Генитальные микоплазмы (U. parvum, U. urealyticum, M. hominis, M. genitalium) в структуре инфекционных осложнений в акушерстве, гинекологии и перинатологии

Белова Анастасия Владимировна; Никонов Андрей Павлович

Белова А.В. • Никонов А.П.

Белова Анастасия Владимировна -

канд. мед. наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1, врач акушер-гинеколог лечебно-диагностического отделения № 1 университетской клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева1 * 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2, Российская Федерация. Тел.: +7 (926) 208 02 64. Е-таИ: [email protected]

Никонов Андрей Павлович - д-р мед. наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, заведующий обсервационным акушерским отделением университетской клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева1

1 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России; 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, 8/2, Российская Федерация

В последнее десятилетие проблема урогени-тальной инфекции находится в центре внимания многих исследователей и практикующих врачей. Прежде всего это обусловлено широким распространением различных форм вульвовагинальной и цервикальной инфекции и тем, что процент рождения детей с проявлениями внутриутробной инфекции у беременных с инфекционно-воспалительными заболеваниями нижнего отдела генитального тракта не имеет тенденции к снижению, а наоборот, возрастает. При этом большинство всех случаев инфекционных заболеваний нижнего отдела генитального тракта составляют такие формы вульвовагинальной и цервикальной инфекции, как бактериальный вагиноз, канди-дозный вульвовагинит, трихомонадный вагинит, хламидийный и гонококковый цервициты. Причинно-следственная связь между этими инфекциями и развитием инфекционно-воспа-лительных осложнений беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода доказана и изучена достаточно хорошо. В настоящее время интерес представляют ге-нитальные микоплазмы, которые, по данным эпидемиологических исследований, часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста. Однако четкого определения этиологической роли этих микроорганизмов в развитии

слизисто-гнойных цервицитов, воспалительных заболеваний органов малого таза, неблагоприятных исходов беременности, родов и перинатальных осложнений нет. Следует особо отметить, что в мировой научной литературе данные о патогенетической роли генитальных микоплазм в развитии инфекционно-воспали-тельных осложнений в акушерско-гинекологи-ческой практике и перинатологии достаточно противоречивы.

Целью настоящего обзора является анализ данных литературы по теме генитальных ми-коплазм в акушерстве, гинекологии и пери-натологии, обобщение основных тенденций, прослеживаемых в научной литературе, в отношении определения этиологической роли генитальных микоплазм в развитии инфекционных осложнений в гинекологии, акушерстве и перинатологии, а также обсуждение различных подходов к ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с носи-тельством микоплазм в родовых путях.

Ключевые слова: генитальные микоплазмы, преждевременные роды, преждевременное из-литие околоплодных вод, послеродовые гнойно-септические осложнения, внутриутробная пневмония, внутриутробная инфекция.

Вульвовагинальная и цервикальная инфекция остается одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости. У женщин репродуктивного возраста в отсутствие своевременной диагностики и лечения инфекции урогениталь-ного тракта могут приводить к развитию осложнений со стороны органов репродуктивной системы вплоть до бесплодия [1, 2]. Повышается вероятность невынашивания беременности, увеличивается риск антенатального и интрана-тального инфицирования плода, а также развития гнойно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, поскольку нижние отделы генитального тракта у таких пациенток становятся резервуаром большого количества различных потенциально опасных микроорганизмов [3, 4]. Патогенетическое значение некоторых из них изучено уже достаточно хорошо, например, Streptococcus agalactiae или анаэробных ассоциаций при бактериальном вагинозе и аэробном вагините [5, 6, 7], роль других возбудителей пока не столь очевидна. В последнее время особый интерес представляют генитальные микоплаз-мы, которые, по данным эпидемиологических исследований, часто обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: Ureaplasma spp. -в 40-80% случаев, Mycoplasma hominis - 5-49%, Mycoplasma genitalium - 0,7-1% [8, 9, 10]. Однако истинное этиологическое значение этих микроорганизмов в развитии неблагоприятных исходов беременности и родов остается невыясненным. Ряд авторов полагают, что генитальные микоплазмы при определенных условиях могут быть причастны к таким осложнениям беременности и родов, как преждевременное изли-тие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела, послеродовый эндометрит [11, 12]. Другие исследователи высказывают абсолютно противоположное мнение: данные микроорганизмы являются не более чем комменсалами и не оказывают никакого неблагоприятного влияния на течение беременности, родов и послеродового периода [13, 14, 15]. Существует также мнение, что определяющую роль в патогенезе неблагоприятного воздействия генитальных микоплазм на мать, плод и новорожденного играет не столько сам факт обнаружения данных микроорганизмов в половых путях матери, сколько степень их колонизации. Иными словами, чем выше концентрация генитальных микоплазм, тем чаще наблюдаются преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей

с низкой массой тела, послеродовой эндометрит, увеличивается частота вертикальной передачи инфекции. Условным количественным значением, предполагающим развитие указанных осложнений, принято считать превышение концентрации в 104 КОЕ/мл [8, 16].

Биология генитальных микоплазм

В 1937 г. L. Dienes и G. Edsall выделили первую микоплазму (Mycoplasma hominis) из абсцесса бартолиниевой железы и идентифицировали ее как человеческий патоген. Несколькими годами позже была описана Ureaplasma, выделенная от мужчины с негонококковым уретритом. Mycoplasma genitalium стала известна относительно недавно - в 1981 г., когда данный микроорганизм был выделен от двух мужчин с негонококковым уретритом. Микоплазмы -это эубактерии. Генитальные микоплазмы относятся к классу Mollicutes, входят в порядок Mycoplasmatales, семейство Mycoplasmataceae, состоящее из 2 родов - Mycoplasma и Ureaplasma. Род Mycoplasma включает более 100 видов, 13 из которых могут заселять разные биотопы человека. Микоплазмы составляют особый обширный класс микроорганизмов, отличительными чертами которых являются:

• малые размеры жизнеспособных частиц, близкие к размерам вирусов;

• отсутствие ригидной клеточной стенки;

• содержание в клетках и дезоксирибонукле-иновой, и рибонуклеиновой кислоты в отличие от вирусов, имеющих одну аминокислоту;

• способность расти на бесклеточных питательных средах;

• размножение путем бинарного деления, как у бактерий;

• полиморфизм клеток (кроме обычных овоид-ных клеток имеются нитевидные, звездные, почкующиеся формы);

• на плотных средах колонии микоплазм имеют вросший в среду центр и ажурную периферию, в организме прикрепляются к мембране клеток (мембранные паразиты);

• рост микоплазм подавляют тетрациклины, макролиды; не действуют антибиотики, подавляющие синтез клеточной стенки (пени-циллины, рифампицин), к которым мико-плазмы устойчивы.

Наиболее часто из генитальных микоплазм выделяют Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum, которые хорошо растут на питательных средах. Mycoplasma

genitalium относится к трудно культивируемым видам, для ее обнаружения требуется применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) или других ДНК-технологий [17].

Локализация микоплазм в организме человека, патогенез повреждения клетки

Продолжаются дискуссии о том, где локализуются микоплазмы - на поверхности клеток или внутриклеточно. В 1970-80-е гг. большая часть доказательств была на стороне поверхностной локализации микоплазм. Однако уже в 1989 г. с помощью электронной микроскопии был выявлен внутриклеточный вирусоподобный инфекционный агент [18], который впоследствии оказался штаммом M. fermentans. Убедительные доказательства внутриклеточной персистенции микоплазм могли бы в какой-то мере объяснить трудности их эрадикации антибиотиками [19]. С использованием электронной микроскопии J. Jensen и соавт. описали морфологию штамма M. genitalium, выделенного в Дании, при размножении его в культуре клеток Vero [19]. Подобно M. penetrans, M. genitalium, по-видимому, проникали в клетки посредством специализированных структур. Внутри клеток микроорганизмы находились в вакуолях, ограниченных мембранами, обычно рядом с ядром.

Микоплазмы часто рассматривали в качестве оптимальных паразитов, так как вызываемые ими инфекции редко приводят к летальному исходу. Патогенез М. pneumoniae изучался более активно, чем М. genitalium, однако М. pneumoniae и М. genitalium являются ближайшими родственниками, поэтому некоторые черты их патогенеза могут быть обобщены. Микоплазмы считаются поверхностными паразитами клеток слизистых оболочек. М. genitalium преимущественно инфицирует эпителий урогенитально-го тракта. Повреждение тканей, индуцируемое М. genitalium, только частично можно объяснить воздействием микоплазменных токсинов и вредных метаболитов, таких как перекись водорода и супероксиды, которые секретируются этим микроорганизмом [13, 14].

Mycoplasma hominis обычно содержится в вагинальном отделяемом здоровых женщин [20]. При некоторых осложнениях послеродового периода этот микроорганизм был выделен из эндометрия и крови, а также из маточных труб при сальпингоофорите. Однако большинство исследователей в настоящее время придерживаются мнения, что данная микоплазма выступает

маркером дисбиоза влагалищной микрофлоры и часто определяется при таком патогенном состоянии, как бактериальный вагиноз [21].

По антигенному строению и генотипу Ureaplasma urealyticum разделен на несколько сероваров и биоваров. В настоящее время различают биовары Parvum и Т-960 (Ureaplasma urealyticum), при этом биовар Parvum склонны выделять в отдельный вид Ureaplasma parvum [20]. Такая классификация микоплазм основана на анализе генов и, возможно, внесет ясность в разделение патогенных и непатогенных уреаплазм. Вид U. parvum содержит 3 подвида, но связь отдельных подвидов с патогенными свойствами и инвазивностью не доказана.

Уреаплазмы признают возбудителями уретрита у мужчин (негонококковый уретрит). Роль U. urealyticum при этом заболевании считается доказанной, поскольку заболевание воспроизведено у добровольцев с возникновением воспалительного процесса в уретре и появлением М-антител к U. urealyticum [17]. Признается возможной роль уреаплазм в снижении фер-тильности у мужчин, так как в присутствии этого микроорганизма изменяется морфология сперматозоидов и теряется подвижность у значительной их части. Применение антибиотиков приводит к нормализации морфологии и подвижности спермиев и иногда - к восстановлению фертильности [17].

Много внимания уделено изучению роли уреаплазм в патогенезе абортов, мертворожде-ния, преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела [22]. Многочисленные опубликованные в печати данные не дали безупречных доказательств, подтверждающих причастность этих микроорганизмов к перечисленным патологическим состояниям.

Будучи открытым позднее, чем остальные генитальные микоплазмы, Mycoplasma genitalium изучен хуже. Связанный с трудностью выращивания на питательных средах медленный рост этого микроорганизма не позволяет детально исследовать его биологические свойства.

Известно, что по целому ряду признаков M. genitalium сходен с другим патогенным для человека видом микоплазм - M. pneumoniae. Для диагностических целей культуральные методы выделения этого микроорганизма непригодны, поэтому используют генодиагностику, наиболее часто ПЦР. Существуют данные о некоторых заболеваниях урогенитального тракта, обусловленных этим видом микоплазм. К ним относятся

уретрит у мужчин, слизисто-гнойный цервицит и воспалительные заболевания органов малого таза у женщин [5, 10, 23, 24].

Лабораторная диагностика

Рассмотрим основные методы лабораторной диагностики применительно к генитальным ми-коплазмам.

1. Микроскопия. Микоплазмы в силу особенности строения клеточной стенки не могут быть обнаружены при обычной световой микроскопии мазка, окрашенного по Граму.

2. Иммунофлюоресценция. Невысокая чувствительность и субъективность оценки данного метода ограничивают его применение с диагностической целью.

3. Культуральное исследование. Используется достаточно ограниченно из-за биологических особенностей микоплазм (потребность в наличии в искусственной питательной среде ряда специфических факторов роста, сыворотки крови, чувствительности к изменению рН среды и условиям инкубации), что, в свою очередь, требует использования готовых высокостан-дартизированных по составу, но, как правило, дорогостоящих средств. Для каждого вида ми-коплазм требуется собственная искусственная среда, что затрудняет работу при скрининговом исследовании.

4. Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот, ПЦР, NASBA. Безусловными преимуществами данного метода являются высокая чувствительность и специфичность, универсальность процедуры исследования для разных типов клинического материала и микроорганизмов.

5. Серологические методы могут играть определенную роль в эпидемиологических и научных исследованиях, но не применимы для диагностики микоплазменной инфекции у конкретной пациентки.

Таким образом, в настоящее время практически единственным методом лабораторной диагностики служат тесты, основанные на использовании методов амплификации нуклеиновых кислот вследствие высокой специфичности и чувствительности, возможности количественной оценки и быстроты получения результата [17].

Эпидемиология

По эпидемиологическим данным, у женщин репродуктивного возраста гениталь-ные микоплазмы выявлялись в цервикальном

канале в 6-30% случаев (M. genitalium - 0,7-1%, M. hominis - 5-49%, Ureaplasma spp. - 40-80%) [3, 4, 8, 17, 20]. Отдельные авторы указывали на более высокую распространенность - до 70% [25]. Как свидетельствуют результаты многих исследований, в США носителями генитальных микоплазм являются около 40% беременных, в странах Европы этот показатель существенно ниже - от 14 до 24% [7, 11]. У пациенток специальных групп (женщин, прошедших обследование и лечение по поводу инфекций, передаваемых половым путем) распространенность M. genitalium значительно выше. Частота носи-тельства данных микроорганизмов возрастала при наличии определенных факторов, таких как многочисленные беременности, молодой возраст, беременность вне брака, низкий уровень образования, большое число половых партнеров, ранний возраст начала половой жизни, наличие в анамнезе заболеваний, передаваемых половым путем, использование гормональной контрацепции, прием наркотиков [7, 26].

Колонизация урогенитальными микоплаз-мами новорожденных происходит одним из трех путей: антенатально - трансплацентарно (через кровь матери) или вторично при восходящей инфекции из нижнего отдела генитального тракта беременных, интранатально при прохождении по родовым путям матери, постнатально в результате внутрибольничной трансмиссии (крайне редко) [27]. Выделение микоплазм от новорожденных отражает частоту колонизации половых путей матери этими микроорганизмами. Согласно данным большинства исследований, частота вертикальной передачи Ureaplasma spp. колеблется от 18 до 88% и изменяется обратно пропорционально гестационному возрасту и весу при рождении [1]. Так, в работе D. Kafetzis и соавт. у детей с массой тела менее 1000 г вертикальная передача Ureaplasma spp. составила 60%, а у детей массой более 1500 г была намного меньше - 15,3%; доношенным новорожденным Ureaplasma spp. передается в 10% случаев, а недоношенным - в 24% [1]. По данным лаборатории университета Алабамы в Бирмингеме, частота вертикальной передачи M. hominis составляет 5%. E. Bowman и соавт. культивировали эндотрахеальные аспираты недоношенных младенцев дважды в неделю; авторы установили, что частота положительных результатов обнаружения Ureaplasma spp. возрастала к 8-му дню жизни [28]. Сообщений о возможности и частоте вертикальной трансмиссии M. genitalium опубликовано крайне мало, возможно, это связано

с достаточно низкой распространенностью данной микоплазмы. N. Luki и соавт. при обследовании новорожденных детей с нарушениями дыхания выявили M. genitalium у 1 ребенка [29]. Однако клиническая значимость данного факта остается невыясненной, так как исследование не включало контрольных пациентов, кроме того, отсутствовали четкие критерии отбора младенцев. В исследовании P. Oakeshott и соавт. было показано, что присутствие Ureaplasma spp. регистрируется в течение долгого периода времени в нижних дыхательных путях недоношенных младенцев [16]. Колонизация доношенных новорожденных имела тенденцию к снижению к 3 месяцам жизни и самоэлиминировалась к 1-му году жизни за счет включения местных барьерных иммунных механизмов и отсутствия повторной трансмиссии инфекционных агентов [30]. Реинфекция нижнего мочеполового тракта может произойти после достижения половой зрелости и начала половой жизни [31]. При этом генитальные микоплазмы выделяются из влагалища здоровых девочек [31], Ureaplasma spp. были найдены у 22% и M. hominis у 17% девочек-подростков [30].

Значение генитальных микоплазм в акушерстве и гинекологии

Превалирующее положение среди гинекологических заболеваний занимают воспалительные заболевания органов малого таза и слизисто-гной-ные цервициты. Они выступают наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин. Именно с этими заболеваниями ассоциируют генитальные микоплазмы как этиологический фактор. Тем не менее отметим, что с точки зрения доказательной медицины на данный момент только в отношении M. genitalium (но не Ureaplasma spp. и M. hominis) накоплено достаточно свидетельств, подтверждающих независимую роль данной микоплазмы в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза и слизисто-гнойного цервицита. Однако изучение ее роли в инфекционной патологии человека представляет существенную проблему в связи с крайне низкой распространенностью, сложностями культивирования, высокой требовательностью к питательным средам и медленным ростом.

В течение последних 25 лет колонизация женских половых путей генитальными ми-коплазмами ассоциировалась с различными неблагоприятными исходами беременности, включая самопроизвольные выкидыши,

преждевременные роды, преждевременное из-литие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела, мертворождение, хориоамнио-ниты и послеродовые эндометриты. Последние исследования все чаще ограничивают этиологическое значение этих микроорганизмов в патогенезе осложнений беременности.

Изучив колонизацию нижних половых путей Ureaplasma spp., A. Thomsen и соавт. предположили, что эти микроорганизмы повышают риск преждевременного прерывания беременности, преждевременного излития околоплодных вод, мертворождения по сравнению с неинфициро-ванными женщинами [32]. M. Abele-Horn и со-авт. установили наличие связи между колонизацией U. urealyticum половых путей матери с повышением частоты хориоамнионитов и пла-центитов: 35% против 2% у пациенток с отрицательной влагалищной культурой U. urealyticum [20]. В другой работе те же авторы предположили, что частота неблагоприятных исходов беременности, таких как преждевременное из-литие вод и хориоамнионит, зависит не столько от наличия Ureaplasma spp. в родовых путях матери, сколько от степени их колонизации во II триместре беременности: чем выше плотность колонизации, тем больше вероятность указанных неблагоприятных исходов [33]. S. Horowitz и соавт. выяснили, что частота развития неблагоприятных исходов беременности значительно выше у женщин с наличием цервикальной колонизации Ureaplasma spp. в сочетании с повышением титра специфических антител по сравнению с неинфицированными беременными - 54 и 36% соответственно. Следовательно, церви-кальную колонизацию с повышением уровня антител можно использовать как маркер при определении группы высокого риска по развитию патологии беременности [34].

S. Horowitz и соавт. высказали предположение о том, что присутствие Ureaplasma spp. в нижнем отделе генитального тракта не сопряжено с повышенным риском преждевременных родов, но выявление данных микоплазм в плаценте и околоплодных водах - фактор, имеющий важное значение в развитии неблагоприятных исходов беременности [34]. Такой же точки зрения придерживались L. Kirchnera и соавт., утверждавшие, что с неблагоприятными исходами беременности связан рост культуры U. urealyticum в амниотической жидкости, а выявление U. urealyticum во влагалище не является неблагоприятным прогностическим критерием [14]. G. Cassell и соавт. предприняли

исследование с целью установить наличие связи между обнаружением Ureaplasma spp. в плаценте и преждевременными родами в результате развития хориоамнионита, однако им этого не удалось [35]. По данным E. Wang и соавт., при обнаружении колонизации амниотической жидкости U. urealyticum и/или выделении гени-тальных микоплазм из плаценты существенно повышается риск самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (до 50% в сравнении с 12% у пациенток без микоплазменной колонизации) [36]. M. Amnon Hadar и соавт. предложили в качестве вспомогательного теста оценивать наличие s-ICAM-1 в амниотиче-ской жидкости при генетических амниоценте-зах и использовать присутствие этой молекулы в высоких титрах (< 1:320) как маркер повышенного риска преждевременных родов и преждевременного излития вод (ранее было доказано, что s-ICAM-1 - межклеточная молекула адгезии, которая является индикатором воспалительной реакции). Наличие Ureaplasma spp. в околоплодных водах было подтверждено методом ПЦР. Оказалось, что у женщин с присутствием Ureaplasma spp. в околоплодных водах были высокие титры s-ICAM-1 (1:640) и что это служило прогностическим фактором неблагоприятных исходов беременности [25].

Значение M. hominis в развитии неблагоприятных исходов беременности остается неясным, так как эта микоплазма крайне редко встречается в монокультуре. В преобладающем большинстве случаев она ассоциируется с бактериальным ва-гинозом [37]. Этиологическая роль бактериального вагиноза в развитии преждевременных родов и в других неблагоприятных исходах беременности доказана многими исследователями [23] и подробно рассматривалась в обзорных статьях. Интересно, что лечение бактериального вагиноза таким препаратом, как метронида-зол, к которому устойчивы микоплазмы in vitro, приводит к эрадикации вагинозассоциирован-ной микрофлоры и к элиминации микоплазмы [19]. Таким образом, можно предположить, что M. hominis является вагинозассоциированной флорой, но не может влиять на исход беременности как отдельный самостоятельный патоген.

Сегодня наименее изученным остается влияние M. genitalium на течение и исход беременности. Скорее всего, это связано с крайне низкой распространенностью данной мико-плазмы среди беременных. В своем исследовании P. Oakeshott и соавт. оценили распространенность M. genitalium в нижних отделах

генитального тракта у пациенток на ранних сроках беременности и изучили течение беременности у женщин с положительными цервиковаги-нальными культурами для данной микоплазмы [16]. Интересно, что из 915 обследованных положительные цервиковагинальные пробы оказались только у 6 (0,7%), что подтверждает низкую распространенность M. genitalium в популяции беременных. Ни у одной из 6 пациенток не было выявлено осложнений в течение беременности и неблагоприятных ее исходов. Предположение об отсутствии негативного влияния M. genitalium на течение беременности нашло свое подтверждение в исследовании по типу «случай - контроль», в котором A. Labbe и соавт. обследовали 1014 беременных в Гвинее-Бисау и обнаружили M. genitalium только у 6% из них, при этом ни у одной из этих пациенток не было зарегистрировано неблагоприятных исходов беременности [15].

В акушерстве этиологическая роль M. hominis и Ureaplasma spp. (U. parvum, U. urealyticum) в развитии неблагоприятных исходов беременности не определена, так как эти микоплазмы редко встречаются в монокультуре. В преобладающем большинстве случаев они ассоциированы с бактериальным вагинозом и бессимптомным бактериальным и кандидоносительством [21], что значительно затрудняет оценку истинного значения данных микроорганизмов. Предметом дискуссий является также этиологическая роль микоплазменной инфекции в развитии гнойно-септических осложнений раннего неонаталь-ного периода (пневмонии новорожденных).

Отметим, что исследователи не отрицают возможное участие Ureaplasma spp. в патогенезе таких тяжелых легочных заболеваний, как внутриутробная пневмония и хроническая легочная болезнь у недоношенных детей, причем риск развития легочной патологии резко возрастает при массе тела менее 1500 г [38]. Однако следует обратить внимание на то, что бронхолегочная патология может развиваться вследствие незрелости дыхательного тракта и иммунной системы недоношенного новорожденного, на фоне которой любой микробный агент независимо от степени его патогенности может выступить в качестве причинного и пускового механизма заболевания. Так, многие авторы, подтверждая высокую степень контаминации доношенных новорожденных (от 17,5 до 55,5%), указывают, что сама по себе интранатальная колонизация не означает наличия специфической инфекции у ребенка [27]. Факторами риска развития

инфекционного процесса считаются глубокая недоношенность, морфофункциональная незрелость, отягощенное течение беременности.

В случае интранатальной колонизации доношенных новорожденных в постнатальном периоде, как правило, происходит элиминация ми-коплазм без развития клинических проявлений инфекции [16, 30]. Работы по изучению возможной этиологической роли M. genitalium в развитии перинатальных инфекционных осложнений у новорожденных на данное время отсутствуют. Заметим, что генитальные микоплазмы у новорожденных практически всегда выявлялись в ассоциации с другими условно-патогенными микроорганизмами и редко фигурировали как моноинфекция [11, 13]. Это существенно затрудняет оценку реального значения генитальных микоплазм (M. hominis, Ureaplasma spp.) в этиологии перинатальной инфекции.

Упомянутые выше исследования, в которых изучали Ureaplasma spp. (U. parvum, U. urealyticum) и M. hominis как этиологические факторы в развитии осложнений течения беременности и родов, были в основном ретроспективными, а группы пациентов сравнительно малочисленными. Методики, использовавшиеся в этих работах, - дорогостоящие, инвазивные и достаточно рискованные у беременных (например, генетический амниоцентез, который проводится узкому контингенту беременных), что значительно ограничивает их применение в практической деятельности врача и делает их неприменимыми при проведении скрининго-вых исследований для определения групп риска. Обращает на себя внимание, что присутствие в нижних отделах генитального тракта помимо генитальных микоплазм других условно-патогенных микроорганизмов, в том числе более опасных, без учета их воздействия ставит под сомнение продемонстрированную исследователями причинно-следственную связь между ге-нитальными микоплазмами и неблагоприятными исходами беременности. То же можно сказать и об исследованиях, где оценивалась колонизация околоплодных вод и плаценты гениталь-ными микоплазмами: авторы не рассматривали возможность присутствия других патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, которые могут быть ответственны за развитие осложнений беременности, оставляя микоплазмам роль комменсалов нижнего отдела генитального тракта, не влияющих на тяжесть инфекции и не требующих специфической терапии. В отношении работ, посвященных изучению ценности

серологических методик, а именно определению повышенного титра специфических антител к генитальным микоплазмам и установлению взаимосвязи с неблагоприятными исходами беременности, их результаты показали, что серологический ответ на генитальные микоплазмы крайне неспецифичен и может быть обусловлен локализацией микроорганизмов вне гени-тального тракта. Необходимо также учитывать влияние различных неинфекционных факторов (возраст, курение, алкоголь, частая смена половых партнеров и т.д.) на риск возникновения спонтанных абортов, преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод.

Что касается этиологического значения M. genitalium в развитии осложнений беременности и родов, подчеркнем: несмотря на существующие обширные проспективные исследования, проведенные в данной области, мы не можем сделать окончательные выводы в отношении влияния этой микоплазмы на течение и исход беременности, так как количество благоприятных исходов при обнаружении M. genitalium невелико из-за ее невысокой распространенности у беременных, что значительно затрудняет исследования в данном направлении.

Некоторые ученые высказывали мнение о неблагоприятном воздействии генитальных мико-плазм на исход беременности. В ряде многоцентровых проспективных исследований показано отсутствие взаимосвязи между колонизацией нижнего отдела генитального тракта гениталь-ными микоплазмами и неблагоприятными исходами беременности [7, 38, 39]. Так, J. Carey и соавт. обследовали 4934 беременных в сроке 23-26 недель гестации на наличие цервикальной колонизации U. urealyticum и M. hominis [40]. При этом учитывались возраст, паритет, расовая принадлежность, материальное состояние, уровень образования, курение, количество сексуальных партнеров. Все пациентки, включенные в исследования, проходили обследование на такие вульвовагинальные и цервикальные инфекции, как трихомониаз, хламидиоз и бактериальный вагиноз. После сопоставления всех инфекционных и неинфекционных факторов в мультифакторном анализе авторы пришли к выводу об отсутствии достоверной связи между колонизацией нижних половых путей гени-тальными микоплазмами и увеличением риска развития преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, преждевременного изли-тия околоплодных вод и рождения детей с низкой массой тела. В работе D. Gauthier и соавт.

установлено, что обнаружение Ureaplasma spp. в околоплодных водах в виде монокультуры до 34 недель беременности не имеет клинического значения в развитии преждевременных родов [41].

Вернувшись к постулату об ответственности генитальных микоплазм за развитие инфекционных осложнений беременности, логично предположить, что антибактериальная терапия может снизить частоту преждевременного излития околоплодных вод, преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей, рождения детей с низкой массой тела. D. Eschenbach и соавт. провели проспективное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование по применению эритромицина у беременных на сроке от 26 до 35 недель беременности с положительными цервиковагинальными культурами U. urealyticum для профилактики преждевременных родов, преждевременного излития околоплодных вод и неблагоприятных перинатальных результатов [39]. Из исследования были исключены беременные с гонорейной, хла-мидийной инфекцией и носительством стрептококков группы В во влагалище. Пациентки, инфицированные U. urealyticum, получали начиная с 26-30-й до 35-й недели беременности эритромицин в дозе 333 мг 3 раза в день. Оказалось, что эритромицин не приводит к элиминации U. urealyticum в нижних отделах генитального тракта беременных при столь длительной и адекватной антибактериальной терапии. Кроме того, достоверной разницы в гестационных сроках родоразрешения, массе новорожденных и частоте преждевременного излития околоплодных вод между группами, получавшими плацебо и эритромицин во время исследования, не было. Подобные проспективные многоцентровые

рандомизированные исследования, включающие в себя большие группы обследуемых пациенток и учитывающие наличие не только ге-нитальных микоплазм, но и других патогенных микроорганизмов, присутствующих в нижних половых путях, а также неинфекционные факторы риска неблагоприятных исходов беременности представляются убедительными и трудно оспариваемыми.

Заключение

Исследования, посвященные роли генитальных микоплазм, в подавляющем большинстве случаев основываются на анализе небольших групп пациенток, имеют ретроспективный характер, а главное, не учитывают возможного патогенетического значения других условно-патогенных микроорганизмов, присутствующих в нижних отделах генитального тракта у беременных [6, 28]. Лабораторные данные об обнаружении ге-нитальных микоплазм в нижнем отделе гени-тального тракта беременных без учета других микроорганизмов зачастую служат единственным основанием для того, чтобы считать ми-коплазмы ответственными за возникновение осложнений беременности, родов и послеродового периода. Выделение же генитальных ми-коплазм в монокультуре (а именно это является залогом объективности сделанных выводов) представляет значительные сложности, так как резко повышаются требования к объему проводимого исследования, а соответственно, возрастают финансовые затраты. Для определения истинного этиологического значения гениталь-ных микоплазм в патогенезе развития негативных последствий для репродуктивного здоровья женщин требуется проведение большого числа многоцентровых рандомизированных клинических исследований. ф

Литература

1. Kafetzis DA, Skevaki CL, Skouteri V, Gavrili S, Peppa K, Kostalos C, Petrochilou V, Michalas S. Maternal genital colonization with Ureaplasma urealyticum promotes preterm delivery: association of the respiratory colonization of premature infants with chronic lung disease and increased mortality. Clin Infect Dis. 2004;39(8):1113-22.

2. Kong F, Ma Z, James G, Gordon S, Gilbert GL. Species identification and subtyping of Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyt-icum using PCR-based assays. J Clin Microbiol. 2000;38(3):1175-9.

3. Анкирская АС, Муравьева ВВ. Опыт микробиологической диагностики оппортунистических инфекций влагалища. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001;3(2):170-94.

4. Анкирская АС, Муравьева ВВ, Карапе-тян ТЭ. Аэробные вагиниты в структуре оппортунистических инфекций влагалища. Дискуссионный вопрос нозологической терминологии. Акушерство и гинекология. 2013;(1):107-10.

5. Никонов АП, Асцатурова ОР, Чилова РА, Ищенко АИ, Рафальский ВВ. Инфекции

в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная химиотерапия: Пособие для врачей. М.; 2006. 42 с.

6. Bergeron MG, Ke D, Menard C, Picard FJ, Gag-non M, Bernier M, Ouellette M, Roy PH, Mar-coux S, Fraser WD. Rapid detection of group B streptococci in pregnant women at delivery. N Engl J Med. 2000;343(3):175-9.

7. Eschenbach DA. Ureaplasma urealyticum and premature birth. Clin Infect Dis. 1993;17 Suppl 1:S100-6.

8. Савичева АМ, Шипицына ЕВ, Бенько-вич АС, Соколовский ЕВ. Инфекция, вы-

званная Mycoplasma genitalium: клиника, диагностика, лечение. Гинекология. 2008;(1):23-9.

9. Horner PJ, Gilroy CB, Thomas BJ, Naidoo RO, Taylor-Robinson D. Association of Mycoplasma genitalium with acute non-gonococcal urethritis. Lancet. 1993;342(8871):582-5.

10. Jensen JS. Mycoplasma genitalium infections. Diagnosis, clinical aspects, and pathogenesis. Dan Med Bull. 2006;53(1):1-27.

11. Goldenberg RL, Andrews WW, Goepfert AR, Faye-Petersen O, Cliver SP, Carlo WA, Hauth JC. The Alabama Preterm Birth Study: umbilical cord blood Ureaplasma urealyticum and My-coplasma hominis cultures in very preterm newborn infants. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):43.e1-5.

12. Witt A, Berger A, Gruber CJ, Petricevic L, Ap-falter P, Worda C, Husslein P. Increased intrauterine frequency of Ureaplasma urealyticum in women with preterm labor and preterm premature rupture of the membranes and subsequent cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(5):1663-9.

13. Crouse DT, Odrezin GT, Cutter GR, Reese JM, Hamrick WB, Waites KB, Cassell GH. Radiographic changes associated with tracheal isolation of Ureaplasma urealyticum from neonates. Clin Infect Dis. 1993;17 Suppl 1: S122-30.

14. Kirchner L, Helmer H, Heinze G, Wald M, Brunbauer M, Weninger M, Zaknun D. Amni-onitis with Ureaplasma urealyticum or other microbes leads to increased morbidity and prolonged hospitalization in very low birth weight infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;134(1):44-50.

15. Labbé AC, Frost E, Deslandes S, Men-donça AP, Alves AC, Pépin J. Mycoplasma genitalium is not associated with adverse outcomes of pregnancy in Guinea-Bissau. Sex Transm Infect. 2002;78(4):289-91.

16. Oakeshott P, Hay P, Taylor-Robinson D, Hay S, Dohn B, Kerry S, Jensen JS. Prevalence of My-coplasma genitalium in early pregnancy and relationship between its presence and pregnancy outcome. BJOG. 2004;111(12):1464-7.

17. Сухорукова МВ. Ureaplasma urealyticum: клиническое значение при урогенитальных инфекциях, подходы к диагностике и терапии. Consilium medi-cum. 2009;11(7):42-5.

18. Dallo SF, Baseman JB. Intracellular DNA replication and long-term survival of pathogenic my-coplasmas. Microb Pathog. 2000;29(5):301-9.

19. Jensen JS, Blom J, Lind K. Intracellular location of Mycoplasma genitalium in cultured Vero cells as demonstrated by electron microscopy. Int J Exp Pathol. 1994;75(2):91-8.

20. Abele-Horn M, Wolff C, Dressel P, Pfaff F, Zimmermann A. Association of Ureaplasma urea-lyticum biovars with clinical outcome for ne-onates, obstetric patients, and gynecological patients with pelvic inflammatory disease. J Clin Microbiol. 1997;35(5):1199-202.

21. McIver CJ, Rismanto N, Smith C, Naing ZW, Rayner B, Lusk MJ, Konecny P, White PA, Raw-linson WD. Multiplex PCR testing detection of higher-than-expected rates of cervical my-coplasma, ureaplasma, and trichomonas and viral agent infections in sexually active australian women. J Clin Microbiol. 2009;47(5): 1358-63.

22. Cultrera R, Seraceni S, Germani R, Contini C. Molecular evidence of Ureaplasma urealyt-icum and Ureaplasma parvum colonization in preterm infants during respiratory distress syndrome. BMC Infect Dis. 2006;6:166.

23. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA, Kro-hn MA, Gibbs RS, Martin DH, Cotch MF, Edel-man R, Pastorek JG 2nd, Rao AV. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med. 1995;333(26):1737-42.

24. Taylor-Robinson D. The Harrison Lecture. The history and role of Mycoplasma genitalium in sexually transmitted diseases. Genitourin Med. 1995;71(1):1-8.

25. Hadar A, Ytzhaki O, Shani-Shrem N, Horowitz S, Mazor M, Horowitz S. Amniotic fluid intercellular adhesion molecule-1 is a marker for Ureaplasma infection in women with preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(6): 1601-6.

26. Gravett MG, Eschenbach DA. Possible role of Ureaplasma urealyticum in preterm premature rupture of the fetal membranes. Pediatr Infect Dis. 1986;5(6 Suppl):S253-7.

27. Alfa MJ, Embree JE, Degagne P, Olson N, Lertz-man J, Macdonald KS, Macdonald NT, Hall PF. Transmission of Ureaplasma urealyticum from mothers to full and preterm infants. Pediatr Infect Dis J. 1995;14(5):341-5.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

28. Bowman ED, Dharmalingam A, Fan WQ, Brown F, Garland SM. Impact of erythromycin on respiratory colonization of Ureaplasma urealyticum and the development of chronic lung disease in extremely low birth weight infants. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(7):615-20.

29. Luki N, Lebel P, Boucher M, Doray B, Turgeon J, Brousseau R. Comparison of polymerase chain reaction assay with culture for detection of genital mycoplasmas in perinatal infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17(4): 255-63.

30. Hammerschlag MR, Alpert S, Rosner I, Thurston P, Semine D, McComb D, McCormack WM.

Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics. 1978;62(1):57-62.

31. Hammerschlag MR, Doraiswamy B, Cox P, Cum-mings M, McCormack WM. Colonization of sexually abused children with genital mycoplas-mas. Sex Transm Dis. 1987;14(1):23-5.

32. Thomsen AC, Taylor-Robinson D, Brogaard Hansen K, Furr PM, Ross JM, Milton PJ, Hare MJ. The infrequent occurrence of mycoplasmas in amniotic fluid from women with intact fetal membranes. Acta Obstet Gynecol Scand. 1984;63(5):425-9.

33. Abele-Horn M, Peters J, Genzel-Boroviczény O, Wolff C, Zimmermann A, Gottschling W. Vaginal Ureaplasma urealyticum colonization: influence on pregnancy outcome and neonatal morbidity. Infection. 1997;25(5):286-91.

34. Horowitz S, Horowitz J, Mazor M, Porath A, Glezerman M. Ureaplasma urealyticum cervical colonization as a marker for pregnancy complications. Int J Gynaecol Obstet. 1995;48(1):15-9.

35. Cassell GH, Waites KB, Gibbs RS, Davis JK. Role of Ureaplasma urealyticum in amnionitis. Pediatr Infect Dis. 1986;5(6 Suppl):S247-52.

36. Wang EE, Matlow AG, Ohlsson A, Nelson SC. Ureaplasma urealyticum infections in the perinatal period. Clin Perinatol. 1997;24(1):91-105.

37. Rosenstein IJ, Morgan DJ, Sheehan M, Lam-ont RF, Taylor-Robinson D. Bacterial vaginosis in pregnancy: distribution of bacterial species in different gram-stain categories of the vaginal flora. J Med Microbiol. 1996;45(2):120-6.

38. Paul VK, Gupta U, Singh M, Nag VL, Takkar D, Bhan MK. Association of genital mycoplasma colonization with low birth weight. Int J Gy-naecol Obstet. 1998;63(2):109-14.

39. Eschenbach DA, Gravett MG, Chen KC, Hoyme UB, Holmes KK. Bacterial vaginosis during pregnancy. An association with prematurity and postpartum complications. Scand J Urol Nephrol Suppl. 1984;86:213-22.

40. Carey JC, Blackwelder WC, Nugent RP, Mat-teson MA, Rao AV, Eschenbach DA, Lee ML, Rettig PJ, Regan JA, Geromanos KL. Antepar-tum cultures for Ureaplasma urealyticum are not useful in predicting pregnancy outcome. The Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol. 1991 ;164(3): 728-33.

41. Gauthier DW, Meyer WJ, Bieniarz A. Expectant management of premature rupture of membranes with amniotic fluid cultures positive for Ureaplasma urealyticum alone. Am J Obstet Gynecol. 1994;170(2):587-90.

References

1. Kafetzis DA, Skevaki CL, Skouteri V, Gavrili S, Peppa K, Kostalos C, Petrochilou V, Michalas S. Maternal genital colonization with Ureaplasma urealyticum promotes preterm delivery: association of the respiratory colonization of premature infants with chronic lung disease and increased mortality. Clin Infect Dis. 2004;39(8):1113-22.

2. Kong F, Ma Z, James G, Gordon S, Gilbert GL. Species identification and subtyping of Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyti-cum using PCR-based assays. J Clin Microbiol. 2000;38(3):1175-9.

3. Ankirskaya AS, Murav'eva VV. Opyt mikrobio-logicheskoy diagnostiki opportunisticheski-kh infektsiy vlagalishcha [The experience of microbiological diagnostics of opportunistic vaginal infections]. Klinicheskaya mikrobi-ologiya i antimikrobnaya khimioterapiya. 2001;3(2):170-94 (in Russian).

4. Ankirskaya AS, Murav'eva VV, Karapetyan TE. Aerobnye vaginity v strukture opportunistich-eskikh infektsiy vlagalishcha. Diskussionnyy vopros nozologicheskoy terminologii [Aerobic vaginitis in opportunistic vaginal infection structure. Debating point of nosological terminology]. Akusherstvo i ginekologiya. 2013;(1):107-10 (in Russian).

5. Nikonov AP, Astsaturova OR, Chilova RA, Ish-chenko AI, Rafal'skiy VV. Infektsii v akusherstve i ginekologii: diagnostika i antimikrobnaya khimioterapiya: Posobie dlya vrachey [Infections in obstetrics and gynecology: diagnostics and antimicrobial chemotherapy: manual for doctors]. Moscow; 2006. 42 p. (in Russian).

6. Bergeron MG, Ke D, Menard C, Picard FJ, Gag-non M, Bernier M, Ouellette M, Roy PH, Mar-coux S, Fraser WD. Rapid detection of group B streptococci in pregnant women at delivery. N Engl J Med. 2000;343(3):175-9.

7. Eschenbach DA. Ureaplasma urealyticum and premature birth. Clin Infect Dis. 1993;17 Sup-pl 1:S100-6.

8. Savicheva AM, Shipitsyna EV, Ben'kovich AS, Sokolovskiy EV. Infektsiya, vyzvannaya Myco-plasma genitalium: klinika, diagnostika, lech-enie [Mycoplasma genitalium infection: clinical manifestation, diagnosis and treatment]. Ginekologiya. 2008;(1):23-9 (in Russian).

9. Horner PJ, Gilroy CB, Thomas BJ, Naidoo RO, Taylor-Robinson D. Association of Mycoplas-ma genitalium with acute non-gonococcal urethritis. Lancet. 1993;342(8871):582-5.

10. Jensen JS. Mycoplasma genitalium infections. Diagnosis, clinical aspects, and pathogenesis. Dan Med Bull. 2006;53(1):1-27.

11. Goldenberg RL, Andrews WW, Goepfert AR, Faye-Petersen O, Cliver SP, Carlo WA, Hauth JC. The Alabama Preterm Birth Study: umbilical

cord blood Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis cultures in very preterm newborn infants. Am J Obstet Gynecol. 2008;198(1):43.e1-5.

12. Witt A, Berger A, Gruber CJ, Petricevic L, Ap-falter P, Worda C, Husslein P. Increased intrauterine frequency of Ureaplasma urealyticum in women with preterm labor and preterm premature rupture of the membranes and subsequent cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2005;193(5):1663-9.

13. Crouse DT, Odrezin GT, Cutter GR, Reese JM, Hamrick WB, Waites KB, Cassell GH. Radiographic changes associated with tracheal isolation of Ureaplasma urealyticum from neonates. Clin Infect Dis. 1993;17 Suppl 1: S122-30.

14. Kirchner L, Helmer H, Heinze G, Wald M, Brunbauer M, Weninger M, Zaknun D. Amni-onitis with Ureaplasma urealyticum or other microbes leads to increased morbidity and prolonged hospitalization in very low birth weight infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;134(1):44-50.

15. Labbé AC, Frost E, Deslandes S, Men-donça AP, Alves AC, Pépin J. Mycoplasma genitalium is not associated with adverse outcomes of pregnancy in Guinea-Bissau. Sex Transm Infect. 2002;78(4):289-91.

16. Oakeshott P, Hay P, Taylor-Robinson D, Hay S, Dohn B, Kerry S, Jensen JS. Prevalence of My-coplasma genitalium in early pregnancy and relationship between its presence and pregnancy outcome. BJOG. 2004;111(12):1464-7.

17. Sukhorukova MV. Ureaplasma urealyticum: klinicheskoe znachenie pri urogenital'nykh infektsiyakh, podkhody k diagnostike i terapii [Ureaplasma urealyticum: its clinical significance in urogenital infections, diagnostic and treatment strategies]. Consilium medicum. 2009;11(7):42-5 (in Russian).

18. Dallo SF, Baseman JB. Intracellular DNA replication and long-term survival of pathogenic my-coplasmas. Microb Pathog. 2000;29(5):301-9.

19. Jensen JS, Blom J, Lind K. Intracellular location of Mycoplasma genitalium in cultured Vero cells as demonstrated by electron microscopy. Int J Exp Pathol. 1994;75(2):91-8.

20. Abele-Horn M, Wolff C, Dressel P, Pfaff F, Zimmermann A. Association of Ureaplasma urea-lyticum biovars with clinical outcome for ne-onates, obstetric patients, and gynecological patients with pelvic inflammatory disease. J Clin Microbiol. 1997;35(5):1199-202.

21. McIver CJ, Rismanto N, Smith C, Naing ZW, Rayner B, Lusk MJ, Konecny P, White PA, Raw-linson WD. Multiplex PCR testing detection of higher-than-expected rates of cervical myco-plasma, ureaplasma, and trichomonas and

viral agent infections in sexually active australian women. J Clin Microbiol. 2009;47(5): 1358-63.