CC BY
224
g вопросы офтальмофармакологии
гиалуронат натрия и его влияние на качество зрения у пациентов грнтик76б1.2д766 с синдромом «сухого глаза» ваи '
© Е. Мруква-Коминек, А. Роговска-Годела
Офтальмологическая клиника кафедры офтальмологии Силезского медицинского университета, Независимая общественная клиническая больница № 5, Катовице, Польша
^ Динамично меняющаяся слёзная плёнка является первой преломляющей средой глаза, и её стабильность играет чрезвычайно важную роль для оптической системы органа зрения в целом. Нарушения слёзной плёнки чаще всего проявляются нечёткостью и затуманиванием зрения, которые можно оценить посредством аберрометрии при помощи анализаторов волнового фронта. При синдроме «сухого глаза» (ССГ) регистрируется более высокий процент аберраций оптической системы глаза, в первую очередь аберраций высших порядков, что снижает качество зрения у пациентов с ССГ. Исключительная способность связывать воду, псевдопластические свойства, регенераторный эффект и антиоксидантное действие делают гиалуронат натрия идеальным компонентом искусственных слёз. Безопасность и эффективность гиалуроната натрия в лечении пациентов с ССГ были подтверждены в большом количестве исследований. 0,15 % офтальмологический раствор гиалуроната натрия (Оксиал™, АО Сантэн, Финляндия) является эффективным препаратом искусственной слезы для лечения пациентов с синдромом «сухого глаза», хорошо переносится и сокращает как аберрации высших порядков, так и средний сферический эквивалент рефракции.
^ Ключевые слова: синдром «сухого глаза»; аберрации высших порядков; гиалуроновая кислота.
гиалуроновая кислота — идеальный компонент искусственных слёз
Встречаясь во всех живых организмах, гиалуроновая кислота является биополимером, имеющим одинаковую структуру вне зависимости от того, содержится ли она в организме человека или в примитивном одноклеточном. Гиалуроновая кислота — это гликозаминогликан — мукополи-сахарид, состоящий из D-глюкуроновой кислоты и ^ацетил^-глюкозамина, соединённых между собой посредством чередующихся бета-1,4- и бета-1,3-гликозидных связей. Спиральная структура макромолекулы гиалуроновой кислоты придаёт последней исключительные псевдопластические свойства и высочайшую гидрофильность, позволяющую каждой молекуле связываться с количеством воды, тысячекратно превышающим собственную массу макромолекулы. Кроме того, молекула гиалуроновой кислоты может служить осью, вокруг которой могут связываться другие протеогликаны, образуя тем самым цепи и агрегаты протеогликанов.
Гиалуроновая кислота входит в состав многих тканей человеческого организма. В частности, в коже она является компонентом межклеточного матрикса дермы, а в эпидермисе играет роль вещества, связывающего воду. В глазу гиалуроновая кислота входит в состав стекловидного тела, во-
дянистой влаги и слёзной жидкости, в которой она ответственна за надлежащее увлажнение поверхностных структур глаза.
Помимо увлажнения, гиалуроновая кислота ускоряет процессы заживления ран и обладает противовоспалительными свойствами. Концентрация гиалуроновой кислоты в слезе увеличивается при повреждении поверхности глаза, что естественным образом способствует процессам эпителизации. Вместе с этим гиалуроновая кислота индуцирует увеличение выработки фибронектина, играющего ключевую роль в восстановлении повреждённых тканей. Защитная функция гиалуроновой кислоты также состоит в том, что она препятствует повреждению тканей вследствие оксидативного стресса, вызываемого свободными радикалами.
Физико-химические свойства гиалуроновой кислоты зависят от температуры, рН и величины коэффициента сдвига. Она способна менять свою структуру в процессе мигания. При открытых глазах гиалуронат натрия более вязок и, покрывая глазную поверхность, стабилизирует слёзную плёнку и пролонгирует время её разрыва. Но как только происходит мигательное движение, вязкость гиалуроната натрия мгновенно снижается, что позволяет векам беспрепятственно скользить, а гиалуроновой кислоте — равномерно распределяться по поверхности глаза.
В офтальмологии гиалуроновая кислота широко применяется как в офтальмохирургии, так и при консервативном лечении. Содержащие гиалу-ронат натрия препараты используются во время операций по поводу катаракты и глаукомы, операций на роговице, при хирургии заднего отдела глаза, а также при глазной травме. Помимо своих ви-скоэластичных свойств они облегчают проведение тампонады и препятствуют образованию спаек. Для консервативной терапии препараты на основе гиалуроната натрия применяются, главным образом, при лечении пациентов с синдромом «сухого глаза» (ССГ), поскольку исключительная способность связывать воду делает гиалуронат натрия идеальным компонентом искусственных слёз.
Препараты, содержащие гиалуроновую кислоту, не снижают остроты зрения, хорошо переносятся и, равномерно распространяясь по поверхности роговицы, создают тончайший увлажняющий биосовместимый слой, который интегрируется со слёзной плёнкой. Безопасность и эффективность гиалуроната натрия в лечении пациентов с ССГ, включая наиболее сложные случаи синдрома Съёгрена, были подтверждены большим количеством исследователей, проводивших как субъективные, так и объективные тесты: время разрыва слёзной плёнки, окрашивание поверхности глаза витальными красителями (флюоресцеином, лис-саминовым зелёным или бенгальским розовым), тест Ширмера I [1—3, 18, 20]. Кроме того, положительное влияние гиалуроната натрия на эпителий глазной поверхности было подтверждено методом импрессионной цитологии [1, 2]. Препараты на основе гиалуроновой кислоты доказали свою высокую эффективность при лечении пациентов с ССГ, вызванным дефицитом липидного слоя слёзной плёнки. Время разрыва слёзной плёнки на фоне лечения было значимо выше по сравнению с теми пациентами, кто получал препараты на основе метилцеллюлозы [14].
острота и качество зрения у пациентов с синдромом «сухого глаза»
Динамично меняющаяся слёзная плёнка является первой преломляющей средой глаза, и её стабильность играет чрезвычайно важную роль для оптической системы органа зрения в целом. В то же время изменения слезной пленки и, как следствие, ухудшение качества зрения оказываются одним из самых частых проявлений патологии поверхности глаз и, в частности, ССГ. Так, основываясь на результатах кератометрии, S. Pflungfeldeг (2004) выявил значимо больший процент нерегулярного астигматизма и, следовательно, худшие
показатели рефракции у пациентов с ССГ [13]. При ССГ, в особенности при его тяжёлых формах, сопровождающихся эпителиопатией роговицы, может снижаться не только качество зрения, но и его острота.
Обычно у пациентов с ССГ оценку остроты зрения проводят по оптотипам Снеллена или кольцам Ландольта [6]. Однако нарушения слёзной плёнки чаще всего проявляются нечёткостью и затуманиванием зрения, которые гораздо точнее можно оценить посредством исследования контрастной чувствительности, а также посредством абер-рометрии при помощи анализаторов волнового фронта. Именно поэтому некоторые исследователи придают особое значение тому, что на фоне консервативного лечения слёзозаменителями или хирургического лечения методом окклюзии слёзных точек у пациентов с ССГ статистически значимо улучшаются как острота, так и качество зрения.
В частности, японские авторы M. Kaido et al. (2004) при проверке по кольцам Ландольта зафиксировали статистически значимое улучшение остроты зрения у половины обследованных пациентов с ССГ на фоне синдрома Стивенса— Джонсона после установки им обтураторов слёзных точек [6].
Качество зрения зависит не только от его остроты, но и от контрастной чувствительности,которая, как было установлено, снижается на фоне ССГ [16]. G. Rieger (1993) [15] и F.-C. Huang et al. (2002) [5] проводили мониторинг контрастной чувствительности у пациентов с ССГ до и после инстилляции им искусственных слёз. В обоих исследованиях было продемонстрировано статистически достоверное улучшение контрастной чувствительности после инстилляции слёзозаменителей.
Изменение преломляющей силы роговицы может быть зафиксировано посредством аберроме-трии. К наиболее часто используемым методам оценки аберраций оптической системы глаза, вызванных изменениями слёзной плёнки, можно отнести кератотопографию и технологию волнового фронта [8,11]. В настоящее время все больше и больше внимания уделяется аберрациям высших порядков (Higher-Order Aberrations) и их влиянию на остроту зрения [4, 17]. Их появление, в том числе, может быть обусловлено изменениями слёзной плёнки, связанными с широкой распространённостью ССГ. Технология волнового фронта нашла своё применение в оценке влияния слёзной плёнки на свойства оптической системы глаза [8, 11, 21]. В доступной литературе имеется несколько опубликованных исследований, в которых путём технологии волнового фронта оценивалось
влияние изменений слезной пленки на оптические аберрации.
R. Montés-Mico et al. (2004) [9] сравнивали оптические аберрации у здоровых людей и у пациентов с ССГ и обнаружили у последних высокий процент аберраций высших порядков. По мнению авторов, «затуманивание» зрения, на которое часто жалуются пациенты с ССГ, может быть связано с появлением у них оптических аберраций, снижающих качество зрения.
Тот же исследователь оценивал влияние препаратов искусственной слезы на оптические аберрации при ССГ и отметил уменьшение среднего показателя общих аберраций после инстилляции, а также улучшение качества зрения [11]. Согласно анализу, выполненному R. Montés-Mico (2007), на фоне лечения у пациентов наступало статистически значимое уменьшение аберраций высших порядков при одновременном снижении общих аберраций оптической системы, хотя изменение последнего показателя не было статистически значимым [11].
Y. Wang et al. (2009) проводили оценку выраженности аберраций высших порядков у пациентов с ССГ по сравнению со здоровыми людьми и обнаружили большую выраженность аберраций при ССГ [21]. I. Toda et al. (2009) сравнивали аберрации высших порядков у пациентов с редкими мигательными движениями, носящих контактные линзы, с таковыми у пациентов, перенесших коррекцию аномалий рефракции по методу LASIK. Они обнаружили статистически значимое увеличение аберраций высших порядков у пациентов, носящих контактные линзы [19]. В свою очередь S. Koh et al. (2008) использовали аберрометрию для измерения аберраций высших порядков у пациентов с ССГ, у которых имелись либо отсутствовали дефекты эпителия роговицы. Они выявили статистически значимо больший процент аберраций высших порядков у пациентов с эпителиальными дефектами роговицы [7].
В исследовании M. Naoyuki et al. (2009) было продемонстрировано, что нарушение структуры слёзной плёнки приводит к увеличению доли аберраций высших порядков, подтверждая тот факт, что изменение объема и динамики слёзной плёнки выражается при аберрометрии колебаниями показателей [8]. С результатами, полученными M. Naoyuki et al. (2009), коррелируют и результаты наших собственных исследований [12] и, в особенности, тот факт, что на фоне слёзозаместительной терапии наблюдается значительное сокращение аберраций высших порядков, а также сокращение среднего сферического эквивалента рефракции.
И наконец, R. Montes-Mico et al. (2004) изучали оптические аберрации у пациентов с ССГ на фоне применения искусственных слёз на основе 0,18 % гиалуроната натрия [10]. Измерения проводились перед инстилляцией препарата, а также сразу и 10 минут спустя после инстилляции, всякий раз через 5—10 секунд после мигательного движения, чтобы избежать испарения слезы. Наблюдалось статистически значимое сокращение показателя общих аберраций сразу после закапывания, и отсутствие существенных различий через 10 минут после инстилляции [10].
собственный Опыт
Подобный анализ аберраций оптической системы глаза проводился нами у 25 пациентов с ССГ (50 глаз) в офтальмологической клинике кафедры офтальмологии Силезского медицинского университета в Катовице (Польша) [12]. Обследование производилось до начала лечения и во время терапии препаратом искусственной слезы в форме глазных капель на основе 0,15 % раствора гиалуроновой кислоты (Оксиал™, Santen Oy, Финляндия). До включения в исследование всем пациентам проводились видеокератоскопия при помощи кератотопографа TMS-2 (Tomey GmbH, Германия) для оценки средних показателей ро-говичного астигматизма (ASTc), а также абер-рометрия глаза с использованием анализатора волнового фронта WASCA (Carl Zeiss — Meditec, Германия), снабжённого датчиком Хартманна— Шака (Hartmann-Shack), при помощи которого оценивались средний сферический эквивалент рефракции (SE), среднеквадратичное отклонение волнового фронта для общих аберраций (Total Aberrations Root Mean Square, TA-RMS) и аберраций высших порядков (Higher-Order Aberrations, HOA). Тесты повторялись через 15 минут после инстилляции 0,15 % раствора гиалуроната натрия (Оксиал, Santen Oy), а также в период наблюдения через 7 дней, 1 месяц и 3 месяца после начала лечения. Пациенты применяли 0,15 % раствор гиалуроната натрия методом инстилляций 5 раз в день в оба глаза. Полученные результаты были статистически проанализированы с использованием непараметрических тестов Фридмана (ANOVA).
При оценке средних показателей роговичного астигматизма (ASTc), полученных при кератотопо-графии при помощи TMS-2, достоверных изменений в процессе лечения зарегистрировано не было (p < 0,71). При оценке среднеквадратичного отклонения волнового фронта для общих аберраций (TA-RMS), полученных с использованием аберрометра
1,80 1,60 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00
1,51
1,54
1,40
1,03
0,84
0,24
0,21
0,20
0,20
0,20
Исходно
Через 15 мин Через 7 дней Через 1мес Через 3мес
»ASTc [D]
TA-RMS [|m]
■HOA [|m]
■SE [D]
Диаграмма 1. Динамика средних показателей роговичного астигматизма (ASTc), среднеквадратичного отклонения волнового фронта для общих аберраций (TA-RMS) и аберраций высших порядков (HOA), а также среднего сферического эквивалента рефракции (SE) исходно и на фоне лечения 0,15 % раствором гиалуроната натрия (Оксиал™, АО Сантэн, Финляндия)
WASCA, оказалось, что среднее значение этого показателя немного уменьшилось, хотя изменения не были статистически достоверными (p < 0,31). Вместе с этим, при измерении аберраций высших порядков (HOA) мы обнаружили статистически значимое их уменьшение на фоне терапии 0,15% раствором гиалуроната натрия (р < 0,05). Измерение среднего сферического эквивалента рефракции (SE) при помощи аберрометра WASCA также показало статистически значимое уменьшение этого показателя в ходе лечения (р < 0,05). Для наглядности полученные результаты приведены на диаграмме 1.
заключение
Анализ литературы и собственные наблюдения позволяют нам сделать вывод, что острота зрения у пациентов с ССГ может снижаться, особенно в запущенных случаях с сопутствующей эпителио-патией роговицы. При ССГ, в случае оценки с использованием аберрометра WASCA, регистрируется более высокий процент аберраций оптической системы глаза, в первую очередь аберраций высших порядков, что снижает качество зрения у этих пациентов.
0,15 % офтальмологический раствор гиалуро-ната натрия (Оксиал™, АО Сантэн, Финляндия) является эффективным препаратом искусственной слезы для лечения пациентов с синдромом «сухого глаза», хорошо переносится и сокращает как аберрации высших порядков, так и средний сферический эквивалент рефракции.
список литературы
Aragona P., Di Stefano G, Ferreri F. et al. Sodium hyaluronate eye drops of different osmolarity for the treatment of dry eye in Sjogren's syndrome patients. // Br J Ophthalmol. — 2002. — Vol. 86, N 8. — P. 879-884.
Aragona P., Papa V, Micali A. et al. Long term treatment with sodium hyaluronate-containing artificial tears reduces ocular surface damage in patients with dry eye. // Br J Ophthalmol. — 2002. — Vol. 86, N 2. — P. 181-184. Condon P. I., McEwen C. G, Wright M. et al. Double blind, randomised, placebo controlled, crossover, multicentre study to determine the efficacy of a 0.1 % (w/v) sodium hyaluronate solution (Fermavisc) in the treatment of dry eye syndrome // Br. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 83, N 10. — P. 11211124.
Grabska-Liberek I. (Ed.). Chirurgia refrakcyjna. Basic and Clinical Science Course, cz^sc 13, wydanie I. — Elsevier Urban & Partner. Wroclaw, 2007. — P. 13-20. Huang F.-C, Tseng S.-H, Shih M.-H, Chen F. K. Effect of Artificial Tears on Corneal Surface Regularity, Contrast Sensitivity and Glare Disability in Dry Eyes // Ophthalmology. — 2002. — Vol. 109. — P. 1934-1949.
Kaido M, Goto E, Dogru M, Tsubota K. Punctal Occlusion in the Management of Chronic Stevens-Johnson Syndrome. // Ophthalmology. — 2004. — Vol. 111. — P. 895-900. Koh S., Maeda N, Hirohara Y. et al. Serial measurements of higher-order aberrations after blinking in patients with dry eye. // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2008. — Vol. 49, №1. — P. 133-138.
Maeda N. Clinical applications of wavefront aberrometry — a review. // Clin Experiment Ophthalmol. — 2009. — Vol. 37, N 1. — P. 118-29.
2
3
4
5
6
8
9. Montés-Micó R, Cáliz A., Alió J. L. Wavefront analysis of higher order aberrations in dry eye patients. // J Refract Surg. — 2004. — Vol. 20, N 3. — P. 243-247.
10. Montés-Micó R, Cáliz A., Alió J. L. Changes in ocular aberrations after instillation of artificial tears in dry-eye patients. // J Cataract Refract Surg. — 2004. — Vol. 30, N 8. — P. 16491652.
11. Montés-Micó R. Role of the tear film in the optical quality of the human eye. // J. Cataract Refract Surg. — 2007. — Vol. 33, N 9. — P. 1631-1635.
12. Mrukwa-Kominek E, Rogowska-Godela A., Buczak-Gasinska K, Drzyzga t. Wptyw roztworu 0,15 % hialuronianu sodu na aberracje uktadu optycznego u pacjentów z zespotem suchego oka // Maga-zyn Lekarza Okulisty. — 2010. — Vol. 4, N 5. — P. 233-237.
13. Pflungfelder S. Studies yield a deeper understanding of Dry Eye // Review of Ophthalmology. — Oct 2004. — P. 64-68.
14. Prabhasawat P., Tesavibul N, Kasetsuwan N. Performance profile of sodium hyaluronate in patients with lipid tear deficiency: randomised, double-blind, controlled, exploratory study. // Br. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 91, N 4. — P. 47-50.
15. Rieger G. Contrast Sensitivity in patients with Keratoconiuncti-vitis Sicca before and after artificial tear application. // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmology. — 1993. — Vol. 211, N 10. — P. 577-579.
16. Rolando M, lester M, Macri A., Calabria G. Low spatial-contrast sesitivity in dry eyes. // Cornea. — 1998. — Vol. 7. — P. 376379.
17. Schallhorn S. C, Misiuk-Hojto M. (red.): LASIK oparty na analizie wavefront. Focal Points. / Clinical Modules for Ophthalmologist. — 2008. — Vol. 16, N 1. — P. 2-3.
18. Shimmura S., Ono M, Shinozaki K. et al. Sodium hyaluronate eyedrops in the treatment of dry eyes // Br. J. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 79, N 11. — P. 1007-1011.
19. Toda I., Yoshida A., Sakai C. et al. Visual performance after reduced blinking in eyes with soft contact lenses or after LASIK // J. Refract. Surg. — 2009. — Vol. 25, N 1. — P. 69-73.
20. Vogel R., Crockett R. S., Oden N. et al. Demonstration of efficacy in the treatment of dry eye disease with 0.18 % sodium hyaluronate ophthalmic solution // Am. J. Ophthalmol. — 2010. — Vol. 149, N 4. — P. 594-601.
21. Wang Y, Xu J., Sun X. et al. Dynamic wavefront aberrations and visual acuity in normal and dry eyes // Clin Exp Optom. — 2009. — Vol. 92, N 3. — P. 267-73.
SODIUM HYALURONATE AND ITS EFFECT ON VISION
in patients with dry eye syndrome
Mrukwa-Kominek E, Rogowska-Godela A.
G Summary. Tear film is a dynamically changing, first refractive layer of the eye which stability is extremely important for optical properties of the organ of vision. Disturbed tear film results in such refractive disorders as fuzzy, hazy vision, which can be assessed by means of aberrometry examinations. In dry eye syndrome there is a higher percentage of optical system aberrations, primarily higher-order aberrations, which reduces the visual quality in dry eye patients. Excellent water binding properties, pseudoplastic behavior, wound healing and antioxydative effects make hyaluronic acid the ideal component of artificial tears. Safety and efficacy of hyaluronan in the treatment of dry eye syndrome has been confirmed by a number of trials. Sodium hyaluronate is an efficient and well tolerated ingredient of artificial tear preparations used in dry eye therapy which, in the form of 0.15% solution (Oxyal™, Santen Oy, Finland), reduces both higher-order aberrations and spherical equivalent refraction in dry eye patients.
G Key words: dry eye syndrome; higher-order aberrations; sodium hyaluronate.
Сведения об авторах:
Мруква-Коминек Ева — к. м. н., доцент кафедры офтальмологии Силезского медицинского университета (зав. кафедрой проф. Ванда Романюк).
Независимая общественная клиническая больница № 5. 40-952, Польша, Катовице, ул. Цеглана 2. E-mail: [email protected]. Роговска-Годела Анна — к. м. н., врач-офтальмолог. Независимая общественная клиническая больница № 5. 40-952, Польша, Катовице, ул. Цеглана 2. E-mail: [email protected].
Mrukwa-Kominek Ewa — MD, associate professor of the Medical University of Silesia in Katowice (Head: Prof. Wanda Romaniuk, MD, PhD).
Independent Public Hospital No. 5 of Medical University of Silesia, Ceglana str. 2, Katowice, Poland, 40-952. E-mail: [email protected]. Rogowska-Godela Anna — MD.
Independent Public Hospital No. 5 of Medical University of Silesia, Ceglana str. 2, Katowice, Poland, 40-952. E-mail: [email protected].
