska M, Oleszczuk J. Preeclampsia — Current Management and Future Approach. Current Pharmaceutical Biotechnology. 2018;19(10):786-796.
https://doi.org/10.2174/1389201019666180925120109
8. Shamsi U, Saleem S, Nishter N, Ameen A. Epidemiology and risk factors of preeclampsia; an overview of observational studies. Al Ameen Journal of Medical Science. 2013;6(4):292-300.
9. Bramham K, Parnell B, Nelson-Piercy C, Seed PT, Poston L, Chappell LC. Chronic hypertension and pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014;348:g2301. https://doi.org/10.1136/bmj.g2301
10. Ananth CV, Duzyj CM, Yadava S, Schwebel M, Tita ATN, Joseph KS. Changes in the Prevalence of Chronic Hypertension in Pregnancy, United States, 1970 to 2010. Hypertension. 2019;74(5):1089-1095. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSI0NAHA.119.12968
11. Magee LA, Khalil A, Kametas N, von Dadelszen P. Toward personalized management of chronic hypertension in pregnancy. Journal of the American College of Cardiology. 2022;226(2S):1196-1210. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.07.026
12. Bartsch E, Medcalf KE, Park AL, Ray JG; High Risk of Preeclampsia Identification Group. Clinical risk factors for pre-eclampsia determined in early pregnancy: systematic review and meta-analysis of large cohort studies. BMJ. 2016;353:i1753.
https://doi.org/10.1136/bmj.i1753
13. Омельяновский В.В., Авксентьева М.В., Сура М.В., Хачатрян Г.Р., Фе-дяева В.К. Методические рекомендации по проведению метаанализа. М.: ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России. 2017:28. Omelyanovskiy VV, Avksentieva MV, Sura MV, Khachatryan GR, Fedyae-va VK. Metodicheskie rekomendatsiipoprovedeniyu metaanaliza. M.: FGBU «TsEKKMP» Minzdrava Rossii. 2017:28. (In Russ.).
14. Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, Biggio J, Williams MA, Wapner RJ, Wright JD. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2016;214(2):272.e1-272.e9. Published: September 19, 2015.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2015.09.069
15. Ibrahimou B, Albatineh, AN, Salihu HM, Gasana J. Ambient PM 2.5 aluminum and elemental carbon and placental abruption morbidity. Journal of Occupational and Environmental Medicine. 2017;59(2):148-153. https://doi.org/10.1097/J0M.0000000000000927
16. Downes KL, Shenassa ED, Grantz KL. Neonatal outcomes associated with placental abruption. American Journal of Epidemiology. 2017;186(12):1319-1328. https://doi.org/10.1093/aje/kwx202
17. Ananth CV, Wapner RJ, Ananth S, D'Alton ME, Vintzileos AM. First-Trimester and Second-Trimester Maternal Serum Biomarkers as Predictors of Placental Abruption. Obstetrics and Gynecology. 2017;129(3):465-472. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000001889
18. Ananth CV, Hansen AV, Williams MA, Nybo Andersen AM. Cardiovascular Disease in Relation to Placental Abruption: A Population-Based Cohort Study from Denmark. Paediatric and Perinatal Epidemiology. 2017;31(3):209-218. https://doi.org/10.1111/ppe.12347
19. Марочко Т.Ю., Сурина М.Н., Селезнева Д.К., Хапачева С.Ю. Факторы риска преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Фундаментальная и клиническая медицина. 2017;2(3):42-45. Marochko TYu, Surina MN, Selezneva DK, Khapacheva SYu. Risk factors of placental abruption. Fundamental'naya i klinicheskaya meditsina. 2017;2(3):42-45. (In Russ.). https://doi.org/10.23946/2500-0764-2017-2-3-42-45
20. Guo GL, Zhang YK, Li YL, Wang XX, Yang Y, Yu C, Wang L. [Epidemio-logical characteristics and related risk factors on placental abruption in He-bei province]. Zhonghua Liu Xing BingXue Za Zhi. 2018;39(12):1621-1625. https://doi.org/10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2018.12.016
21. Mitro SD, Sanchez SE, Palomino H, Gelaye B, Williams MA. Childhood abuse, intimate partner violence, and placental abruption among Peruvian women. Annals of Epidemiology. 2019;31:26-31. https://doi.org/10.1016/j.annepidem.2018.12.003
22. Workalemahu T, Enquobahrie DA, Gelaye B, Thornton TA, Tekola-Ayele F, Sanchez SE, Garcia PJ, Palomino HG, Hajat A, Romero R, Ananth CV, Williams MA. Abruptio placentae risk and genetic variations in mitochondrial biogenesis and oxidative phosphorylation: replication of a candidate gene association study. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2019;219(6):617.e1-617.e17. Published: September 04, 2018. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.08.042
23. Bridwell M, Handzel E, Hynes M, Jean-Louis R, Fitter D, Hogue C, Grand-Pierre R, Pierre H, Pearce B. Hypertensive disorders in pregnancy and maternal and neonatal outcomes in Haiti: the importance of surveillance and data collection. BMC Pregnancy Childbirth. 2019;19(1):208. https://doi.org/10.1186/s12884-019-2361-0
24. Eubanks AA, Walz S, Thiel LM. Maternal risk factors and neonatal outcomes in placental abruption among patients with equal access to health care. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2021;34(13): 2101-2106. Published online: 01 Sept 2019. https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1657088
25. Huang K, Yan J, Li X, Lin X, Zhang Q, Luo J, Yang T. A risk factor analysis and prediction model of placental abruption. International Journal of Clinical and Experimental Medicine. 2019;12(11):13023-13031.
26. Pils S, Paternostro C, Bekos C, Hager M, Ristl R, Ott J. Prognostic Laboratory Parameters in Placental Abruption: A Retrospective Case-Control Study. Journal of Clinical Medicine. 2019;8(4):482. https://doi.org/10.3390/jcm8040482
27. Lueth A, Blue N, Silver RM, Allshouse A, Hoffman M, Grobman WA, Sim-han HN, Reddy U, Haas DM. Prospective evaluation of placental abruption in nulliparous women. The Journal oof Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2022;35(25):8603-8610. Published online: 23 Nov 2021. https://doi.org/10.1080/14767058.2021.1989405
28. Hong J-Y, Kim J-H, Kim S-Y, Sung J-H, Choi S-J, Oh S-Y, Roh C-R. Can a Difference in Gestational Age According to Biparietal Diameter and Abdominal Circumference Predict Intrapartum Placental Abruption? Journal of Clinical Medicine. 2021;10(11):2413. https://doi.org/10.3390/jcm10112413
29. Greenberg VR, Silasi M, Lundsberg LS, Culhane JF, Reddy UM, Partridge C, Lipkind HS. Perinatal outcomes in women with elevated blood pressure and stage 1 hypertension. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2021;224(5):521.e1-521.e11. Published: November 02, 2020. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.10.049
30. Kyozuka H, Murata T, Fukusda T, Yamaguchi A, Kanno A, Yasuda S, Sato A, Ogata Y, Endo Y, Hosoya M, Yasumura S, Hashimoto K, Nishi-gori H, Fujimori K; Japan Environment and Children's Study (JECS) Group. Teenage pregnancy as a risk factor for placental abruption: Findings from the prospective Japan environment and children's study. PLoS One. 2021;16(5):e0251428.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0251428
31. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA. Placental abruption and its association with hypertension and prolonged rupture of membranes: A methodolog-ic review and meta-analysis. Obstetrics and Gynecology. 1996;88(2):309-318. https://doi.org/10.1016/0029-7844(96)00088-9
32. Kametas NA, Nzelu D, Nicolaides KH. Chronic hypertension and superimposed preeclampsia: screening and diagnosis. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2022;226(2S):1182-1195. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.11.029
33. Jung YM, Oh GC, Noh E, Lee HY, Oh MJ, Park JS, Jun JK, Lee SM, Cho GJ. Pre-pregnancy blood pressure and pregnancy outcomes: A nationwide population-based study. BMC Pregnancy Childbirth. 2022;22(1):226. https://doi.org/10.1186/s12884-022-04573-7
34. Naruse K, Shigemi D, Hashiguchi M, Imamura M, Yasunaga H, Arai T; Advanced Life Support in Obstetrics (ALSO)-Japan Research Group. Placental abruption in each hypertensive disorders of pregnancy phenotype: A retrospective cohort study using a national inpatient database in Japan. Hypertension Research. 2021;44(2):232-238. https://doi.org/10.1038/s41440-020-00537-6
35. Kwiatkowski S, Kwiatkowska E, Rzepka R, Torbe A, Dolegowska B. Ischemic placental syndrome-prediction and new disease monitoring. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2016;29(12):2033-2039. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1072165
36. Suzuki S, Satomi M, Hiraizumi Y, Miyake H. Clinical significance of singleton pregnancies complicated by placental abruption occurred at preterm compared with those occurred at term. Archives oof Gynecology and Obstetrics. 2011;283(4):761-764. https://doi.org/10.1007/s00404-010-1478-1
37. Ni S, Wang X, Cheng X. The comparison of placental abruption coupled with and without preeclampsia and/or intrauterine growth restriction in singleton pregnancies. The Journal oof Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 2021;34(9):1395-1400.
https://doi.org/10.1080/14767058.2019.1637850
38. Han M, Liu D, Zeb S, Li C, Tong M, Li X, Chen Q. Are maternal and neonatal outcomes different in placental abruption between women with and without preeclampsia? Placenta. 2019;85:69-73. https://doi.org/10.1016/j.placenta.2019.07.003
Поступила 09.11.2022 Received 09.11.2022 Принята к печати 13.12.2022 Accepted 13.12.2022
