CC BY
44
каждой женщины. С помощью пошагового дискриминантного анализа были выделены наиболее информативные параметры для построения математической модели. В результате в линейную дискриминантную функцию в качестве наиболее информативных были включены следующие показатели: количество лейкоцитов, спонтанный НСТ-тест (%), лизосомальная (%) и фагоцитарная активность нейтрофилов в цервикальной слизи, а также уровень сывороточного ^ А. В результате вычисления диагностических коэффициентов распространенности хронического воспаления предложены следующие формулы:
Здоровые=0,593656хЬе^+0,0197895хШТ8Рго-0,0415556х
хЬігРго + 0,768214xAktFag + 6,34229х ^ А - 28,1341
Хронический цервицит=1,55787хЬе1$ + 0,220634хШТ$Рго+
+ 0,275967х ЬігРго + 0,371881 х AktFag + 4,26836х Ig А - 38,6921
Хронический цервицит и эндометрит=1,52212хЬе1$+
+0,222217хШТ8Рго-0,197011 хЫгРго+0,471176xAktFag+ +3,18069xIgA-35,6703,
где: число лейкоцитов цервикальной слизи (Ьєіб), спонтанный НСТ-тест (%) нейтрофилов цервикальной слизи (^ТбРю), лизосомальная активность (%) нейтрофилов цервикальной слизи (Ь^Рго), фагоцитарная активность нейтрофилов цервикальной слизи (AktFag), уровень сывороточного ^А (IgА). Для постановки диагноза надо произвести расчет по каждой из формул и сравнить результаты. Женщина включается в ту группу, для которой полученное классификационное значение максимально. Итог валидизации полученных линейных дискриминантных функций показал, что точность диагностики распространенности хронического воспалительного процесса гениталий при помощи этой модели составляет 83,08%. При этом изолированный хронический цервицит и сочетание хронического цервицита и эндометрита распознаются с одинаковой эффективностью.
Данный диагноз ныне выставляется врачом акушером-гинекологом на основании клинических, кольпоскопических данных и требует верификации на основании морфологического исследования аспирата, а предложенная методика имеет несомненное достоинство - неинвазивность.
Литература
1.Андреева Ю.С. Роль нейтрофилов в регуляции микробиоценоза влагалища женщин: Автореф. дис... к.м.н.- Челябинск, 2005.
2.Гланц С. Медико-биологическая статистика.- М. : Практика, 1999.
3.Долгушин И.И., Бухарин О.В. Нейтрофилы и гомеостаз -Екатеринбург : УрОРАН.- 2001.
4.Иммунологические методы / Под ред. Г. М. Фримеля.- М.: Медицина, 1987.
5.Иммунологические методы исследования: Уч. пос./Под ред. Е.А. Олейникова, Л.Я. Эберта.- Саранск, 1981.
6. Э.Н. Коробейникова и др. Показатели липидного обмена в сыворотке крови здорового населения, проживающего в южноуральском регионе в условиях адаптации к климатическим и техногенным воздействиям: Метод. рек.- Челябинск, 2001.
7.Савочкин, А.Ю. Иммунологические показатели в диагностике хронического цервицита и при его сочетании с хроническим эндометритом : автореф. дис. . к. м. н.- Челябинск, 2006.
8.Телешева Л.Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщин: Дис. ... д. м. н.- Челябинск, 2000.
УДК 618.1- 002: 615.838.7
ГЕНЫ ДЕТОКСИКАЦИИ КАК КАНДИДАТНЫЕ ГЕНЫ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА
М.М. СОНОВА*
Генитальный эндометриоз остается одним из самых распространенных гинекологических заболеваний, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию [1-3,5]. По данным разных авторов, эндо-
* Кафедра репродуктивной хирургии и медицины ФПДО МГМСУ
метриоз встречается у 12-50% женщин репродуктивного периода и по частоте занимает третье место после воспалительных процессов и миомы матки [1,2,4]. В связи с нарастающей широкой распространенностью, высокой частотой бесплодия составляющей от 10 до 50%, выраженным болевым синдромом, приводящим к снижению качества жизни, эндометриоз превращается в медико-социальную проблему [5,6]. Наряду с общепринятыми теориями происхождения заболевания последнее время большое внимание уделяется изучению воздействия так называемых экзогенных факторов на развитие и течение эндометриоза [4,5]. Воздействия на окружающую среду полигалогеновых ароматических гидрокарбонов, включающие диоксины и полихлорированные бифенилы (РСВ), как предполагается, участвуют в развитии эндометриоза. Эти молекулы находятся в окружающей среде. Диоксины образуются во время горения органических материалов, а также являются побочным продуктом различных индустриальных процессов. Большее воздействие на человека происходит через накопление в пищевой цепочке [3-5]. РСВ находятся в коммерческих продуктах, включая электрическое оборудование, краски, пестициды. Предполагается, что действие диоксинов и РСВ происходит через взаимодействие с арилгидрокарбоновым рецептором (AhR). Последний является ядерным рецептором с неизвестным естественным лигандом, который действует как транскрипционный фактор. Также РСВ может действовать независимо от AhR и может влиять на эстрогенную активность [3].
В in vitro исследованиях Zhao et al. установили экспрессию AhR эндометриальными стромальными клетками и эндометрио-идными стромальными клетками под действием диоксина. Используя модель с участием резус-макак, Rier и др сообщили [3,6] о повышенной распространенности эндометриоза у животных, которые имели хроническое воздействие диоксинов и РСВ. Эта группа исследователей также выявила нарушения функции иммунно-компетентных клеток под действием этих веществ. Выявлено повышение продукции TNFa и снижение цитолитической активности NK-клеток периферическими мононуклеарными клетками крови [2]. Eskinazi и соавт провели популяционное когортное исследование в Seveso (Италия), где произошел взрыв на фабрике, который привел к известнейшему действию на популяцию 2,3,7,8- тетрахлордибензодиоксина (TCDD). У женщин с высокими уровнями диоксина в крови относительный риск эндо-метриоза был в 2,1 раза выше по сравнению с женщинами с низкими уровнями [3]. Другим негативным действием диоксина отмечают повышение транскрипции RANTES, показанные на обоих стромальных клеточных типах [3,4].
Этот цитокин является продуктом Т-лимфоцита, который участвует в активации макрофагов. Действию тех или других повреждающих факторов противостоит слаженная система детоксикации ксенобиотиков. Десинхронизация их активности приводит к нарушению антиоксидантной защиты с последующим окислительным стрессом, губительно действующего на клетку, запуская даже процессы канцерогенеза. К примеру, ферменты суперсемейства глутатион^-трансферазы играют ключевую роль в обеспечении защиты от перекисного окисления липидов, свободных радикалов и т.д. [7], являются внутриклеточными переносчиками билирубинов, гормонов, участвуют в синтезе простаг-ландинов. Уточнение вклада ферментов системы детоксикации в этиопатогенез заболевания представляется актуальным.
Цель - выявление связи между полиморфизмом генов де-токикации, а также гена ароматазы с развитием генитального эндометриоза.
Материал и методы. В соответствии с целью исследования обследованы 22 пациентки в возрасте от 22 до 38 лет (средний возраст 34 ±2 лет) с эндометриоидными кистами яичников и перитонеальным эндометриозом. Согласно классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS), у всех пациенток расценивали как III-IV степень распространения. Всем больным проведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом в объеме: цистэктомия и\или резекция яичников - 22, иссечение и коагуляция очагов наружного эндометриоза - 18. Во всех случаях диагноз верифицирован гистологически. В послеоперационном периоде у всех больных в плазме крови исследованы 2 гена 2-й фазы детоксикации - GSTM1 и GSTT1 и их связь с геном арома-тазы (CYP19). Образцы ДНК получали из лимфоцитов периферической крови по специальной методике. Контрольную группу составили 8 пациенток репродуктивного возраста без клинических проявлений эндометриоза. Исследования проводили в лабо-
ратории молекулярной генетики Московской Медицинской Академии им Сеченова (зав.лаб д.мн., проф. Залетаев Д.М.). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statlstlca-6. Сравнение выборок проводилось по U-критерию Манна - Уитни и Т-критерию Вилкоксона.
Результаты. Исследования гена 2-й фазы детоксикации глютатионтрасферазы М1 (GSTM1) выявили следующие закономерности между основной и контрольной группой. Частота генотипа GSTM1 0 и GSTM1+ составила 25,2% и 74,8% в группе больных эндометриозом, 15,3% и 84,7% - соответственно в контрольной группе. Как видно из приведенных данных, частота нулевого, или функционально ослабленного генотипа GSTM1 0 у больных эндометриозом превышает таковую в контрольной группе, однако, эти различия являются статистически недостоверными (р>0,05). Исследования второго гена 2-й фазы детоксикации GSTT1 в сравниваемых группах выявили следующие изменения. Частота генотипа GST^ 0 и GST^+ у больных эндо-метриозом составила 33,3% и 66,7% соответственно, а в контрольной группе 17,8% и 82,2% соответственно. В группе больных эндометриозом, частота нулевого, или «функционально неблагоприятного» генотипа GST^ 0 достоверно превышает таковую в контрольной группе (р<0,05). Полученные данные согласовываются с результатами других исследователей, полученными ранее, когда при исследовании «функционально неполноценных» вариантов генов детоксикации или «нулевых» вариантов глута-тион^трансфераз обнаружили ассоциацию с эндометриозом [7].
При анализе ТТТА-повторов в интроне 4 гена CYP19 нами выявлено 4 различных аллелей изучаемого гена, содержащего 7,8,11,12 повторов. Частота их в группе больных эндометриозом составила 45,8, 29,2, 20,8, 4,2% соответственно, а в группе контроля 50, 14,3, 28,6, 7,1% соответственно. Сравнительный анализ частот аллелей гена CYP19 ((ТТТА)п полиморфизм) не выявил статистических различий между сравниваемыми группами (р>0,05). При анализе генотипов по гену CYP19 ((ТТТА)п полиморфизм) выявлена следующая частота в группе больных эндо-метриозом: (ТТТА)7(ТТТА)7 - 16,7%, (ТТТА)7(ТТТА)8 - 16,7%, (ТТТА)7 (ТТТА) 11 - 33,3%, (ТТТА)7(ТТТА) 12 - 8,3%,
(ТТТА)8(ТТТА)8 - 8,3%, (ТТТА)8(ТТТА)11 - 16,7%, тогда как в контрольной группе эта частота составила соответственно 28,6%, 14,3%, 14,3%, 14,3%, 14,3%, 14,3%. Обращает на себя внимание, что частота генотипа (ТТТА)7(ТТТА)11 в 2,3 раза выше в группе больных эндометриозом, чем в группе контроля (33,3% и 14,3% соответственно). Таким образом, можно предположить, что выявленный генотип (ТТТА)7(ТТТА)11 является фактором риска развития и течения эндометриоза. Аналогичные данные получены и другими авторами.
Этот генотип не только является фактором риска развития эндометриоза, но и увеличивает резистентность к медикаментозному лечению в 7 раз. Принимая во внимание большую частоту распространения эндометриоза в цивилизованных странах, а также ассоциацию эндометриоза с повышенным уровнем диоксинов в окружающей среде по данным многих авторов, предполагается, что диоксин и другие поллютанты могут через арилкарбо-новые рецепторы стимулировать активность ряда цитохромов, в том числе фермент ароматазу, который кодируется геном CYP19 [4,7]. По последним данным, именно ароматазе отводится ключевая роль в развитии так называемой локальной гиперэстрогении, одного из факторов, обеспечивающих выживание, адгезию и инвазию эндометриальных клеток в различных эктопических местах. [4,6]. Полиморфизим (ТТТА)п влияет на транскрипцию гена, в результате которого экспрессируетя фермент с повышенной активностью. Есть также данные об ассоциации полиморфных вариантов гена ароматазы с развитием эстрогензависимых заболеваний как эндометриоз, миома матки, рак эндометрия [3,6]. При сравнении частоты сочетанного генотипа GSTM1 0 и (ТТТА)7(ТТТА)11 в основной и контрольной группе обнаружены достоверные различия, составившие в основной группе - 28,7% против 3,2% в контрольной группе. Анализ частоты сочетания GSTH 0 и (ТТТА)7(ТТТА)11 показал, что в группе больных эндометриозом частота составила 29,2%, в контроле - 4,2%.
Определение генотипа (ТТТА)7(ТТТА)11 гена CYP19 наряду с наличием одного из двух нулевых, или «функционально неблагоприятных» генотипов GSTM1 0 и/или GST^ 0 по генам детоксикации ксенобиотиков в геноме у пациента является фактором риска развития эндометриоза и неблагоприятного течения
болезни. Наиболее неблагоприятным выступает генотип
(ТТТА)7(ТТТА)11 в сочетании с GSTM1 0 или с GSTT1 0.
Результаты проведенных исследований подтверждают ассоциацию между возникновением эндометриоза и функциональным состоянием генов системы детоксикации. Выявленная связь с развитием заболевания акцентирует важную роль неблагоприятных факторов окружающей среды в этиопатогенезе генитального эндометриоза [1,5,7]. Изучение позволит глубже понять сущность заболевания и оптимизировать лечение и профилактику, а также обратить внимание общественности на эндометриоз как медико-социальную проблему.
Литература
1Адамян Л.В. и др. Генетические аспекты гинекологических заболеваний.- М., 1998.- 216 с.
2Адамян Л.В, Кулаков В.И.. Эндометриозы: Рук-во для врачей.- М., 1998.- 317 с.
3.Баранов В.С. и др. Генетические аспекты профилактики и лечения эндометриоза.- Спб: Н-Л,2004.- С.4-21.
4.Brockmoller J. et al. // Cancer Res.- 1996.- Vol. 56.-P. 3915-3925.
5Koninckx P.D. et al. // J. Reprod. Med.- 1989.- Vol. 24.-P. 257-260.
6Koninckx P.R. et al. // Gynecol Obstet Invest.- 1999.-Vol.47(1).- P.23-33
7.Peng D.X. et al. // Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao.- 2003.-Vol.23(5).- P.458-462.
УДК618.33; 618.531.532
ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ ПУПОВИНЫ ПЛОДА Ж. О. АБДУЛАЕВА*
Своевременная диагностика патологии пуповины и выбор метода родоразрешения имеет большое значение в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. К патологии пуповины относят обвитие вокруг шеи и частей тела плода, истинный узел, короткую пуповина, патологию сосудов. Обвитие пуповины вокруг частей тела плода является нередким осложнением беременности. По данным разных авторов [1,2], частота его колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% - причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% - постнатальной смертности. Признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза, а признаки острой гипоксии в 11 раз чаше у детей, родившихся с тугим обвитием пуповины [3,4]. Исход родов для плода зависит от своевременной диагностики этой патологии. Короткость пуповины, возникающая в результате многократных обвитий вокруг шеи и тела плода, приводит к значительному увеличению мертворождаемости, преждевременных родов, преждевременной отслойки плаценты. Кроме того, относительная короткость пуповины в результате тугого обвития может стать причиной тромбоза артерий пуповины. Одним из частых осложнений родового процесса при патологии пуповины являются затяжные роды (7,4-9,5%) в результате удлинения второго периода родов, и как следствие этого - гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Пороки развития пуповины наблюдаются в 13,3% всех родов. Наибольшее значение для плода при этом имеют оболочечное прикрепление, абсолютная короткость канатика и грыжи пуповины. В настоящее время внедрены в акушерскую практику высокоинформативные диагностические технологии - эхо-графия, допплерометрия, кардиотокография, цветное допплеровское картирование. Однако вопрос о критериях антенатальной и интранатальной диагностики патологии пуповины, пренатальной подготовки и выбора метода родоразрешения окончательно не решен.
Цель исследования - улучшение исходов гестации для плода, снижение перинатальных потерь.
Материалы и методы. Наблюдаемые были распределены следующим образом: основная группа - 110 беременных с патологий пуповины, которым проведен полный комплекс диагностических мероприятий и составлен план родоразрешения; контрольная группа - 52 женщины без акушерской патологии; груп-
* Кафедра акушерства и гинекологии ДГМА
