CC BY
16
DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-174-2-99-104
Гибридное лечение острого тяжёлого билиарного некротического панкреатита, осложнённого абдоминальным сепсисом и некротическими и жидкостными скоплениями в брюшной полости*
Мизгирёв Д. В.1- 2, Эпштейн А. М.1-2, Поздеев С. С.2, Поздеев В. Н.1 2, Неледова Л. А.2, Дуберман Б. Л.1-2
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра хирургии. 163061, город Архангельск, проспект Троицкий, дом № 51.
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Первая городская клиническая больница им. Е. Е. Волосевич». г. Архангельск, 163001 г. Архангельск, улица Суворова, дом № 1.
Hybrid management of acute severe necrotizing biliary pancreatitis complicated by abdominal sepsis and necrotic and fluid collections in the abdominal cavity*
D. V. Mizgirev 1 2, A. M. Epshtein1 2, S. S. Pozdeev 2, V. N. Pozdeev 1 2, L. A. Neledova2, B. L. Duberman1 2
1 Northern State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Arkhangelsk; 51 Troitsky prosp., Arkhangelsk, 163061, Russia
2 First City Clinical Hospital named after E. E. Volosevich; 1 Suvorova str., Arkhangelsk, 163001, Russia
Для цитирования: Мизгирёв Д. В., Эпштейн А. М., Поздеев С. С., Поздеев В. Н., Неледова Л. А., Дуберман Б. Л. Гибридное лечение острого тяжёлого билиарного некротического панкреатита, осложнённого абдоминальным сепсисом и некротическими и жидкостными скоплениями в брюшной полости. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020;174(2): 99-104. DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-174-2-99-104
For citation: Mizgirev D. V., Epshtein A. M., Pozdeev S. S., Pozdeev V. N., Neledova L. A., Duberman B. L. Hybrid management of acute severe necrotizing biliary pancreatitis complicated by abdominal sepsis and necrotic and fluid collections in the abdominal cavity. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2020;174(2): 99-104. (In Russ.) DOI: 10.31146/1682-8658-ecg-174-2-99-104
Мизгирёв Денис Владимирович, к.м.н., доцент кафедры хирургии; врач-хирург кабинета № 2 отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Эпштейн Алексей Михайлович, к.м.н., врач-эндоскопист кабинета № 2 отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения; доцент кафедры хирургии
Поздеев Сергей Сергеевич, врач-эндоскопист кабинета № 2 отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Поздеев Виктор Николаевич, к.м.н., заместитель главного врача по хирургии; доцент кафедры хирургии Неледова Людмила Александровна, врач-хирург третьего хирургического отделения Дуберман Борис Львович, д.м.н., заведующий кафедрой хирургии; заведующий кабинетом № 2 отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения
Denis Vladimirovich Mizgirev - cand. med. sci., associate professor of the chair of surgery, surgeon of the 2nd unit of department of interventional radiology
Alexey Mikhailovich Epshtein - cand. med. sci., endoscopist of the 2nd unit of department of interventional radiology, associate professor of the chair of surgery
Sergey Sergeevich Pozdeev - endoscopist of the 2nd unit of department of interventional radiology Viktor Nikolaevich Pozdeev - cand. med. sci., head surgeon, associate professor of the chair of surgery Liudmila Aleksandrovna Neledova - surgeon of the 3rd surgical department
Boris Lvovich Duberman - doct. med sci., head of the chair of surgery, head of the 2nd unit of department of interventional radiology
Резюме
В статье представлен клинический случай успешного гибридного миниинвазивного лечения острого тяжёлого билиарного некротического панкреатита, осложнённого острыми инфицированными некротическими и жидкостными скоплениями, абдоминальным сепсисом. Эндоскопические трансгастральные секвестрэктомии в сочетании с полипозиционным чрескожным дренированием и этапными санационно-дренирующими вмешательствами позволили избежать традиционного хирургического лечения.
Ключевые слова: острый некротический панкреатит, трансгастральная секвестрэктомия, чрескожные вмешательства
И Corresponding author: Мизгирёв
Денис Владимирович DenisV. Mizgirev
* Иллюстрации 2, 4, 12 -на цветной вклейке
в журнал.
* Illustrations 2, 4, 12 are on the colored inset of the Journal.
Summary
The article presents a clinical case of successful hybrid minimally invasive treatment of acute severe biliary necrotizing pancreatitis complicated by acute infected necrotic and fluid collections, abdominal sepsis. Endoscopic transgastric sequestrectomy in combination with polypositional percutaneous drainage and staged sanitation and drainage interventions allowed to avoid the traditional surgical treatment.
Keywords: acute necrotizing pancreatitis, transgastric sequestrectomy, percutaneous interventions
Введение
Острый некротический панкреатит (ОНП), развивающийся в 15-25% случаев острого панкреатита - «клинический вызов», требующий интенсивной консервативной терапии в начале заболевания, и хирургических санаций при развитии местных осложнений [1, 2]. Около 40-60% летальных исходов обусловлены инфицированным панкреонекрозом (II фаза ОНП по классификации РОХ) [3, 4], проявления которого многообразны. Плохо прогнозируемое течение заболевания,
непредсказуемый характер осложнений зачастую требуют комбинации различных доступов и методик для выполнения адекватной санации перипан-креатических очагов некротической деструкции [5]. Традиционные вмешательства сопровождаются летальностью, достигающей 40%; этапное мини-инвазивное лечение ("step-up approach") может являться окончательным, с учётом конфигурации парапанкреатита и возможностей лечебного учреждения [1, 4].
Клиническое наблюдение
Пациент Д., 40 лет, служащий, госпитализирован в хирургическое отделение клиники с жалобами на сильные постоянные боли в эпигастральной области в течение месяца, тошноту, повышение температуры тела выше 38 °C. Злоупотребление алкоголем отрицает. При поступлении: кожный покров бледный, пульс 110 в минуту, АД - 130/90 мм рт. ст., язык влажный, при пальпации - умеренная болезненность в эпигастральной области, где пальпируется инфильтрат около 15 см в диаметре, перитонеальных симптомов нет. Анализ крови: эритроциты - 4,3х1012/л, гемоглобин - 125 г/л, лейкоциты - 13,5х109/л, тромбоциты - 231х109/л, а-а-милаза 61 ед/л, креатинин 121 мкмоль/л, глюкоза 5,7 ммоль/л, билирубин 10,8 мкмоль/л, АСТ 52 ед/л, АЛТ 51 ед/л.
Выполнена компьютерная томография (КТ), при которой определяется неоднородное некротическое скопление больших размеров с частично сформированной капсулой, оказывающее выраженное давление на заднюю стенку желудка и медиальный контур двенадцатиперстной кишки (рис. 1).
На вторые сутки после поступления пациенту под эндотрахеальным наркозом выполнено эндоскопическое вскрытие выбухающей задней стенки желудка, получен гнойный экссудат с мелкими секвестрами, произведено трансгастральное дренирование скопления с установкой двух внутренних стентов диаметром 7F и 10F (double pigtail), а также назо-цисто-дренажа 6F для проточного промывания дренированной полости (рис. 2 на цветной вклейке в журнал). При микробиологическом исследовании экссудата выявлен энтерококк 107.
Состояние пациента после вмешательства улучшилось, температурил субфебрильно, пальпируемый инфильтрат в эпигастрии значительно уменьшился. На 10-е сутки выполнено контрольное
КТ (рис. 3) и эндоскопическая баллонная дилата-ция цистогастрального соустья (рис. 4 на цветной вклейке в журнал), секвестрэктомия, редрениро-вание полости пластиковыми стентами. Однако, при КТ было выявлено не определявшееся ранее жидкостное образование в корне брыжейки тонкой кишки, кпереди от нижней полой вены (рис. 5), что потребовало пункционного чрескожного дренирования под КТ-навигацией в положении больного на животе. Был использован оригинальный способ чрескожного дренирования полостных жидкостных образований под контролем КТ (патент РФ № 2305567) (рис. 6), дренаж 12F pigtail установлен внебрюшинно.
В дальнейшем на 17-е, 22-е, 30-е, 35-е сутки с момента госпитализации выполнялись этапные трансгастральные эндоскопические секвестрэк-томии, на 20-е сутки произведено этапное расширение дренажного канала в поясничной области справа, смена дренажа на двухпросветный 22F, на 30-е сутки выполнена ретроперитонеоскопия с использованием нефроскопа - секвестров не выявлено, редренирование забрюшинного пространства катетером 30F.
КТ на 38-е сутки госпитализации (рис. 7) продемонстрировало удовлетворительное стояние дренажей и стентов, однако в области хвоста поджелудочной железы кпереди от ворот селезенки выявлено недренируемое скопление с пузырьками газа, куда под КТ-контролем был установлен катетер 14F (рис. 8). Микробиологическое исследование - Str. pyogenes 107. Дренажный канал расширен, на 48-е и 56-е сутки выполнена этапная чрескожная видеоскопическая секвестрэктомия, редренирование (рис. 9), гистологическое заключение - некротизированная ткань с воспалительной инфильтрацией.
Рисунок 1.
Компьютерная томография (КТ) брюшной полости при поступлении пациента, пероральное контрастирование 30% раствором урографина (комментарии в тексте)
Рисунок 3.
КТ брюшной полости с пероральным контрастированием 30% раствором урографина (10 сутки госпитализации), состояние после трансгастрального вскрытия, внутреннего дренирования некротического скопления пластиковыми стентами.
Рисунок 5.
КТ брюшной полости, скан на уровне нижнего полюса левой почки, белой стрелкой указано инфицированное скопление корня брыжейки тонкой кишки.
Рисунок 6.
Чрескожная пункция (а) и дренирование (б, в) скопления в корне брыжейки тонкой кишки. Положение больного - на животе, использован внебрюшинный транслюмбальный доступ.
Пациент продолжал температурить до 38-39 °C, при контрольном УЗИ выявлено жидкостное скопление подпеченочного пространства (дренировано под УЗ-контролем), в связи с нарастанием полиорганной дисфункции (анемия, гипопроте-инемия) с 71 по 83 сутки находился в отделении интенсивной терапии, на 76-е, 78-е, 83-и сутки выполнялись этапные секвестрэктомии с редре-нированияем (микробиологическое исследование -Klebsiella 107), в том числе скопления в корне брыжейки. Состояние с положительной динамикой, выписан на амбулаторное лечение («медицинская пауза») с дренажами.
В последующем при этапных госпитализациях с интервалом в 4 недели выполняли контрольное УЗИ, КТ брюшной полости (рис. 10, 11),
контрастирование дренажей, с поэтапным их удалением. Самочувствие больного было удовлетворительным, стенты удалены, дренажные раны зажили вторичным натяжением.
Через год с момента первой госпитализации поступил в срочном порядке с диагнозом «Острый калькулёзный деструктивный холецистит», попытка лапароскопической операции завершилась конверсией, выполнена срединная лапаротомия, холецистэктомия с дренированием желчевыводя-щих путей, течение послеоперационного периода гладкое (рис. 12 на цветной вклейке в журнал), би-лиарный дренаж после контрольной фистулохолан-гиографии удален, пациент выписан. Холелитиаз не был выявлен при многократных лучевых исследованиях, производившихся ранее.
Рисунок 7.
КТ брюшной полости после расширения дренажного канала в правой поясничной области, а - определяются стенты в парапанкреати-ческом скоплении (черная стрелка) и некротическое скопление в области хвоста поджелудочной железы с пузырьками газа (белая стрелка), б, в - транслюм-бальный дренаж (указан белыми стрелками).
Рисунок 8.
Чрескожное дренирование некротического скопления в области хвоста поджелудочной железы под контролем КТ (а - игла в центре скопления, б, в - установлен дренаж 14F pigtail).
А
Рисунок 9.
КТ брюшной полости в динамике после ретропе-ритонеоскопии и редре-нирования забрюшинного пространства, черной стрелкой указаны стенты в цистогастральном соустье, белыми стрелками указаны дренажные трубки.
Рисунок 10.
КТ брюшной полости при повторной госпитализации пациента (4 месяца с момента первой госпитализации).
Рисунок 11.
КТ брюшной полости при повторной госпитализации пациента (5 месяцев с момента первой госпитализации), белой стрелкой указана зона остаточной инфильтрации после дренирования скопления в корне брыжейки тонкой кишки).
Обсуждение
Описываемое клиническое наблюдение интересно тем, что демонстрирует возможности мини-инвазивных методов в лечении местных осложнений ОНП, причём возникновение и развитие этих осложнений происходит в течение достаточно протяжённого периода времени. Пациент госпитализирован с подозрением на панкреатит алиментарного генеза через месяц с момента начала заболевания. Несмотря на значительный срок, отчётливого формирования капсулы вокруг скопления (отграниченный панкреонекроз - walled-off necrosis) не произошло, тем не менее, выраженность абдоминальной боли, признаки системной воспалительной реакции и сдавления двенадцатиперстной кишки потребовали активной тактики. Панкреонекроз был инфицированным, и после эндоскопического дренирования пациенту неоднократно выполнялись чрескожные санацион-но-дренирующие вмешательства из разных доступов, комбинировавшиеся с трансгастральными эндоскопическими секвестрэктомиями. Созданная в клинике лаборатория малоинвазивной хирургии обладает возможностями сочетания лучевых (ультразвук, рентгеноскопия, КТ) и эндоскопических
(гибкая и ригидная эндоскопия, эндосонография) лечебно-диагностических методик, что в большинстве случаев позволяет эффективно купировать местные инфекционные осложнения ОНП, избегая лапаро- или люмботомии [4, 6]. Безусловно, традиционные вмешательства занимают определенную нишу в лечении панкреонекроза, особенно при некоторых локализациях скоплений [7], а также в случаях неэффективности миниинвазивных методик [1, 8]. Примечательно, что данный случай показал возможность лечения скопления в корне брыжейки («центральный тип» [2]), что, как правило, рассматривается как показание к лапаротомии [7]. Однако зачастую катаболическое воздействие «открытой» операции может превышать «физиологический запас» [8] пациентов с синдромом полиорганной дисфункции, что приводит к неблагоприятному исходу; это заставляет искать менее травматичные пути хирургического лечения. Длительные сроки стационарного лечения в подобных ситуациях являются оправданными [9], при условии «контроля» над сепсисом [4, 5], достигающегося адекватными санациями гнойных очагов и нутритивной поддержкой.
Заключение
Представленный случай показывает, что пациенты с ОНП нуждаются в динамической оценке течения заболевания, состояния забрюшинного пространства. Мультидисциплинарный подход к больному позволяет выработать рациональную
лечебную тактику, а гибридное миниинвазивное лечение способно адекватно и эффективно бороться с осложнениями такой тяжёлой и сложной патологии, как инфицированный панкрео-некроз.
Литература | References
1. Aparna D., Kumar S., Kamalkumar S. Mortality and morbidity in necrotizing pancreatitis managed on principles of step-up approach: 7 years experience from a single surgical unit. World J Gastrointest Surg. 2017, Vol. 9, Iss. 10, pp. 200-208.
2. Куделич О. А., Протасевич А. И., Кондратенко Г. Г. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных острым некротизирующим панкреатитом // Экспериментальная и клиническая га-строэнтрология. - 2014. - Выпуск 105. - № 5. - С. 27-32.
Kudelich O. A., Protasevich A. I., Kondratenko G. G. Minimally invasive interventions in the treatment of
patients with acute necrotizing pancreatitis. Experimental and Clinical Gastroenterology. 2014:5(105):27-32.
3. Острый панкреатит. Национальные клинические рекомендации. Режим доступа: http://www.обще-ство-хирургов.рф/stranica-pravlenija/unkr/urgent-naja-abdominalnaja-hirurgija/nacionalnye-kliniches-kie-rekomendaci-po-ostromu-pankreatitu.html. Дата обращения: 1.12.2018.
Acute pancreatitis. National clinical guidelines. Access mode: 1.12.2018. http://www.общество-хирургов. рф/stranica-pravlenija/unkr/urgentnaja-abdominal-naja-hirurgija/nacionalnye-klinicheskie-rekomenda-ci-po-ostromu-pankreatitu.html.
4. Майоров В. М., Дундаров З. А. Хирургическая коррекция эндотоксикоза при остром деструктивном панкреатите (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. - 2017. - № 3. - С. 4-9.
Mayorov V. M., Dundarov Z. A. Modern possibilities of intervention radiology in the treatmentof acute pancreatitis and its complications. Health and environmental issues. 2017; 3(53);4-9
5. Rana S. S., Gupta R., KangM. et al. Percutaneous catheter drainage followed by endoscopic transluminal drainage/ necrosectomy for treatment of infected pancreatic necrosis in early phase of illness. Endosc Ultrasound. 2018, Vol. 7, Iss. 1, pp. 41-47.
6. Sorrentino L., Chiara O, Mutignani M. et al. Combined totally mini-invasive approach in necrotizing pancreatitis:
a case report and systematic literature review. World J Emerg Surg. 2017, Mar. 16, Vol. 12: 16. doi: 10.1186/ S13017-017-0126-5. eCollection 2017.
7. Horvath K., Freeny P., Escallon J. et al. Safety and efficacy of video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic collections: a multicenter, prospective, single-arm phase 2 study. Arch Surg, 2010, Vol. 145, Iss. 9, pp. 817-825.
8. Windsor J. A. Infected pancreatic necrosis: drain first, but do it better. HPB (Oxford), 2011, Vol. 13, Iss. 6, pp. 367-368.
9. Shilton H., Breen D., Gupta S. et al. Multiple interventions with prolonged length of stay are required for treatment of necrotizing pancreatitis. ANZ J Surg. 2018, Vol. 88, Iss. 3, pp. E162-E166. doi: 10.1111/ans.13883. Epub 2017 Jan 26.
К статье
Гибридное лечение острого тяжёлого билиарного некротического панкреатита, осложнённого абдоминальным сепсисом и некротическими и жидкостными скоплениями в брюшной полости (стр. 99-104
To article
Hybrid management of acute severe necrotizing biliary pancreatitis complicated by abdominal sepsis and necrotic and fluid collections in the abdominal cavity (p. 99-104)
Рисунок 2.
Трансгастральное эндоскопическое вскрытие (а) и дренирование (б) инфицированного некротического скопления, установлены два стента и назо-цисто-дренаж.
Рисунок 4.
Эндоскопическая баллонная дилатация цистодигестивного соустья (а, эндоскоп в полости некротического скопления (б).
Рисунок 12.
Внешний вид рубцов после транслюмбального дренирования скопления корня брыжейки (а - вид справа) и дренирования скопления в области хвоста поджелудочной железы (б - вид слева), один год с момента первой госпитализации, снимок сделан после выполненной лапаротомии, холецистэктомии с дренированием желчевыводящих путей.
