CC BY
37
урология
Гетеротопическая кишечная деривация мочи у больных с экстрофией мочевого пузыря
В.К.Дзитиев, А.В.Вирясов, С.И.Гамидов, М.В.Странадко, С.П.Даренков
Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра урологии, Москва (зав. кафедрой - проф. С.П.Даренков)
Представлен анализ результатов лечения 6 женщин и 1 мужчины в возрасте 19-28 лет. В детском возрасте 6 больным были наложены уретеросигмостомии; 1 больной сформирован недетубулязированный ректальный резервуар, имплантированный в прямую кишку в области сфинктера (по Descomps). Всем больным выполнена гетеротопическая кишечная деривация мочи с формированием континентной накожной катетеризируемой стомы: 5 (71,4%) больным (4 женщинам и 1 мужчине) - Mainz pouch I, 2 женщинам (28,6%) - W-образная модификация Abol-Enein. Имплантация мочеточников одной пациентке (14,3%) выполнена по методике Wallace, в 5 случаях (71,4%) - с применением принципов антирефлюксной защиты, используя методику создания поперечной дубликатуры, одной пациентке (14,3%) с тонкокишечной деривацией - эстрамуральную по Abol-Enein. Перевод уретеросигмостомии в гетеротопическую форму отведения мочи с одномоментным выполнением генитальных реконструктивных вмешательств позволяет снизить частоту потенциальных осложнений, улучшить результаты оперативного лечения и вывести больных на качественно новый уровень медико-социальной реабилитации. Ключевые слова: экстрофия мочевого пузыря, гетеротопическая деривация,
накожный мочеудерживающий катетеризационный механизм
Heterotopic intestinal urine derivation in patients with urinary bladder extrophy
V.K.Dzitiev, A.V.Viryasov, S.I.Gamidov, M.V.Stranadko, S.P.Darenkov
N.I.Pirogov Russian Medical University, Department of Urology, Moscow (Head of the Department - Prof. S.P.Darenkov)
There were examined 6 women and 1 man aged from 19 to 28 years. In childhood 6 patients were superimposed with ureterosigmostomy; there was formed uretero-rectal reservoir anastomosis, implanted into the rectum in the anal sphincter (by Descomps) in 1 patient. All patients underwent heterotopic urine derivation with the creation of a cutaneous urine-retention catheter stoma: in 5 patients (71.4%) (4 women and 1 man) it was Mainz pouch I; in 2 women (28.6%) -W-shaped modification by Abol-Enein. Implantation of both ureters was conducted by Wallace technique in 1 patient (14,3%). In 5 (71,4%) patients ureteral implantation was performed with antireflux defense by the method of cross dublicate creation. 1 (14,3%) patient with small intestinal derivation underwent extramural implantation of the ureters according to Abol-Enein. The conversion of ureterosigmostomy in heterotopic urine derivation with one-stage genital reconstructive interventions decreases the number of potential complications, improves surgical outcomes and provides a qualitatively new level of medical and social rehabilitation. Key words: urinary bladder extrophy, heterotopic derivation, cutaneous urine-retention catheter mechanism
Зкстрофия мочевого пузыря считается наиболее тяжелым пороком развития мочевой системы. Частота его составляет не более 1 случая на 100 000-120 000 новорожденных. Эта аномалия нередко сочетается с пороками развития верхних мочевых путей и половых органов. Более половины больных не достигая 20 лет погибают вследствие почечной недостаточности или гнойно-воспалительных процессов в почке [1]. Впервые оперативная коррекция недержания мочи у больного с эктрофией мочевого пузыря
Для корреспонденции:
Вирясов Андрей Васильевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 10, корп. 12 Телефон: (495) 952-4345 E-mail: [email protected]
Статья поступила 24.11.2010 г., принята к печати 22.12.2010 г.
была осуществлена в 1851 г., когда ^Бтоп выполнил уре-теросигмостомию [2]. В дальнейшем отведение мочи в сигновидную кишку приобрело широкое распространение, появилось множество модификаций этой операции, однако, с накоплением опыта были выявлены серьезные недостатки данного метода. Рецидивирующее течение пиелонефрита, прогрессирование хронической почечной недостаточности, метаболические нарушения, выявление в отдаленном периоде злокачественных опухолей толстой кишки послужили причиной поиска более приемлемых вариантов деривации мочи [3-5].
Пациенты и методы
На кафедре урологии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава с 2006 по 2010 гг. 7 больным (6 женщин и 1 мужчина) в возрасте
В.К.Дзитиев и др. / Вестник РГМУ, 2011, №1, с. 49-51
19-28 лет (средний возраст - 21,3 г.) выполнено гетерото-пическое отведение мочи с формированием накожного мочеудерживающего катетеризационного механизма.
У всех пациентов при рождении была выявлена аномалия развития - эктрофия мочевого пузыря с расщеплением лонного сочлениения, деформацией наружных половых органов и передней брюшной стенки. В детском возрасте 6 (85,7%) больным были наложены уретеросигмостомии без формирования резервуара низкого давления. Одной (14,3%) больной был сформирован недетубулязированный ректальный резервуар, имплантированный в прямую кишку в области сфинктера (по Descomps) [6].
Анамнез пациентов был отягощен несколькими оперативными вмешательствами, связанными с наличием соче-танных аномалий развития (пластика наружных половых органов и передней брюшной стенки). У всех больных в предоперационном периоде был выявлен пиелонефрит, а также хроническая почечная недостаточность в латентной или интермитирующей стадии. Стриктуры мочеточников диагностированы у 1 пациентки (14,3%), мочекаменная болезнь - у 1 (14,3%).
Показанием к деривации мочи являлось наличие прогрессивного снижения функции почек на фоне почечного рефлюкса, а также тотальное недержание мочи при несостоятельности мышц тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки. Состояние больных отягощалось расщеплением лонного сочленения, опущением матки, стенок влагалища, деформацией наружных половых органов у женщин и искривление полового члена у мужщины, что приводило к физическим страданиям и обуславливало низкое качество жизни.
Каждого пациента подробно информировали о методе лечения, наиболее подходящем в данном конкретном случае, возможных осложнениях, обсуждали изменение образа жизни, необходимость пожизненного наблюдения.
Важным моментом предоперационного ведения пациентов являлась подготовка кишечника. Также проводилась симптоматическая терапия, профилактика тромбоэмболиче-ских осложнений, санация очагов хронической инфекции.
Всем пациентам выполнена гетеротопическая кишечная деривация мочи с формированием континентной накожной катетеризируемой стомы: 5 (71,4%) больным (4 женщинам и 1 мужчине) - Mainz pouch I, 2 женщинам (28,6%) - W-образная модификация Abol-Enein.
С целью использования меньшей длины тонкой кишки и соответственно снижения риска возможных метаболических расстройств, а также для предупреждения развития стриктуры уретероинтестинального анастомоза мы несколько модифицировали классическую операцию по Mainz pouch I. Для создания резервуара использовали илеоцекальный угол с одной петлей подвздошной кишки вместо двух (резервуар имеет форму латинской буквы U), к недетубуляризиро-ванному оральному краю подвздошной кишки длиной 5-10 см анастомозировали мочеточники по Wallace.
Женщинам гинекологическая бригада проводила гисте-ропексию, кольпо- и леваторопластику, а также укрепление лобкового симфиза полипроленовой сеткой. Мужчине выполнили корпоропластику (выпрямление полового члена) с погружением под кожу мошонки (операция Рейха -
1 этап). Следует отметить, что данному больному в последующем (через 3 мес) выполнили 2 этап операции Рейха (выделение кожи мошонки и формирование полноценного полового члена).
Оперативное вмешательство выполняли одноэтапно, достоинство его, на наш взгляд, заключается в избавлении больных от необходимости релапаротомии, избежании повторного анестезиологического риска, сокращении общего времени оперативного вмешательства, а также в снижении риска развития рубцовых изменений мочеточника [7].
Имплантация обоих мочеточников одной пациентке (14,3%) была выполнена по методике Wallace. В 5 (71,4%) случаях имплантацию мочеточников проводили с применением принципов антирефлюксной защиты, используя методику создания поперечной дубликатуры. Одной (14,3%) больной в случае тонкокишечной деривации выполнили экс-трамуральную имплантацию мочеточников по Abo-Enein.
Продолжительность оперативных вмешательств составляла от 5 ч 10 мин до 8 ч 50 мин (в среднем 6 ч 35 мин), кровопотеря - от 100 до 800 мл (в среднем 390 ± 47 мл).
Контрольное обследование выполняли через 3, 6 и 12 месяцев после операции в первый год, в дальнейшем -1-2 раза в год. Перед выпиской из стационара больных информировали о необходимости тщательного выполнения врачебных рекомендаций, прохождения контрольного обследования в указанные сроки. Всем рекомендовали регулярное промывание резервуара 1-2 раза в неделю во избежание скопления слизи, указывали на необходимость максимально полного опорожнения резервуара для предупреждения накапливания остаточной мочи, приема жидкости не менее 1,5 л в сутки и периодического приема уроантисепти-ков курсами по 10 дней в течение месяца.
Результаты исследования и их обсуждение
В раннем послеоперационном периоде у 1 (14,3%) больной отмечено обострение пиелонефрита с расширением чашечно-лоханочной системы слева, что потребовало выполнения чрескожной пункционной нефростомии.
В позднем послеоперационном периоде выявлены два осложнения:
а) образование плотного слизистого сгустка в резервуаре было обнаружено у 1 (14,3%) больной на 6-м месяце после операции. Его разрушение было достигнуто при выполнении диапевтической фиброрезервуароскопии;
б) наличие клинически незначимого (отсутствие прогрессивного ухудшения функции почек, атак пиелонефрита) резервуаро-мочеточникового рефлюкса подтверждено у 2 (28,6%) больных черех 12 мес после операции.
При контрольном обследовании через 6-12 мес после операции объем резервуара у больных составлял в среднем 630 мл, а максимальное пиковое внутрирезервуарное давление не превышало 30 см водн.ст.
В разные сроки послеоперационного периода не было выявлено ухудшения функциональных показателей почек ни у одного больного, а у 6 (85,7%) прослеживалась прямая корреляция между прогрессивным снижением функции почек в предоперационном периоде и стабилизацией
Гетеротопическая кишечная деривация мочи у больных с экстрофией мочевого пузыря
секреторно-эвакуаторной функции после операции. Полное удержание мочи достигнуто в 100% наблюдений.
Еще одним показателем повышения качества жизни больных явилась констанция в настоящее время возможности ведения полноценной половой жизни у 5 (71,4%) женщин и 1 (14,3%) мужчины.
Качественно новым уровнем медико-социальной реабилитации женщин детородного возраста с аномалиями развития мочеполовой системы явилась способность выполнения репродуктивной функции: пациентка М., 28 лет, через два года после выполненного оперативного вмешательства была взята на учет по поволу нормально протекающей беременности. В дальнейшем было успешно проведено оперативное родоразрешение при сроке беременности 31-32 нед.
Анализ результатов исследования показал, что проведение адекватной предоперационной подготовки (коррекция соматического статуса, санация хронических очагов инфекции и качественная очистка кишечника), современное анестезиологическое и реанимационное обеспечение, соблюдение правил оперативной техники, послеоперационное ведение больных с применением адекватной антибактериальной терапии, своевременное удаление интубирующих дренажей, соблюдение режима катетеризации являются необходимыми условиями снижения частоты осложнений при гетерото-пической форме деривации мочи.
Создаваемые кишечные резервуары в отдаленном послеоперационном периоде характеризуются достаточной емкостью, хорошей накопительной способностью, растяжимостью, низким базальным и максимальным внутрипросвет-ным давлением, что важно для предотвращения потенциального снижения секреторной функции почек при наличии рефлюкса. Соблюдением правил формирования мочевыво-дящих континентных стом (длина экстрамурального тоннеля не менее 4-5 см, калибровка аппендикса, фиксирование резервуара к передней брюшной стенке) достигается надежное удержание мочи.
Заключение
Таким образом, конверсия уретеросигмостомии в гетеро-топическую форму отведения мочи с одномоментным вы-
полнением генетальных реконструктивных вмешательств позволяет снизить частоту потенциальных осложнений, улучшить результаты оперативного лечения и вывести больных на качественно новый уровень медико-социальной реабилитации. Выполнение гетеротопической континентной деривации мочи является операцией выбора у больных с аномалиями развития мочеполовой системы, которым противопоказаны ортотопические формы отведения мочи.
Литература
1. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. М.; 1986.
2. Simon J. Ectopia vesicae (absence of the anterior walls of bladder and pubic abdominal parietes); operation for directind the orifices of ureters info the rectum: temporary subsequent death: autopsy // Lancet 1852. - 2 (2). - P.568-578.
3. Goodwin W.E., Harris A.P., Kaufman J.J. et al. Open transcolonic ureterointestinal anastomosis // Surg. Gynecol. Obstetr. - 1953. - 97(3). - Р.295-300.
4. Ringert R.H., Kropfl D. Behandlung der Blasenekstrophie. Reconstruktion oder Harnableitung. Urologe. - 1992; 31 (6). - Р.342-346.
5. Stockle M., Becht E., Voges G. et al. Ureterosigmoidostomy: an outdated approach to bladder extrophy? // J. Urol. (Baltimore). - 1990. - 143(4). - Р.770-774.
6. Descomps P. Abouchement ureteral dans le rectum exclu. Ureterocolostomie haute terminale après sigmoido-rectostomie basse termino-laterale // Arch. Gen. Chir. -1909. - 4. - Р.892-909.
7. Goodwin W.E, King L.R., Stone A.R., Webster G.D. Bladder reconstruction and continent urinary diversion // 2-nd ed. St. Louis. - 1991. - Р.1-24.
Информация об авторах:
Даренков Сергей Петрович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 10, корп. 12 Телефон: (495) 952-4345
Дзитиев Виталий Казиханович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник кафедры урологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 10, корп. 12 Телефон: (495) 952-4345
Гамидов Сафар Исраилович, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 10, корп. 12 Телефон: (495) 432-3296 E-mail: [email protected]
Странадко Михаил Васильевич, старший лаборант кафедры урологии Российского государственного медицинского университета им. Н.И.Пирогова Адрес: 117049, Москва, Ленинский пр-т, 10, корп. 12 Телефон: (495) 952-4345
