CC BY
41
and Acutely Increased Intracranial Pressure: Lumbar Epidural Space Hydrodynamics in a Porcine Model // Anesthesiology. - 19% - Vol.85. - P 1086-1091.
12. Hilt II.. Gramm II. J.. Link J. Changes in intracranial pressure associated with extradural anaesthesia // Br. J. Anaesth. - 1986. - Vol 58. - P. 676-680.
13. Ilirabayashi Y.. Shimzu R.. Matsuda I. et al. Effect of extradural compliance and resistance on spread of extradural analgesia // Br. J. Anaesth. - 1990. - Vol. 65. -P. 508-513;
11 Kaisti K. K.. Metsahonkala L.. Toras M. et al. Effects of surgical levels of propofol and sevoflurane anesthesia on cerebral blood flow in healthy subjects studied with positron emission tomography // Anesthesiology. - 2002. -Vol. 96 - P. 1358-1370.
15. Karmaniolou L. Petropoulos G.. Theodoraki K. Management of idiopathic intracranial hypertension in parturients: anesthetic considerations // Caa J. Anaesth. - 2011. - Vol. 58, № 7. - P. 650-657.
16. Kikuta K., Takagi Y.. Nozaki K. et al. Effects of intravenous anesthesia with propofol on regional cortical blood llow and intracranial pressure in surgen- for moyamoya disease // Surg.Neurol. - 2007. - VoL 68. № Í. - P 421 -424.
17. Kim K.. Orbegozo M. Epidural anesthesia fer Caesarean section in a parturient with pseudotumor cerebri and lumboperitoneal shunt // J. Clin. Anesth. - 2000. -Vol. 12. -P 213-215.
18. Marshall L. E Head injury: Recent past, present and future // Neurosurgery - 2000. - Vol. 47. - P 546-561.
19. ftitel P. M.. DrummondJ. C. Cerebral Physiology and the Effects of Anesthetic Drugs. In: Miller R.D. (ed.) Miller's anesthesia. - 7th ed.: 2009. - Ch. 13. - P. 315-378.
20. Paul D. L, Wildsmith |. A. W. Extradural pressure following the injection of two volumes of bupivicainc // Br. J. Anaesth. - 1989. - Vol. 6. - P. 368-372.
21. Petersen K. D„ Landsfeldt U., Cold G. E. et al. Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors: a randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofbl-fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl anesthesia // Anesthesiology. -2003. - Vol.98.Jsfe 2. - P 329-336.
22. Robertson C S. Management of cerebral perfusion pressure after traumatic brain injury// Anesthesiology. - 2001. -\fel.95.-P 1513-1517.
23. SinhaP. K.. Unnikrishnan K. P. Reduction in requirement of propofol during combined epidural (bupivacaine) and general anesthesia guided by bispectral index // Anesth. Analg. - 2005. - Vol. 101, №2. - P. 613.
24. Stiefel M. F.. üdoetuk J. D„ Spiotta A. M. et al. Conventional neunx-ritical care and cerebral oxygenation after traumatic brain injury // J. Neurosurg. - 2006. -Vbl. 105. - P. 568-575.
25. Usubiaga J. E.. Usubiaga L. E.. Brea L. M. et al. Effect of saline injections on epidural and subarachnoid space pressures and relation to posts pi nal anesthesia headache // Anesth. Analg. - 1967. - Vol. 46. - P 293-296.
26. Wang L. P., Paech M. J. Neuroanesthesia for the Pregnant Woman // A & A. - 2008. - Vol. 107. № 1. - P. 193-200.
ГИДРОДИНАМИКА ГИПЕРБАРИЧЕСКОГО РАСТВОРА ПА МОДЕЛИ «СТЕКЛЯННАЯ СПИНА*, ВВОДИМОГО ЧЕРЕЗ СПИНАЛЬНЫЕ ИГЛЫ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ И КАЛИБРОВ
Р. Е. Лахин, Е. Н. Мороз, А. В. Щеголев, Г. Л. Герасимов
HYDRODYNAMICS ОГ HYPERBARIC SOLUTION ADMINISTERED THROUGH SPINAL NEEDLES ОГ DIFFERENT TYPES AND SIZES, BY USING A GLASS SPINE MODEL
R. E. Lakhin, E. N. Moroz, A. V. Shchegolev, G. L. Gerasimov
Воетю-.медицинская академия им. С. М. Кирова г. Санкт-Петербург
На макете «стеклянная спина» проведена э кс нерп ментальная оценка роли скорости введения гипербарического раствора, тина и калибра снинальных игл в достижении односторонней сниналыюй анестезии. Для обеспечения одностороннего подведения гипербарического раствора для игл типа Квинке нельзя превышать скорость введения 1 мл/мин. Для иглы тина Шпротге калибром 22G максимальная скорость составляет 2 мл/мин, для калибров 25 С, и 27 Ci - 1.5 и 1 мл/мин соответственно. Причиной турбулентного распространения гипсрбарического раствора в макете «стеклянная спина» является ги-
дроди нами мое кий удар потока жидкости о препятствие в виде стенки макета. Такой механизм развития турбулентности не зависит от тина спиналыюй иглы. Калибр еппнальных игл влиял на объём ^определения. Введение через тонкие иглы при равных скоростях приводило к увеличению силы удара о стенку макета и большей площади распространения окрашенною гинербарического раствора. Преимущество игл с боковым отверстием для достижения одностороннего распространения гипербарического раствора выявлено на фоне скоростей 1,5-3,0 мл/мин.
К.чючтыс слова: (читальные иглы, гипербарический раствор, гидродинамика, у ни латеральная анестезия, * стеклянная спина».
A glass spine model was used ю experimentally evaluate the role of the raie of hyperbaric solution administration and the type and size of spinal needles in achieving unilateral spinal anesthesia. For unilateral bringing the hyperbaric solution for Quincke needles, the rate of infusion should not exceed 1 ml/min. The highest rate was 2 ml/min for 22G Sprottc needles and 1.5 and 1 ml/min for 25G and 27G ones, respectively. The hydrodynamie shock of fluid flow with an obstacle as a model wall is a reason for the turbulent spread of a hyperbaric solution on the glass spine model. This mechanism of turbulence does not depend on the type of a spinal needle. The size of spinal needles affected the volume of distribution. Infusion through thin needles at equal rates increased the strength of shock with the model wall and the area of spread of a dyed hyperbaric solution. The advantage of needles with a side hole to achieve unilateral hyperbaric solution spread was found at rates of 1.5-3.0 ml/min.
Key words: spinal needles, hyperbaric solution, hydrodynamics, unilateral anesthesia, glass spine.
A. IlKicucpu
■ с
4«ituiiiii(uiii
Ь. IIM.I cfioin
lluiiqv4MUI Cftti «акт
^Г/""" m
( HHIU.IU.K. HI .1
-'ьО 1
■Uli кпш и .im ^ВШ
I'll 1111 .k i.i'hlb* ^^^^^^^
ГАшияимаг ufapCKinaa fmraufm
Ун и латеральная спинальная анестезия подразумевает возможность блокады спинно-мозговых нервов со стороны оперируемой конечности, при этом минимизируются отрицательные гемодина-мичсские эффекты 11, 4. 9. 10. 12. 13, 18. 20]. Достигнуть односторонней спинальной анестезии можно с помощью селективного подведения анестетика. Однако, несмотря на интерес к методике унилатеральной спиналыюй анестезии, механизмы её развития ещё не раскрыты |4. 11. 17,10].
Большинство авторов придают существенное значение объему, скорости введения гинербарического раствора местного анестетика, отдавая приоритет маленькой дозе и медленной скорости введения [в. 7, 11. 18. 19]. а также введению анестетика через иглу с боковым отверстием |4. 7, 18, 22]. Но даже в проводимых исследованиях скорости введения различаются от 0.2 до 20 мл/мин [5, 9. 14, 15. 19. 24].используют енппальные иглы различных типов и калибров |8, 13, 16. 21. 23]. При этом все исследователи получают одностороннюю сп и нал ьну ю анестезию.
Цель исследования - оценка на макете «стеклянная спина» роли скорости введения, тина и калибра сиинальных игл в достижении односто-ронней спинальной анестезии.
Материалы и методы
Исследование проводили на макете «стеклянная спина», выполненному по чертежу, имитирующему физиологический объём и форму еннн-но-мозгового канала. Отверстие для введения анестетика было расположено на уровне, соответствующем промежутку Ц-Ц (рис. 1). Для изу-
Рис. 1. Схема расположения макета «стеклянная спина», спинальной иглы, фотоаппарата (А - обозначен вид сверху, В - вид сбоку с поперечным срезом макета на уровне введения иглы через боковую насадку)
чения влияния типов и калибров сиинальных игл использовали спинальные иглы типов Квинке (Б Braun) и Шнротгс (Payunk) калибрами 22G, 25G, 27G. Спинальные иглы вводили строго горизонтально.
Иглы типа Квинке ориентирова н! срезом вниз, у игл типа Широтте боковое отверстие также обращали вниз. Вводили 3 мл 0,5% гппербаричпого (8% глюкоза) раствора 0.9% хлорида натрия, окрашенного мсти леновым синим. Температуры неокрашенного 0.9% хлорида натрия в макете «стеклянная спина» и вводимого окрашенного раствора были одинаковыми. Введение окрашенного раствора осу-щсствляли с помощью шприцевого насоса Сом pací S. В Braun. Изучали скорости введения 0.25; 0.5; 1; 1,5; 2; 2.5; 3: 3.5; 4; 5; 6; 7; 8; 9; 10 мл/мин. В исследо-
нании использовач и спинальные иглы типов Квинке (BBraun) и Широтте (Рйуипк) калибрами 22G, 25G, 27G. Во фронтальной плоскости в единых условиях производили серийную фотосъёмку в ходе введения окрашенного раствора (рис. 2). Выбирали кадре наибольшей площадью заполнения облаком цветного раствора
Рис. 2. Фронтальная фотография участка макета «стеклянная спина» (А - место фиксирования боковой насадки для введения спинатьной иглы. Б - фронтальный вид кончика спинатьной иглы, находящейся внутри макета. В - ноток окрашешюго гипербарического раствора Г - окрашенный гипербарнческий раствор, находящийся в нижней части стеклянного макета)
Для расчета площади с помощью программы Adobe Photoshop на фотографии проводили ус-
ловную срединную линию макета «стеклянная спина», разделяющую сё на верхнюю и нижнюю половину, накладывает маску и с использованием программы «Universal Desktop Rule г» но эталонному расстоянию определяли площадь распределения создаваемого «цветового облака» в верхней половине макета (рис. 3).
Результаты
Проведённое исследование подтвердило предположения о гидродинамике гипербарических растворов, вводимых через спинальные иглы, высказанные на основании предшествующих исследований |2.3J.
11оскол ь ку 11 р и всех с короста х введе ни я в и ре делах раамеров субарахноидалыюго пространства ноток окрашенного гинсрбарического детвора всегда составляла его компактная часть, то единственной причиной образования турбулентности явился гидродинамический удар потока жидкости о препятствие в виде стенки макета. Эта причина развития турбулентности не зависела от типа спиналыюй иглы и была закономерна как для игл тина Квинке (рис. 4). так и для игл типа Широтте (рис. 5).
Проведённое эксперимента плюс исследование показало, что характер распространения гинсрбарического раствора зависел от скорости его введения.
В
tá
Рис. 3. Пример расчёта площади наложенной маски в верхней половине макета (А - маска, наложенная на цветовое турбулентное облако в верхней половине макета, Б - средняя линия макета. В - эталонное расстояние (внешний диаметр макета), Г - цветовое турбулентноеоблако в нижней половине макета)
В
Рис. 1. Фотография распространения гнпербарического раствора, вводимого через иглу nina Квинке 22Gco скоростью 3 мл/мин (А — кончик спинальной иглы, находящейся внутри макета Б - турбулент ные вих ре вые ноток и, образуем ые при гидродинамическом ударе о препятствие, В - окрашенный ги пе рбари ч ее кн й раствор. находящийся в нижней части стеклянного макета)
Рис. 5. Фотография распространения гипербарического растиора, вводимого через иглу типа Широтте 220 со скоростью 3 мл/мин (А - кончик спинальной иглы, находящейся внутри макета, Г> - поток окрашенного гипербарнческого расг вора, В - турбулентные вихревые потоки, образуемые при гидродинамическом ударе о препятствие, Г - окрашенный пшербарический раствор, находящийся в нижней части стеклянного макета)
На представленных рис. 6 и 7 заметно, как нарастает турбулентное промешивание растворов при увеличении скорости введения через сниналь-ные иглы обоих типов.
При скоростях введения 0.25-1.00 мл/мин, даже если происходит попадание гипербарического раствора на переднюю стенку макета, преобладают гравитационные силы и анестетик опускается без возникновения турбулентности. Исключение составляет игла калибром 21 С, типа Шнротге. При введении через неё со скоростью I мл/мин происходило развитие турбулентного промешивания, связанного с гидродинамическим ударом о препятствие. Повышение скорости вве-
дения приводило к увеличению площади охвата вихреобразным турбулентным цветовым облаком нижней и верхней половины макета «стеклянная спина» как при введении через иглы тина Квинке, так и иглы типа Шнротте.
Одностороннего подведения гипербарического раствора можно было достигнуть с помощью всех исследуемых снинальных игл. Основным принципом явилось соблюдение медленной скорости введения. Для игл типа Квинке максимальная скорость, обеспечивающая распространение окрашенного гинербарического раствора только в нижней половине макета, составила 1 мл/мни. Превышение этой скорости в ходе введения ги-
Квинк-с 22G
Книнке 25G
Рис. 6. Характер распространения окрашенного I ипербарического раствора при различных скоростях введения через иглы чипа Квинке разных калибров. При скоростях менее 1 мл/мин гравитационные силы обеспечивают ламинарную модель движения гипербарического раствора
Рис. 7. Характер распространения окрашенного I ипербаричсского (раствора при различных скоростях введения через иглы нша Широтте разных калибров. При СКОРОСТЯХ менее 1 мл/мин (равитационные силы обеспечивают ламинарную модель движения гипербарического раствора
нербарического раствора приводило к появлению окрашивания в верхней половине макета (табл.). Иглы типа Широтте показали различные характеристики. Для более крупного калибра 22 С максимальная скорость, обеспечивающая распространение окрашенного гипербаричсского раствора только в нижней половине макета, соста-
М а кс им а л ьна я 11 лошадь
вила 2 мл/мин, для калибров 250 и 27С - 1.5 и 1 мл/мин соответственно. Эти данные показали необходимость соблюдения медленной скорости введения даже при введении через спинальные иглы с боковым отверстием для обеспечения селективного подведения гипербаричсского раствора.
Таблица
распространения (мм2)
Скорость 22 К»ию.с 25 Каикье 27 Каикке 22 Шпротте 25 Шпрогге 27 Шпротте
0,25 мл/мин 0 0 0 0 0 0
0,5 мп/мин 0 0 0 0 0 0
1 мл/мин 0 0 0 0 0 0
1,5 мл/мин 27 45 56 0 0 45
2 мл/мин 49 88 92 0 17 46
2,5 мл/мин 60 126 152 51 84 137
3 мл/мин 88 166 207 85 136 165
3,5 мп/мин 131 200 268 131 181 206
4 мл/мин 167 226 2ЭЗ 156 218 281
5 мпАлин 200 261 364 193 253 359
б мл/мин 235 298 421 222 280 383
7 мп&юн 294 325 429 301 307 419
5 мл/мин 383 420 495 358 389 486
9 мл/кмм 421 467 497 416 439 488
10 ш/мин 521 558 559 538 546 526
При скорости введения 1,5-3,0 мл/мин через иглы тина Шпротте объём попадания окрашенного раствора в верхнюю половину макета был меньше. чем при введении через иглы типа Квинке. Обращает внимание, что при увеличении скорости введения более 3,5 мл/мин разницы в площади окрашивания верхней половины макета между типами игл не наблюдали. Более того, при введении через тонкие иглы калибром 27G со скоростью более 3.5 мл/мин площадь окрашивания верхней половины макета у игл типа Шпротте была больше, чем у игл типа Квинке.
На характер распространения гииербариче-ского раствора оказывали влияние и калибр снимал ьных игл. При одной и той же скорости и типе сиинальной иглы введение окрашенного раствора через более тонкие иглы приводило к возникновению более сильной турбулентности и площадь охвата цветовым облаком была больше (см. табл.). Такие гидродинамические принципы были характерными и для игл тина Квинке, и для игл типа Шпротте.
Обсуждение
Проведённое исследование позволило оценить роль скорости введения, тина и калибра сниналь-ных игл в достижении односторонней спиналыюй анестезии.
Установлено, что основной причиной тур-булентного распространения тпербарического раствора в макете «стеклянная спина» явился гидродинамический удар потока жидкости о препятствие в виде стенки макета. Такой механизм развития турбулентности был закономерен как для игл типа Квинке, так и для игл типа Шпротте. í^>to подтверждает высказанные ранее предположения М. G. Scrpell 119), D. Hnk (XI]. Р. Лахина |2. 3] о причинах возникновения турбулентности. Однако гидродинамика гипербарического раствора может быть ещё более сложной, поскольку в действительности субарахноидалыюс пространство в месте проведения сиинальной анестезии содержит достаточно плотно расположенные спинно-мозговые нервы, покрытые оболочками, а также арахнои-дальные трабекулы (рис. 8). Введение анестетика, как правило, происходит непосредственно между корешками, и подсказать его дальнейшее распространение становится ещё более сложно.
Данное исследо вание продсм онстри рова л о, что одностороннего подведения тпербарического раствора возможно было достигнуть с помощью исследуемых спи нал ьных игл всех типов и калибров. Для того чтобы добиться унилатеральностп, принципиальным моментом в эксперименте явилось соблюдение скорости введения не более 1 мл/мин. Такое ограничение скорости в различных экспериментах и клинических исследованиях выявляли
и другие исследователи |6. 7. 11. 19). Увеличение скорости введения приводило к нарастанию турбулентного промешивания на фоне гидродинамического удара и попаданию окрашенного раствора в верхнюю половину макета, что должно приводить к развитию билатеральной анестезии. Однако такие наглядные экспериментальные данные о необходимости ограничения скорости введения не объясняют факты развития унилатераилюй анестезии в клинической практике при использовании высоких скоростей 15,9,14,20].
Полученные результаты зависимости распространения окрашенного раствора от калибра спи-натьных игл соотносятся с гидродинамическими принципами движения жидкости. Большая площадь распространения при введении через тонкие иглы обусловлена увеличением скорости потока на выходе из иглы меньшего диаметра при одинаковом давлении и. как следствие, увеличением силы удара о стенку макета.
Конструктивная разница в строении спиналь-ных игл также оказывает влияние на характер распределения гипсрбарического раствора. На фоне скоростей введения 1,5-3,0 мл/мин использование игл типа Шпротте приводило к меньшему попаданию окрашенного раствора в верхнюю половину макета. Преимущество игл с боковым отверстием в эксперименте и клинике отмечали многие исследователи |4. 7. 11, 18, 22]. Однако было выявлено,
и a ji Cho]
Рис. 8. Фотография некрытой полости дурального мешка на уровне Ц-L,. А - твёрдая мозговая оболочка, Б -спинномозговые нервы в полости дурального мешка
что дальнейшее увеличение скорости введения нивелирует разницу между тинами игл. Высокая скорость приводит к возникновению выраженной турбулентности как у игл гина Квинке, гак и игл тина Шпротте с обширным распространением в нижней и верхней половине макета «стеклянная спина».
Выводы
1. Для обеспечения одностороннего подведения гипербарического раствора для игл тина Квинке нельзя превышать скорость введения 1 мл/мин. Для иглы типа Шпротте калибром 220 максимальная скорость составляет 2 мл/мин, для калибров 25С и 27С - 1,5 и 1.0 мл/мин соответственно.
2. Причиной турбулентного распространения гипербарического раствора в макете «стеклянная спина» является гидродинамический удар потока жидкости онрепятствие в виде стенки макета. Такой механизм развития турбулентности не зависит от типа спинальной иглы.
3. Калибр спинальных игл влияет на объём распределения. Введение через тонкие иглы при равных скоростях приводило к увеличению силы удара о стенку макета и большей площади распространения окрашенного гипербарического раствора.
4. Преимущество игл с боковым отверстием для достижения одностороннего распространения гипербарического раствора выявлено на фоне скоростей введения 1,5-3,0 мл/мин.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
194044./. Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6. Тел./факс: Я (812) 329-71-21.
Лахии Роман Евгеньевич
кандидат медицинских наук, старший преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: doctor-¡аЫпЩап dex.ru
Щеголев Алексей Валерианович
доктор медицинских наук, начальник кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: schegolev®maiI.lancJi.net
Мороз Елена Николаевна
врач анестезиолог -реаниматолог котики анестезиологии и реаниматологии.
Герасиме Геннадий Львович
кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии.
1. Бабаянц А. В. Выбор метода нейроакснальной блокады при операциях тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных пожилого возраста: Дне.... канд. мед. наук. - М.. 2009. -114 с.
2. Лахин Р. Е.. Щеголев А. В.. Мороз П. А. и др. Селективная с пи пильная анестезия // Эфферет н. терапия. -2011. - Т. 17,№3. - С. 72-74.
3. Мороз Е. А., Лахин Р. Е., Щеголев А. В. Экс пер и мен тальное исследование распределения гипербарического раствора местного анестетика на модели «стеклянной спины». Тез. XIII съезда Федерации анестезиологов н реаниматологов / Под ред. чл.-корр. РАМИ проф. Ю. С. Полушина. - СПб.. 2012. - С. 270-271.
4. Хряпа А. А. Кчинико-эксперименгальное обоснование односторонней спинальной анестезии: Дне.... канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2010. - 100 с.
5. Atef II.. El-Kasaby А., Опита М. et al. Optimal close of hyperbaric hupivacaine 0.5%for unilateral s()inal anesthesia during diagnostic knee arthroscopy // Local. Reg. Anesth. - 2010. - Vol. 3. - P 85-91.
(J. Apavdin Y.. Erk G.. Sacan O. et al. Characteristics of unilateral spinal anesthesia at different speeds of intrathecal injection //J. Anesth. - 2011. - Vol. 25. М- 3. -P. 380-385.
7. Casati A.. Fanelli G., Cappelleri (i. et al. Dors speed of in-
trathecal injection affect the distribution of hyperbaric hupivacaine? // Br. J. Anaesth. - 1998. - Vol. 81. - P. 355-357.
8. Cappelleri Ci.. Aldegheri Ci.. Dane Hi G. et al. Spinal anesthesia with hyperbaric Ievobupivacaineand ropivacainefor outpatient knee arthroscopy: a prospective, randomized, double-blind study //' Anesth Anaig. - 2005. - Vol. 101. -P. 77-82.
9. C h oh an U.. Afshan (i.. I loda M. Q. et al. I hemodynamic effects of unilateral spinal anesthesia in high risk patients //J. Pak. Med. Assoc. - 2002. - Vol. 52. № 2. - P. <£-(59
10. Elzinga L, Marcus M., Peek D. et al. Ilemodynamic stability ensured by a low dose, low volume, unilateral hvpobaric spinal block: modification of a technique //Acta Ana es the siol. Tit Ift. - 2009. - Vol. 60. № 4. - P. 217-220.
11. Enk D. Unilateral spinal anaesthesia: gadget or tool? // c:urr. Op. Anaesthesiology. - 1998. - Vol. 11. - P. 511 -515.
12. Karpel E.. Marszolek P.. Pawlak B. et al. Effecti\ encss and safety of unilateral spinal anaesthesia // Anaesthesiol. In-tens. Therapy. - 2009. - Vol. XL1, № 1. - P. 30-33.
13. Korhonen AM. Discharge home in three hours after selective spinal anaesthesia. Studies on the quality of anaesthesia with hyperbaric hupivacaine for ambulator)' knee arthroscopy // Academ. Dissertation. - 2004. - 78 p.
11 Kuusniemi K. S., Pihlajamoki K. K. et al. A low dose of pbin or hyperbaric hupivacaine for uni Li te nil spinal anaes-
thesia// Reg. Ant-sth. - 2000. - Vol. 25. - P. 005-610.
15. laiiz E.. Beato L. Cordeiro A. J. Unilateral spinal anesthesia with low 0.5% hyperbaric bupivacaine dose // Rev. Bras. Anestesiol. - 2001 - Vol.54. № 5. - P. 700-706.
16. Meyer J.. Enk D.. Penner M. Unilateral spinal anesthesia using low-flow injection thmugh a 29 gauge Quincke needle A & A June. - 19%. - Vol. 82. № 6. - P. 1188-1191.
17. Moemen M. E. The Selective sjjinal eg //J. Anaesth. -2003 -Vol. 19. - P. 99-106.
18. Müssig C. Dosis und Unabhängigkeit unilateraler Spinal-anfcsthesien // Inaugural-dissertation zur Erlangung des doctor medicinae. 2005. - 85 p.
19. Serpell M. G.. Gray W. M. Flow dynamics through spinal needles// Anaesthesia. - 1997. - Vol. 52. - P 229-236.
20. Shrestha R R.. Jha B. D.t Rana R. B. Unilateral spinal anesthesia using low dose hypobaric bupivacaine // Post Grad. Med.J. - 2008. - Vol.8,№ 1. - URL:ispub.com/journal/...
internet-journal-of-ane
21. See la no v C.Tilkijan M., Dimov E. Unilateral spinal anes-thesiain knee arthroscopy, clinical and pharmacoeconomic effects o f appl icatio n of hyperha r ic bupivacai ne //1 nie met J. Anrsthesiol. - 2006. - Vol. 10. № 2. - P 1092-406X. -U RL: ispub.com/journal/...iniemet-joumal-of-ane
22. Tanasichuk M. A.. Schultz E. A.. Matthews J. II. et al. Spi nal hcmianalgesia: an evaluation of a method, its applicabil -ity, and influence on the incidence of hypotension // Anesthesiology. - 1961. - Vol. 22. - P. 74-85.
23. Mi ja Y.. Yong S. ().. Seung W. K.et al. Unilateral spinal anesthesia using a 26-gauge quincke spinal needle // Korean J. Anesthesiol. - 2004. - Vol. i7. № 6. - P 5-9.
24. Veering B. T.. Imnunk Speet T. T.. Burm A. G. et al. Spinal anaesthesia with 0.5% hyperbaric bupivacaine in elderly patients effects of duration spent in the sitting position // British J. Anaesthesia - 2001. - Vol. 87. № 5. - P. 738-712.
