CC BY
606
bacteriological appraisal of microbial state of intestines is given. The correlation of having disturbances in microflora indexes among different population groups is shown. Obtained data concerning pathogen enterobacteria and nonfermentative bacteria are generalized.
Key words: microflora indexes, microbial state of intestines, pathogen enterobacteria, nonfermen-tative bacteria.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ БЦЖ-ИНФЕКЦИЯ НА ФОНЕ ВТОРИЧНОЙ ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
А.А. Шурыгин
Кафедра фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А.Вагнера Росздрава ул. Куйбышева, 39, Пермь, Россия, 614990
С целью привлечения внимания медицинских работников к проблеме осложнений вакцинации БЦЖ приведены данные клинического наблюдения летального исхода генерализованной БЦЖ инфекции, вызванной введением иммунобиологического препарата на фоне активизации внутриутробной герпесвирусной инфекции. Показана триггерная роль оппортунистической гер-песвирусной инфекции при хроническом рецидивирующем течении в танатогенезе.
Наблюдающийся в последние годы неуклонный рост заболеваемости туберкулезом, вызванный лекарственно-устойчивыми штаммами микобактерий туберкулеза, существенно повышает риск заражения детей с последующим развитием заболевания. Поэтому эксперты ВОЗ считают иммунизацию новорожденных одним из наиболее важных мероприятий по предупреждению туберкулеза. Одним из механизмов развития иммунитета после вакцинации БЦЖ является синтез антител, сопровождающийся оживлением гиперчувствительности замедленного типа, что проявляется способностью инактивировать токсическое действие корд-фактора — липоарабиноманнана микобактерий, оказывать прямое литическое действие на патоген и препятствовать его диссеминации по организму. Однако эффективность формирования иммунитета во многом зависит от состояния здоровья ребенка [6]. В связи с этим необходим четкий отбор детей для вакцинации против туберкулеза, особенно среди новорожденных с различного рода патологией. Им даже на территориях, неблагополучных по туберкулезу, при отсутствии противопоказаний показана иммунизация БЦЖ-М вакциной [7].
Стремление педиатров к 100% охвату вакцинацией против туберкулеза новорожденных с ослабленным здоровьем и морфофункциональной незрелостью организма нередко приводит к снижению ее эффективности и повышает риск развития наблагоприятных событий поствакцинального периода. Отрицательное
Шурыгин А.А. Генерализованная БЦЖ-инфекция на фоне вторичной иммунной недостаточности...
влияние оказывает и субъективный подход врачей-неонатологов к определению противопоказаний к вакцинации.
Если до 1997 года частота регистрируемых поствакцинальных реакций в России составляла 0,02%, то в 2000 году — 0,03% [1, 5]. В последнее десятилетие рождается все меньше здоровых новорожденных и увеличивается частота постпрививочных осложнений [2]. Наиболее редкие поствакцинальные осложнения связаны с диссеминацией и генерализацией БЦЖ-инфекции, сопровождаются поражением различных групп лимфатических узлов, кожи, костно-суставной системы, протекают по типу тяжелого общего заболевания с полиморфной клинической симптоматикой, обусловленной туберкулезным поражением различных органов и систем.
Самая тяжелая форма — тифобациллез Ландузи (острейший туберкулезный сепсис). Характеризуется крайне злокачественным течением, септицемией и заканчивается летальным исходом через 2—3 недели. У больных выраженная интоксикация, потеря сознания и стертая общемозговая симптоматика. У ряда больных отмечается резкая гиперемия и набухание оболочек мозга при нормо-цитозе в ликворе. На вскрытии в различных органах определяются некротические очаги без признаков специфического воспаления. При окраске по Цилю-Нильсену в очагах некроза выявляются микобактерии туберкулеза.
Несмотря на высокое качество отечественной вакцины БЦЖ, в условиях вторичной иммунной недостаточности вакцинальный штамм БЦЖ становится «парадоксальным возбудителем» оппортунистической инфекции.
Причины осложнения — неправильный отбор на вакцинацию из-за недостаточно квалифицированного анализа противопоказаний к ней, отсутствие учета сопутствующей патологии и измененной реактивности детей.
С целью привлечения внимания медицинских работников к проблеме осложнений вакцинации БЦЖ целесообразно привести данные клинического наблюдения генерализованной БЦЖ инфекции.
Больной М., наблюдался в детском отделении краевого противотуберкулезного клинического диспансера «Фтизиопульмонология» (КПКД «ФП»).
Родился от III беременности в сроке 39 недель. Матери 23 года. Предшествовала замершая беременность. Настоящая беременность протекала с двукратной угрозой прерывания (в 8 и 21 неделю), неоднократными острыми респираторными инфекциями. Помимо неблагополучного акушерского анамнеза была отягощена наследственность — брат матери страдал везикулопустулезом и умер в раннем детском возрасте.
У новорожденного наблюдалось обвитие пуповины вокруг шеи и гипорефлек-сия; выраженные генерализованные кожные поражения в виде папулезно-пустулезной сыпи в области лица, шеи, мошонки, паховой области; малые аномалии развития: короткая уздечка языка и пупочная грыжа; снижение массы тела в раннем неонатальном периоде на 9%. Эти данные указывали на наличие внутриутробной инфекции (ВУИ). Проведенный в возрасте одного месяца иммуноферментный анализ (ИФА) крови в отношении TORCH-группы инфекций показал серопози-тивность к цитомегаловирусам (ЦМВ) и вирусам простого герпеса (ВПГ) с высокими титрами IgG — 1/1600 и 1/3200, соответственно, при серонегативности
к хламидиям трахоматис. Данное исследование с учетом клинико-анамнестических данных косвенно подтвердило наличие у ребенка ВУИ герпесвирусной этиологии.
В акушерском стационаре был проведен пятидневный курс лечения амоксицил-лином в возрастной дозировке. Учитывая имеющиеся противопоказания к проведению специфической профилактики, прививка была отсрочена. На 9-е сутки, несмотря на отсутствие полной клинической реконвалесценции, ребенок был иммунизирован вакциной БЦЖ. Везикулопустулез с эрозиями рецидивировал до 3 месяцев непрерывно, затем до 6 месяцев — с короткими ремиссиями. Получил прерывистые курсы виферонотерапии. К 6 месяцам у мальчика сформировался рубчик на левом плече диаметром 6 мм.
В 8 месяцев в левой подчелюстной области возник абсцедирующий лимфаденит, потребовавший оперативного лечения. Через одну неделю увеличились в размерах лимфатические узлы левой подмышечной области, которые были резецированы. Гистологическое исследование подтвердило специфическую туберкулезную этиологию заболевания. Установлен диагноз: осложненное течение вакцинации БЦЖ. Подчелюстной и подмышечный абсцедирующий лимфаденит. Состояние после операции: VA группа диспансерного учета (ДУ). Проведен курс химиотерапии двумя противотуберкулезными препаратами и местное лечение. Состояние несколько улучшилось, стал более активным, прибавил в массе тела за 2 месяца на 1,5 кг.
Однако мать больного без согласования с фтизиатром перестала проводить специфическую химиотерапию, после чего у мальчика появилась лихорадка, повторные инфекции верхних дыхательных путей. При обследовании в 1 год 1 месяц были выявлены анемия, лейкоцитоз, через 1 месяц трансформировавшийся в лейкемоидную реакцию, что потребовало исключения гемобластоза. Данные стернальной пункции позволили отказаться от этого диагноза.
На фоне возобновленной химиотерапии с применением патогенетических средств состояние ребенка стабилизировалось. Однако уже через 2 месяца вновь появились рецидивирующие респираторные инфекции и острый афтозный стоматит. Получил несколько курсов ацикловира в возрастных дозировках. За 2 недели до смерти имела место пятнисто-папулезная сыпь, кровоточащие афты на верхнем небе. При повторном поступлении в КПКД «ФП» в 1 год 7 месяцев диагноз был дополнен: недифференцированное иммунодефицитное состояние, гипотрофия 3-й степени. Исследование спинно-мозговой жидкости не выявило в ликворе изменений (под давлением, цвет — светло-желтый, цитоз 11/3 в 1 мкл, белок 0,11 г/л, глюкоза 2,7 ммоль/л), в периферической крови стойкая анемия: эритроцитов 2,6—2,9-1012/л, Нв 68—77 г/л, лимфо-пения 2400—3200/мл, резко повышенная СОЭ до 62—66 мм/час. Неоднократно проводился посев ПВЖ, мочи на МБТ — роста не получено.
Вследствие ухудшения состояния ребенок был переведен в реанимационное отделение Краевой детской клинической больницы. При поступлении: состояние ребенка крайне тяжелое, сознание отсутствует. Гипорефлексия. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком. Пульс 150 уд/мин. АД 85/40 мм рт. ст. Тяжесть состояния обусловлена интоксикационным синдромом с полиорганной недостаточностью: дыхательной, печеночной, почечной, сердечно-сосудистой, парез кишечника и ДВС-синдромом. Общий анализ крови: лейкопения (лейкоциты — 1,95-109/л), незрелые формы лейкоцитов (юные — 8%, палочкоядерные — 44%); лейкопения; тромбоциты — 27-109/л; изменения в коагулограмме, свидетельствующие о гипокоагуляции (снижение ПТИ, фибриногена, удлинение АПТВ, времени свертывания по Сухареву
Шурыгин А.А. Генерализованная БЦЖ-инфекция на фоне вторичной иммунной недостаточности...
и по Ли-Уайту). На рентгенограмме — некоторое расширение тени средостения, увеличение поперечника сердца.
Симптомокомплекс — нарушение функции респираторной системы (ЧД 35 в мин, SaO2 92%, жесткое дыхание, появление хрипов), кровообращения (ЧСС 150 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст., отрицательное ЦВД), лейкопения с выраженным сдвигом влево при полном отсутствии эозинофилов и гипокоагуляция, соответствовали картине тяжелого сепсиса с полиорганной недостаточностью. На фоне проводимой интенсивной терапии наступила остановка кровообращения и смерть.
Посмертный клинико-морфологический диагноз. Основной: осложнение вакцинации БЦЖ. Генерализация БЦЖ-инфекции (сепсис Ландузи) — с поражением подчелюстных, подмышечных, бифуркационных, забрюшинных лимфатических узлов; печени, селезенки (милиарные некротические гранулемы со слабовыраженной продуктивной реакцией), легких (очаги казеозной пневмонии со скоплением эпителио-идных, единичных гигантских клеток Пирогова—Лангханса вокруг фокусов некроза). Некротический илеит. Общий серозно-фибринозный перитонит. Острая респираторная вирусная инфекция; тяжелая форма. Полимикробный и грибковый сепсис. Полиорганная недостаточность. Фоновое заболевание: вторичный врожденный иммунодефицит гуморального типа.
По данным исследования микропрепаратов в Краевой клинической больнице и Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова органов и тканей трупа М., в лимфоузлах были выявлены очаги казеоза с эпителиоидно-лимфоидно-гигантокле-точной реакцией. Был установлен генерализованный поствакцинальный БЦЖ этиологии туберкулез с поражением подмышечного, подчелюстного, бифуркационных, забрюшинных лимфатических узлов, высыпанием некротических милиарных бугорков в печени, селезенке, развитием некротизирующей очаговой пневмонии, некротического илеита и серозно-фибринозного перитонита, протекавшего на фоне им-мунодефицитного состояния по типу сепсиса Ландузи.
Таким образом, умер ребенок в возрасте 1 год 7 месяцев, который был больным в течение всей жизни: везикулопустулез с эрозиями — с момента рождения и до 3 месяцев непрерывно, затем — с короткими перерывами; с 6 месяцев — БЦЖ-ит, потребовавший вскрытия абсцедировавших лимфоузлов; периодическая лихорадка и повторные инфекции верхних дыхательных путей; рецидивирующий афтозный стоматит (1 год 5 месяцев, 1 год 6 месяцев и 1 год 7 месяцев — за 10 дней до смерти). На основании данной клинической картины в первые 6 месяцев жизни ребенка нельзя было исключить атипичную форму ВПГ-инфекции — герпетическую экзему Ка-поши. По данным литературы, процесс поддерживается отсутствием гуморальной защиты против ВПГ, связанной с потреблением материнских и собственных антител [4]. Это и имело место в рассматриваемом случае — с 4 месяцев исчезают IgG к ВПГ при сохранении и постепенном снижении антител к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) (до 1/400 и в 9 месяцев до 1/200). В иммунограмме, сделанной в 1,5-месячном возрасте, имеется абсолютная лимфоцитопения, Т-лимфоцитопения и 7-кратное снижение количества В-лимфоцитов. На фоне снижения уровня общих IgG иммуноглобулины класса М двукратно превышают верхнюю возрастную границу, сохраняя этот уровень и в 4 месяца, указывая на острую фазу инфекционного процесса. В последние месяцы жизни ребенка регистрируется рецидивирующий афтозный стоматит, причиной которого в 80% случаев являются вирусы простого герпеса [3].
Исходя из вышеизложенного, представляется обоснованной триггерная роль в танатогенезе оппортунистической внутриутробной герпесвирусной инфекции. Врожденная вторичная иммунная недостаточность, хроническая смешанная ви-русно-бактериально-грибковая инфекция в тяжелой форме привели к смерти ребенка.
Осложненное течение вакцинации БЦЖ имело особенности, связанные с ати-пичностью патологического процесса на фоне вторичной врожденной иммунной недостаточности, и было вызвано введением иммунобиологического препарата на фоне острого инфекционного процесса ребенку, не достигшему клинико-биоло-гической реконвалесценции. Атипичность патологического вакцинального процесса, затяжной характер и генерализацию БЦЖ-инфекции в возрасте 1 год 7 мес. можно объяснить также проведением курсов иммуномодулирующей и противовирусной терапии.
В свою очередь нарушение непрерывности специфического лечения, допущенное родителями, явилось, по сути, фатальным.
Таким образом, клиническая общность различных оппортунистических инфекций, протекавших на фоне различных форм и стадий нарушения иммунной защиты макроорганизма с современной тенденцией к ранней хронизации патологических процессов, определяет необходимость своевременной клинико-лабора-торной диагностики наиболее распространенного иммунопатологического синдрома — нарушения противоинфекционной защиты, с этиологической и иммунологической расшифровкой, для повышения эффективности комплексной иммунотерапии и вакцинопротекции.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Аксенова В.А. Современные подходы к вакцинации против туберкулеза // Бюллетень «Вакцинация». — 2002. — № 1. — 18 с.
[2] Баранов А.А. Состояние здоровья детей на рубеже веков: проблемы и решения // Пробл. туберкулеза. — 2001. — № 1. — С. 3—9.
[3] Исаков В.А. Рыбалкин С.В., Романцов М.Г. Герпесвирусная инфекция: Рекомендации для врачей. — СПб., 2006. — 96 с.
[4] Кузьмин В.Н., Адамян Л.В. Вирусные инфекции и беременность. — М.: Дипак, 2005. — 176 с.: ил.
[5] Митинская Л.А. Новые технологии при профилактике, выявлении, диагностике и лечении туберкулеза у детей // Пробл. туберкулеза. — 2003. — № 1. — С. 19—28.
[6] Санакоева Л.П. Клинико-иммунологическая оценка течения БЦЖ-вакцинного процесса и формирования противотуберкулезного иммунитета (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Пермь, 2007. — 46с.
[7] Шурыгин А.А. Факторы риска развития осложнений после вакцинации БЦЖ у детей // Пермский медицинский журнал. — 2007. — № 4. — С. 109—115.
Сипров А.В., Куликов О.А., Кузнецова В.А., Ельмеев А.В. Сравнительная характеристика..
GENERLIZED BCG-INFECTION ON THE BACKGROUND OF A SECONDARY IMMUNITY DEFICIENCY
A.A. Shurygin
Department Phthisiopulmonology Acad. Y.A. Vagner Perm State Academy of Medicine Kuibysheva str., 39, Perm, Russia, 614990
To attract the attention of medical workers to the problem of postvaccinal complications clinical observation data of lethal outcome after generalized BCG-infection caused by inoculation of immuno-biologic preparation on the background of active intrauterine herpesrvirus infection are reported.
Triggering role of opportunistic herpesvirus infection during chronic recurring course in thanato-genesis is shown.
Key words: postvaccinal complications, Bacillus Calmette-Guerin (BCG), herpesvirus infection, newborn
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МИЕЛОПРОТЕКТОРНОЙ АКТИВНОСТИ НЕКОТОРЫХ ПРОИЗВОДНЫХ 3-ОКСИПИРИДИНА
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ХИМИОТЕРАПИИ НА МОДЕЛИ ПЕРЕВИВАЕМОЙ ОПУХОЛИ МЫШЕЙ
А.В. Сипров, О.А. Куликов, В.А. Кузнецова, А.В. Ельмеев
Кафедра фармакологии Медицинский институт МГУ им. Н.П. Огарева Большевистская, 68, Саранск, Россия, 430005
Показано, что в эксперименте на мышах линии BDF1 с меланомой В-16 3-оксипиридин-ацетилцистеинат (3-ОПЦ) и мексидол снижают миелотоксичность цисплатина, не уменьшая его противоопухолевой эффективности в отношении первичного опухолевого узла. 3-ОПЦ более эффективно, чем мексидол, восстанавливает клеточный состав эритроидного ростка костного мозга.
Ключевые слова: 3-оксипиридинацетилцистеинат (3-ОПЦ), мексидол, цисплатин, миело-токсичность.
Перспективной группой цитостатиков, обладающих широким спектром хи-миотерапевтической активности, считаются комплексные соединения платины [1, 2]. Борьба с гематологическими осложнениями противоопухолевой химиоте-
