CC BY
21
Клиническая медицина. 2018; 96(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
В помощь практическому врачу
В помощь практическому врачу
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.12-009.72-06:616.127-005.8]-008.9-036.11-055
Бернс С.А.1'2, Шмидт Е.А.1, Голикова А.А.2, Нагирнак О.А.1, Клименкова А.В.3, Литвинова М.Н3., Барбараш О.Л.1
ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ФАКТОРОВ РИСКА И ИСХОДОВ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний», 650002, Кемерово;
2ГБОУВ ПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», 127473, Москва;
3ГБУЗ «Кемеровский областной клинический кардиологический диспансер им. акад. Л.С. Барбараша», 650002, Кемерово
Цель. Изучить взаимосвязь половой принадлежности с факторами риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) и неблагоприятными отдалёнными исходами у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST (ОКСбпЗТ).
Результаты. Женщины были старше мужчин, значимо чаще имели артериальную гипертензию и сахарный диабет, курение среди женщин встречалось в 6раз реже. У мужчин стенозы коронарных артерий > 50% в анамнезе встречались чаще чем у женщин (24,2% против 11,7%). Медиана значения фракции выброса левого желудочка у мужчин была значимо ниже, чем у женщин —56 (49;63) против 60 (50;64,7); р=0,028. Мужчины достоверно чаще имели низкий риск по шкале GRACE (39,6% против 24,5%, р=0,0027), доля пациентов с высоким риском была выше у женщин (35% против 21,6%, р=0,0053). Женщины значимо (p<0,001) реже направлялись на коронароангиографию, при этом среди обследованных поражение коронарных артерий чаще (p<0,001) встречалось у мужчин. Медиана значения суммы баллов по шкале Syntax была существенно (p<0,001) ниже у женщин — 9,5 (6;16,5), чем у мужчин — 14 (7;22). Чрескожное коронарное вмешательство выполнялось на госпитальном этапе достоверно чаще у мужчин (p<0,001). Различий частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение пятилетнего периода наблюдения после выписки из стационара для мужчин и женщин не выявлено.
Заключение. Женщины с ОКСбпБТ имеют больше факторов риска развития ИБС, при этом частота возникновения неблагоприятных кардиоваскулярных событий такая же, как и у мужчин, при менее выраженном поражении коронарного русла, что обусловливает необходимость более активной инвазивной стратегии ведения пациенток во время индексной госпитализации.
К л ю ч е в ы е с л о в а: острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST; половые различия; пятилетний период наблюдения; прогноз.
Для цитирования: Бернс С.А., Шмидт Е.А., Голикова А.А., Нагирнак О.А., Клименкова А.В., Литвинова М.Н., Барбараш О.Л. Гендерные особенности факторов риска и исходов ишемической болезни сердца. Клин. мед. 2018; 96(9): 837-843. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
Для корреспонденции: Шмидт Евгения Александровна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаб. патологии кровообращения отд. мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ; e-mail: [email protected]., м.т. +79059605615.
Berns S.A.12, SchmidtЕ.А.1, Golikova А.А.2, Nagirnyak О.А.1, Klimenkova А.У.3, Litvinova MM.3, Barbarash O.L.1
GENDER-SPECIFIC RISK FACTORS AND OUTCOMES OF ISCHEMIC HEART DISEASE
'Research Institute of complex problems of cardiovascular diseases, 650002, Kemerovo, Russia;
2A.I. Evdokimov Moscow state medical and dental University, 127473, Moscow, Russia;
3L.S. Barbarash Kemerovo regional clinical cardiology dispensary, 650002, Kemerovo, Russia
Objective. To study the relationship of gender with the risk factors for coronary artery disease and adverse long-term outcomes in patients with acute coronary syndrome without ST segment elevation (nonST-ACS).
Results. Women were older than men, significantly more likely had arterial hypertension and diabetes, but six times less smoked. Coronary artery stenosis >50% in history occurred in men more often than women: 24.2% vs. 11.7%. The median value of the left ventricular ejection fraction in men was significantly lower than in women (56 (49; 63) vs. 60 (50; 64.7), p=0.028). Men were significantly more likely to have a low risk (39.6% versus 24.5%, p=0.0027), and women had a high risk on the GRACE scale (35% versus 21.6%, p=0.0053). Women significantly (p<0.001) were less likely to undergo coronary angiography, while coronary artery stenosis was more frequent (p<0.001) in men than in women. The median scores on the Syntax score were significantly (p<0.001) lower in women — 9.5 (6; 16.5) compared to the same in men — 14 (7; 22). PCI was performed significantly more often in men (p<0.001). Differences in the incidence of adverse cardiovascular events during the five-year follow-up period after discharge after index nonST-ACS for men and women have not been identified. Conclusion. Women with nonST-ACS have more cardiovascular riskfactors, in this case, the incidence of adverse cardiovascular events is the same as men with less pronounced coronary lesions, so need to use more actively invasive strategy of women during the index hospitalization.
K e y w o r d s: ACS without ST segment elevation; gender differences; five-year follow-up period; prognosis.
838 Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(9)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
Guidelines for practitioners
For citation: Berns S.A., Schmidt E.A., Golikova A.A., Nagirnyak O.A., Klimenkova AV., Litvinova M.H., Barbarash O. L. Gender-specific risk factors and outcomes of ischemic heart disease. Klin. med. 2018; 96 (9): 837-843. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
For correspondence: Evgeniya A. Shmidt — MD, PhD, Senior Researcher Laboratory of Circulation Pathology, Division of
Polyvascular Disease; e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Information about authors:
Berns S.A., http://orcid.org/0000-0003-1002-1895
Shmidt E.A., http://orcid.org/0000-0003-3215-2140
Nagirniyak O.A., http://orcid.org/0000-0002-4361-9853
Klimenkova A.V., http://orcid.org/0000-0002-8231 -979X
Litvinova M.N., http://orcid.org/ 0000-0002-1032-7360
Barbarash O.L., http://orcid.org/ 0000-0002-4642-3610
Received 23.01.18 Accepted 23.01.18
За период с 1980 по 2010 г. отмечено значительное снижение смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) и головного мозга. Следует отметить, что смертность у мужчин сократилась существенно на фоне внедрения новых подходов к лечению и профилактике ИБС, в то время как у женщин этот показатель изменился незначительно [1]. Распространённость инфаркта миокарда (ИМ) за последние десятилетия повысилась у женщин среднего возраста (до 55 лет) и в то же время снизилась у мужчин той же возрастной категории. За последние 30 лет смертность от инсульта и обострений ИБС у мужчин регистрировалась чаще в 1,5-2 и 2-5 раз соответственно по сравнению с показателем у женщин в разных возрастных категориях [1, 2]. Считается, что одной из главных причин более позднего развития ИБС у женщин являются эстрогены, дающие мощный карди-опротективный эффект [3, 4]. Следует отметить, что у женщин наличие ИБС, как правило, относят к поздним проявлениям поражения сердечно-сосудистой системы при дефиците эстрогенов. При этом некоторые факторы риска (ФР) являются уникальными для женщин, учитывая их репродуктивный статус (приём оральных контрацептивов, менопауза, метаболические нарушения при беременности и родах, позднее наступление беременности, искусственное прерывание беременности и отягощённый гинекологический анамнез) [5].
Исследование «Nurses health Study» показало повышение риска развития ИБС в 2-3 раза у женщин с ожирением по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела. Этот риск сохраняется даже при контроле других ФР [3]. В то же время в последние годы показано, что среди больных с метаболическим синдромом именно у мужчин выявляется совокупность факторов воспаления, приводящая к развитию коронарного атеросклероза [6]. Вместе с тем в большей части шкал, созданных в этот промежуток времени и широко используемых в клинике (GRACE, PURSUIT, TIMI) для оценки риска развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, не учитываются половые различия. Таким образом, изучение влияния половой принадлежности пациента является актуальной проблемой современной кардиологии.
Цель настоящей работы — изучить взаимосвязь половой принадлежности с ФР развития ИБС и неблагоприятными отдалёнными исходами у пациентов с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента 5Т(ОКСбп ST).
Материал и методы
За период с 15.01 по 28.12. 2009 г. в регистр ОКСбпST включено 415 пациентов, госпитализированных в Кемеровский кардиологический диспансер с диагнозом ОКСбпST Критериями включения участников исследования являлись: 1) подписанная пациентом форма информированного согласия на участие в исследовании; 2) возникшие в течение 48 ч до госпитализации нестабильная стенокардия или ИМ без зубца Q (Q-необразующий ИМ); 3) возраст старше 18 лет. Критериями исключения являлись: ОКСбпУТ как осложнение после чрескожно-го коронарного вмешательства (ЧКВ) или коронарного шунтирования (КШ), острые воспалительные заболевания или обострение хронических воспалительных заболеваний в первые часы поступления в стационар. В течение 60±3 мес после выписки из стационара проводилось наблюдение за пациентами с оценкой развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (конечные точки). В настоящем исследовании конечными точками являлись экстренные госпитализации с такими диагнозами, как ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), нестабильная стенокардия (НС) или смерть пациента. За период наблюдения с 30 пациентами связь была потеряна, в группу с известным 5-летним прогнозом вошло 385 пациентов, из них 222 (57,7%) мужчин, средний возраст которых составил 61,66±9,7 года. Схема обследования пациентов на этапе включения в регистр состояла из стандартных методов обследования (электрокардиография, эхокардиогра-фия), а также исследования уровня кардиоспецифиче-ских ферментов. В последующем с этими пациентами ежегодно контактировали и проводили физикальный осмотр, сбор жалоб, регистрацию ЭКГ.
Статистический анализ результатов проведён с помощью пакета программ Statistica 8.0 for Windows фирмы StatSoft (США), MedCalc Version 16.2.1 фирмы
Клиническая медицина. 2018; 96(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
В помощь практическому врачу
Softwa (Бельгия). Две независимые группы сравнивались с помощью ^-критерия Манна-Уитни. При оценке статистической значимости различий качественных показателей строились таблицы сопряжённости с последующим расчётом для двух независимых групп критерия х2. Оценка времени дожития до события производилась с помощью метода Каплана-Мейра.
Результаты
На момент поступления в стационар женщины были старше мужчин, значимо чаще имели артериальную гипертензию — АГ (95,7% против 85,6% соответственно) и сахарный диабет — СД (28,8% против 12,2%; табл. 1). Курение среди мужчин встречалось в 6 раз чаще. Женщины в большем проценте случаев имели клиническую картину стенокардии на протяжении 3 и более мес до индексной госпитализации. У мужчин значимо чаще, чем у женщин, встречались стенозы коронарных артерий (КА) >50% и КШ в анамнезе (24,2% против 11,7% и 8,6% против 2,5% соответственно).
Медиана значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) у мужчин была значимо ниже, чем у женщин, при этом процент больных с ФВ<40% был одинаковым у больных обоего пола.
При поступлении в стационар (табл. 2) обращал на себя внимание тот факт, что женщины в целом характеризовались значимо более низкой скоростью клубоч-ковой фильтрации (СКФ), более частой регистрацией ишемических изменений на ЭКГ Медиана количества баллов по шкале GRACE у женщин была значимо выше, чем у мужчин. При этом мужчины достоверно
чаще имели низкий риск по шкале GRACE (39,6% против 24,5%, р=0,0027), доля пациентов с высоким риском была выше у женщин (35% против 21,6%, р=0,0053). Большая часть пациентов общей выборки имела средний риск (39,4%); при этом половых различий не выявлено (38,7% у мужчин против 40,5% у женщин, р=0,81). Наряду с более низким риском по шкале GRACE у пациентов мужского пола была значимо ниже ФВ ЛЖ. Не получено различий в соотношении числа диагнозов НС и ИМбп ST.
Женщины в настоящем исследовании значимо (р<0,001) реже направлялись на коронароангиографию (КАГ), чем мужчины (табл. 3). Среди пациентов, подвергшихся КАГ в течение индексной госпитализации, поражение КА чаще (р<0,001) встречалось у мужчин, чем у женщин (86,5% против 65,7%); кроме того, среди первых значимо чаще встречалось множественное поражение КА. Медиана значения суммы баллов по шкале Syntax была существенно (р<0,001) ниже у женщин — 9,5 (6;16,5) по сравнению с аналогичным показателем у мужчин — 14 (7;22); при этом значимых различий в соотношении числа пациентов с низким, средним и высоким показателем по шкале Syntax у пациентов обоего пола не наблюдалось. ЧКВ у мужчин выполнялось на госпитальном этапе достоверно чаще, чем у женщин (р<0,001).
Согласно результатам настоящего исследования, достоверных различий частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в течение пятилетнего периода наблюдения после выписки из стационара у мужчин и женщин не выявлено (табл. 4).
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ОКСбпЭГ в зависимости от половой принадлежности
Показатель Мужчины (n=222) Женщины (n=163) Статистический показатель
Возраст, годы, Ме (025;075) 59 (53;66) 64 (58;71) р<0,001
Застойная хроническая сердечная недостаточность в анамнезе, п (%) 34 (15,3) 31 (19,0) р=0,34 Х2= 0,92
Стенокардия в анамнезе, п (%) 162 (73,0) 141 (86,5) р=0,0014 Х2= 10,24
Постинфарктный кардиосклероз в анамнезе, п (%) 86 (38,7) 55 (33,7) р=0,31 Х2= 1
ОНМК в анамнезе, п (%) 22 (9,9) 26 (16,0) р=0,076 Х2= 3,135
АГ в анамнезе, п (%) 190 (85,6) 156 (95,7) р=0,0012 Х2= 10,55
СД 2-го типа в анамнезе, п (%) 27 (12,2) 47 (28,8) р<0,001 Х2= 16,78
Курение, п (%) 136 (61,3) 20 (12,3) р<0,001 Х2= 93,36
ЧКВ в анамнезе, п (%) 25 (11,3) 12 (7,4) р=0,2 Х2= 1,64
КШ в анамнезе, п (%) 19 (8,6) 4 (2,5) р=0,0153 Х2= 6,22
Стенозы КА > 50% в анамнезе, п (%) 54 (24,2) 19 (11,7) р=0,0017 Х2= 9,82
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(9) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
Таблица 2
Особенности клинико-инструментальных параметров в зависимости от половой принадлежности пациентов с ОКСбпЭГ при поступлении в стационар
Показатель Мужчины (n=222) Женщины (n=163) Статистический показатель
Класс острой сердечной недостаточности по Killip II—IV, n (%) 10 (4,5) 10 (6,1) р=0,47 Х2=0,56
Индекс массы тела >25 кг/м2, n (%) 171 (77,7) 134 (83,2) р=0,185 Х2=1,76
ФВ ЛЖ <40%, n (%) 27 (12,2) 14 (8,6) р=0,26 Х2=1,26
Синусовый ритм на ЭКГ, n (%) 195 (87,8) 144 (88,3) р=0,88 Х2=1,26
Ишемические изменения на ЭКГ, n (%) 118 (53,2) 105 (64,4) р=0,027 Х2=4,88
Повышение уровня кардиоспецифических ферментов при поступлении, n (%) 23 (10,36) 14 (8,59) р=0,099 Х2=3,33
ФВ, Me (Q25;Q75), % 56 (49; 63) 60 (50; 64,7) р=0,028
СКФ по формуле MRDRD, мл/мин/1,73 м2, Me (Q25;Q75) 71,88 (61,5; 87) 61,3 (50,2; 76,1) р<0,001
СКФ по формуле MRDRD < 60 мл/мин/1,73 м2 , n (%) 48 (38,7) 76 (61,3) р<0,001
Показатель по шкале GRACE, баллы, Me (Q25;Q75) 95 (80; 114) 110 (88,7; 128,2) р<0,001
Риск по шкале GRACE, n (%):
высокий (n=105, 27,3%)* средний (n=152, 39,4%)* 48 (21,6) 86 (38,7) 57 (35,0) 66 (40,5) р=0,0018 Х2=12,65
низкий (n= 128, 33,3%)* 88 (39,6) 40 (24,5)
Диагноз ИМ при выписке, n (%) 120 (54,1) 76 (46,6) р=0,15 Х2=2,07
Примечание. * — приведены число и процент пациентов в общей выборке.
Также не получено различий числа умерших за период наблюдения. Кривые дожития Каплана-Мейера до первой конечной точки не различались (см. рисунок). Так, медиана времени дожития до первой конечной точки сопоставима у мужчин — 19 (6; 45) мес и женщин — 12 (6; 31) мес (р=0,426).
Обсуждение
Наше исследование показало, что женщины, госпитализированные с ОКСбп£Т, в среднем были старше мужчин, что согласуется с большинством полученных ранее данных [7, 8]. Одной из наиболее важных причин более позднего развития ИБС у женщин является защитная функция эндогенных эстрогенов до наступления менопаузы. Эти гормоны принимают участие в регуляции липидного обмена, системы гемостаза и неспецифического воспаления и, кроме того, дают прямой сосудорасширяющий эффект при воздействии на а- и Р-адренорецепторы в стенке сосудов. Эстрогены повышают уровень липопротеинов высокой плотности и снижают показатель липопротеинов низкой плотности, а прогестерон оказывает противоположное действие. Все перечисленные механизмы в итоге способствуют
Guidelines for practitioners
замедлению процессов атеросклеро-тического поражения сосудов [4]. Подтверждением таких выводов являются результаты исследования WISE (2008 г.), в котором риск развития ИБС повышался в 7 раз у молодых женщин, имеющих дефицит эстрогенов [9]. В то же время ранее в проспективном рандомизированном исследовании ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) оценивали динамику коронарного атеросклероза у 309 женщин в постменопаузе (средний возраст 66 лет) по данным повторной количественной коронароан-гиографии, проведённой через 3,2 года лечения гормональными препаратами. В группах женщин, получавших изолированные эстрогены или сочетание эстрогенов с медроксипрогестероном, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности снизился на 9,4 и 16,5%, а уровень холестерина липопро-теинов высокой плотности повысился на 18,8 и 14,2% соответственно. Несмотря на такие благоприятные сдвиги в липид-ном спектре крови, не отмечено достоверных различий с группой плацебо по таким показателям КАГ, как минимальный диаметр стенозированных артерий, число новых стенозов, число женщин с прогрессией или регрессией атеросклероза [3]. В качестве возможных причин неэффективности гормональной заместительной терапии обсуждались про-тромботические эффекты эстрогенов и отрицательное влияние прогестагенов.
Распространённость таких традиционных ФР, как СД и АГ, в нашем исследовании была выше у женщин, а курения — у мужчин, хотя связь курения с развитием ИМ у женщин столь же сильна, как и у мужчин. По данным ряда эпидемиологических исследований, ген-дерные различия распространённости АГ и СД у мужчин и женщин в значительной степени зависели от возраста и территории проживания. Так, по результатам отечественного эпидемиологического исследования ЭССЕ — РФ, проведённого в 2013 г. в Кемеровской области, АГ чаще встречалась у мужчин, чем у женщин, во всех возрастных группах, распространённость СД 2-го типа у пациентов старше 45 лет не различалась [10]. В сходном исследовании ЭПОХА-7, проведённом в 2007 г. в европейской части России, распространённость АГ у обследованных моложе 50 лет была сходной у пациентов обоего пола, в группе от 50 до 79 лет — статистически выше у женщин, половых различий распространённости СД 2-го типа не найдено [11]. В индийском исследовании городского населения в возрасте от 20 до 60 лет распространённость АГ была значимо выше
Клиническая медицина. 2018; 96(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
В помощь практическому врачу
у мужчин, чем у женщин; при этом различий распространённости СД также не выявлено [12]. Повышенное артериальное давление (>140/90 мм рт. ст.) у молодых женщин встречается значительно реже, чем у мужчин, но при этом риск смерти от ИБС возрастает в 10 раз по сравнению с показателем у молодых женщин без АГ, и превышает таковой у мужчин в 1,3 раза [5]. Более высокая распространённость АГ у женщин с ОКСбп£Т в настоящем исследовании согласуется с показателями в большинстве опубликованных ранее работ [7]. Среди пациентов с АГ у женщин чаще развивается дисфункция эндотелия, что может приводить к более высокой распространённости ИБС у этой категории больных [13].
Главным отличием настоящего исследования от указанных выше является наличие ИБС у 100% пациентов, включённых в исследование. Более высокая частота наличия СД 2-го типа у женщин с ОКСбп£Т может быть обусловлена тем, что женщины, страдающие СД 2-го типа, имеют и более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с мужчинами с СД 2-го типа. Такой вывод был сделан А. Juutilainen и соавт. [14] на основании 13-летнего наблюдения за пациентами обоего пола как с наличием СД 2-го типа, так и без него. Кроме того, R. Huxley и соавт. [15] в 2006 г. при проведении метаанализа 37 исследований за период с 1966 по 2005 г. у больных СД 2-го типа получены данные о том, что у женщин риск смерти от ИБС в 1,5 раза выше. В исследовании INTERHEART СД 2-го типа также в большей степени повышал риск развития ИБС именно у женщин [16]. Объяснениями высокой связи СД 2-го типа с риском развития и последующего неблагоприятного течения ИБС у женщин могут служить активация процессов неспецифического воспаления и меньший диаметр КА; кроме того, в ряде исследований отмечен недостаточно эффективный объём назначаемой терапии для лечения больных СД [15].
В настоящем исследовании у женщин во время госпитализации с ОКСбп£Т в среднем отмечались более низкие значения СКФ, что в свою очередь объясняется более старшим возрастом и более частой распространённостью у женщин АГ и СД, безусловно оказывающих значительное влияние на почечную функцию. В исследовании B. Vogel и соавт. [8], сходным с нашим исследованием по критериям включения, женщины также чаще имели снижение СКФ [8].
При анализе наших данных выявлено, что женщины реже, чем мужчины, направлялись на проведение КАГ в период индексной госпитализации,
60-
50-
40-
30-
20-
10-
Первая конечная точка
— Мужчины
— Женщины Logrank test р=0,426
—I-1-1-1-1-1-
10 20 30 40 50 60 Дата наступления первой конечной точки, мес
п 70
Кривые дожития до первой конечной точки у мужчин и женщин.
причём это различие не может быть объяснено различием риска по шкале GRACE. Сходные данные получены и в других исследованиях [8, 17, 18]. Возможными причинами являлся тот факт, что у женщин чаще, чем у мужчин, встречались нетипичные жалобы при поступлении, требующие более длительной диагностики, реже отмечались диагностический уровень сердечных тропонинов и ишемические изменения на ЭКГ [8, 17-20]. В настоящем исследовании можно отметить такие возможные факторы, повлиявшие на выбор тактики, как старший возраст, более частое наличие почечной дисфункции у женщин наряду с более значимым пораже-
Таблица 3
Особенности поражения коронарного русла у пациентов с ОКСбпЭГ в зависимости от половой принадлежности
Показатель Мужчины (n=222) Женщины (n=163) Статистический показатель
КАГ госпитально, n (%) 192 (86,5) 112 (68,7) р<0,001 Х2=17,83
Поражение КА, n (%) 185 (83,3) 86 (76,8) р<0,001 Х2=42,15
Число поражённых КА, Me (Q25;Q75) 2 (2;3) 3 (1,5;5) р=0,023 Х2=0,0017
Поражение КА>50%, n (%) 174 (78,3) 80 (49,1) р<0,001 Х2=35,94
Число поражённых КА>50%, Me (Q25;Q75) 2 (1;3) 1 (0,25;3) р=0,0012
Поражение ствола левой КА>50%, n (%) 17 (7,7) 8 (4,9) р=0,28 Х2=1,17
ЧКВ госпитально, n (%) 97 (43,7) 44 (27,0) р<0,001 Х2=11,64
Рекомендовано КШ, n (%) 29 (13,1) 17 (10,4) р=0,43 Х2=0,62
Показатель по шкале Syntax, баллы, Me (Q25; Q75) 14 (7;22) 9,5 (6;16,5) р<0,001
Показатель по шкале Syntax, баллы (n=240) , n (%):
высокий (n=25) средний (n=34) 18 (11,1) 26 (16,1) 7 (8,9) 8 (10,3) р=0,37 Х2=27,9
низкий (n=181) 118 (72,8) 63 (80,8)
Таблица 4
Частота неблагоприятных исходов в течение пятилетнего периода наблюдения после индексного ОКСбпЭГ в зависимости от половой принадлежности
Показатель Мужчины Женщины Статистический
(n=222) (n=163) показатель
Комбинированная 100 (45) 78 p=0,58
конечная точка (47,85) Х2=0,31
после выписки, п
(%)
Смерть (с момента 32 (14,4) 29 (17,8) p=0,37
госпитализации), Х2=0,8
п (%)
ИМ, п (%) 33 19 p=0,83
(14,86) (11,66) Х2=0,36
ОНМК, п (%) 14 (6,3) 15 (9,2) p=0,31
Х2=1,05
НС,п (%) 52 49 (30,1) p=0,14
(23,42) Х2=2,16
нием КА в анамнезе до индексной госпитализации у мужчин. Известно, что при проведении КАГ у пациентов как со стабильными формами ИБС, так и при ОКС, у женщин чаще диагностируются неизменённые КА. Такое различие может быть объяснено разницей в патофизиологических механизмах развития ИБС у мужчин и у женщин [4]. В ряде проведённых с целью определения долгосрочного прогноза исследований у пациентов как с ОКСбп£Т, так и с ОКС с подъёмом сегмента ST большая тяжесть поражения КА у мужчин по сравнению с женщинами не приводила к худшим результатам [8, 21].
С учётом наличия различий частоты встречаемости ФР и неблагоприятного течения ИБС у мужчин и женщин, исследователями проводилось изучение эффективности применения шкал риска HEART и GRACE, используемых для выбора тактики ведения пациентов. Шкала HEART, успешно используемая в мире для первичной оценки пациента, поступившего с подозрением на ОКС, показала свою ценность в отношении пациентов обоего пола, хотя исследователями отмечен факт того, что в целом мужчины имеют худший прогноз в отношении развития серьёзных неблагоприятных событий в течение 6 нед во всех трёх группах риска (низкий, средний и высокий риск). В результате проведённого исследования авторами сделан вывод о том, что тактика ранней выписки из стационара может быть более безопасной у женщин, чем у мужчин, и в будущем возможна модификация этой шкалы с учётом пола пациента [22]. Также изучалось влияние половой принадлежности на прогноз у пациентов, включённых в регистр GRACE. Канадскими исследователями получены результаты, свидетельствующие о высокой прогностической ценности этой шкалы в определении госпитального прогноза как у мужчин, так и у женщин, модификация шкалы по полу не увеличивала её прогностическую ценность [23]. Одной из немногих шкал, учитывающих пол при определении прогноза
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(9) DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-9-837-843
Guidelines for practitioners
и тактики лечения в стационаре у пациентов с ОКС, является созданная в 2004 г. шкала FRISC. Одним из 7 бинарных ФР в ней является мужской пол. Главной задачей стратификации риска по указанной шкале является определение показаний к ранней инвазивной тактике лечения [24].
Достоверных различий развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в настоящем исследовании не получено, что в целом согласуется с большинством опубликованных результатов долгосрочных (от 24 мес до 10 лет) исследований. Так, F. Bassan и соавт. [25] и P. Clemmensen и соавт. [26] не выделяли пол как значимый фактор для развития конечной точки. Различий не получено как при наблюдении за пациентами после проведённого ЧКВ в исследовании A. Ravn-Fischer и соавт. [27] так и при проведении только консервативной терапии P. Clemmensen и соавт. [26]. Вместе с тем имеются результаты, указывающие на значимые гендерные различия: в американском исследовании TRIUMPH, опубликованном в феврале 2017 г., риск повторной госпитализации или смерти в течение года после перенесённого ИМ у женщин был выше, чем у мужчин, во всех возрастных группах [28]. Согласно результатам семилетнего исследования B.Vogel и соавт. [8], частота смерти от всех причин среди женщин была выше в течение всего периода наблюдения, однако после корректировки данных с учётом ФР (АГ, СД, гиперхолестеринемия) и проводимой терапии половых различий выживаемости не получено.
Заключение
Подводя итог проведённому нами исследованию, следует отметить, что женщины, госпитализированные с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST, имеют больше факторов риска развития ишемиче-ской болезни сердца, коморбидных состояний и более старший возраст, в то время как мужчины характеризуются более выраженным поражением коронарного русла и чаще подвергаются чрескожным коронарным интервенциям в госпитальном периоде. При этом количество и время наступления неблагоприятных исходов в течение 5 лет наблюдения у мужчин и женщин не различаются. Тот факт, что у женщин с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST с такой же частотой, как и у мужчин, возникают неблагоприятные кардиоваскулярные события даже при менее выраженном поражении коронарного русла, диктует необходимость более активной инвазивной стратегии ведения пациенток во время индексной госпитализации.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Л И Т Е РАТ У Р А (остальные источники см. REFERENCES) 5. Лебедева А.Ю., Клыков Л.Л., Зайцева В.В. ИБС у молодых женщин: проблемы диагностики и профилактики. Российский кардиологический журнал. 2011;6 (92):90-7.
Клиническая медицина. 2018; 96(9)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/QQ23-2149-2Q18-96-9-837-843
В помощь практическому врачу
6. Рудакова Д.М., Веселовская Н.Г., Чумакова Г.А., Осипова Е.С. Предикторы коронарного атеросклероза у мужчин с метаболическим синдромом. Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. 2017;(3):84-92. DOI: 10.17802/2306-12782017-6-3-84-92
7. Аникин В., Николаева Т., Жуков Н. Факторы риска развития ишемической болезни сердца при инфаркте миокарда у женщин и мужчин. Врач. 2009;12: 62-3.
10. Кочергина А.М., Каретникова В.Н., Барбараш О.Л., Гендерные различия факторов кардиоваскулярного риска у пациентов разных возрастных групп (по данным исследования ЭССЕ-РФ). Медицина в Кузбассе. 2016; 1 (15):75- 81.
11. Беленков Ю.Н., Фомин И.В., Бадин Ю.В., Поляков Д.С., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Гендерные различия в распространенности и эффективности лечения артериальной гипертензии в европейской части Российской Федерации: результаты исследования ЭПОХА-7. Проблемы женского здоровья. 2011. 4 (6);5.
REFERENCES
1. Bots S.H., Peters S.A.E., Woodward M. Sex differences in coronary heart disease and stroke mortality: a global assessment of the effect of ageing between 1980 and 2010. BMJ Global Health. 2017 7 (6), e000298.D0I: 10.1136/bmjgh-2017-000298
2. Dreyer R.P., Dharmarajan K., Kennedy K.F., Jones P.G., Vaccarino V., Murugiah K.et al. Sex Differences in 1-Year All-Cause Rehos-pitalization in Patients After Acute Myocardial Infarction: A Prospective Observational Study. Circulation. 2017;135:521-31. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.116.024993.
3. Worrall-Carter L., Ski C., Scruth, E., Campbell M., Page K. Systematic review of cardiovascular disease in women: Assessing the risk. Nursing Health Sciences. 2011;13:529 -535. doi: 10.1111/j.1442-2018.2011.00645.x.
4. Boese A.C., Kim S.C., Yin K-J., Lee J.-P., Hamblin M. H. Sex differences in vascular physiology and pathophysiology: estrogen and androgen signaling in health and disease . A . Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2017;313(3):H524-H545. doi:10.1152/ajpheart.00217.2016
5. Lebedeva A.Yu., Klykov L.L., Zaytseva V.V. CVD in young women: problems of diagnosis and prevention Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2011;6 (92):90-7. (in Russian)
6. Rudakova D.M., Veselovskaya N. G., Chumakova G. A, Osipova E. S Predictors of coronary atherosclerosis at men with metabolic syndrome . Kompleksnye problemy serdechno-sosudistyh zabolevanij. 2017(3):84-92. D0I:10.17802/2306-1278-2017-6-3-84-92 (in Russian)
7. Anikin V, Nikolayeva T., Zhukov N Risk factors for coronary heart diasease in female and male myocardial infarction . Vrach. 2009;12: 62-3. (in Russian)
8. Vogel B., Farhan S., Hahne I., Kozanli I., Kalla K., Freynhofer M.K., Jarai R., Kautzky-Willer A., Huber K. Sex-related differences in baseline characteristics, management and outcome in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care. 2017. 5 (4):347-53. doi: 10.1177/2048872615585514.
9. Shaw L.J., Bairey Merz N., Azziz R., Stanczyk F.Z., Sopko G., Braunstein G,D. et al. Postmenopausal women with a history of irregular menses and elevated androgen measurements at high risk for worsening cardiovascular event-free survival: results from the National Institutes of Health-NHLBI sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2008;93: 1276-8.
10. Kochergina A., Barbarash O., Karetnikova V. Gender specific differences of cardiovascular risk factors in different age groups Medict-sina v Kuzbasse. 2016; 1 (15):75-81. (in Russian)
11. Belenkov Y.N., Fomin I.V., Badin Y.V., Polyakov D.S., Mareev V.Y., Ageev F.T. Gender differences in prevalence and efficacy of arterial hypertension treatment in the European part of the Russian Federation: results of the EPOCHS-7 study Problemy zhenskogo zdorov'ya. 2011. 4 (6);5
12. Gupta R., Sharma K.K., Gupta A., Agrawal A., Mohan I., Gupta V.P., et al. Persistent high prevalence of cardiovascular risk factors in the
urban middle class in India: Jaipur Heart Watch-5. J. Assoc. Physicians India. 2012; 60:11-6.
13. Vasan R.S., Larson M.G., Leip E.P., Evans J.C., O'Donnell C.J., Kannel W.B. et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease . N. Engl. J. Med. 2001;345:1291-7.
14. Juutilainen A., Kortelainen S., Lehto S., Ronnemaa T., Pyorala K., Laakso M. Gender difference in the impact of type 2 diabetes on coronary heart disease risk Diabetes Care. 2004, 27 (12) 2898-904; DOI: 10.2337/diacare.27.12.2898.
15. Huxley R., Barzi F., Woodward M. Excess risk of fatal coronary heart disease associated with diabetes in men and women: meta-ana-lysis of 37 prospective cohort studies. BMJ. 2006;332(7533):73-8. doi:10.1136/bmj.38678.389583.7C.
16. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S., Dans T., Avezum A., Lanas F. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocar-dial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet. 2004;11- 7. 364(9438):937-52.
17. Stahli B.E., Gebhard C., Yonekawa K., Gebhard C.E., Altwegg L.A., von Eckardstein A. et al. Gender related differences in patients presenting with suspected acute coronary syndromes: clinical presentation, biomarkers and diagnosis. Cardiology. 2015;132(3):189-98. doi: 10.1159/000435908
18. Hochman J.S., Tamis J.E., Thompson T.D., Weaver W.D., White H.D., Van de Werf F.et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. Global use of strategies to open occluded coronary arteries in acute coronary syndromes lib investigators . N. Engl. J. Med. 1999;341(4):226-32.
19. Slagman A., Searle J., Vollert J.O., Storchmann H., Buschenfelde D.M. et al. Sex differences of troponin test performance in chest pain patients. Int. J. Cardiol. 2015;187:246-51. doi: 10.1016/j.ij-card.2015.03.261
20. Elsaesser A., Hamm C.W Acute coronary syndrome: the risk of being female . Circulation. 2004;109:565-7. DOI: 10.1161/01. CIR.0000116022.77781.26
21. Wei J., Mehta P.K., Grey E., Garberich R.F., Mehta P.K . Wei J. et al. Sex-based differences in quality of care and outcomes in a health system using a standardized STEMI protocol. Am. Heart. J. 2017; 191:30-36. doi: 10.1016/j.ahj.2017.06.005.
22. Ingrid E. M., Bank E. M. et al. Sex-Based differences in the performance of the HEART score in patients presenting to the emergency department with acute chest pain. et al. J. Am. Heart. Assoc. 2017;6:e005373 DOI: 10.1161/JAHA.116.005373.
23. Gong I.Y, Goodman S.G, Brieger D et al GRACE risk score: Sex-based validity of in-hospital mortality prediction in Canadian patients with acute coronary syndrome. Int. J. Cardiol. 2017; 244: 24-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.06.055.
24. Backus B.E, Six A.J, Kelder J.H, Gibler W.B, Moll F.L, Doeven-dans P.A. Risk scores for patients with chest pain: Evaluation in the Emergency Department. Cur. Cardiol. Rev. 2011;7(1):2-8 doi: 10.2174/157340311795677662.
25. Bassan F., Bassan R., Esporcatteet R. Santos B., Tura B. Very Long-Term Prognostic Role of Admission BNP in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. ArquivosBrasileiros de Cardiologia. 2016;106 (3):218-25. doi: 10.5935/abc.20160021.
26. Clemmensen P., Roe M.T., Hochman J.S., Cyr D.D., Neely M.L., McGuire D.K., et al. Long-term outcomes for women versus men with unstable angina/non-ST-segment elevation myocardial infarction managed medically without revascularization: Insights from the TaRgeted platelet Inhibition to cLarify the Optimal strateGy to medicallY manage Acute Coronary Syndromes trial. Am. Heart J. 2015;170(4):695-705. doi: 10.1016/j.ahj.2015.06.011
27. Ravn-Fischer A., Karlsson T., Santos M., Bergman B., Herlitz J., Johanson P. Inequalities in the early treatment of women and men with acute chest pain? Am. J. Emerg.Med. 2012;30:1515-1521. doi: 10.1016/j.ajem.2011.12.020.
28. Jarrah M.I., Hammoudeh A.J., Al-Natour D.B., Khader Y.S., Tabba-lat R.A., Alhaddad I.A., Kullab S.M. Gender differences in risk profile and outcome of Middle Eastern patients undergoing percutaneous coronary intervention. Saudi. Med. J. 2017; Vol. 38 (2): 149-155. doi: 10.15537/smj.2017.2.16301.
Поступила 23.01.18 Принята в печать 23.01.18
