CC BY
28
ГЕНДЕРНЫЕ РАЗЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СЕРДЦА ПРИ ИДИОПАТИЧЕСКОЙ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
12 12 12 2 2 23 2 12
Полякова А. А. ' , Баранова Е. И. ' , Семернин Е. Н. ' , Крутиков А. Н. , Мельник О. В. , Пыко С. А. ' , Давыдова В. Г , Костарева А. А. ' , Гудкова А. Я. '
Цель. Изучить особенности клинического течения заболевания и ремодели-рования миокарда у мужчин и женщин с идиопатической гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) в пожилом возрасте.
Материал и методы. В исследование включен 131 пациент с идиопатической ГКМП. Пациентам проведены стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Результаты. В группе пациентов пожилого возраста с идиопатической ГКМП женщины составили 63% (n=82), мужчины — 37% (n=49). Средний возраст женщин — 69±7 лет, мужчин — 68±7 лет. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) установлена чаще у мужчин (32%), чем у женщин (22%), однако статистически значимых отличий не получено (р=0,20). Фибрилляция предсердий чаще зарегистрирована у мужчин (49% и 29%, соответственно, р=0,03). Размер левого предсердия и конечно-диастолический размер левого желудочка у мужчин превышали аналогичные показатели у женщин (51,2±9,0 мм и 46,3±4,7 мм; 51,5±7,6 мм и 45,6±5,7 мм, соответственно, р=0,01). У мужчин симметричный вариант ремоделирования миокарда установлен чаще (42% и 25%, р=0,04). Обструктивная форма ГКМП преобладала у женщин (45% и 14%, р=0,01). У 29% женщин (n=24) и у 12% мужчин (n=6) имела место хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III ФК, что имеет тенденцию к отличию (p=0,06). ХСН III ФК у женщин преимущественно обусловлена прогрессирующим течением ГКМП в виде развития обструкции выносящего тракта ЛЖ (n=13) и дила-тационной фазы ГКМП (n=3). У подавляющего большинства мужчин пожилого возраста (у 8 из 9 пациентов) ХСН III-IV ФК является осложнением сочетания ГКМП с сопутствующей ИБС и перенесенным инфарктом миокарда. У мужчин фракция выброса значимо меньше (55,7±14,8% и 62,2±10,9%, р=0,01). Заключение. При идиопатической ГКМП в пожилом возрасте превалируют женщины. Женщины с ГКМП характеризуются более тяжелым течением заболевания, обусловленным частым развитием обструктивных форм заболевания и дилатационной фазы ГКМП. У мужчин с идиопатической ГКМП чаще регистрируются фибрилляция предсердий, больший размер левого предсердия и конечно-диастолического размер левого желудочка, симметричный вариант ремоделирования миокарда, более низкие показатели фракции выброса левого желудочка, вероятно, связанные с сочетанием ГКМП с сопутствующей ИБС и перенесенным инфарктом миокарда.
Российский кардиологический журнал 2018, 2 (154): 13-18
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-2-13-18
Ключевые слова: идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия, пожилой возраст, гендерные отличия.
1фГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург; 2ФГБУ Научный медицинский исследовательский центр Минздрава России, Санкт-Петербург; 3Санкт-Петербургский государственный электротехнический университет "ЛЭТИ" им. В. И. Ульянова (Ленина), Санкт-Петербург, Россия.
Полякова А. А.* — с.н.с. НИО инфильтративных заболеваний сердца Института молекулярной биологии и генетики, м.н.с. лаборатории кардиомиопатий Института сердечно-сосудистых заболеваний, Баранова Е. И. — директор НИИ ССЗ НКИЦ, профессор кафедры факультетской терапии, Семернин Е. Н. — к.м.н., руководитель отдела НИО инфильтративных заболеваний сердца Института молекулярной биологии и генетики, Крутиков А. Н. — в.н.с. НИО инфильтративных заболеваний сердца Института молекулярной биологии и генетики, Мельник О. В. — н.с. НИЛ врожденных пороков развития Института перинатологии и педиатрии, Пыко С. А. — к.т.н., доцент, с.н.с. НИО инфильтративных заболеваний сердца Института молекулярной биологии и генетики, Давыдова В. Г. — клинический ординатор и лаборант-исследователь НИО инфильтративных заболеваний сердца Института молекулярной биологии и генетики, Костарева А. А. — к.м.н., директор Института Молекулярной биологии и генетики, Гудкова А. Я. — д.м.н., зав. лабораторией кардиомиопатий, профессор кафедры факультетской терапии, в.н.с. Института молекулярной биологии и генетики.
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]
ВСС — внезапная сердечная смерть, ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ЗС ЛЖ — задняя стенка левого желудочка, ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка, КДР — конечно-диастолический размер левого желудочка, ЛП — левое предсердие, МЖП — межжелудочковая перегородка, ФП — фибрилляция предсердий, ХСН — хроническая сердечная недостаточность.
Рукопись получена 08.02.2018 Рецензия получена 12.02.2018 Принята к публикации 21.02.2018
GENDER DIFFERENCES OF CLINICAL MANIFESTATION AND CARDIAC REMODELING IN IDIOPATHIC HYPERTROPHIC CARDIOMYOPATHY IN ELDERLY PATIENTS
12 12 12 2 2 23 2 12
Polyakova A. A. ' , Baranova E. I. ' , Semernin E. N. ' , Krutikov A. N. , Melnik O. V. , Pyko S. A. ' , Davydova V. G. , Kostareva A. A. ' , Gudkova A.Ya.1,2
Aim. To study gender differences of clinical course and myocardial remodeling in elderly patients with idiopathic hypertrophic cardiomyopathy (HCM). Material and methods. The study included 131 patients with idiopathic HCM. Patients underwent standard clinical, laboratory and instrumental diagnostics. Results. In the elderly patients with idiopathic HCM, proportion of females was 63% (n=82), males — 37% (n=49). Mean age of females 69±7 y.o., males — 68±7 y.o. Coronary artery disease (CAD) was more common in males (32%) than in females (22%), but with no significant difference (p=0,2). Atrial fibrillation was more common in males (49% vs 29%, respectively, p=0,03). Size of the left atrium and end-diastolic size of the left ventricle in males exceeded those in females (51,2±9,0 mm versus 46,3±4,7 mm, 51,5±7,6 mm versus 45,6±5,7 mm, respectively, p=0,01). In
males, symmetrical myocardial remodeling was found more often (42% vs 25%, p=0,04). Obstructive form of HCM was predominant in females (45% and 14%, p=0,01). Chronic heart failure (CHF) with NYHA class III was found in 29% in female group (n=24) and in 12% in male group (n=6), with a tendency to difference (p=0,06). In females, CHF with NYHA class III was mostly due to the left ventricle outflow tract obstruction (n=13) and dilatation phase (n=3). In males, almost all cases of CHF in NYHA class III-IV (8 of 9 patients) were a result of combination of HCM with CAD and previous myocardial infarction. In males, the ejection fraction was significantly lower (55,7±14,8% versus 62,2±10,9%, p=0,01). Conclusion. Proportion of females was higher in elderly patients with idiopathic HCM. Females with HCM were characterized by a more severe course of the disease
due to the left ventricle outflow tract obstruction and dilatation phase. In males with idiopathic HCM there were registered more often the following: atrial fibrillation, larger left atrium and end-diastolic size of the left ventricle, symmetrical myocardial remodeling, lower ejection fraction of the left ventricle, — probably associated with a combination of HCM with CAD and previous myocardial infarction.
Russ J Cardiol 2018, 2 (154): 13-18
http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2018-2-13-18
Key words: idiopathic hypertrophic cardiomyopathy, elderly, gender differences.
1Pavlov First Saint-Petersburg State Medical University of the Ministry of Health, Saint-Petersburg; 2Scientific Medical Research Center of the Ministry of Health, Saint-Petersburg; 3V. I. Ulianov (Lenin) Saint-Petersburg State Electrotechnical University "LETI", Saint-Petersburg, Russia.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является наиболее распространенным наследственным заболеванием сердца [1] с аутосомно-доминант-ным типом наследования, что предполагает развитие заболевания как у мужчин, так и у женщин, являющихся носителями патогенных генетических вариантов. В ряде работ отражена более высокая распространенность заболевания у мужчин [2], в других исследованиях — у женщин [3-5].
Известно, что идиопатическая ГКМП характеризуется различным возрастом манифестации первых клинических проявлений заболевания, многообразием клинических и морфологических признаков [2, 6-8]. Эта фенотипическая гетерогенность обусловлена как генетическими причинами, такими как патогенные генетические дефекты [6-8] и полиморфные варианты генов-модификаторов, так и негенетическими потенциально модифицируемыми факторами кардиометаболического риска (ожирение, артериальная гипертензия) [8]. Известно, что демографические детерминанты — пол и возраст — вносят свой вклад в особенности течения многих заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе, идиопатической ГКМП [9].
В зарубежной литературе представлены противоречивые сведения в отношении особенностей клинической картины и ремоделирования миокарда у мужчин и женщин с идиопатической ГКМП, что может быть обусловлено различным количеством включенных пациентов и этническими отличиями [2-5, 10]. В доступной нам литературе данные о сходствах и различиях в течении идиопатической ГКМП у женщин и мужчин пожилого возраста в Российской популяции отсутствуют.
Цель исследования: изучить особенности клинического течения заболевания и ремоделирования миокарда у мужчин и женщин Северо-Западного региона России с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте.
Материал и методы
В исследование включен 131 пациент с идиопа-тической ГКМП пожилого возраста. Под ГКМП рассматривали все случаи гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) неясного генеза с толщиной межжелудочковой перегородки (МЖП) или задней стенки
левого желудочка (ЗС ЛЖ) > 15 мм по данным эхо-кардиографического исследования, соответствующей критериям гипертрофической кардиомиопатии согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ГКМП от 2014г [1]. По классификации, принятой Европейским региональным бюро ВОЗ (Киев, 1963г), возраст от 18 до 44 лет признан молодым, от 45 до 59 лет — средним, от 60 до 74 — пожилым, от 75 до 89 — старческим, а 90 лет и более — возрастом долгожителей.
Пациенты с ГКМП и сопутствующей патологией в виде ожирения, артериальной гипертензии, имели >1 из следующих критериев: семейный анамнез ГКМП или внезапная сердечная смерть (ВСС) в молодом и среднем возрасте у родственников первой линии родства, дебют артериальной гипертензии после установления диагноза ГКМП или несоответствие между выраженной гипертрофией ЛЖ (максимальная толщина стенок более 20 мм) и недавно возникшей легкой и умеренной артериальной гипертен-зией, сочетание с гипертрофией правого желудочка, обструктивная или верхушечная формы, подтверждающие наличие ГКМП.
Все участники исследования подписали информированное согласие на проведение необходимых методов обследования, в том числе, генетического анализа. Работа одобрена этическим комитетом ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России.
Пациентам проведены стандартные клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностики (определение уровня глюкозы и липидного спектра (общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП)), электрокардиография, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография). Эхокардиографическое исследование с определением размеров левого предсердия, толщины межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗС ЛЖ), индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ), конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка (ЛЖ), систолической и диастолической функции ЛЖ проводилось на аппарате Philips. Эхокардиографические параметры оце-
нивались в соответствии с рекомендациями Американского общества по эхокардиографии от 2015г и 2016г.
Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакетов Microsoft Excel 2010 и SPSS 22. Данные представлены в виде: среднее значение ± стандартное отклонение. Сравнение между собой непрерывных величин с правильным распределением проводилось с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя (различия количественных параметров в независимых группах) использовался критерий
Манна-Уитни. Сравнение дискретных (прерывных)
2
величин проводилось с использованием критерия % с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было меньше 5, то использовался двусторонний критерий Фишера. Для сравнения частот использовался критерий соответствия Пирсона — % . Различия считались статистически достоверными при значениях р<0,05.
Результаты
В группе пациентов пожилого возраста с идиопа-тической ГКМП женщины составили 63% (n=82), мужчины — 37% (n=49). Средний возраст женщин и мужчин с ГКМП не различался (69±7 лет и 68±7 лет, соответственно).
У большинства мужчин и женщин идиопатиче-ская ГКМП впервые выявлена в пожилом возрасте и характеризовалась симптомным течением заболевания (61% и 71%, соответственно). У меньшего количества пациентов бессимптомная ГКМП верифицирована по данным инструментальных (эхокардио-графия+электрокардиография) методов диагностики в молодом и среднем возрасте, но манифестация клинических проявлений имела место в пожилом возрасте (39% и 29%, соответственно). Гендерных отличий по возрасту дебюта ГКМП не получено.
У пациентов с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте преобладали несемейные формы заболевания. Семейные случаи ГКМП выявлены в два раза чаще у женщин, чем у мужчин пожилого возраста. Внезапная сердечная смерть у родственников первой линии родства пробандов встречалась только у женщин с ГКМП в 7% случаев. Пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии превалировали у женщин с ГКМП пожилого возраста. Смертельные исходы зарегистрированы только у женщин с идио-патической ГКМП в пожилом возрасте (n=2) в связи с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью, обусловленной развитием дилатацион-ной фазы ГКМП.
Мужчины и женщины пожилого возраста имели типичные для идиопатической ГКМП жалобы: одышка при умеренной физической нагрузке, боли за грудиной ангинозного характера, сердцебиение,
Таблица 1
Факторы кардиометаболического риска у мужчин и женщин с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте
Параметр Мужчины Женщины Р
Гипертоническая болезнь, % 94 89 0,53
Дислипидемия, % 59 73 0,18
Ожирение, % 47 31 0,13
Индекс массы тела, кг/м2 29,6±4,8 28,6±6,2 0,24
Сахарный диабет 2 типа, % 31 27 0,26
Таблица 2
Эхокардиографические параметры у мужчин и женщин с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте
Параметр Мужчины Женщины р
МЖП, мм 18,6±3,7 20,1±4,3 0,10
ЗС ЛЖ, мм 13,6±3,0 13,0±2,9 0,12
ИММ ЛЖ, г/м2 183,3±51,0 180,5±60,7 0,54
ЛП, мм 51,2±9,0 46,3±4,7 0,01
КДР, мм 51,5±7,6 45,6±5,7 0,01
Фракция выброса, % 55,7±14,8 62,2±10,9 0,01
Симметричный вариант, % 42 25 0,04
Обструктивная ГКМП, % 14 45 0,01
отеки и синкопальные состояния. Отличий в характере жалоб, ассоциированных с полом, не выявлено.
Характер нарушений проводимости сердца у мужчин и у женщин с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте был сопоставим. Фибрилляция предсердий (ФП) чаще зарегистрирована у мужчин, чем у женщин (49% и 29%, соответственно). При этом, постоянная форма ФП также чаще имела место у мужчин с ГКМП, чем у женщин (33% и 9%, соответственно). У женщин, напротив, чаще выявлялась пароксиз-мальная форма ФП (82% и 57%, соответственно). Встречаемость персистирующей формы ФП сопоставима у мужчин (10%) и у женщин (9%). Гендерных различий в частоте перенесенных тромбоэмболий мелких ветвей легочной артерии и острого нарушения мозгового кровообращения не обнаружено.
Проанализирована частота факторов кардиомета-болического риска у пациентов с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте (табл. 1). У мужчин и женщин она сопоставима.
Ишемическая болезнь сердца, подтвержденная данными коронароангиографии, установлена чаще у мужчин, чем у женщин, однако статистически значимых отличий не получено. Указания на инфаркт миокарда в анамнезе имели 22% мужчин и 18% женщин. Реваскуляризация миокарда проведена у мужчин в два раза чаще, чем у женщин.
Эхокардиографические параметры у мужчин и у женщин с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте представлены в таблице 2.
Женщины
н
Мужчины
20
18
156
0 10 20 30 40 50 60 70 О Диастолическая дисфункция I типа О Диастолическая дисфункция II типа □ Диастолическая дисфункция III типа | Диастолическую функцию не оценить
Рис. 1. Характер нарушений диастолической функции у мужчин и женщин с идиопатической ГКМП пожилого возраста.
Обструктивная форма ГКМП встречалась у женщин в три раза чаще, чем у мужчин пожилого возраста. У 6% мужчин и у 4% женщин имелась динамическая обструкция выносящего тракта левого желудочка, выявленная при проведении пробы Вальсальвы.
Размер левого предсердия (ЛП) и конечно-диа-столический размер левого желудочка (КДР) у мужчин превышали аналогичные показатели у женщин (51,2±9,0 мм и 46,3±4,7 мм; 51,5±7,6 мм и 45,6±5,7 мм, соответственно, р=0,01).
Достоверных отличий в величине гипертрофии миокарда у мужчин и у женщин с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте не выявлено (табл. 2). Однако, у мужчин симметричный вариант ремодели-рования миокарда установлен чаще, чем у женщин, за счет меньшей толщины МЖП, составившей у мужчин от 15 мм до 22 мм, в среднем — 18,6±3,7 мм, а у женщин — от 16 мм до 24 мм, среднее значение — 20,1±4,3 мм. Более низкие показатели толщины МЖП у мужчин наблюдались в группе с перенесенным инфарктом миокарда (п=10) — 15,7±2,9 мм, в то время как у мужчин с ГКМП, не перенесших инфаркт миокарда (п=39), толщина МЖП — 19,4±3,5 мм была сопоставима с данным показателем у женщин.
Фракция выброса левого желудочка (ФВ) у мужчин значимо меньше, чем данный показатель у женщин (55,7±14,8% и 62,2±10,9%, соответственно, р=0,01).
Таким образом, обнаруженные особенности ремо-делирования миокарда у мужчин обусловлены влиянием сопутствующей патологии в виде ишемической болезни сердца и постинфарктного ремоделирования миокарда, в то время как у женщин чаще имели место обструктивные формы ГКМП.
Характер нарушений диастолической функции представлен на рисунке 1.
Гендерных отличий в тяжести диастолической дисфункции не установлено.
Наиболее часто пациенты с идиопатической ГКМП пожилого возраста имеют признаки ХСН I-II функционального класса (ФК): у мужчин в 76% случаев, у женщин — в 68%; при этом, ХСН I ФК установлена у 7% мужчин и у 4% женщин, II ФК — у 69% мужчин и у 64% женщин.
Тяжелая ХСН III-IV ФК наблюдалась у 18% мужчин и у 29% женщин. Так, у женщин с идиопатической ГКМП пожилого возраста ХСН III ФК имела место практически в два раза чаще (29% (n=24)), чем у мужчин (12% (n=6)), что имеет тенденцию к отличию (p=0,06). ХСН IV ФК выявлена только у мужчин (n=3 (6%)). У женщин ХСН III ФК преимущественно обусловлена прогрессирующим течением ГКМП в виде развития обструкции выносящего тракта ЛЖ (n=13) и дилатационной фазы ГКМП (n=3). За исключением 1 пациента, все случаи развития ХСН III ФК (n=5) и IV ФК (n=3) у мужчин с ГКМП пожилого возраста является осложнением сочетания ГКМП с сопутствующей ИБС и перенесенным инфарктом миокарда. У одного мужчины ХСН III ФК развилась как результат прогрессирующего течения ГКМП с формированием осложненного ремоде-лирования миокарда в виде сочетания фенотипов — гипертрофического и рестриктивного.
У мужчин с ГКМП, осложненной ХСН III-IV ФК, имела место ХСН преимущественно со сниженной (<40%) (56%) или промежуточной ФВ (40-49%) (11%), в то время как у женщин с ГКМП, осложненной ХСН III ФК, преобладала ХСН с сохраненной ФВ (>50%) (83%).
Врачебная тактика у мужчин и у женщин с идио-патической ГКМП в пожилом возрасте заключалась в подборе оптимальной медикаментозной терапии согласно клиническим рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ГКМП от 2014г [1]. Миоэктомия и спиртовая аблация МЖП выполнены преимущественно у женщин — в 22% наблюдений (миоэктомия — у 13 пациенток и спиртовая аблация МЖП — в 5 случаях) и только у 6% мужчин (миоэктомия — в 3 случаях).
Обсуждение
Особенности клинических характеристик и ремо-делирования миокарда, наличие факторов кардиоме-таболического риска у мужчин и у женщин с идиопа-тической ГКМП в пожилом возрасте редко анализируются. Полученные в работах отдельных авторов сведения противоречивы [2-5, 9, 10], что может быть обусловлено этническими особенностями, различным количеством больных, включенных в исследование, несопоставимым возрастом манифестации первых клинических проявлений ГКМП у мужчин и у женщин. Так, в работе Olivotto I, et al. (2005) показано, что средний возраст выявления ГКМП значительно ниже у мужчин, чем у женщин (38±18 лет
и 47±23 года, соответственно). Аналогичные результаты получены в ряде других работ [3-5, 11].
При изучении гендерных особенностей в группе пациентов пожилого возраста с идиопатической ГКМП Северо-Западного региона России выявлено преобладание женщин (1:1,7), что вероятно, связано с меньшей продолжительностью жизни мужчин. Полученные данные согласуются с результатами ряда исследований, в которых отмечено, что дебют ГКМП у женщин чаще наблюдается в возрасте старше 55 лет [3-5], в то время как у мужчин первые симптомы заболевания чаще появляются в возрасте до 55 лет [2].
Отличительной особенностью проведенной работы является то, что возраст мужчин и женщин с идиопатической ГКМП на момент обследования, а также количество больных с манифестацией клинических проявлений в пожилом возрасте среди мужчин и женщин, были сопоставимы.
Встречаемость факторов кардиометаболического риска не различалась у мужчин и у женщин с идиопа-тической ГКМП пожилого возраста. Ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда чаще имели место у мужчин, чем у женщин. Однако, отсутствие достоверных различий в частоте выявления ишеми-ческой болезни сердца и инфаркта миокарда у мужчин и у женщин с ГКМП может быть обусловлено сравнительно небольшим числом обследованных мужчин. Полученные данные согласуются с работой Lin CL, et al., в которой показано, что у пациентов мужского пола с идиопатической ГКМП чаще обнаруживают ишемическую болезнь сердца [4].
У обследованных нами женщин в пожилом возрасте установлена тенденция к более тяжелому течению заболевания. Так, ХСН III выявлена чаще у женщин, чем у мужчин. ХСН III ФК у женщин обусловлена прогрессирующим течением идиопатической ГКМП в виде развития дилатационной фазы или формирования обструкции выносящего тракта левого желудочка, потребовавшей проведения миоэктомии и спиртовой аблации МЖП чаще, чем у мужчин. У мужчин ХСН III-IV ФК ассоциирована с наличием ишемической болезни сердца и перенесенными инфарктами миокарда.
В работе Olivotto I, et al. (2005) показано, что женщины на момент верификации ГКМП также характеризовались наличием более выраженных симптомов, чем мужчины (класс NYHA 1,8±0,8 против 1,4±0,6), что согласуется с другими литературными данными [3-5, 11]. Однако, следует отметить, что авторы анализировали тяжесть ХСН в пределах одного функционального класса, соответствующего легкой и умеренной ХСН.
В нашем исследовании у мужчин и у женщин с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте превалировал 1 тип диастолической дисфункции, но в 20% случаев у мужчин и у 18% женщин установлена диа-
столическая дисфункция 3 типа. Гендерных различий в тяжести нарушения диастолической функции при этом не выявлено.
У мужчин с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте фибрилляция предсердий регистрируется чаще, чем у женщин, что также согласуется с большими размерами левого предсердия в группе обследованных мужчин. В исследованиях, анализирующих частоту выявления ФП у пациентов с ГКМП, получены противоречивые результаты. Так, в работах Zegkos T (2017г) и Guttmann OP (2017г), et al., обнаружено, что женский пол является независимым фактором риска ФП [12, 13]. Вместе с тем, по данным Kubo T, et al. (2010г) установлено, что мужчины и женщины с ГКМП имели одинаковую частоту фибрилляции предсердий [5].
Частота тромбоэмболических осложнений в выполненной работе не имела статистически значимых различий в группах мужчин и женщин с идиопатичес-кой ГКМП в пожилом возрасте. Имеющиеся литературные сведения по этому вопросу также противоречивы. В работе Russell JW, et al. (1991г) описан повышенный риск развития острого нарушения мозгового кровообращения у женщин с идиопатической ГКМП [10], в то время как по данным Kubo T, et al. (2010г) риск острого нарушения мозгового кровообращения у женщин ниже, чем у мужчин [5].
В проведенном исследовании при анализе эхокар-диографических параметров у женщин чаще выявлены обструктивные формы заболевания, что согласуется с литературными данными [2, 5, 11, 12].
В выполненной работе у мужчин установлена большая величина размера ЛП, КДР и более низкие показатели фракции выброса. Такие особенности ремоделирования миокарда могут быть обусловлены наличием у пациентов ишемической болезни сердца и перенесенного инфаркта миокарда. В то же время, Kubo T, et al. (2010г) при проведении эхокардиогра-фического исследования выявили больший диаметр левого предсердия и левого желудочка у мужчин с ГКМП в отсутствии ишемической болезни сердца [5]. Симметричный вариант ремоделирования миокарда преобладал в группе мужчин пожилого возраста с идиопатической ГКМП, что обусловлено меньшей толщиной МЖП в данной группе пациентов. Последний факт, возможно, объясняется наличием постинфарктного ремоделирования миокарда в данной группе.
Имеются единичные исследования, оценивающие отличия в выживаемости мужчин и женщин. В обследованной группе пациентов смертельные исходы зарегистрированы только у женщин в связи с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью (n=2) вследствие развития дилатационной фазы ГКМП. Имеется публикация, в которой доказано, что женский пол независимо связан с риском
прогрессирования симптомов ХСН до III-IV ФК по NYHA или даже смерти от сердечной недостаточности или инсульта [2]. Geske JB, et al. изучили смертность при идиопатической ГКМП среди мужчин и женщин в большой когорте пациентов (n=3673, средний возраст — 55±16 лет, мужчин — 55%). В работе показано, что женщины с ГКМП имеют более низкую выживаемость по сравнению с мужчинами, что требует проведения более интенсивной медикаментозной и немедикаментозной терапии у женщин с идиопатической ГКМП [11].
Заключение
Среди пациентов с идиопатической ГКМП в пожилом возрасте преобладают женщины, состав-
Литература
1. Elliott PM, Anastasakis A, Borger MA, et al. 2014 ESC Guidelines on diagnosis and management of hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal 2014; 35: 273379. DOI: 10.1016/j.rec.2014.10.011.
2. Olivotto I, Maron MS, Adabag AS, et al. Gender-related differences in the clinical presentation and outcome of hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 480-7. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.04.043.
3. Dimitrow PP, Czarnecka D, Jaszcz KK, et al. Sex differences in age at onset of symptoms in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiovasc Risk 1997; 4: 33-5.
4. Lin CL, Chiang CW, Shaw CK, et al. Gender differences in the presentation of adult obstructive hypertrophic cardiomyopathy with resting gradient: a study of 122 patients. Jpn Circ J 1999; 63: 859-64.
5. Kubo T, Kitaoka H, Okawa M, et al. Gender-specific differences in the clinical features of hypertrophic cardiomyopathy in a community-based Japanese population: results from Kochi RYOMA study. J Cardiol 2010; 56: 314-9. DOI: 10.1016/j.jjcc.2010.07.004.
6. Arad M, Seidman JG, Seidman CE. Phenotypic diversity in hypertrophic cardiomyopathy. Hum Mol Genet 2002; 11: 2499-506.
7. Olivotto I, Girolami F, Nistri S, et al. The many faces of hypertrophic cardiomyopathy: from developmental biology to clinical practice. J Cardiovasc Transl Res 2009; 2: 349-67. DOI: 10.1007/s12265-009-9137-2.
ляя 63%. Женщины с ГКМП характеризуются более тяжелым течением заболевания, обусловленным частым развитием обструктивных форм заболевания и дилатационной фазы ГКМП. У мужчин с идиопа-тической ГКМП чаще регистрируются постоянная форма фибрилляции предсердий, большая величина размера левого предсердия, конечно-диастоличе-ского размера левого желудочка, симметричный вариант ремоделирования миокарда, более низкие показатели фракции выброса левого желудочка, вероятно, связанные с сочетанием ГКМП с сопутствующей ИБС и перенесенным инфарктом миокарда.
Благодарности. Работа выполнена при поддержке гранта РНФ 14-15-00745П.
8. TerauchiY Kubo T, Baba Y et al. Gender differences in the clinical features of hypertrophic cardiomyopathycaused by cardiac myosin-binding protein C gene mutations. J Cardiol 2015; 65 (5): 423-8. DOI: 10.1016/j.jjcc.2014.07.010.
9. Brugada R, Kelsey W, Lechin M, et al. Role of candidate modifier genes on the phenotypic expression of hypertrophy in patients with hypertrophic cardiomyopathy. J Investig Med 1997; 45: 542-51.
10. Russell JW, Biller J, Hajduczok ZD, et al. Ischemic cerebrovascular complications and risk factors in idiopathic hypertrophic subaortic stenosis. Stroke 1991; 22: 1143-7.
11. Geske JB, Ong KC, Siontis KC, et al. Women with hypertrophic cardiomyopathy have worse survival. Eur Heart J 2017; 38 (46): 3434-40. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx527.
12. Zegkos T, Efthimiadis GK, Parcharidou DG, et al. Atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy: A turning point towards increased morbidity and mortality. Hellenic J Cardiol 2017; 58: 331-9. DOI: 10.1016/j.hjc.2017.01.027.
13. Guttmann OP, Pavlou M, O'Mahony C, et al. Predictors of atrial fibrillation in hypertrophic cardiomyopathy. Heart 2017; 103 (9): 672-8. DOI: 10.1136/heartjnl-2016-309672.
14. Dimitrow PP, Czarnecka D, Strojny JA, et al. Impact of gender on the left ventricular cavity size and contractility in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Int J Cardiol 2001; 77: 43-8.
