CC BY
375
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Гестационный пиелонефрит: тактика антибактериальной терапии
A.А. Балушкина, М.И. Грачева,
B.Л. Тютюнник, Е.А. Сироткина
В статье представлены современные данные об актуальной проблеме практического акушерства - гестационном пиелонефрите, его влиянии на течение беременности, исходы для матери и ново-
ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
рожденного. Рассмотрены текущие рекомендации по выбору антибактериальной терапии с учетом срока беременности, тяжести и длительности заболевания.
Ключевые слова:
гестационный
пиелонефрит,
антибактериальная
терапия,
беременность
Gestational pyelonephritis: principle of antibacterial treatment
A.A. Balushkina, M.I. Gracheva, V.L. Tyutyunnik, E.A. Sirotkina
V.I. KuLakov Obstetrics, Gynecology and Perinatology Research Center of Ministry of Healthcare
of the Russian Federation, Moscow
The article presents resent data on the actual mother and newborn. Current recommendations for se- Key words: problem of practical obstetrics - gestational pyelone- lection of antibiotic therapy based on gestational age, gestational phritis, its impact on the pregnancy outcomes for the severity, and duration of the disease were considered. pyelonephritis,
antibiotic therapy, pregnancy
Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении инфекций мочевыводящих путей, они продолжают оставаться одной из наиболее важных областей современной медицины и являются одними из наиболее распространенных заболеваний во время беременности (в том числе у практически здоровых женщин при наличии нормальной функции почек и отсутствии структурных изменений в мочевыводящих путях) [1, 2].
В последнее время отмечается рост частоты диагностирования воспалительных процессов мочеполовых органов, в частности пиелонефрита, который прочно занимает 1-е место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах, в том числе у женщин репродуктивного возраста [3, 4]. Данный инфекционно-воспалительный процесс затрагивает лоханочно-чашечную систему почки и ее тубулоин-терстициальную зону.
Среди взрослого населения пиелонефрит встречается с частотой 1 случай на 1000. По данным российских авторов, частота диагностирования пиелонефрита у женщин молодого возраста достигает 15%, что в 5-7 раз выше, чем у мужчин
[1, 3, 5]. Последнее объясняется не только анатомо-морфоло-гическими особенностями мочеполовой системы женщины, но и частой манифестацией пиелонефрита в период беременности (6-12%). Проблема пиелонефрита не теряет своей актуальности в акушерстве, так как острый пиелонефрит и обострение хронического пиелонефрита - наиболее частые показания для госпитализации при гестации [6].
Гестационный пиелонефрит может наблюдаться как во время беременности, родов, так и в послеродовом периоде. Частота выявления пиелонефрита в I триместре беременности относительно низкая (около 5%), гораздо чаще он выявляется во II и III триместрах (около 65-80%) либо в послеродовом периоде (около 25% случаев). При этом в 65-75% случаев поражается правая почка [2, 7, 8, 9]. Беременные женщины с пиелонефритом находятся в группе повышенного риска развития острого респираторного дистресс-синдрома, сепсиса и септического шока [10, 11].
Если ранее беременность сама по себе рассматривалась как фактор риска развития инфекций мочевыводящих путей, то в настоящее время доказано, что развитию дан-
34
А.А. Балушкина, М.И. Грачева, В.Л. Тютюнник, Е.А. Сироткина ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
ного вида патологии способствуют анатомические и физиологические изменения, происходящие в мочевыводящих путях во время гестации, которые, кроме прочего, способствуют прогрессированию инфекции от бессимптомной бактериурии до стадии острого пиелонефрита [1, 12]. При беременности отмечается расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок, нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. У 70% беременных отмечается глюкозурия, способствующая размножению бактерий в моче. Повышение в моче уровня прогестина и эстрогена ведет к снижению устойчивости уроэпителия к бактериальной инвазии. При таких данных создаются благоприятные условия для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки. Препятствия оттоку мочи (камни, аномалии развития, перегибы мочеточника) усугубляют развитие инфекции мочевых путей и создают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках. Кроме того, дизурия, нарушение функции мочевого пузыря и увеличение его объема в результате снижения тонуса ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках [2, 3, 13-15].
В этиологии гестационного пиелонефрита превалируют условно-патогенные микроорганизмы. Наиболее частые возбудители внебольничного пиелонефрита - бактерии семейства Enterobacteriaceae, из которых на долю Escherichia coli приходится до 70-90% случаев заболевания [1, 4, 16]. Этиологическое значение других микроорганизмов - как грам-отрицательных (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), так и грамположительных (Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и Staphylococcus aureus) бактерий - существенно увеличивается в случае госпитальной инфекции, повышается резистентность к терапии.
В развитии инфекции мочевыводящих путей выделяют несколько последовательных звеньев: колонизация микроорганизмами периуретральной области; проникновение микроорганизмов в уретру; пролиферация микроорганизмов в мочевом пузыре; адгезия микроорганизмов к уроэпи-телию мочеточников; нарушение нормальной цистоидной функции мочеточников; проникновение микроорганизмов в почечные лоханки и почечную ткань. Условиями реализации воспалительного процесса верхних мочевых путей у беременных являются: инфицирование мочевых путей и почек; проявление вирулентных свойств бактерий; неадекватность иммунного ответа организма; нарушение уродинамики и внутрипочечной гемодинамики; гормональные и анатомические изменения [1, 5, 6, 15].
Гестационный пиелонефрит может способствовать развитию различных осложнений в период беременности: анемии, тромбоцитопении, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, задержки развития плода, рождению детей с низкой массой тела, заболеваниям мочевыде-лительной системы, респираторному дистресс-синдрому новорожденных, преэклампсии, артериальной гипертензии, увеличению частоты гнойно-септических осложнений у матери и плода. При рецидивирующем хроническом пие-
лонефрите беременность гораздо чаще осложняется пре-эклампсией, а у новорожденных повышен риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний [2, 4, 13, 14, 17].
Следует отметить, что не только пиелонефрит осложняет течение беременности, но и последняя негативно влияет на течение воспалительного процесса в почках и может спровоцировать обострение пиелонефрита, учащение приступов почечной колики и ухудшение функции единственной почки у женщин, перенесших нефрэктомию. При этом частота рецидивов хронического пиелонефрита у беременных составляет, по данным литературы, от 10 до 30%. Сочетание пиелонефрита и беременности повышает риск развития послеродовых воспалительных осложнений, которые диагностируются у 20-30% родильниц [3, 6, 9, 11, 15].
По существующим критериям диагноз инфекций мочевыводящих путей является микробиологическим и устанавливается в случае обнаружения в посеве мочи, произведенном двукратно, одного и того же вида микроорганизма в диагностически значимом диапазоне. К лабораторно-диагностическим признакам острого пиелонефрита относятся: бактериурия (>104 КОЕ/мл); лейкоцитурия; олигурия, высокая относительная плотность мочи; протеинурия не выше 1 г/л; цилиндрурия, микрогематурия; лейкоцитоз в клиническом анализе крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево; умеренное снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ; увеличение уровней билирубина, креа-тинина, мочевины и печеночных ферментов [1, 5, 8, 18]. Для диагностики пиелонефрита можно использовать дополнительные методы исследования, такие как УЗИ, магнитно-резонансная томография, допплерометрия почечного кровотока, хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ренография, динамическая компьютерная ре-носцинтиграфия. Признаками воспалительного процесса в почках, по данным МРТ, являются: снижение дифференци-ровки коркового и мозгового слоев; истончение коркового слоя; расширение чашечно-лоханочной системы, наличие отека паранефральной клетчатки [3, 13, 17].
Дискуссионным остается вопрос о влиянии лечения пиелонефрита при беременности на улучшения перинатальных исходов. По различным данным, своевременно пролеченная инфекция мочевых путей не влияет на исходы беременности [12, 16, 19]. Y.K. Chen и соавт. [20] показали, что нет значимых отличий в частоте преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела среди здоровых женщин, пациенток с инфекцией мочевыводящих путей в анамнезе и женщин с пролеченным пиелонефритом во время беременности.
Доказано, что лечение бессимптомной бактериурии снижает частоту пиелонефрита и преждевременных родов. При этом отсутствие терапии бессимптомной бактериурии во время беременности более чем в 40% случаев приводит к развитию острого пиелонефрита со всеми последующими негативными последствиями не только для матери, но и, особенно, для плода [12, 18, 21].
Лечение беременных и родильниц с гестационным пиелонефритом следует проводить в стационаре. К принципам терапии пиелонефрита относятся: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного крово-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
35
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
обращения; антибактериальная терапия; лечение коагуля-ционных нарушений; симптоматическая терапия; профилактика рецидивов и обострений [2, 5, 8, 22].
Базовые основы антибактериальной терапии пиелонефрита заключаются в этиотропности воздействия; своевременности начала и оптимальной продолжительности лечения; быстрой смене антибиотиков и коррекции схем лечения при получении новых данных о возбудителе; выборе рациональной комбинации антибактериальных препаратов при проведении терапии; переходе на монотерапию после идентификации возбудителя. Начало лечения пиелонефрита всегда носит эмпирический характер и не может быть отложено до получения данных посева мочи и чувствительности к антибактериальным препаратам [5, 19, 23, 24].
Продолжительность антибактериальной терапии геста-ционного пиелонефрита у беременных составляет не менее 10-14 дней. При отсутствии клинического эффекта в течение 48 ч необходимо провести уточнение диагноза для исключения обструкции мочевых путей. В случае выявления обструкции показана катетеризация мочеточников. Предпочтительнее проводить ступенчатую терапию: парентеральное введение препаратов - в течение всего периода фе-брилитета и в течение первых суток отсутствия повышенной температуры, далее возможна антибактериальная терапия пероральными препаратами [8, 13, 22, 24].
Показанием к смене антибиотиков служит отсутствие клинического улучшения через 48-72 ч, а также получение данных о чувствительности возбудителя по результатам бактериологического исследования мочи.
При выборе антимикробного препарата для терапии пиелонефрита у беременных должны учитываться следующие факторы: спектр антимикробной активности в отношении возбудителей инфекций мочевыводящих путей; фармако-кинетика антибиотика, позволяющая обеспечить его высокие концентрации в моче (при оптимальной кратности приема 1-2 раза в сутки); высокий профиль безопасности антибиотика; приемлемая стоимость [5, 23].
Одним из факторов, значительно осложняющих выбор антибиотика, является ограниченный спектр высокоэффективных препаратов, безопасных для матери и плода.
Рекомендуемые антибактериальные средства для терапии пиелонефрита: ингибиторозащищенные аминопени-циллины, цефалоспорины, монобактамы. Амоксициллин/ клавуланат рекомендован FDA в качестве препарата выбора у беременных [22, 24].
При лечении пациенток в I триместре беременности, т.е. в период органогенеза, для предотвращения повреждающего влияния на эмбрион применяются только малотоксичные природные и полусинтетические пеницил-лины, которые подавляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бактерий. Помимо этого, применяются растительные уросептики. Оптимальные антимикробные средства, по результатам исследований, - ингибиторозащи-щенные аминопенициллины, применение которых позволяет преодолевать резистентность энтеробактерий, продуцирующих хромосомные ß-лактамазы широкого и расширенного спектра класса А, а также стафилококков, вырабатывающих плазмидные ß-лактамазы класса А [4, 23, 24]. Перечень анти-
бактериальных препаратов и режим их введения для лечения гестационного пиелонефрита в I триместре беременности приведен в таблице 1.
Во II и III триместрах беременности (закончен органогенез плода и начинает функционировать плацента, выполняя барьерную функцию по отношению к некоторым антибактериальным и противовоспалительным препаратам) спектр препаратов может быть расширен: природные и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды, также в качестве II этапа лечения могут применяться нитро-фураны (табл. 2) [10, 12, 19].
В послеродовом периоде, помимо препаратов из таблиц 1 и 2, в случаях их непереносимости или неэффективности применяются карбапенемы, фторхинолоны, ко-тримоксазол, нитрофураны. При этом на период проведения антибактериальной терапии необходимо временно прекратить грудное вскармливание (табл. 3) [3, 4, 23].
Аминопенициллины не рекомендуются к назначению как препараты выбора при данной патологии в связи с доказанными общемировыми и высокими региональными показателями резистентности. Цефалоспорины I поколения (цефазолин, цефалексин и цефрадин) обладают слабой активностью в отношении E. coli. Нецелесообразно применять эритромицин, ровамицин, мидекамицин, норфлоксацин, так как они накапливаются в малой концентрации в мочевых путях [4, 8, 19, 22].
При выборе доз антибактериальных препаратов необходимо учитывать их безопасность для плода: нельзя использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности; сульфаниламиды противопоказаны в I и III триместрах; аминогликозиды допустимо применять только по жизненным показаниям [4, 18]. Доказанная тератогенность тетрациклинов, пробелы в чувствительности линкозамидов, рифампицина, гликопептидов (не действуют на грамотри-цательные бактерии) изначально исключают данные антимикробные средства из списка препаратов выбора [22].
Продолжительность курса антибактериальной терапии зависит от формы инфекции мочевыводящих путей. При легком течении гестационного пиелонефрита антибиотики назначаются перорально в течение 7-10 дней, при тяжелом течении пиелонефрита с выраженными симптомами интоксикации проводится парентеральная антибактериальная терапия до устранения выраженной клинической симптоматики, затем возможен переход на пероральный прием антибиотика в течение как минимум 10-14 дней [1, 6, 19, 23]. Следует отметить, что в комплексное лечение необходимо включать инфузионную, дезинтоксикационную, седативную, десенсибилизирующую, метаболическую терапию, а также растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты [3, 5, 13]. Показано тщательное наблюдение за состоянием плода, проведение профилактики гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода необходимо проводить соответствующее лечение.
В связи с тем что основные возбудители инфекций мочевыводящих путей - бактерии семейства Enterobacteriaceae, при выборе антибиотика для эмпирической терапии следует опираться на локальные данные по антибиотикоре-
36
А.А. Балушкина, М.И. Грачева, В.Л. Тютюнник, Е.А. Сироткина ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Таблица 1. Режим дозирования антибактериальных препаратов для терапии пиелонефрита в I триместре беременности
1 Препарат 1 Перорально 1 Парентерально |
Ампициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам - 1,5-3,0 г 2-4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат - 3,1 г 4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам - 2,25-4,5 г 3-4 раза в сутки
Таблица 2. Режим дозирования антибактериальных лекарственных средств для терапии пиелонефрита во II-III триместрах беременности
1 Препарат I Перорально 1 Парентерально I
Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 раза в сутки
Цефуроксим аксетил 0,25-0,5 г 2 раза в сутки -
Цефоперазон 2,0 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон 0,375-0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки
Цефотаксим 1,0-2,0 г 2-3 раза в сутки
Азитромицин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки 0,5 г 1 раз в сутки
Офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки
Пефлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки 0,4 г 2 раза в сутки
Таблица 3. Режим дозирования антибактериальных лекарственных средств для терапии пиелонефрита в послеродовом периоде
Препарат I Перорально Парентерально
Ампициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки
Ампициллин/сульбактам - 1,5-3,0 г 4 раза в сутки
Тикарциллин/клавуланат - 3,1 г 4 раза в сутки
Пиперациллин/тазобактам - 2,25-4,5 г 3-4 раза в сутки
Цефуроксим аксетил 0,25-0,5 г 2 раза в сутки -
Цефоперазон - 2,0 г 3-4 раза в сутки
Цефтриаксон 0,375-0,625 г 3 раза в сутки 1,2 г 3 раза в сутки
Меронем - 0,5 г 3-4 раза в сутки
Офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки 0,2-0,4 г 2 раза в сутки
Пефлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки 0,4 г 2 раза в сутки
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в сутки 0,4 г 1 раз в сутки
Ко-тримоксазол 0,96 г 2 раза в сутки -
зистентности возбудителей, учитывать тяжесть состояния пациентки и безопасность препарата для плода. Препарат выбора для лечения инфекций мочевыводящих путей у беременных в настоящее время - амоксициллин/клаву-ланат, который можно с высокой степенью безопасности применять начиная с ранних сроков гестации. Амокси-циллин/клавуланат обладает высокой активностью как в отношении E. coli (частота резистентности менее 3,5%), так и в отношении K. pneumoniae (5,9% устойчивых штаммов) [24]. Низкая частота развития резистентности к данному препарату наиболее частых возбудителей обусловливает его применение в качестве препарата первой линии. В моче и паренхиме почек создаются высокие концентрации препарата, что важно для эффективного лечения пиелонефрита.
Обострение хронического пиелонефрита и гестаци-онный пиелонефрит встречаются и в послеродовом периоде, лечение также начинают с парентерального введения амоксициллина/клавуланата в стационаре с переходом на пероральный прием в амбулаторных условиях. При этом важным является то, что возможно проведение терапии без прекращения лактации, так как препарат в не-
значительном количестве всасывается в грудное молоко и практически не вызывает побочных явлений у новорожденных, что оказывает высокую приверженность к лечению родильниц [3, 13].
При частых обострениях пиелонефрита вне беременности общепринятым подходом является назначение ежемесячных профилактических курсов антибактериальных препаратов. Но в настоящее время нет достоверных данных, свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов антибактериальных препаратов при пиелонефрите [16, 18]. Кроме того, профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых штаммов микроорганизмов, что позволяет признать профилактическое назначение антибиотиков у беременных необоснованным.
Наиболее оправданны немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим (1,2-1,5 л в день), позиционную терапию (коленно-локтевое положение для улучшения оттока мочи), применение фитотерапии [1, 4, 25]. К фитотерапии следует относиться благоприятно, так как она способствует улучшению мочевыведения, регрессу клиниче-
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
37
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
ской симптоматики заболевания и не приводит к развитию серьезных нежелательных явлений [26].
Суммируя вышесказанное, применение антибиотиков для терапии гестационного пиелонефрита предполагает выполнение следующих условий: использование препаратов только с установленной безопасностью, особенно тщательный подход к назначению антибактериальных препаратов в I триместр гестации, клинико-лабораторный контроль за состоянием матери и плода во время лечения.
Эти требования значительно сужают перечень препаратов, которые можно применять во время беременности. Именно поэтому особенно важно знать, какие препараты, разрешенные во время беременности, обладают достаточной антимикробной активностью. Этим требованиям вполне соответствуют ингибиторозащищенные аминопенициллины, которые можно назначать в течение всей беременности и в послеродовом периоде без прекращения лактации.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Балушкина Анна Андреевна - аспирант ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
Грачева Мария Ивановна - врач акушер-гинеколог акушерского обсервационного отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
Тютюнник Виктор Леонидович - доктор медицинских наук, заведующий акушерским обсервационным отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
Сироткина Елена Александровна - аспирант ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва E-mail: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА
1. Шехтман М.М. Акушерская нефрология. - М., 2000. -256 с.
2. Пересада О.А. Инфекции мочевыводящих путей у беременных: современные подходы к диагностике и лечению // Мед. новости. - 2012. - № 8. - С. 13-20.
3. Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И., Панов В.О. и др. Беременность и роды при заболеваниях мочевыводящих органов / Под ред. Г.Т. Сухих. - М., 2009. - 432 с.
4. Duarte G., Marcolin A.C., QuintanaS.M., CavalliR.C. Urinary tract infection in pregnancy // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. -2008. - Vol. 30, N 2. - P. 93-100.
5. Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Еникеев Д.В. Современные аспекты диагностики и лечения гестационного пиелонефрита // Урология. - 2008. - № 1. - С. 3-6.
6. Hill J.B., Sheffield J.S., McIntire D.D., Wendel G.D. Acute pyelonephritis in pregnancy // Obstet. Gynecol. - 2005. -Vol. 105, N 1. - P. 18-23.
7. Dawkins J.C., Fletcher H.M., Rattray C.A. et al. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospective descriptive hospital based-study // ISRN Obstet. Gynecol. - 2012. -Vol. 2012. - P. 519321.
8. Jolley J.A., Wing D.A. Pyelonephritis in pregnancy: an update on treatment options for optimal outcomes // Drugs. -2010. - Vol. 70, N 13. - P. 1643-1655.
9. Sharma P., Thapa L. Acute pyelonephritis in pregnancy: a retrospective study // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. -2007. - Vol. 47, N 4. - P. 313-315.
10. Wing D.A., Fassett M.J., Getahun D. Acute pyelonephritis in pregnancy: an 18-year retrospective analysis // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2014. - Vol. 210, N 3. - P. 219.e1-6.
11. Dotters-Katz S.K., Heine R.P., Grotegut C.A. Medical and infectious complications associated with pyelonephritis among pregnant women at delivery // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. -2013. - Vol. 2013. - P. 124102.
12. Schnarr J., Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections in pregnancy // Eur. J. Clin. Invest. - 2008. - Vol. 38, N 2. - P. 50-57.
13. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Пиелонефрит во время беременности // Вопр. гин., акуш. и перинатол. - 2007. -Т. 6, № 6. - С. 76-88.
14. Prakash J. The kidney in pregnancy: A journey of three decades // Indian J. Nephrol. - 2012. - Vol. 22, N 3. - P. 159167.
15. Farkash E., Weintraub A.Y., Sergienko R. et al. Acute antepartum pyelonephritis in pregnancy: a critical analysis of risk factors and outcomes // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2012. - Vol. 162, N 1. - P. 24-27.
16. Wagenlehner F.M., Hoyme U., Kaase M. et al. Uncomplicated urinary tract infections // Dtsch. Arztebl. Int. -2011. - Vol. 108, N 24. - P. 415-423.
17. Nwoko R., Plecas D., Garovic V.D. Acute kidney injury in the pregnant patient // Clin. Nephrol. - 2012. - Vol. 78, N 6. - P. 478-486.
18. Kladensky J. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with // Ceska Gynekol. - 2012. - Vol. 77, N 2. - P. 167-171.
19. Calegari S.S., Konopka C.K., Balestrin B. et al. Results of two treatment regimens for pyelonephritis during pregnancy and correlation with pregnancy outcome // Rev. Bras. Ginecol. Obstet. - 2012. - Vol. 34, N 8. - P. 369-375.
38
20. Chen Y.K., Chen S.F., Li H.C., Lin H.C. No increased risk of adverse pregnancy outcomes in women with urinary tract infections: a nationwide population-based study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2010 Jul. - Vol. 89, N 7. -P. 882-888.
21. Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. - 2007. - Vol. 21, N 3. -P. 439-450.
22. Vazquez J.C., Abalos E. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy // Cochrane Database Syst. Rev. - 2011. - Is. 1: CD002256.
23. Кулаков В.И. и др. Антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей у беременных // Клин.
А.А. Балушкина, М.И. Грачева, В.Л. Тютюнник, Е.А. Сироткина ГЕСТАЦИОННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ: ТАКТИКА АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
микробиология и антимикроб. химиотер. - 2004. - Т. 6, № 3. - С. 218-223.
24. Artero A., Alberola J., Eiros J.M. et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical treatment? // Rev. Esp. Quimioter. - 2013. - Vol. 26, N 1. - P. 30-33.
25. Хилькевич Е.Г. Возможности фитотерапии при инфекции мочевых путей в акушерской практике // Акуш. и гин. - 2011. - Т. 5. - С. 115-119.
26. Серов В.Н., Баранов И.И., Протопопова Н.В. и др. Оценка опыта применения комбинированного растительного лекарственного препарата у беременных (многоцентровое ретроспективное наблюдательное исследование) // Акуш. и гин. - 2013. - Т. 9. - С. 105-112.
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №4 2014
39
