CC BY
39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Котелевец Е.П., Кирюшин В.А., 2016 УДК 613.6.027
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА РОДОВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Е.П. Котелевец, В.А. Кирюшин
Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань
Углубленное изучение условий труда медицинского персонала современных родовспомогательных учреждений позволило провести их гигиеническую оценку, выявить характер и степень влияния профессиональных факторов на адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы в динамике рабочей смены.
Ключевые слова: медицинский персонал, родовспомогательные учреждения, условия труда, вариабельность сердечного ритма.
Перспективы развития здравоохранения в значительной степени зависят от состояния здоровья медицинского персонала. Методы анализа сердечного ритма нашли применение при оценке функционального состояния и адаптивных возможностей организма к производственным условиям. Выявление профессиональных групп с нарушениями данных показателей является шагом на пути к предупреждению общей и профессиональной патологии, сохранению здоровья медицинского персонала [1, 2, 3, 4, 6, 10].
Ранее, в ряде работ, опубликованы результаты проведенных физиолого-гигиенических исследований профессиональных групп дробильщиков предприятий по переработке свинецсодержащего сырья [9], медицинского персонала перинатального центра [5, 7]. В публикациях дана гигиеническая оценка условий труда на основных рабочих местах изучаемых профессиональных групп по степени тяжести, вредности и опасности в соответствии с Руководством Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда», приведены результаты физиоло-
гических исследований вариабельности сердечного ритма, дана характеристика медико-социальным аспектам труда. По результатам проведенных исследований дана сравнительная оценка состояния здоровья рабочих с учетом профессии, возраста и стажа работы, социально-бытовых аспектов жизни, рассчитаны индивидуальные риски развития патологии.
Целью данного исследования явилась сравнительная оценка функциональных резервов организма медицинского персонала в производственной среде родовспомогательных учреждений.
Для достижения поставленной цели решался ряд задач: изучение и оценка гигиенических факторов на рабочих местах лиц оцениваемых профессиональных групп; проведение сравнительного анализа показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) медицинского персонала в динамике производственного процесса.
Материалы и методы
Для решения поставленных задач было проведено проспективное гигиеническое исследование, объектами которого стали родовспомогательные учреждения г. Рязани: ГБУ РО «Областной клинический перинатальный центр», ГБУ РО «Го-
родской клинический родильный дом № 2», родильный дом ГБУ РО «Городская клиническая больница №10».
В обследовании приняли участие две профессиональные группы врачей и три группы среднего медицинского персонала. Единицей наблюдения стали сотрудники, отобранные в опытные когорты методом основного массива: акушеры-гинекологи - 33 человека, неонатологи -13 человек, акушерки, медицинские сестры - анестезистки, палатные медицинские сестры - 42, 23 и 35 человек, соответственно. В контрольную группу вошли 30 человек административного состава.
В соответствии с «Р 2.2.2006-05 Гигиена труда. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» на основных рабочих местах исследуемых профессиональных групп выполнена регистрация гигиенических параметров общепринятыми методами и оборудованием, используемыми в санитарно-гигиенических исследованиях. На основании полученных данных определены показатели параметров микроклимата, уровней освещения, производственного шума, неионизирую-щего излучения, концентраций химических факторов в воздухе производственных помещений, а также тяжесть и напряженность трудового процесса.
Для изучения характера трудового процесса работников оцениваемых профессиональных групп были проведены хронометражные исследования, отражающие специфику выполняемой работы в течение смены.
С целью оценки удовлетворенности условиями труда, изучения образа жизни проведено анкетирование респондентов.
Влияние производственных факторов на функциональное состояние организма было оценено в ходе проспективного когортного исследования с повторными измерениями. В результате были получены материалы, отражающие состояние сердечно - сосудистой системы с анализом вариабельности сердечного ритма (ВСР), а также деятельность дыхательной
и вегетативной нервной систем в динамике рабочей смены. Изучение показателей ВСР позволило оценить механизм физиологической адаптации организма на воздействие производственных факторов. Для измерения параметров вегетативной регуляции сердечно - сосудистой системы и оценки функциональных резервов организма применялся программный комплекс «Варикард 2.51». Регистрацию параметров проводили по протоколу коротких записей в положении сидя в течение 5 минут в начале и в конце рабочей смены.
В показателях частотного домена были исследованы абсолютные величины общей мощности спектра (ТР, мс2), мощностей спектра в диапазоне очень низких частот 0,003-0,04 Гц (VLF, мс2) и низких частот 0,04-0,015 Гц (LF, мс2), реализуемых посредством симпатических влияний, высоких частот 0,15-0,4 Гц (НР, мс2), реализующихся за счет вагусной активности [8]. Для оценки баланса между парасимпатическим и симпатическим отделами вегетативной нервной системы применяли производные показатели: индекс вагосимпатическо-го взаимодействия LF/HF. Для анализа активности регуляторных систем применялся производный показатель комплексной оценки ВСР ПАРС, позволяющий оценить адаптационные возможности организма.
Для сравнительной оценки учитываемых признаков в исследуемых группах первоначально была сформулирована нулевая статистическая гипотеза (Но) об отсутствии связи в генеральной совокупности. В случае нахождения статистических различий принималась альтернативная статистическая гипотеза (На) о наличии отличий учитываемых признаков в сравниваемых когортах. Выбор методов проверки данных гипотез основывался на сравнении эмпирического распределения анализируемых признаков с кривой нормального распределения с применением теста Шапиро-Уилка При отсутствии статистически значимых различий использовали параметрический факторный дисперсионный анализ с повторяющимися измерениями (Р), апостериорное сравнение Тьюки для выборок неравного разме-
ра (q). В дальнейшем рассчитывалось выборочное среднее значение с 95% доверительными интервалами (x -95%ДИ: +95%ДИ). Если эмпирическое распределение выборочной величины статистически значимо отличалось от теоретической кривой нормального распределения, его представляли с помощью медианы (50-й процентиль) и интерквартильной широты (интервал значений между 25-м и 75-м процентилями распределения) - Me (Q1;Q3). Гипотезы проверяли посредством U - критерия Манна - Уитни, а также Т-критерия Вилконсона. Критический уровень значимости всех используемых статистических методов (критериев) а=0,05, уровень достоверности р<0,05. Статистический анализ осуществлялся при помощи пакета программ - «STATIS-TICA 6,0» и «MS Excel 2007» c надстройкой «Пакет анализа».
Результаты и их обсуждение
Профессиональная среда врачей и среднего медицинского персонала базовых родовспомогательных учреждений характеризуется гигиеническими факторами и физиологическими показателями, зафиксированными в начале и в конце рабочей смены. Влияние факторов производственной среды и трудового процесса является определяющим при оценке условий труда по степени вредности и (или) опасности.
Показатели параметров микроклимата, освещенности, уровни производственного шума, неионизирующего излучения, концентрации химических факторов в воздухе рабочих зон, показатели параметров микроклимата, уровни освещенности на рабочих местах врачей и среднего медицинского персонала перинатального центра и родильных домов определены в пределах класса условий труда 2.0 (допустимый).
Показатели биологического фактора (возбудители других инфекционных заболеваний, не являющихся особо опасными) на рабочих местах персонала родовспомогательных учреждений согласно пункта 5.2.3 «Р 2.2.2006-05 Гигиена труда. Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» могут быть
отнесены к классу 3.3 (вредный третьей степени) без проведения измерений.
Результаты исследований показали, что напряженность трудового процесса профессиональных групп врачей (класс 3.2 вредный второй степени) и среднего медицинского персонала (класс 3.1 вредный первой степени) перинатального центра выше, чем у представителей аналогичных групп родильных домов. Исключение составляют медицинские сестры-анестезистки, у которых различий уровней данного показателя не зафиксировано.
Тяжесть трудового процесса медицинских сестер-анестезисток и палатных медицинских сестер перинатального центра соответствуют классу условий труда 3.1 (до 50% времени смены нахождение в неудобной и /или фиксированной позе; до 25% времени смены пребывание в вынужденной позе; нахождение в позе стоя -до 80% времени рабочей смены). Тот же показатель представителей аналогичных профессий родильных домов зафиксирован на уровне класса условий труда 2.0.
Результаты гигиенических исследований подтверждены данными анкетирования: все респонденты перинатального центра отметили значительную тяжесть и напряженность своего труда (большое количество ночных и суточных дежурств, стрессовых ситуаций, риск заражения инфекционными заболеваниями и производственного травматизма).
По результатам хронометражных исследований установлены особенности трудового процесса: врачи перинатального центра от 30 до 40% рабочего времени заняты оформлением документации в электронном виде, врачи родильных домов уделяют этому не более 10% рабочей смены, что можно объяснить недостаточной оснащенностью лечебно-профилактических учреждений компьютерной техникой. Для среднего медицинского персонала перинатального центра данный показатель составляет от 5 до 10% рабочего времени, родильных домов - 0%.
В общей выборке распределение изученных параметров ВСР отличалось от нормального, что подтверждалось значи-
мой W статистикой, (р<0,05). На этом основании был сделан выбор в пользу дальнейшего анализа данных методами непараметрической статистики.
Результаты проведенного анализа ВСР позволили выявить достоверные различия по ряду показателей спектральной области ВСР, а также комплексной оценки согласно ПАРС, (р<0,05).
У врачей акушеров-гинекологов родильных домов выявлен значимый внут-ригрупповой рост значений Ме и интер-квартильного размаха в динамике рабочей смены: ТР, мс2 в 6,6 раза, (р=0,0337), HF, мс2 в 4,3 раза, (р=0,00261), LF, мс2 в 2,4 раза, (р=0,00147), VLF, мс2 в 5,4 раза, (р=0,00065), снижение значений индекса LF/HF на 25%, (p=0,0006). Уровень ПАРС к концу смены вырос на 30% с 6 до 8 баллов. Сравнение полученных данных со стандартами измерений и критериями интерпретации ВСР, предложенными Европейским Обществом Кардиологии и Североамериканским Электрофизиологическим Обществом (Heart rate variability, 1996) позволяет предположить состояние вегетативной дисфункции, преобладание процесса истощения энергетического потенциала к концу рабочей смены.
У профессиональных групп среднего медицинского персонала также установлены значимые внутригрупповые различия по аналогичным показателям спектральной области ВСР в динамике рабочей смены, (р<0,001). Уровни абсолютных показателей к концу рабочей смены характеризуются значимой тенденцией в сторону увеличения: у акушерок перинатального центра ТР, мс2 - на 20%, HF, мс2 - в 4 раза, LF, мс2 - в 3,5 раза, VLF, мс2 - в 1,5 раза, ПАРС - на 15% по сравнению со значениями аналогичных параметров той же профессиональной группы родильных домов; значения индекса LF/HF ниже в 6 раз.
Аналогичная динамика прослеживается в группах медицинских сестер-анестезисток и палатных медицинских сестер, (р<0,001). Спектральные параметры ВСР анестезисток перинатального центра характеризуются положительной динамикой к концу рабочей смены: уве-
личение ТР, мс2 в 2,6 раза, ОТ, мс2 - в 3,6 раза, LF, мс2 - в 1,5 раза, VLF, мс2 - в 7,2 раза по сравнению со значениями аналогичных параметров той же профессиональной группы родильных домов; значения индекса ЬБ/НР - ниже в 4,2 раза. При анализе адаптационных возможностей организма по абсолютным значениям мощности волн ВСР у палатных сестер установлены значимые достоверные различия: у медсестер родильных домов по сравнению с перинатальным центром увеличение ТР, мс2 в 1,2 раза, НР, мс2 - в 2,1 раза, LF, мс2 - в 2,2 раза; значения VLF, мс2 у представителей обследуемой группы перинатального центра в 1,2 раза выше аналогичного параметра той же профессиональной группы родильных домов, значения индекса LF/HF ниже в 1,6 раза.
Результаты проведенных исследований показали наличие закономерностей, характеризующих физиологическое состояние организма профессиональных групп, принявших участие в исследовании. Зафиксированные динамические изменения ВСР, по нашему мнению, связаны с характером профессиональной деятельности и гигиеническими условиями труда.
Выводы
1. Параметры спектрального анализа показателей вариабельности сердечного ритма в выборке основных профессиональных групп врачей и среднего медицинского персонала родовспомогательных учреждений г. Рязани имеют распределение, отличное от нормального.
2. На основании снижения значений симпатопарасимпатического баланса LF/HF, амплитуды низкочастотных волн "^Р, увеличения общей мощности ТР ВСР, уровня ПАРС можно утверждать, что у акушеров-гинекологов родильных домов в процессе трудовой деятельности наблюдается снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма.
3. В процессе рабочей смены акушерки перинатального центра подвергаются большему напряжению функциональных резервов организма по сравнению с акушерками родильных домов, о чем свидетельствуют более высокие зна-
Таблица 1
Описательная статистика спектральных параметров вариабельности ритма сердца у врачей родовспомогательных учреждений г. Рязани в динамике рабочей смены
Профессиональная группа Параметр Тип ЛПУ Граница
Минимум 25 процентиль Медиана 75 процентиль Максимум
Начало смены Конец смены Начало смены Конец смены Начало смены Конец смены Начало смены Конец смены Начало смены Конец смены
Врачи-акушеры ТР, мс2 ПЦ* 320 321 4803 16853 11847 25696 37887 36460 84046 84048
РД** 611 10675 3843 23142 4073 27272 22435 65895 53628 14865
HF ПЦ 38 38 1837 7543 4542 12474 18036 24203 51353 51353
РД 116 4231 1299 10512 4698 20306 10260 35599 26598 88184
LF ПЦ 12 122 2070 3791 3387 5486 7810 7657 18101 18101
РД 120 3495 1566 5261 2844 7095 5800 18713 10433 40221
VLF ПЦ 3 5 9176 682 1937 1882 289 4751 3918 9176 9176
РД 520 894 475 6663 759 4108 1836 8630 18348 20900
LF/HF ПЦ 0,2 0,2 0,3 0,3 0,7 0,4 1,4 0,6 3,2 3,2
РД 0,2 0,2 0,4 0,4 0,6 0,4 0,8 0,6 10,2 1,1
Врачи- неонато- логи ТР ПЦ* 1212 1212 4669 4378 11054 10131 57310 34574 27022 70262
РД** 3019 1865 7069 10043 11120 18222 36823 36664 62526 55086
HF ПЦ 74 74 2034 2132 5967 5300 34051 21059 16807 50350
РД 894 853 3990 5067 7086 9280 21490 22631 35894 35982
LF ПЦ 458 458 1326 971 3811 3212 12852 9397 68468 14865
РД 808 684 1828 2789 2848 4893 10043 9382 17238 13871
VLF ПЦ 358 79 445 365 1387 1523 3135 2720 20551 6674
РД 56 246 845 1399 1126 2551 3369 3324 5612 4097
LF/HF ПЦ 0,2 0,2 0,4 0,3 0,4 0,4 1,1 1,1 7,7 6,1
РД 0,4 0,3 0,4 0,4 0,5 0,5 0,7 0,6 0,9 0,8
ПЦ* - перинатальный центр, РД** - родильные дома
чения амплитуды низкочастотных волн ^Р, ТР ВСР, ПАРС.
4. Палатные медицинские сестры родильных домов к концу рабочей смены подвергаются большему снижению адаптационных резервов организма по сравнению с палатными медицинскими сестрами перинатального центра, о чем свидетельствуют количественные значения амплитуды высокочастотных волн НР, ТР ВСР, снижения сим-патопарасимпатического баланса LF/HF.
5. Полученные показатели адаптационных возможностей организма могут быть использованы для научного планирования профилактических мероприятий, прогнозирования профессионального долголетия
врачей и среднего медицинского персонала.
Литература
1. Бутова О.А., Ермакова А.С. Особенности циркадианной организации показателей вариабельности сердечного ритма сердца у женщин зрелого возраста с ночным и дневным графиком работы // Наука. Инновации. Технологии. - 2014. - № 1. - С. 194-202.
2. Еремеев С.И., Еремеева О.В., Кормилец В.С. Нормативные величины показателей спектрального анализа вариабельности ритма сердца в популяции здоровых женщин и мужчин в северном Приобье // Вестник ЮУрГУ. -2011. - №26. - С. 104-107.
Таблица 2
Описательная статистика спектральных параметров вариабельности ритма сердца у среднего медицинского персонала родовспомогательных учреждений г. Рязани в динамике рабочей смены
Профес- Пара- Тип Минимум 25 процентиль медиана 75 процентиль Максимум
сиональ- метр ЛПУ На- Ко- Нача- Ко- На- Ко- На- Ко- На- Ко-
ная чало нец ло нец чало нец чало нец чало нец
группа смен сме- смены сме- сме- сме- сме- сме- сме- сме-
ы ны ны ны ны ны ны ны ны
Акушерки ТР ПЦ 878 6867 2237 22626 3522 55843 10654 75778 75365 113411
РД 558 521 2012 14909 3356 42289 12398 65175 23730 337338
ОТ ПЦ 99 2494 388 11104 865 34840 4408 44077 38174 72878
РД 37 190 929 8580 1505 15662 5283 40284 15434 199444
LF ПЦ 49 1740 1079 8487 1224 12316 3497 19895 23768 27268
РД 259 170 769 3272 1659 4797 3103 17583 8631 99910
^^ ПЦ 151 1735 400 3518 574 5272 1790 6870 10472 14835
РД 116 145 276 1726 498 2955 984 7310 4632 25085
LF/HF ПЦ 0,3 0,3 0,6 0,4 1,2 0,4 2,5 0,6 4,1 1,2
РД 0,2 0,2 0,4 0,3 0,9 0,4 2,1 0,5 17,5 1,3
Медсестры-анесте-зистки ТР ПЦ 492 8720 1003 23617 1474 38584 10175 78455 65561 194816
РД 529 11439 3801 21644 12092 23597 29298 49507 59918 657788
ОТ ПЦ 42 3709 115 12469 530 19114 6154 51771 44381 116638
РД 101 4509 1660 7311 23597 18807 16978 26319 41549 41286
LF ПЦ 230 1704 403 5243 624 9755 2785 15725 12259 51451
РД 261 2060 1294 3665 3018 4451 10050 13395 12023 18743
^^ ПЦ 67 1349 218 2256 540 3911 1199 6872 5593 18930
РД 114 836 513 2513 713 3465 90 3694 4492 6210
LF/HF ПЦ 0,3 0,2 0,4 0,3 1,7 0,4 3,4 0,5 6,7 0,6
РД 0,3 0,2 0,4 0,4 0,6 0,4 0,7 0,5 2,6 0,6
Палатные медсестры ТР ПЦ 264 10705 1875 17282 3285 29801 4655 34872 83817 130851
РД 159 2340 637 15846 3356 37264 7610 59193 89794 120388
ОТ ПЦ 13 1172 384 5917 866 10749 2224 15852 58474 67348
РД 19 841 760 8320 810 2176' 2692 35849 58555 93699
LF ПЦ 145 1096 732 3615 977 6172 1359 9160 12576 32738
РД 61 757 299 4073 550 806 1790 12659 21520 18240
^^ ПЦ 54 1961 128 3407 586 7134 1575 8264 9571 19320
РД 34 180 122 1596 275 2855 1157 4284 8432 8317
LF/H F ПЦ 0,2 0,4 0,4 0,5 3,3 0,7 3,3 0,7 10,8 0,9
РД 0,3 0,1 0,5 0,3 1,2 0,4 3,2 0,5 10,5 0,9
3. Кирюшин В.А., Котелевец Е.П. Гигиенические и эпидемиологические аспекты работы современных родовспомогательных учреждений // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. -2013.- №2.- С.71-78.
4. Кирюшин В.А., Мигилева М.Н. Динамика и структура заболеваемости рабочих автоматизированного производства мягкой кровли на ЗАО «Многоотраслевая производственная компания «КРЗ» в 2009-2013 гг. // Наука молодых (Ег^Шо Juvenium). - 2014. -
№4. - С. 44-54.
1. Котелевец Е.П., Кирюшин В.А. Изменение функционального состояния организма медицинского персонала перинатального центра в динамике рабочей смены // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2015. - № 3. - С. 61-65.
2. Миронова Т.Ф., Давыдова Е.В., Соколова Т.А. Вариабельность сердечного ритма при профессиональных заболеваниях // Клиническая информатика и Телемедицина. - 2010. - Т. 6, вып. 7. - С. 13-17.
3. Селищева И.Н. Комплексная социально-гигиеническая оценка трудового процесса и условий труда врачей акушеров-гинекологов // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. - 2011. - №4. - С. 39-45.
4. Флейшман А.Н., Мартынов И.Д., Петровский С.А. Ортостатическая тахикардия: диагностическое и прогностическое значение very low frequency вариабельности ритма сердца // Бюллетень сибирской медицины. - 2014. -
Т. 13, № 4. - С. 136-148.
5. Чудинин Н.В., Кирюшин В.А., Большаков А.М. Функциональное состояние организма рабочих, занятых ре-циклингом свинца с использованием различных технологий // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2012. -№3. - С. 65-71.
6. Щербаков Н.С. Анализ вариабельности сердечного ритма при функциональной нагрузке и в состоянии покоя // Здоровье и образование в XXI веке. - 2011. - Т. 13, № 4. - С. 432.
HYGIENIC ESTIMATION OF THE FUNCTIONAL STATE OF THE ORGANISM OF MEDICAL PERSONNEL OF MATERNITY HOSPITALS
E.P. Kotelevets, V.A. Kiryushin
The profound study of medical personnel working conditions of maternity hospitals made possible to conduct their hygienic estimation and find the degree of the influence of production process on the functional state of the workers organism in the dynamics of work shift and on the age aspect.
Keywords: medical personnel, maternity hospitals, working conditions, the variability of cardiac rhythm.
Кирюшин В.А. - д.м.н., проф., зав. кафедрой профильных гигиенических дисциплин с курсом гигиены, эпидемиологии и организации госсанэпидслужбы ФДПО ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
E-mail: [email protected]
Котелевец Е.П. - ассистент кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
E-mail: [email protected]
