CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Гестаиионные паттерны впервые возникшей дорсалгии беременных
Радзинская Е.В.1, 2, Новикова В.А.1
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Медицинский центр «Л Medclinic», 129626, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Цель исследования - оценка гестационных паттернов впервые возникшей дорсалгии беременных различной локализации [боль в нижней части спины (БНЧС) или в области тазового кольца - тазовая боль (ТБ)].
Материал и методы. БНЧС определяется как боль или дискомфорт, локализующийся между XII ребром и ягодичной складкой, тогда как ТБ определяется как боль сзади, возникающая в области крестцово-под-вздошных суставов, боль спереди от лобкового симфиза или и то, и другое. В проспективное когортное исследование в 2019-2022 гг. была включена 171 беременная, распределенная на 2 клинические группы: 87 - с дорсопатией (основная группа), 84 - с физиологическим течением беременности без дорсопатии. В дальнейшем в зависимости от локализации болевого синдрома (дорсалгии) женщины с дорсопатией были стратифицированы на две подгруппы: 48 женщин с БНЧС, 39 - с ТБ.
Результаты. Дебют дорсалгии при БНЧС, в отличие от ТБ, более ранний (Ме=12, Q1-Q3=12-19 нед против Ме=28, Q1-Q3=21-34 нед, р=0,0002). Выявлены признаки, формирующиеся до и в процессе беременности, значимо различающие женщин с дорсопатией одного из двух видов или с ее отсутствием: возраст мужа и беременной; оцениваемое при дебюте дорсопатии расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева; длина шейки матки; индекс амниотической жидкости (ИАЖ); масса и пол плода; положение плода и плаценты. Большинство признаков ранее не рассматривались как первостепенные триггеры дорсалгии. Показана взаимосвязь дебюта дорсалгии с достигнутыми в прогрессе беременности размерами матки, плода, плаценты, значением ИАЖ, длиной шейки матки как маркера сохранности беременности, определены критерии классификации беременных в группы с дорсопатией двух локализаций и без нее.
Заключение. Дорсопатия является индикатором нейроортопедической дезадаптации организма к гестационным изменениям. Дебют боли - следствие системных изменений в опорно-двигательном аппарате (ОДА). Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией подтверждает эндокринный генез дегенеративных изменений ОДА беременных и болевых синдромов невисцеральной этиологии в области спины. Учет длины шейки матки при математическом прогнозировании дорсалгии беременных позволяет избежать гипердиагностики невынашивания и недонашивания, что важно для практического здравоохранения. Поиск сопутствующих «вмешивающихся» факторов позволит максимально адаптировать профилактические, диагностические и лечебные мероприятия к конкретной пациентке.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Радзинская Е.В., Новикова В.А. Гестационные паттерны впервые возникшей дорсалгии беременных. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2025. Т. 13. Спецвыпуск. С. 77-86. 001: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13^ирр[-77-86
Статья поступила в редакцию 03.12.2024. Принята в печать 13.01.2025.
Ключевые слова:
беременность; дорсопатия; дорсалгии; боль в нижней части спины; тазовая боль; деревья классификации
Gestational patterns of first-time dorsalgia of pregnant women
Radzinskaya E.V.1 Novikova V.A.1
1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
2 "A Medclinic" Medical Center, 129626, Moscow, Russian Federation
Abstract
The aim of the study was to evaluate the gestational patterns of newly emerged dorsalgia of pregnant women of various localization (lower back pain, LBP, or pelvic girdle pain, PGP).
Material and methods. A prospective cohort study in 2019-2022 included 171 pregnant women divided into 2 clinical groups: 87 with dorsopathy (the main group), 84 with the physiological course of pregnancy without dorsopathy. Subsequently, depending on the localization of the pain syndrome (dorsalgia), women with dorsopathy were stratified into two subgroups: 48 women with LBP, 39 with PGP. Lower back pain is defined as pain or discomfort localized between the 12th rib and the gluteal fold, whereas pelvic girdle pain is defined as pain from behind occurring in the sacroiliac joints, pain in front of the pubic symphysis, or both.
Results. The debut of dorsalgia in LBP in contrast to PGP, is earlier (Me=12, Q1-Q3=12-19 weeks, against Me=28, Q1-Q3=21-34 weeks, p=0.0002). Signs that form before and during pregnancy have been identified that significantly distinguish women with dorsopathy of one of two types or with its absence: age of the husband and the pregnant woman; the distance from the lower edge of the placenta to the internal os, the length of the cervix, amniotic fluid index, fetal weight and gender at the moment of pain appearance, the position of the fetus and placenta estimated at the onset of dorsopathy. Most of the signs were not previously considered as primary triggers of dorsalgia. The relationship between the onset of dorsalgia and the sizes of the uterus, fetus, placenta, amniotic fluid index and the cervical length as a marker of pregnancy safety is shown, and the criteria for classifying pregnant women with and without dorsopathy of two localizations are determined.
Conclusion. Dorsopathy is an indicator of neuro-orthopedic maladaptation of the body to gestational changes. The debut of pain is a consequence of systemic changes in the musculoskeletal system (MSS). The revealed relationship between the sex of the fetus, the age of the parents and dorsopathy confirms the endocrine genesis of degenerative changes in the MSS of pregnant women and pain syndromes of non-visceral etiology in the back area. Taking into account the length of the cervix in mathematical prediction of dorsalgia of pregnant women allows you to avoid overdiagnosis of miscarriage and premature birth, which is important for practical healthcare. The search for concomitant "interfering" factors will allow for maximum adaptation of preventive, diagnostic and therapeutic measures to a specific patient.
Keywords:
pregnancy; dorsopathy; dorsalgia; low back pain; pelvic pain; classification trees
Funding. The study had no sponsor support
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Radzinskaya E.V., Novikova V.A. Gestational patterns of first-time dorsalgia of pregnant women. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2025; 13. Supplement: 77-86. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-suppl-77-86 (in Russian) Received 03.12.2024. Accepted 13.01.2025.
Введение
Дорсопатия в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) относится к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (M00-M99), отмечена кодами M40-M541. Возникающая при дорсо-патии боль в спине и тазовом кольце - дорсалгия относится к неспецифической (скелетно-мышечной, ноцицеп-тивной) [1]. По этой причине дорсопатия интересна для многих специалистов, включая акушеров и гинекологов. Дорсопатия беременных подразумевает дебют поясничной боли в момент гестации. В литературе можно найти множество терминов, обозначающих это состояние. Чаще всего это «боль в нижней части спины» (БНЧС, англ. Low back pain, LBP) [2], боль в области тазового кольца (тазовая боль, ТБ, pelvic girdle pain, PGP) [3] или их комбинация - пояснично-тазовую боль (ПТБ, англ. Lumbo-peLvic pain, LPP) [4, 5].
Глобальный уровень распространенности боли в спине во время беременности достаточно высок: по данным одного метаанализа [28 исследований с размером выборки
12 908 женщин и высокой гетерогенностью (I2: 98,4)], она составляет в общем 40,5% (95% ДИ 33-48,4), в I триместре беременности - 28,3% (95% ДИ 10,5-57,1), во II - 36,8% (95% ДИ 30,4-43,7), достигает максимума в III - 47,8% (95% ДИ 37,2-58,6) [6]. В другом систематическом обзоре и мета-анализе [38 исследований, 21 533 беременных, высокая гетерогенность (индекс гетерогенности I2=99,1%)] совокупная распространенность пояснично-тазовой боли во время беременности составила 63% (95% ДИ 0,57-0,69), различавшаяся: по континентам, откуда были участницы (71% -Северная Америка, 74% - Южная Америка, 63% - Азия, 64% -Европа, 59% - Африка и 45% - Океания); по индексу массы тела (ИМТ, кг/м2): 64% (ИМТ <25), 64% (25 <ИМТ<28) и 71% (ИМТ >28); по возрасту: 72% (возраст <25 лет), 58% (>25, но <30 лет) и 69% (возраст >30 лет); но схожая по гестацион-ному возрасту: 62% (II триместр) и 63% (III триместр).
Проблема состоит в том, что дорсопатия ограничивает повседневную жизнедеятельность беременной, накладывает на нее бремя физиологических и психологических проблем [7, 8]. Гестационные истоки дорсопатии изучены
1 https://mkb-10.com/updates
частично. Все они так или иначе связаны с биофизиологическими, биомеханическими и гормональными метаморфозами в ходе беременности. Традиционно к ним относят изменения кинетических параметров и контроля движений, увеличение массы тела, размеров живота, осанки с увеличением поясничного лордоза и нагрузки на спину. Измененный нервно-мышечный контроль с последующим нарушением функции суставов, связок и миофасциальной дисфункцией рассматривают как противодействие гестационным переменам.
Эндокринные изменения способствуют ослаблению и растяжению мышц и связок, что усугубляет риск появления боли в пояснице и тазовом поясе [5-7]. Дорсалгия, к сожалению, может быть ошибочно расценена как симптом серьезного осложнения беременности - нарушения кровоснабжения миоматозного узла, несостоятельности рубца на матке, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП), но чаще всего - угрозы невынашивания беременности. Неверная диагностика влечет необоснованную сохраняющую терапию. Вот почему сегодня так востребован поиск факторов риска дорсалгии, впервые развившейся во время беременности, позволяющих дифференцировать дорсопатию от других акушерских осложнений.
Цель настоящего исследования заключалась в оценке гестационных паттернов впервые возникшей дорсалгии беременных различной локализации (БНЧС или ТБ).
Материал и методы
Настоящее проспективное когортное исследование было выполнено в 2019-2022 гг. в ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ и медицинском центре «A Medclinic». В него была включена 171 беременная, распределенные на 2 клинические группы: 87 с дорсопатией (основная группа), 84 -с физиологическим течением беременности без дорсопатии (группа контроля). В дальнейшем в зависимости от локализации болевого синдрома (дорсалгии) женщины с дорсопа-тией были стратифицированы на две подгруппы: 48 женщин с БНЧС, 39 - с ТБ. БНЧС определяется как боль или дискомфорт, локализующиеся между XII ребром и ягодичной складкой, тогда как ТБ определяется как боль, возникающая в области крестцово-подвздошных суставов, боль кпереди от лобкового симфиза или и то, и другое [7].
Математический и статистический анализ данных проводили с применением программ Statistica 12.0 и Microsoft Excel 2007. Оценивали число вариаций (n), медиану (Me), 25-й и 75-й процентили (Q1-Q3). Значимость различий (p) расценивали по ü-критерию Манна-Уитни. Оценку значимости различий исходов при воздействии изучаемого фактора основывали на критерии хи-квадрат (х2), при n<10 - х2 с поправкой Йейтса. Взаимосвязь изучаемого фактора с исходом/группой оценивали на основании отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Значимость связи (р<0,05) между одним и множеством других исследуемых признаков оценивали при помощи статистического модуля «Метод выбора признаков» (Feature selection). Взаимосвязь изучаемого фактора с исходом/группой оценивали на основании ОШ с 95% ДИ. Для классификации групп применяли анализ «Классификация и регрессия» (Classification and regression
я
с.
40
35
30
25
20
15
10
= Медиана □ 25-75% in Min-max
ТБ БНЧС Нет Вид дорсопатии
Б Importance
Зависимая переменная: Вид дорсопатии
Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм Масса плода при дебюте болевого синдрома Локализация плаценты Длина шейки матки, мм Возраст мужа, годы Возраст, годы Пол плода ИАЖ, см Низкое расположение Положение плода
0 20406080 1030507090 Значимость
(х2)
Cumulative Proportion Survivivng (Raplan-Meier)
— ТБ
— БНЧС
— Нет
10 15 20 25 30 35 40 Срок беременности, нед
45
Рис. 1. Срок дебюта дорсопатии/включения в исследование (А); наиболее значимые признаки, различающие женщин с дорсопатией (боль в нижней части спины, тазовая боль) и ее отсутствием (Б); кумулятивная доля пациенток без дорсалгии (В)
Здесь и на рис. 2-4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
tree, C&RT) в модуле «Деревья классификации» как способ высокоинформативного поиска связи между переменными-предикторами и категориальным откликом, позволяющим строить непараметрические модели на основании свободных от теоретического распределения исходных данных. Оценивали важность признака (importance), отражающую роль признака в получении решений.
А
В
Таблица 1. Числовые признаки, связанные с видом дорсопатии беременных
Признак Значимость Вид дорсопатии
различий ТБ БНЧС Нет
X2 Р Ме (Оп-Оз)
Прегестационные признаки
Возраст мужа, годы 57,33 <0,001 32,5 (31-35,5) 33 (30-35) 36 (29-38)
Возраст, годы 45,72 0,0003 32 (30-34) 32 (28,5-36) 32 (27,5-36)
Признаки, оцениваемые при дебюте дорсопатии
Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм 76,51 <0,001 68 (59-70) 44 (27-51) 51 (49-60)
Длина шейки матки, мм 58,12 <0,001 38,5 (38-40) 39 (37-42) 40 (40-46)
Масса плода при дебюте болевого синдрома, г 40,657 <0,001 1781 (340-2059) 307 (287-323) 329 (293-337)
Индекс амниотической жидкости при дебюте болевого синдрома, см 21,08 0,002 16 (13-16) 16 (13-19) 14 (12-16)
Здесь и в табл. 2, 3: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
Результаты и обсуждение
Согласно полученным данным, БНЧС от ТБ отличал более ранний дебют дорсалгии (Ме=12, 0^0^12-19 нед против Ме=28, Q1-Q3=21-34 нед, р=0,0002); медиана включения в исследование беременных без дорсопатии составляла Ме=23 нед (0^0=19-33 нед) (рис. 1А).
Из общего массива данных при помощи статистического модуля «Метод выбора признаков» нами были отобраны признаки, формирующиеся до и во время беременности, значимо различающиеся у женщин с дорсопатией одного из двух видов или с ее отсутствием (рис. 1Б, В). Их числовые или категориальные параметры представлены в табл. 1 и на рис. 2.
Как оказалась, большинство признаков соответствовали маточно-плодово-плацентарному комплексу и в традиционном представлении не рассматривались как первостепенные триггеры дорсалгии. В этой связи важно отметить (рис. 3), что дебют дорсопатии показан как снижение кумулятивной доли беременных без дорсалгии. Кумулятивная (абсолютная) доля женщин без боли в спине представлена изолинией черного цвета; при БНЧС (розовая линия) и ТБ (красная линия) доля беременных без дорсалгии снижается, обозначая срок беременности при диагностике дорсопатии. Представляла интерес возможная взаимосвязь дебюта дорсалгии с достигнутыми в прогрессе беременности размерами матки, плода, плаценты, ИАЖ, длиной шейки
20
40
60
80
100%
Пол плода (х2=13,32, р=0,001) Мужской Женский
Положение плода (х2=18,19, р=0,006) Головное Поперечное Неустойчивое Тазовое
Локализация плаценты в матке (%2=65,97, р=0,001)
Задняя стенка Передняя стенка В дне
Задняя стенка и боковая правая, в дне Передняя стенка, в дне Боковая правая Задняя стенка, у внутреннего зева Задняя стенка, в дне Задняя стенка
Низкое расположение плаценты (%2=14,82, р=0,005)
Нет
Да
Предлежание плаценты
Да □ БНЧС
Нет
Рис. 2. Категориальные признаки, связанные с видом дорсопатии беременных
0
Tree graph for Вид дорсопатии Model: C&RT
ID=1
Нет
Масса плода при дебюте болевого синдрома
<1019,500000 ID=2 Нет
Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм
<47,500000
>47,500000
ID=4
БНЧС
ID=5
Нет
Положение плода = Неустойчивое = Головное, Поперечное, Тазовое
ID=6
ТБ
П
Ю=7 Нет
_ п
Положение плода Поперечное, Тазовое = Головное
ТБ
БНЧС Нет
ID=
Нет
ID=9
Нет
>1019,500000
ID=3
ТБ
Рис. 3. Классификация беременных с болью в нижней части спины, тазовой болью и без дорсалгии (нет) с учетом массы, положения плода и расстояния края плаценты от внутреннего зева
мтаки как маркера сохранности беременности. Отметим, что значимость отличий женщин групп сравнения показал не только ее собственный возраст, но и возраст мужа (отца ребенка). При помощи дерева классификации нами были определены значения некоторых признаков, классифицирующих беременных с дорсопатией двух локализаций и без нее (см. рис. 3).
На рис. 3 представлена итоговая классификация, дерево решений имеет 5 терминальных узлов. Так, масса плода при дебюте болевого синдрома >1019,5 г оказалась взаимосвязанной с ТБ; масса >1019,5 г, при расстоянии от нижнего края плаценты до внутреннего зева >47,5 мм - с БНЧС; при расстоянии >47,5 мм и неустойчивом положении плода -с ТБ; а при головном, тазовом, поперечном положении -с отсутствием дорсопатии.
Рабочий вариант этой классификации оказался намного более подробным, он представлен в табл. 2. Из нее следует, что масса плода при дебюте болевого синдрома >1019,5 г сопряжена не только с ТБ, но и с ИАЖ при дебюте болевого синдрома >14,5 см, низким расположением плаценты, расстоянием от нижнего края плаценты до внутреннего зева >27,5 мм, локализацией плаценты по передней стенке, в дне, задней и боковой правой стенке, тазовым предлежанием плода и возрастом мужа >37,5 года. Наибольший вклад в статистику улучшения классификации несет масса плода при дебюте болевого синдрома - 0,15, он и определил дальнейшее ветвление. Узел № 3 представляет ТБ, он терминальный, поэтому больше не вет-
вится. В табл. 2 указано, что в данном аспекте ТБ при локализации плаценты по передней стенке и дну, тазовом положении плода сопряжена с массой плода при дебюте болевого синдрома > 1690,5 г, ИАЖ при дебюте болевого синдрома >14,75 см, расстоянием плаценты от нижнего края плаценты до внутреннего зева >65 мм и возрастом мужа >31,5 году; при головном предлежании плода и расположением плаценты по задней стенке - с массой плода >1690,5 г, ИАЖ >14,75 см, расстоянием от нижнего края плаценты до внутреннего зева >65 см и возрастом мужа >31,5 года. Эти сведения имеют нулевой вклад в статистику улучшения модели, но чрезвычайно интересны с научной и клинической точек зрения.
Анализ всех представленных в табл. 2 взаимосвязей признаков, закономерностей, референсных интервалов свидетельствует о том, что наличие дорсалгии и ее локализация (БНЧС или ТБ) тесно связаны с динамичными маточно-пла-центарно-плодовыми и отцовскими параметрами, напрямую не относящимися к нейроортопедии.
Принципиально важным был поиск аналогичных деревьев решений с включением длины шейки матки, который оказался успешным (рис. 4).
Интерес был обусловлен тем, что угроза невынашивания была диагностирована на протяжении всей беременности более чем у 48% беременных с дорсопатией, значимо превышая частоту таковой в группе контроля, начиная с I триместра (в I триместре 48,28 против 28,57%, х2=7,0, р=0,009; во II триместре 42,53 против 22,62%, х2=6,82,
Таблица 2. Рабочая классификация беременных с болью в нижней части спины, тазовой болью и без дорсалгии (нет)
Номер узла Признак Критерий ветвления для 1 Критерий ветвления для 2 Номер потомка 1 Номер потомка 2 Статистика улучшения модели
1 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <1019,0 >1019,50 Нет 2 ТБ 3 0,15*
1 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <14,5 >14,5 2 3 0,04
1 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <27,5 >27,5 2 3 0,08
1 Возраст мужа, годы <37,5 >37,5 2 3 0,06
1 Положение плода Тазовое Головное, поперечное, неустойчивое 2 3 0,04
1 Локализация плаценты Передняя стенка, в дне, задняя стенка и боковая правая, в дне Задняя стенка, передняя стенка и в дне, боковая правая, задняя стенка и в дне, задняя стенка у внутреннего зева, задняя стенка 2 3 0,07
1 Низкое расположение плаценты Да Нет 2 3 0,04
2 Масса плода при дебюте болевого синдрома <277,0 >277,0 БНЧС 4 Нет 5 0,06
2 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <61,3 >61,3 4 5 0,05
2 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <47,5 >47,5 4 5 0,21*
2 Возраст мужа, годы <39,5 >39,5 4 5 0,14
2 Положение плода Тазовое Головное, поперечное, неустойчивое 4 5 0,05
2 Локализация плаценты Задняя стенка Передняя стенка, в дне, задняя стенка и боковая правая, в дне 4 5 0,07
2 Низкое расположение Да, предлежание Нет 4 5 0,06
4 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <285,5 >285,50 0,00
4 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <12,5 >12,50 0,00
4 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <13,5 >13,50 0,00
4 Возраст мужа, годы <28,5 >28,50 0,00
4 Положение плода Тазовое Головное, поперечное 0,00
4 Локализация плаценты Задняя стенка и боковая правая, в дне Задняя стенка, передняя стенка 0,00
4 Низкое расположение Предлежа ние Нет, да 0,00
5 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <339,5 >339,5 6 7 0,09
5 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <14,5 >14,5 6 7 0,03
5 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <57,0 >57,0 6 7 0,03
5 Возраст мужа, годы <31,5 >31,5 6 7 0,07
5 Положение плода Неустойчивое Головное, поперечное, тазовое 6 7 0,13
>
/\ <
Е
гп
"О
п ч ш о
I гп
о >
о
а
I
о ш о
п н
х го х
0
СП <
X
го
1
^
го
о1
ш
П □
П)
с
ш
г <
п
^
м о м
1Л
Окончание табл. 2
Номер узла Признак Критерий ветвления для 1 Критерий ветвления для 2 Номер потомка 1 Номер потомка 2 Статистика улучшения модели
5 Локализация плаценты В дне Задняя стенка, передняя стенка 6 7 0,08
5 Низкое расположение Нет 6 0,00
6 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <313,5 >313,50 0,50
6 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <14,0 >14,00 0,50
6 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <55,0 >55,00 0,50
6 Возраст мужа, годы 0,00
6 Положение плода Неустойчивое 0,00
6 Локализация плаценты Передняя стенка Задняя стенка 0,50
6 Низкое расположение Нет 0,00
7 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <308,0 >308,0 8 9 0,04
7 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <15,0 >15,0 8 9 0,02
7 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <50,5 >50,5 8 9 0,03
7 Возраст мужа, годы <31,5 >31,5 8 9 0,02
7 Положение плода Поперечное, тазовое Головное 8 9 0,05*
7 Локализация плаценты Передняя стенка Задняя стенка 8 9 0,02
7 Низкое расположение Нет 8 9 0,00
8 Масса плода при дебюте болевого синдрома <301,0 >301,00 0,00
8 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <13,0 >13,00 0,00
8 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <50,50 >50,50 0,00
8 Возраст мужа, годы <27,0 >27,00 0,00
8 Положение плода Тазовое Поперечное _ 0,00
8 Локализация плаценты Передняя стенка Задняя стенка 0,00
8 Низкое расположение Нет 0,00
Нет 9 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <293,50 >293,50 0,10
9 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <58,00 >58,00 0,07
9 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <85,00 >85,00 0,10
9 Возраст мужа, годы <37,50 >37,50 0,47
9 Положение плода Головное 0,00
9 Локализация плаценты Передняя стенка Задняя стенка 0,24
9 Низкое расположение Нет 0,00
3 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <1690,50 >1690,50 0,00
3 ИАЖ при дебюте болевого синдрома, см <14,75 >14,75 0,00
3 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <65,00 >65,00 0,00
3 Возраст мужа, годы <31,50 >31,50 0,00
3 Положение плода Тазовое Головное 0,00
3 Локализация плаценты Передняя стенка и дно Задняя стенка 0,00
3 Низкое расположение Нет 0,00
> J=
X Г
га
га
о и
В :
00 ы
- признак с наибольшей статистикой улучшения модели.
Tree graph for Вид дорсопатии Num. of non-terminal nodes: 5, Num. of terminal nodes: 6 Model: C&RT
ID=1
Нет
<1019,500000 ID=2 Нет
Масса плода при дебюте болевого синдрома
Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <47,500000 >47,500000
ID=4
БНЧС
ID=5
Нет
Положение плода = Неустойчивое = Головное, Поперечное...
ID=6
ТБ
п
>1019,500000
ID=3
ТБ
ID=7 Нет
_ п
Положение плода = Поперечное, Тазовое = Головное
ID=S
Нет
ID=9
Нет
Длина шейки матки, мм <43,000000 >43,000000
— ТБ БНЧС
- Нет
ID=10
ТГ
ID=11
Нет
Рис. 4. Классификация беременных с болью в нижней части спины, тазовой болью и без дорсалгии (нет) с учетом длины шейки матки при дебюте дорсалгии
р=0,01; в III триместре 43,68 против 13,1%, х2= 18,09, р<0,001), хотя родоразрешение женщин как с ТБ и с БНЧС (38,59+1,01 и 38,67+1,06 нед), так и без дорсопатии (39,0+ 1,41 нед), произошло в доношенный срок.
В представленном выше дереве решений длина ШМ была одним из классификаторов при ветвлении деревьев. Корневым классификатором групп является «масса плода при дебюте болевого синдрома». Его показатель >1019 г выделяет беременных с ТБ (узел № 3). При массе плода >1019,5 г, ветвление дерева на узлы-потомки, вплоть до терминальных узлов, определяют дополнительные признаки, в итоге указывающие на вероятный вид дорсопатии (узлы № 4, 6, 10) или ее отсутствие (узлы № 8, 11).
Так, для ТБ может быть характерна масса плода при дебюте болевого синдрома <1019,5 г, при расстоянии от плаценты до внутреннего зева >47,5 см и неустойчивом положении плода (узел № 6) либо при головном положении плода и длине шейки матки <43 мм (узел № 10). БНЧС так же оказалась сопряженной с массой плода при дебюте болевого синдрома <1019,5 г, в сочетании с расстоянием от плаценты до внутреннего зева <47,5 мм (узел № 4). Отсутствию дорсопатии соответствовала аналогичная с БНЧС
масса плода (<1019,5 г) с поперечным/тазовым положением плода или расстоянием от края плаценты до внутреннего зева >47,5 мм, любым, кроме неустойчивого (головным/поперечным/тазовым), положением плода (узел № 8), а при головном положении - с длиной шейки матки >43 мм (узел № 11).
Пол плода также был значимым при классификации беременных с ТБ и отсутствием дорсопатии (рис. 5, табл. 3).
Для женского пола при дебюте болевого синдрома/ включении в исследование оказался более характерным ИАЖ <16,2 см (узел № 2), для мужского - >16,2 см (узел № 3). Подробный анализ признаков данного дерева показал, что ИАЖ <16,2 см соответствует массе плода при дебюте болевого синдрома/включении в исследование с пороговым значением <970 г, расстоянию от нижнего края плаценты до внутреннего зева <50,5 мм, возрасту беременной <23,5 года, возрасту мужа, <39,5 года и отсутствию дорсопатии. А при мужском поле и ИАЖ >16,2 см - те же параметры, но с превышающими пороговый уровень значениями и наличием дорсопатии одного из видов (БНЧС или ТБ).
Представленный анализ данных и его конечные результаты показали, что абстрактные, изолированные от дру-
гих параметров, пороговые значения предикторов крайне условны. Сопутствующее множество или один конкурентный фактор способен «сдвигать» пороговые показатели, что следует учитывать при анализе и интерпретации научных исследований и адаптировать к реальной клинической практике скорректированные референсные значения.
Заслуживает внимания другой важный итог. Достижение некоего «критического» уровня маточно-плодово-плацен-тарных параметров при «пороговом» возрасте обоих родителей ведет к истощению компенсаторных реакций опорно-двигательного аппарата (ОДА) в ответ на увеличение массы женщины, рост матки, последующее смещение центра тяжести и наклона таза кпереди и шеи вперед, гиперлордоза поясничного отдела позвоночника и пр. Дорсопатия является индикатором нейроортопедической дезадаптации организма в ответ на гестационные изменения, сопровождающиеся болью различной локализации.
По сути, дебют дорсопатии показан следствием не только системных гестационных изменений в ОДА, но и локальным откликом на растущие размеры матки, ее меняющуюся форму, накопление амниотической жидкости, массу и положение плода, топографию и возрастающую нагрузку на окружающие ткани и органы. Расположение плаценты и ее удаленность от внутреннего зева оказались вовлеченными в дебют дорсопатии и ее локализацию. Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией не только подтвердила эндокринный генез дегенеративных изменений костно-мышечного и суставно-связочного аппарата беременных, но и показала обусловленность полом плода локализацию болевого синдрома. Обнаруженные нами детерминанты дорсопатии расширяют границы представлений об истоках меняющейся биомеханики ОДА беременной, отчасти объясняют традиционное приурочивание дебюта дорсопатии к концу II триместра, оспаривают топографическую привязанность нейроортопедических нарушений к симптоматике БНЧС или ТБ.
Заключение
Дорсопатия является индикатором нейроортопеди-ческой дезадаптации организма к гестационным изменениям. Дебют боли - следствие системных изменений в ОДА,
Tree graph for Пол плода Num. of non-terminal nodes: 1, Num. of terminal nodes: 2 Model: C&RT
ИАЖ, см
<16,200000
>16,200000
— Мужской — Женский
Рис. 5. Классификация беременных с болью в нижней части спины, тазовой болью и без дорсалгии (нет) с учетом индекса амниотической жидкости (ИАЖ) при дебюте дорсалгии и пола плода
локальный отклик на растущие размеры матки, ее меняющуюся форму, общую с растущим плодом и накоплением амниотической жидкости массу, положение плода, топографию и возрастающую нагрузку на окружающие ткани и органы. Выявленная связь между полом плода, возрастом родителей и дорсопатией подтверждает эндокринный генез дегенеративных изменений костно-мышечного и суставно-связоч-ного аппарата беременных и болевых синдромов в области спины невисцеральной этиологии.
Практическому здравоохранению предложен инструмент стратификации групп риска беременных с дорсалгией конкретной локализации, адаптированный к рутинному применению, - деревья классификации. Учет длины шейки матки при математическом прогнозировании дорсалгии беременных позволяет избежать гипердиагностики невынашивания и недонашивания.
Абстрактная, вне контекста других параметров, оценка предикторов дорсалгии беременных крайне условна, требует поиска сопутствующих «вмешивающихся» факторов, что позволит максимально адаптировать профилактические, диагностические и лечебные мероприятия к конкретной пациентке.
Таблица 3. Рабочая классификация пола плода
Номер узла Признак Критерий ветвления для потомка 1 Критерий ветвления для потомка 2 Номер потомка 1 Номер потомка 2 Статистика улучшения модели
1 Масса плода при дебюте болевого синдрома, г <970,0 >970,0 2 3 0,13
1 ИАЖ при дебюте болевого синдрома/ включении в исследование, см <16,2 >16,2 2 3 0,30*
1 Расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева, мм <50,5 >50,5 2 3 0,10
1 Возраст, годы <23,5 >23,5 2 3 0,08
1 Возраст мужа, годы <39,5 >39,5 2 3 0,18
1 Вид дорсопатии Нет ТБ, БНЧС 2 3 0,18
* - признак с наибольшей статистикой улучшения модели.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Радзинская Елена Викторовна (Elena V. Radzinskaya) - кандидат медицинских наук, лаборант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, врач-остеопат медицинского центра «A Medclinic», Москва Российская Федерация E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-4137-1233
Новикова Владислава Александровна (Vladislava A. Novikova) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. Патриса Лумумбы, Москва, Российская Федерация
E-mail: [email protected] https://orcid.org/0000-0002-6109-7331
ЛИТЕРАТУРА
1. Максимов Ю.Н., Алексеева О.А. Диагностика и лечение дорсалгии в амбулаторной практике // Медицинский совет. 2023. № 23. С. 90-96. DOI: https://doi. org/10.21518/ms2023-482
2. Gûngôr E., Karakuzu Gûngôr Z. Obstetric-related lower back pain: the effect of number of pregnancy on development of chronic lower back pain, worsening of lumbar disc degeneration and alteration of lumbar sagittal balance // J. Orthop. Surg. Res. 2024. Vol. 19, N 1. P. 174. DOI: https://doi.org/10.1186/s13018-024-04647-6
3. Robinson H.S., Vollestad N.K., Bennetter K.E., Waage C.W., Jenum A.K., Rich-ardsen K.R. Pelvic girdle pain in pregnancy and early postpartum - prevalence and risk factors in a multi-ethnic cohort // BMC Musculoskelet. Disord. 2024. Vol. 25, N 1. P. 21. DOI: https://doi.org/10.1186/s12891-023-07135-w
4. Daneau C., Abboud J., Marchand A.A., Houle M., Pasquier M., Ruchat S.M. et al. Mechanisms underlying lumbopelvic pain during pregnancy: a proposed model // Front. Pain Res. (Lausanne). 2021. Vol. 2. Article ID 773988. DOI: https:// doi.org/10.3389/fpain.2021.773988
5. Shanshan H., Llylng C., Hulhong Z., Yantlng W., Tlantlan L., Tong J. et al. Prevalence of lumbopelvlc paln during pregnancy: a systematlc revlew and meta-analysls of cross-sectlonal studles // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2024. Vol. 103, N 2. P. 225-240. DOI: https://dol.org/10.1111/aogs.14714
6. Salarl N., Mohammadl A., Hemmatl M., Hashemlnezhad R., Kanl S., Shohalml S. et al. The global prevalence of low back paln ln pregnancy: a comprehen-slve systematlc revlew and meta-analysls // BMC Pregnancy Chlldblrth. 2023. Vol. 23, N 1. P. 830. DOI: https://dol.org/10.1186/s12884-023-06151-x
7. Santos F.F., Lourengo B.M., Souza M.B., Mala L.B., Ollvelra V.C., Ollvelra M.X. Preventlon of low back and pelvlc glrdle paln durlng pregnancy: a systematlc revlew and meta-analysls of randomlsed controlled trlals wlth GRADE recommendations // Physlotherapy. 2023. Vol. 118. P. 1-11. DOI: https://dol.org/10.1016/ j.physlo.2022.09.004 Epub 2022 Sep 15. PMID: 36288631.
8. Wels C.A., Padkapayeva K., Smlth P., Barrett J., Landsman V. Relatlonshlp between locatlon of pregnancy-related and postpartum-related back paln and llmlta-tlons of dally actlvltles and work partlclpatlon // J. Manlpulatlve Physlol. Ther. 2023. Vol. 46, N 3. P. 143-151. DOI: https://dol.org/10.1016Zi.jmpt.2024.02.001
REFERENCES
1. Maksimov Y.N., Alekseeva O.A. Diagnosis and treatment of lumbar paln In outpatient practice. Meditsinskiy sovet [Medical Council]. 2023; (23): 90-6. DOI: https://doi.org/10.21518/ms2023-482 (in Russian)
2. Gungor E., Karakuzu Gungor Z. Obstetric-related lower back pain: the effect of number of pregnancy on development of chronic lower back pain, worsening of lumbar disc degeneration and alteration of lumbar sagittal balance. J Orthop Surg Res. 2024; 19 (1): 174. DOI: https://doi.org/10.1186/s13018-024-04647-6
3. Robinson H.S., Vollestad N.K., Bennetter K.E., Waage C.W., Jenum A.K., Rich-ardsen K.R. Pelvic girdle pain in pregnancy and early postpartum - prevalence and risk factors in a multi-ethnic cohort. BMC Musculoskelet Disord. 2024; 25 (1): 21. DOI: https://doi.org/10.1186/s12891-023-07135-w
4. Daneau C., Abboud J., Marchand A.A., Houle M., Pasquier M., Ruchat S.M., et al. Mechanisms underlying lumbopelvic pain during pregnancy: a proposed model. Front Pain Res (Lausanne). 2021; 2: 773988. DOI: https://doi.org/10.3389/fpain.2021.773988
5. Shanshan H., Liying C., Huihong Z., Yanting W., Tiantian L., Tong J., et al. Prevalence of lumbopelvic pain during pregnancy: a systematic review and meta-analysis
of cross-sectlonal studies. Acta Obstet Gynecol Scand. 2024; 103 (2): 225-40. DOI: https://dol.org/10.1111/aogs.14714
6. Salarl N., Mohammadl A., Hemmatl M., Hashemlnezhad R., Kanl S., Shohalml S., et al. The global prevalence of low back paln ln pregnancy: a comprehen-slve systematlc revlew and meta-analysls. BMC Pregnancy Chlldblrth. 2023; 23 (1): 830. DOI: https://dol.org/10.1186/s12884-023-06151-x
7. Santos F.F., Lourengo B.M., Souza M.B., Mala L.B., Ollvelra V.C., Ollvelra M.X. Preventlon of low back and pelvlc glrdle paln durlng pregnancy: a systematlc revlew and meta-analysls of randomlsed controlled trlals wlth GRADE recommendatlons. Physlotherapy. 2023; 118: 1-11. DOI: https://dol.org/10.1016/j.physlo.2022.09.004 Epub 2022 Sep 15. PMID: 36288631.
8. Wels C.A., Padkapayeva K., Smlth P., Barrett J., Landsman V. Relatlonshlp between locatlon of pregnancy-related and postpartum-related back paln and llmlta-tlons of dally actlvltles and work partlclpatlon. J Manlpulatlve Physlol Ther. 2023; 46 (3): 143-51. DOI: https://dol.org/10.1016Zi.jmpt.2024.02.001
