CC BY
42Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
УДК 616-006.03; 616-089.87
^^ =
ГИГАНТСКАЯ ОСТЕОМА РЕШЕТЧАТОГО ЛАБИРИНТА
О. Е. Верещагина, О. Н. Сопко, Е. В. Осипенко
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
GIANT OSTEOMA OF ETHMOIDAL LABYRINTH
O. E. Vereshchagina, O. N. Sopko, E. V. Osipenko
Pavlov First Saint Petersburg Medical University, Saint Petersburg, Russia
В статье описан клинический случай пациента с гигантской остеомой решетчатого лабиринта. Представлен успешный метод эндоскопического эндоназального удаления гигантской остеомы из проекции решетчатого лабиринта.
Ключевые слова: гигантская остеома, эндоскопический эндоназальный доступ, изогнутый алмазный бор.
Библиография: 19 источников.
The article describes a medical case of a patient with giant osteoma of the ethmoidal labyrinth. The description of the successful endoscopic endonasal removal of giant ethmoidal labyrinth osteoma.
Key words: giant osteoma, endoscopic endonasal approach, curved drill.
Bibliography: 19 sourses.
Остеома представляет собой доброкачественную опухоль, состоящую из костной ткани [17]. Она лидирует среди опухолей околоносовых пазух по частоте встречаемости [4]. В лобных пазухах остеома локализуется в 52-80% случаев, несколько реже находят ее в решетчатом лабиринте (15-22%). В клиновидном и верхнечелюстном синусах костную не-оплазию обнаруживают крайне редко (около 1-3%) [4, 9 18]. Мужчины страдают этой патологией чаще, чем женщины (соотношение 2:1) [10].
Этиология этого новообразования остается неизвестной [18]. Одной из теорий формирования метаплазии костной ткани является травматическая: в месте повреждения формируется патологический очаг разрастания костных структур, таким образом, запускается механизм роста опухоли. Другой теорией является наличие инфекционного процесса в пазухе, считающегося пусковым моментом в росте остеомы [7, 11, 12]. Стоит отметить, что не утихают споры различных авторов о возможной вторич-ности инфекционного процесса в параназальном синусе.
Существует несколько классификаций остеом. К примеру, их различают по локализации:
- остеома задней стенки;
- остеома, растущая из носового отростка лобной кости;
- наружная угловая остеома;
- периферическая краевая остеома.
Кроме того, они отличаются морфологически. Выделяют:
- компактную остеому, представленную плотной костью с минимальным количеством фиброзной ткани;
- губчатую (спонгиозную) опухоль, содержащую значительное количество фиброзной ткани и коллагеновых волокон;
- остеому, содержащую и те, и другие признаки [7, 11, 18].
Остеома может произрастать из стенки пазухи на тонкой ножке или на широком основании [9]. В литературе встречается понятие мертвой остеомы [3]: при патологических воспалительных процессах ножка опухоли подвергается лизису, тогда образование свободно располагается в пазухе, не имея прикрепления к какой-либо стенке синуса, являясь потенциальной причиной блока соустья.
Клиническая картина остеомы околоносовой пазухи довольно слабо выражена [8, 12]. Различают латентный и явный периоды течения этого заболевания [3]. Как правило, пациент с этой патологией может предъявлять жалобы на дискомфорт в проекции пазухи, где расположена опухоль, болевые ощущения в этой области. Когда новообразование достигает больших размеров и выходит за пределы синуса появляется масса различных жалоб. Например, при инвазии образования в сторону орбиты появляются жалобы, связанные с нарушением зрения, ограничение подвижности глазного яблока. При росте лобной остеомы в сторону передней стенки пазухи отмечаются жалобы, связанные с наружной деформацией лба. Прорастание опухоли по направлению к структурам мозгового черепа может вызвать такие грозные осложнения, как менингоэнцефалит, эпилептические припадки, при присоединении инфекции - абсцесс головного мозга и т. д. [8, 12].
Компьютерная томография является достоверным диагностическим методом обнаружения осте-
омы [17]. Благодаря этому способу можно оценить размеры, локализацию образования, соотношение его с окружающими тканями и объем повреждения последних. Кроме того, метод компьютерной томографии целесообразно использовать для оценки эффективности проведенного хирургического лечения в послеоперационном периоде.
Лечение остеом возможно только хирургическим способом [3], подразумевающим полное удаление новообразования или его частичную редукцию [19]. Существует несколько способов оперативного вмешательства, и каждый из них имеет свои достоинства и недостатки, а также ряд показаний и противопоказаний [5]. Наиболее известным и широко используемым является открытый наружный доступ. Его можно сформировать либо через переднюю стенку пазухи, либо через венечный разрез (явным плюсом которого является отсутствие кожных рубцовых деформаций). Менее травматичны комбинированный и эндоскопический эндоназаль-ный доступы, последний является наиболее эстетически щадящим для пациента [15]. Выбор тактики хирургического лечения пациента с остеомой околоносового синуса индивидуален. При наличии явных косметических дефектов лицевого черепа или внутричерепных осложнений, несомненно, следует выбрать наружный подход. В других случаях при наличии определенной инструментальной оснащенности операционной, опыта ринохирурга можно выполнить удаление образования эндоскопическим эндоназальным подходом.
Лечение остеом околоносовых пазух остается спорным вопросом среди оперирующих оториноларингологов [5, 12, 13].
Клиническое наблюдение. Пациент А., 25 лет, обратился в клинику оториноларингологии ПСПБГМУ им. акад. И. П. Павлова в январе 2014 года с жалобами на отек правого нижнего века после эпизода сморкания. Стал отмечать рецидивирующий отек, эмфизему мягких тканей лица справа после эпизодов форсированного выдоха из носа с декабря
Научные статьи
2013 года. При детальном сборе анамнеза выявлено, что в течение 10 лет пациент отмечает умеренную заложенность носа и снижение обоняния в правой половине полости носа, а также неинтенсивные головные боли в правой половине головы. При выполнении компьютерной томографии в декабре 2013 года в решетчатом лабиринте справа обнаружено образование костной плотности; рекомендована консультация ринохирурга. Из анамнеза жизни обращает внимание отсутствие травм в прошлом, среди сопутствующих заболеваний - хронический компенсированный тонзиллит, хронический двусторонний верхнечелюстной синусит. В клиническом анализе крови отмечалось повышение показателя СОЭ до 24 мм/ч. Остальные параметры крови и мочи находились в пределах референтных значений возрастной нормы. При проведении передней риноскопии выявлено: слизистая оболочка полости носа розовая, умеренно отечная, перегородка носа незначительно искривлена влево, в носовых ходах с обеих сторон без патологического содержимого. Пальпация и перкуссия проекции околоносовых пазух с обеих сторон безболезненна. В обязательном порядке пациенту выполнялся эндоскопический осмотр полости носа и носоглотки ригидными эндоскопами 0°, 30° и 45° («Karl Storz-Endoskope»), патологических изменений выявлено не было. На мультиспиральной компьютерной томографии околоносовых пазух визуализировано в проекции ячеек решетчатого лабиринта справа образование костной плотности с четкими контурами, выступающее в полость глазницы, размерами 2,8*3,5*4,2 см (рис. 1). Обнаружены полипоз-ные изменения слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта слева и правой верхнечелюстной пазухи. Принято решение об удалении образования эндоскопическим эндоназальным способом с возможностью конверсии в наружный доступ, о чем пациент был заранее информирован [1, 2, 15].
03.02.2014 года в условиях общей анестезии, управляемой гипотонии под эндоскопическим контролем с использованием электромагнитной на-
j№C01«HGr
Im 1lifi19 Лж
1BW JM04 М »1 t*t Ж91 ;si j Jan ИЗ IJ »«О
i J.
tii 4W
ЗЫ&гпА
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
Рис. 2. Этап эндоскопического эндоназального удаления остеомы решетчатого лабиринта (редукция образования при помощи изогнутого под углом 70° алмазного бора).
вигационной системы выполнено вскрытие клеток решетчатого лабиринта справа, обнажена перед-немедиальная поверхность остеомы. Послойно при помощи изогнутого под углом 70° алмазного бора массив остеомы редуцирован (рис. 2). Оставшаяся часть костной опухоли выделена распатором и смещена в освободившееся пространство в полость носа с последующим удалением трансназально. Размеры опухоли после редукции составили 2,2*3,2*4,2 см (рис. 3). При ревизии визуализирован дефект медиальной глазничной стенки в области бумажной пластинки размерами 0,7*0,6*0,9 см. В полость носа справа были установлены гемостатические тампоны.
В раннем послеоперационном периоде развилось осложнение в виде гематомы век справа [16], последнее не сопровождалось повреждением зрительного нерва, нарушение подвижности глазного яблока также отмечено не было. На фоне проводимой в послеоперационном периоде антибактериальной (цефалоспорины и противомикробные препара-
Рис. 3. Редуцированная остеома решетчатого лабиринта.
ты внутривенно в стандартной дозировке) [6] и противоотечной (глюкокортикоиды и диуретики внутривенно) терапии осложнение было купировано в течение 5 суток. При выполнении контрольной компьютерной томографии на 3-и сутки после оперативного лечения отмечено полное удаление новообразования, гематосинус справа (рис. 4). К терапии также были добавлены антигистамин-ные (дезлоратадин) и муколитические средства и деконгестанты (називин 3 капли 3 раза в сутки). Пациент переведен на амбулаторное лечение на 7-е сутки после хирургического вмешательства. После выписки из стационара рекомендованы применение интраназальных глюкокортикостероидов дважды в день в течение месяца, а также наблюдение оториноларинголога и офтальмолога по месту жительства.
Предположительно, гигантская остеома формировалась у пациента в течение длительного времени, а единственным симптомом, заставившим его обратиться к оториноларингологу, стало воз-
Рис. 4. Изображение компьютерной томографии пациента после удаления гигантской остеомы решетчатого лабиринта.
никновение рецидивирующей эмфиземы мягких тканей лица справа. Успешному эндоскопическому эндоназальному удалению этого новообразования способствовали и колоссальный опыт ринохирурга, и наличие специального оборудования: изогнутые боры и электромагнитная навигационная система, позволяющая осуществлять интраоперационную
Научные статьи
трехмерную компьютерную диагностику, способствующую тщательному контролю.
Выше изложенный случай гигантской остеомы решетчатого лабиринта раскрывает новые возможности эндоскопического эндоназального хирургического доступа в лечении таких новообразований без рецививов и серьезных осложнений [14].
ЛИТЕРАТУРА
1. Гигантская остеома левой лобной пазухи и решетчатой кости с прорастанием в орбиту и переднюю черепную ямку / А. И. Извин [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2004. - № 3. - С. 50-51.
2. Гигантская остеома лобных пазух / У. Л. Лутфуллаев [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2003. - № 2. - С. 43.
3. Губчатая остеома верхнечелюстной пазухи / Ф. С. Каримова [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2006. - № 2. -С. 52-53.
4. Захарова Н. А. Множественные остеомы лобных пазух // Рос. оторинолар. - 2002. - № 1. - С. 65-66.
5. К вопросу об остеомах околоносовых пазух / С. А. Карпищенко [и др.] // Мат. межрег. науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием «Актуальные вопросы оториноларингологии». - 2014. - С. 105-108.
6. Карпищенко С. А., Баранская С. В. Опыт удаления инородных тел верхнечелюстных пазух эндоскопическим эндоназальным доступом // Рос. ринология. - 2014. - № 2. - С. 15.
7. Карпищенко С. А., Баранская С. В. Эндоназальный эндоскопический доступ к верхнечелюстной пазухе // Рос. ринология. - 2014. - № 2. - С. 15-16.
8. Лихачев А. Г. Руководство по оториноларингологии: в 3 т. Т. 3. - М.: Медицина, 1967. - С. 183-184.
9. Обширная остеома лобной пазухи с прорастанием за ее пределы / Д. Афзайеш [и др.] // Вестн. оторинолар. -2009. - № 1. - С. 72-74.
10. Остеопластическая фронтотомия при компактной остеоме больших размеров, расположенной в лобной пазухе / М. С. Дарвиш [и др.] // Оториноларингология. Восточная Европа. - 2012. - № 1. - С. 101-106.
11. Редкое наблюдение новообразования ячеек решетчатой кости / Л. Н. Манакова [и др.] // Вестн. оторинолар. - 2004. - № 6. - С. 46-47.
12. Хирургическая реабилитация лобных пазух после удаления больших и гигантских остеом / В. И. Диденко [и др.] // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 1999. - Vol. 5, № 3-4. - С. 24-31.
13. Frontal sinus and recess osteomas: an endonasal endoscopic approach / T. Gotlib [et al.] // B-ENT. - 2014. - N 2. -P. 141-147.
14. Giant ethmoid osteoma originated from the lamina papyracea / M. T. Torun [et al.] // Med. Arh. - 2014. - N 3. -P. 209-211.
15. Giant paranasal sinus osteomas: surgical treatment options / T. Muderris [et al.] // Jurn. Craniofac. Surg. - 2014. -N 4. - P. 1287-1291.
16. Osipenko E. V. The diagnostic stage in patient with osteomas of the frontal and ethmoid sinuses // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. - 2014. - Vol. 20, N 2. - P. 59.
17. Peng P. Big osteoma of ethmoid sinus // Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. - 2014. - N 7. - P. 499-500.
18. Savic D. L. J., Djeric D. R. Indications for the surgical treatment of osteomas of the frontal and ethmoid sinuses // Clinical Otolaryngology & Allied Sciences. - 1990. - Т. 15. - N 5. - P. 397-404.
19. Seiden A. M., El Hefny Y. I. Endoscopie Trephination for the Removal of Frontal Sinus Osteoma // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. - 1995. - Т. 112, N 4. - P. 607-611.
Верещагина Ольга Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии
ПСПБГМУ им. акад. И.П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8, тел. + 7-911-968-3196, e-mail: [email protected]
Сопко Ольга Николаевна - канд. мед. наук, врач-оториноларинголог клиники оториноларингологии
ПСПБГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. +7-911-96333-56, e-mail: [email protected]
Осипенко Елизавета Викторовна - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой ПСПБГМУ им. акад. И.П.
Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел. +7-911-775-93-79, e-mail: bolozneva-ev@
yandex.ru
Referenses
1. Gigantskaya osteoma levoi lobnoi pazyhi i reshetchatoi kosti s prorastaniem v orbitu I perednuu cherepnuu yamku. A. I. Izvin [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2004, N 3, pp. 50-51.
2. Gigantskaya osteoma lobnih pazuh. U. L. Lutfullaev [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2003, N 2, p. 43.
3. Gubchataya osteoma verhnechelustnoi pazuhi. F. S. Karimova [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2006, N 2, pp. 52-53.
4. Zaharova N. A. Mnogestvennie osteomi lobnih pazuh. Rossiiskaya otorinolaringologiya, 2002, N 1, pp. 65-66.
5. K voprosu ob osteomah okolonosovih pazuh. S. A. Karpischenko [et al.]. Materiali mejregional'noi nauchno-prakticheskoi konferencii otorinolaringologov Sibiri I Dal'nego Vostoka s mejdunarodnim uchastiem "Aktyal'nie voprosi otorinolaringologii", 2014,pp.105-108.
Российская оториноларингология № 1 (74) 2015
6. Karpischenko S. A., Baranskaya S. V. Opit udaleniya inorodnih tel verhnechelustnih pazuh endoskopicheskim endonasal'nim dostupom. Rossiiskaya rinologiya, 2014, N 2, p.15.
7. Karpischenko S. A., Baranskaya S. V. Endonasal'nii endoskopicheskii dustup k verhnechelustnoi pazuhe. Rossiiskaya rinologiya. -2014. - № 2. - S.15-16.
8. Lihachev A. G. Rukovodstvo po otorinolaringologii. T. 3. M.: Medicina, 1967, pp. 183-184.
9. Obshirnaya osteoma lobnoi pazuhi s prorastaniem za ee predeli. D. Afzaiesh [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2009, N 1, pp. 7274.
10. Osteoplasticheskaya frontotomiya pri kompaktnoi osteome bol'shih razmerov, raspologennoi v lobnoi pazuhe. M. S. Darvish [et al.]. Otorinolaringologiya. Vostochnaya Evropa, 2012, N 1, pp. 101-106.
11. Redkoe nabludenie novoobrazovaniya yacheek reshetchatoi kosti. L. N. Manakova [et al.]. Vestnik otorinolaringologii, 2004, N 6, pp. 46-47.
12. Hirurgicheskaya reabilitaciya lobnih pazuh posle udaleniya bol'shih i gigantskih osteom. V. I. Didenko [et al.]. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 1999, vol. 5, N 3-4, pp. 24-31.
13. Frontal sinus and recess osteomas: an endonasal endoscopic approach. T. Gotlib [et al.]. B-ENT, 2014, N 2, pp. 141-147.
14. Giant ethmoid osteoma originated from the lamina papyracea. M. T. Torun [et al.]. MedArh., 2014, N 3, pp. 209-211.
15. Giant paranasal sinus osteomas: surgical treatment options. T. Muderris [et al.]. JCraniofac Surg., 2014, N 4, pp. 1287-1291.
16. Osipenko E. V. The diagnostic stage in patient with osteomas of the frontal and ethmoid sinuses. Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae, 2014, vol. 20, N 2, p. 59.
17. Peng P. Big osteoma of ethmoid sinus. Lin ChungEr Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi, 2014, N 7, pp. 499-500.
13. Savic D. L. J., Djeric D. R. Indications for the surgical treatment of osteomas of the frontal and ethmoid sinuses. Clinical Otolaryngology
& Allied Sciences, 1990, t. 15, N 5, pp. 397-404. 12. Seiden A. M., El Hefny Y. I. Endoscopie Trephination for the Removal of Frontal Sinus Osteoma. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 1995, t. 112, N 4, pp. 607-611.
Vereshchagina Ol'ga E. - Candidate of Medicine, otolaryngologist of Clinic of otolaryngology of Pavlov First Saint Petersburg Medical University. 197022, Saint-Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8; ph.: +79119683196, e-mail: [email protected]
Sopko Ol'ga N. - Candidate of Medicine, otolaryngologist of Clinic of otolaryngology of Pavlov First Saint Petersburg Medical University. 197022, Saint-Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8; ph.: +79119633356, e-mail: [email protected]
Osipenko Elizaveta V. - post-graduate student of department of otolaryngology of Clinic of otolaryngology of Pavlov First Saint Petersburg Medical University. 197022, Saint-Petersburg, St. Leo Tolstoy, 6-8; ph.: +79117759379, e-mail: [email protected]
УДК 616.211-002-006.5-154
РОЛЬ МИКРОФЛОРЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА
Н.В. Винникова
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Ростов-на-Дону, Россия
(Зав. каф. болезней уха, горла и носа - засл. врач РФ, проф. А. Г. Волков)
IMPLICATION OF MICROFLORA IN PATHOGENESIS OF CHRONIC POLYPOUS RHINOSINUSITIS
N. V. Vinnikova
Rostov State Médical University, Rostov-on-Don, Russia
Согласно документам EP0S-2007, 12 одной из задач в проблеме хронического полипозного риноси-нусита (ХПРС, CPRS) является изучение микробного фактора в патогенезе этого заболевания. Нами обследовано 35 пациентов с хроническим полипозным риносинуситом. Проведено микробиологическое исследование слизи из носа. Исследована кровь на содержание сывороточных специфических Ig E к бактериальным и грибковым антигенам. У 13 из 35 пациентов выявлено несовпадение спектра микробной флоры полости носа и спектра специфических Ig E к антигенам в сыворотке крови. Подтверждена возможность значения облигатных внутриклеточных бактерий и внутриклеточного расположения других бактерий в формировании хронического полипозного риносинусита.
Ключевые слова: хронический полипозный риносинусит, бактериальные и грибковые антигены, сывороточные антитела к патогенным антигенам, внутриклеточное расположение бактерий.
Библиография: 14 источников.
