CC BY
382
Случай из практики
Герпетиформная экзема Капоши у детей
Л. Н. Мазанкова, И. М. Корсунская, О. Б. Тамразова, С. Ф. Милованова, М. Н. Ермакова
Кафедра детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии РМАПО МЗ РФ, Детская Тушинская больница № 7, Москва
Одной из наиболее актуальных проблем современной медицины и по сегодняшний день остаются инфекционные заболевания, в том числе вызываемые вирусами. Герпес является одной из наиболее распространенных вирусных инфекций, поражающих человека. Вирусы герпеса делятся на 3 группы, в зависимости от поражаемых ими типов клеток и оказываемого на организм патогенного действия. К первой группе относятся цитомегаловирусы, вызывающие у взрослых организмов латентную инфекцию, а при иммунодефи-цитных состояниях — генерализацию процесса. Вторую группу формируют вирусы, персистирующие в лимфоцитах, нередко являющиеся причиной тяжелых лейкозов и лимфом. В этой группе выделяют две подгруппы, одна с тропизмом к В-лимфоцитам (вирус Эпштейна-Барр) и вторая с тропизмом к Т-лимфоци-там (вирус болезни Марека). В третью группу входят вирусы, поражающие слизистые оболочки и кожные покровы человека. Обычно они персистируют в ЦНС, поддерживая латентную инфекцию и периодически вызывая обострения. В эту группу входит вирус простого герпеса и вирус ветряной оспы.
Вирус простого герпеса (ВПГ) — наиболее часто встречающийся представитель семейства герпесвиру-сов, для которого характерен короткий цикл репродукции, высокий тропизм к клеткам эпителиоидного ряда и выраженное цитопатическое действие. Изучение вируса позволило выделить два типа ВПГ — ВПГ 1 и ВПГ2, которые несколько различаются между собой вирулентностью и патогенностью. На заре изучения простого герпеса существовало мнение об избирательном поражении ВПГ1 исключительно области лица, а ВПГ2 — области гениталей. Имеющиеся на сегодняшний день данные опровергают эту точку зрения. Более того, роль ВПГ1 в развитии герпеса генитальной локализации во всем мире постепенно увеличивается, достигая по некоторым оценкам 50%.
По существующим оценкам, инфицированность населения ВПГ приближается к 100%, что подтверждается современными сероэпидемиологическими исследованиями. Они показали, что на сегодняшний день свыше 95% взрослого населения и около 60% детей в возрасте 5— 6 лет имеют антитела к ВПГ того или иного типа.
Заболеваемость простым герпесом также крайне высока. Она занимает второе место среди вирусных заболеваний человека, уступая лишь гриппу. Такая же ситуация, по данным ВОЗ, наблюдается и по причинам смертности от вирусных инфекций: в 35,8% случаев — от вируса гриппа и 15,8% — от ВПГ.
Первичное заражение ВПГ обычно происходит в раннем детстве, но иногда и позднее. У большинства детей проявления инфекции ограничиваются единичными высыпаниями вокруг рта. Попав в организм, вирус
навсегда остается в нейронах чувствительных ганглиев, вызывая рецидивы при любом ослаблении иммунитета. При рецидивах ВПГ сыпь главным образом появляется вокруг рта, но иногда и на других участках тела. Реже у детей встречается поражение головного мозга, глаз и половых органов. Считается, что ВПГ может вызвать плоскоклеточный рак половых губ и рак шейки матки. Больные с хроническими кожными заболеваниями особенно восприимчивы к герпетической инфекции, которая у них может приобретать генерализованную форму.
Герпетиформная экзема Капоши, или вакцини-формный пустулез Юлиусберга, является чрезвычайно тяжелым вирусным осложнением, которое может возникнуть у детей (редко у взрослых) на фоне ато-пического дерматита, реже — экземы, себорейного дерматита, доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро-Хейли-Хейли, различных иммунодефицитных состояний и вызывается вирусом простого герпеса.
Среди госпитализированных детей с атопическим дерматитом герпетиформная экзема Капоши (ГЭК) встречается в 1—2% случаев. Экзема Капоши является крайне тяжелым состоянием, заслуживающим пристального внимания дерматологов, инфекционистов и педиатров.
В течение данного дерматоза наблюдается четкая сезонность: большинство детей заболевают зимой-весной, что связано с сезонным обострением атопиче-ского дерматита, вспышками заболевания ОРВИ, общим снижением иммунитета. Ребенку антитела к ВПГ переходят от матери во время беременности и полностью исчезают в период от 6 месяцев до 2 лет. Именно на этот возраст и приходится основное количество больных детей с ГЭК. Источником заражения детей вирусом простого герпеса являются родители и ближайшие родственники. Инкубационный период чаще всего длится 3—8 дней. Более чем в половине случаев, по нашим наблюдениям, при осмотре удается выявить остаточные явления или следы перенесенного герпеса у матери или бабушки.
Клинически ГЭК характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка, гипертермией до 39— 40 °С в течение 3—7 дней, выраженной интоксикацией. На коже больных появляются специфические мелкие везикулезные элементы с серозным или се-розно-геморрагическим содержимым, быстро превращающиеся в пустулы с пупкообразным западением в центре, формируются геморрагические корки, кровоточащие эрозии. Необычными и редкими являются геморрагически-некротический и отечный варианты ГЭК. Для геморрагическо-некротической формы характерно большое количество везикул, часть которых имеет серозный или серозно-гнойный характер, а
дкгские инфекции 1 • 2004
67
Рйсунок 1. Больной С., 15 лет. ГЭК на фоне юношеских акне. Герпетические везикулы, постулы, комедоны, флегмонозные и келлоидные угри.
часть — выраженный геморрагический. На месте последних в процессе эволюции развиваются явления некроза с дальнейшим формированием мелких рубчиков. Отечная форма наблюдается при локализации высыпаний на участках кожного покрова с рыхлой подкожной клетчаткой (губы, периорбитальная область, вульва, крайняя плоть). Отечность тканей при этом настолько выражена, что мельчайшие везикулы, возникающие на ее фоне, могут быть незаметны. Основная локализация элементов — прежде всего на лице, шее, тыле кистей, реже на туловище и конечности. Наряду с изменениями на коже у половины детей наблюдается поражение слизистыхв виде афтозно-го стоматита, герпетического кератита, конъюнктивита, вульвита. У отдельных больных ГЭК может осложниться менингоэнцефалитом, сепсисом, пора-
жением почек, острым отеком и стенозом гортани. В настоящее время летальность при данном заболевании колеблется от 1,5—10%.
Лечение больных с ГЭК продолжает оставаться актуальной проблемой дерматологов и инфекционистов. Выбор лекарственных препаратов производится с учетом прежде всего общего состояния организма, распространенности, характера и стадии высыпаний, их локализации, а также сопутствующих заболеваний и осложнений. Обязательным является госпитализация больных детей в инфекционные отделения в боксиро-ванные палаты. С первого дня назначают этиотропную противовирусную терапию. Наиболее эффективным противогерпетическим препаратом, применяемым у детей с ГЭК, является ацикловир (виролекс, зовиракс, цикловир). Удобен для приема у детей, так как помимо традиционных таблетированных и капсулированных форм, ацикловир выпускается и в форме суспензии. Детям в возрасте старше 2 лет доза препарата адекватна взрослой и составляет 200 мг 5 раз в день в течение 5—10 дней, а для детей младше 2 лет рекомендуется 100 мг 5 раз в сутки.
Внутрь назначается аскорбиновая кислота, рутин, витамины В1, В2, В6. Для жаропонижающего и противовоспалительного эффекта используется индоме-тацин 2—3 раза в день в возрастных дозировках. В связи с интенсивным зудом, выраженным беспокойством и раздражительностью больным назначаются антигистаминные препараты (диазолин, тавегил, димедрол и др.) Так как у большинства больных ГЭК появляются гнойные элементы на коже и присоединяются вторичные инфекции, чаще гнойные отиты, следует назначать антибиотики, лучше из группы аминопеницил-линов, а также линкомицин и кефзол в возрастных дозировках.
Наружное лечение определяется стадией процесса В острой стадии показано назначение местных проти-вогерпетических препаратов: эпигена или ацикловира.
Рисунок 2. Больной П., 7 мес. 2-ой день от начала заболевания ГЭК. Распространенный процесс.
Рисунок 3. Больной П., 7 мес. 7-ой день от начала заболевания. Остаточные явления ГЭК после проведенного лечения.
68
Детские инфекции 1 • 2004
Везикулы, пустулы обрабатываются 1—2% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, фуксином и анилиновыми красителями. На эрозии накладывают марлю, пропитанную облепиховым маслом, солкосери-лом, актовегином. Противопоказано применение мазей, содержащих глюкокортикостероиды.
Для профилактики герпетического конъюнктивита и кератита всем больным рекомендуется закапывать раствор интерферона или дезоксирибонуклеазы.
Под нашим наблюдением в инфекционном отделении детской Тушинской больницы № 7 находилось 17 детей с диагнозом ГЭК. Возраст большинства больных (14 из 17 детей) составил 7—9 месяцев. Исключение составил 15-летний подросток, у которого ГЭК развилась как осложнение юношеских акне на фоне выраженного иммунодефицитного состояния (рисунок 1). До настоящего заболевания у всех детей отмечались явления атопического дерматита. Лишь у 10 детей выявлен контакт с инфекцией ВПГ. При поступлении у всех пациентов отмечалась высокая температура тела до 39—40 °С в течение 4—5 дней и высыпания на коже лица, шеи, верхней половины груди. Только у 1/3 пациентов имелись отдельные элементы на коже туловища. При поступлении высыпания были представлены везикулезными элементами с пупко-видным вдавлением в центре и пустулами на гипере-мированном отечном фоне. На 2—3-и сутки везикулы и пустулы вскрывались с образований эрозий, а затем корочек. Средняя длительность заболевания составила 9,4 дня.
Ниже мы приводим один из наблюдаемых нами случаев ГЭК у мальчика 7 мес., находившегося на лечении в детской Тушинской больнице № 7 с 27.02.03 по 8.03.03.
Ребенок от 4-ой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, 1-ых срочных родов, с массой 3330 г. На грудном вскармливании до 5 дня жизни, затем на смешанном, с 6 месяцев — на
искусственном. С 3-х месяцев диагностирован ато-пический дерматит. Поступил в клинику на 2-ой день болезни с связи с распространенной сыпью, высокой температурой тела — до 41 °С, отказом от еды, общей вялостью. У матери с 23.02.03 — herpes labialis.
При поступлении состояние тяжелое, температура тела 39 °С, вялость, слабость, отказ от еды. На коже лица, шеи, предплечий, локтевых сгибов, тыле кистей отмечаются везикуло-пустулезные элементы с пупкооб-разным западением в центре, часть элементов покрыта геморрагическими корками (рисунок 2). Отмечается увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов до 0,5—0,8 см, а подмышечных до 0,8—1 см в диаметре. Видимые слизистые не поражены. Печень увеличена и выступает на 1,5—2 см из-под края реберной дуги. Со стороны других органов и систем патологии не выявлено.
В общем анализе крови ЭР—4,8 млн., Hb—114 г/л, Л—14,5 тыс., П-я—0%, С-я—48%, ЛЦ—36%, М—16%, анизоцитоз, пойкилоцитоз, СОЭ—8 мм/ч.
Проводилось лечение: ациковир по 100 мг 5 раз в день, линкомицин по 0,7 мл в/м 2 раза в день, таве-гил по 0,2 мл в/м 2 раза в день, тавегил 1/4 таблетки в день. Местно высыпания тушировали 5% раствором перманганата калия, 4—5 раз в день обрабатывали эпигеном. На 3 день пребывания в стационаре отмечалось снижение температуры тела ребенка до 36,8 °С. Через 7 дней отмечался полный регресс высыпаний (рисунок 3).
Таким образом, герпетиформная экзема Капоши у детей грудного возраста осложняет течение атопиче-ского дерматита, отличается тяжестью и быстрым регрессом заболевания на фоне своевременного применения ацикловира. Обязательной является госпитализация в боксированное отделение инфекционного стационара в связи с высокой контагиозностью ГЭК.
äetckhe инфекции 1 • 2004
69
