CC BY
0
УДК 616.12-008
https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-2-114-121
ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)
'R) Check for updates
ОБЗОР
Давыдкин И.Л., Кузьмин В.П., Золотовская И.А., Хайретдинов Р.К., Кривова С.П., *Рубаненко О.А.
ГЕНДЕРНАЯ КАРДИОЛОГИЯ: КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ЖЕНЩИН
ФГБоУ во «ОамШУ» минздрава россии, ул. Чапаевская, д. 89, г. Оамара 443099, российская Федерация
Давыдкин Игорь Леонидович, д.м.н., профессор, проректор по научной работе, заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-4318-4247
Кузьмин Виктор Петрович, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-7019-650X
Золотовская Ирина Александровна, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, e-mail: [email protected], ORCID: 0009-0006-8541-9100
Хайретдинов Раис Кэтдусович, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-7983-642X
Кривова Светлана Петровна, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-1100-3798
*Автор, ответственный за переписку: Рубаненко Олеся Анатольевна, д.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии с курсами поликлинической терапии и трансфузиологии, ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России, ул. Чапаевская, д. 89, г. Самара 443099, Российская Федерация, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0001-9351-6177, ResearcherID: I-8490-2015
РЕЗЮМЕ
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смерти как женщин, так и мужчин. Женщины в более старшем возрасте, когда впервые проявляется ИБС, имеют больше сопутствующих заболеваний и, как правило, жалуются на нетипичные симптомы. Смертность и частота госпитализаций при остром инфаркте миокарде выше у женщин. Необходимо отметить, что приверженность к вторичной профилактике у женщин ниже.
Преобладание женского пола отмечается при идиопатической легочной артериальной гипертензии, наследственной легочной гипертензии и связанной с коллагенозами легочной артериальной гипертензией. Однако последние данные европейского регистра COMPERA показали, что гендерные различия исчезают у пациентов в пожилом возрасте и при наличии сопутствующих заболеваний. Рассматривается более частая встречаемость кар-
диомиопатий среди женщин. Перипартальная кардиомиопатия, связанная с беременностью и родами, и кардиомиопатия Такоцубо, обусловленная психоэмоциональным напряжением, в частности стрессовой ситуацией, определяет дальнейший прогноз женщины. Нарушения ритма объясняются изменением гормонального статуса на фоне беременности, менопаузы или связаны с дебютом основного заболевания. Сердечная недостаточность обычно поражает оба пола в равной степени, при этом женщины чаще страдают СНсФВ, а мужчины СннФВ. Классические сердечно-сосудистые, гендерные и социальные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и сердечной недостаточности имеют иное значение у женщин, чем у мужчин. Необходимо учитывать параметры при ЭхоКг диагностике у женщин, поскольку размеры сердца у женщин меньше.
Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, женский пол, нарушения ритма, кардиомиопатия, легочная гипертензия
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов Финансирование. Не осуществлялось.
Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства согласно международным критериям ICMJE. Авторский вклад (по системе
Credit): Давыдкин И.Л. - администрирование проекта; Кузьмин В.П. - визуализация; Золотовская И.А. - создание рукописи и её редактирование; Хайретдинов Р.К. - ресурсы; Кривова С.П. - ресурсы; Рубаненко О.А. - создание черновика рукописи.
Для цитирования: Давыдкин И.Л., Кузьмин В.П., Золотовская И.А., Хайретдинов Р.К., Кривова С.П., Рубаненко О.А. Гендерная кардиология: клинико-патофизиологические особенности течения основных заболеваний у женщин. Евразийский кардиологический журнал. Май 2024;(2):114-121. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-2-114-121
Рукопись получена: 11.11.2023 I Рецензия получена: 18.01.2024 I Принята к публикации: 10.02.2024
© Давыдкин И.Л., Кузьмин В.П., Золотовская И.А., Хайретдинов Р.К., Кривова С.П., Рубаненко О.А., 2024
Данная статья распространяется на условиях «открытого доступа», в соответствии с лицензией СС BY-NC-SA 4.0 («АНпЬйюп-1\1опСоттегш1^агеАПке»/ «Атрибуция-Не-коммерчески-СохранениеУсловий» 4.0), которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника. Чтобы ознакомиться с полными условиями данной лицензии на русском языке, посетите сайт: https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-sa/4.0/deed.ru
UDC 616.12-008
https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-2-114-121
ISSN 2225-1685 (Print) ISSN 2305-0748 (Online)
H) Check for updates
REVIEW
Igor L. Davydkin, Viktor P. Kuzmin, Irina A. Zolotovskaya, Rais K. Hayretdinov, Svetlana P. Krivova, *Olesya A. Rubanenko
GENDER CARDIOLOGY: CLINICAL AND PATHOPHYSIOLOGICAL FEATURES OF THE COURSE THE MAIN DISEASES IN WOMEN
Samara State Medical University, st. Chapaevskaya, 89, Samara 443099, Russian Federation
Igor L. Davydkin, Dr. of Sc. (Med.), Professor, Vice-Rector for Research, Head of the Department of Hospital Therapy with courses of outpatient therapy and transfusiology, Samara State Medical University, e-mail: [email protected], ORCID: 0000 -0002-4318-4247
Viktor P. Kuzmin, Cand. of Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with courses of outpatient therapy and transfusiology, Samara State Medical University, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-7019-650X
Irina A. Zolotovskaya, Dr. of Sc. (Med.), Professor of the Department of Hospital Therapy with courses of outpatient therapy and transfusiology, Samara State Medical University, e-mail: [email protected], ORCID: 0009-0006-8541-9100
Rais K. Hayretdinov, Cand. of Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with courses of outpatient therapy and transfusiology, Samara State Medical University, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-7983-642X
Svetlana P. Krivova, Cand. of Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with courses of outpatient therapy and transfusiology, Samara State Medical University, e-mail: [email protected], ORCID: 0000-0002-1100-3798
Corresponding author: Olesya A. Rubanenko, Dr. of Sc. (Med.), Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with courses in outpatient therapy and transfusiology, Samara State Medical University, st. Chapaevskaya, 89, Samara 443099, Russian Federation, e-mail: olesya.rubanenko@ gmail.com, ORCID: 0000-0001-9351-6177, ResearcherID: I-8490-2015
SUMMARY
Coronary heart disease is the leading cause of death for both women and men. Older women, when coronary heart disease first appears, have more comorbidities and usually complain of atypical symptoms. Mortality and hospitalization rates caused by acute myocardial infarction are higher for women. It should be noted that adherence to secondary prevention for women is lower.
Female predominance has been noted in idiopathic pulmonary arterial hypertension (IPAH), hereditary pulmonary hypertension, and collagenosis-associated pulmonary arterial hypertension. However, according to the latest data of the European register COMPERA, gender differences disappear for elderly patients and for the patients having concomitant diseases. The more
frequent occurrence of cardiomyopathies among women is considered. Peripartum cardiomyopathy associated with pregnancy and childbirth, and Takotsubo cardiomyopathy due to psychoemotional status, in particular a stressful situation, determines a woman's further prognosis. Arrythmias are explained by changes in hormonal status during pregnancy, menopause, or are associated with the onset of the underlying disease. Heart failure usually affects both sexes equally, with women more likely to suffer from HFpEF and men from HFrEF. The classic cardiovascular, gender, and social risk factors for cardiovascular disease and heart failure have a different meaning for women than for men. It is necessary to take into account the parameters for EchoCG diagnostics for women, since the size of the women heart is smaller.
Keywords: cardiovascular diseases, women, arrhythmia, cardiomyopathy, pulmonary hypertension
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Funding for the article: none.
Authors' contributions. All authors confirm the compliance of their authorship according to the international ICMJE criteria. CRediT author statement:
Igor L. Davydkin - project administration; Viktor P. Kuzmin - visualization; Irina A. Zolotovskaya - writing - review & editing; Rais K. Hayretdinov - resources; Svetlana P. Krivova - resources; Olesya A. Rubanenko - writing - original draft.
For citation: Igor L. Davydkin, Viktor P. Kuzmin, Irina A. Zolotovskaya, Rais K. Hayretdinov, Svetlana P. Krivova, Olesya A. Rubanenko. Gender cardiology: clinical and pathophysiological features of the course the main diseases in women. Eurasian heart journal. May 2024;(2):114-121 (In Russ.). https://doi.org/10.38109/2225-1685-2024-2-114-121
Received: 11.11.2033 I Revision Received: 18.01.2024 I Accepted: 10.02.2024
© Igor L. Davydkin, Viktor P. Kuzmin, Irina A. Zolotovskaya, Rais K. Hayretdinov, Svetlana P. Krivova, Olesya A. Rubanenko, 2024
This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International (CC BY-NC-SA 4.0) License (https:// creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.
ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия у пациентов старше 65 лет независимо от пола снизилась сердечно-сосудистая смертность [1,2]. Эти данные демонстрируют, что наметилась тенденция увеличения возраста дожития мужчин, которые традиционно считались группой риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Одновременно с этим в клинической практике наблюдается ситуация, когда смещенный гендерный фокус в сторону мужчин приводит к недооценке нетипичных симптомов у женщин, что значимо увеличивает риск развития неблагоприятных клинических исходов ССЗ. До недавнего времени считалось, что женщины менее подвержены ССЗ, чем мужчины. Эстрогены имеют кардиопротективные эффекты, что обуславливает меньшую заболеваемость у женщин в преме-нопаузе. В современных клинических исследованиях наблюдаются парадоксальные гендерные различия, когда основная тяжесть ССЗ в популяции приходится на мужчин. В последние годы тренд исследований стал изменяться и появилось большое число публикаций по проблеме рисков и развития ССЗ у женщин [3].
Цель исследования: обобщение данных в гендерных различиях симптомов, прогноза, лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), кардиопульмональной патологией, с нарушениями ритма и хронической сердечной недостаточностью (ХСН).
Гендерные различия факторов риска
и симптомов заболеваний
Мужчины чаще обращаются с типичной стенокардией, женщины, напротив, с атипичной стенокардией и имеют специфические факторы риска, которые могут привести к задержкам в диагностике и лечении. Следует отметить, что женщины, госпитализированные с острым коронарным синдромом (ОКС), в среднем на 10 лет старше мужчин и, следовательно, имеют больше сердечно-сосудистых факторов риска и сопутствующих заболеваний [4]. Хотя традиционные факторы риска характерны для обоих полов, тем не менее сахарный диабет (СД), курение и психосоциальные факторы связаны с повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений у женщин [5]. Отмечено, что среди курильщиков в возрасте до 60 лет распространенность сердечно-сосудистых событий особенно высокая у женщин: 71,3% против 37,7% у мужчин [6]. Также описана более выраженная корреляция между СД и острым инфарктом миокарда (ИМ) у женщин [7]: на 40,0% повышен риск смертности с СД 1 типа, а риск ССЗ в два раза выше, чем у мужчин [8]. Психосоциальные факторы, такие как депрессия и стресс, чаще влияют на появление ИМ у женщин, чем у мужчин [9]. Основные механизмы этих взаимосвязей, имеющих гендерный признак, неясны.
Факторами риска развития ССЗ у женщин являются оральные контрацептивы, заболевания во время беременности и менопаузы. Во многих исследованиях указывается, что гормональные контрацептивы могут увеличить риск ИМ и инсульта за счет повышения артериального давления (АД) [10]. Геста-ционный диабет или преэклампсия, возникшие во время беременности, удваивают риск возникновения ССЗ в дальнейшей жизни [11].
В отношении развития острого и хронического коронарного синдрома имеются противоречивые результаты по гендерно-специфическим симптомам. Более ранние обсервационные исследования показали, что женщины с острым коронарным синдромом (ОКС) чаще имеют атипичное описание боли в области грудной клетки. Более поздние исследования опро-
вергли эти выводы [12]. Исследование GENESIS-PRAXY, проведенное у 1123 участников с острым коронарным синдромом в возрасте до 55 лет, не выявило гендерных различий в клинических симптомах [13].
В исследовании PROMISE большинство пациентов (73,2% женщин и 72,3% мужчин) с хроническим коронарным синдромом сообщали о боли в грудной клетке. При этом восприятие боли было разным: женщины описывали её как давление, стягивание или стеснение, а мужчины - как тупую боль или ощущение жжения за грудиной [14]. При возникновении острого коронарного синдрома на боль в груди указывали 50,0% женщин и 69,3% мужчин. При этом отмечена сильная взаимосвязь с возрастом: боль в груди испытывали 85,8% женщин моложе 45 лет и 51,4% женщин в возрасте старше 75 лет [15]. Нетипичные жалобы включали одышку, общую слабость, тошноту, боли в челюсти, в плечевом суставе и в руке.
Гендерные различия в течении
ишемической болезни сердца
За последние десятилетия значительно снизилась летальность от ССЗ. Несмотря на эту обнадеживающую тенденцию, у женщин выше показатели смертности после ИМ. Кроме того, женщины непропорционально чаще страдают осложненным течением ИМ и повторными инфарктами [16-18].
При остром ИМ госпитальная смертность у женщин выше, чем у мужчин [19-20]. Данные исследования AHA-GWTG-CAD выявили более низкую комплаентность лечения и повышенную смертность у молодых женщин (< 45 лет) с ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) по сравнению с мужчинами той же возрастной группы [21]. Другие данные подтверждают повышенную внутрибольничную смертность у женщин моложе 69 лет с ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) и у женщин моложе 79 лет с ИМпST по сравнению с мужчинами сопоставимого возраста [22-23]. Эти данные также относятся и к 30-дневной смертности. Однако никаких гендерных различий в отдаленной выживаемости после ИМ обнаружено не было [24-26].
Надо отметить, что у женщин восстанавливалось медленнее, чем у мужчин, качество жизни после реваскуляризации. С другой стороны, показано, что сопутствующие заболевания больше снижают качество жизни именно у мужчин [27]. Хотя аортокоронарное шунтирование (АКШ) - это золотой стандарт в лечении при значимом поражении ствола левой коронарной артерии (ЛКА), чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является вариантом для пациентов с низким баллом SYNTAX, однако в рандомизированных исследованиях при этих операциях у женщин наблюдалась повышенная частота сердечнососудистых осложнений и перипроцедуральных ИМ [28].
Среди пациентов со стабильной стенокардией и необструк-тивной болезнью коронарных артерий (INOCA: ишемия без обструктивной болезни коронарных артерий) риск возникновения ССЗ у женщин был в 2,43 раза выше, чем у мужчин [29-31]. Однако при проведении исследования коронарной КТ-ангиографии не подтвердилась взаимосвязь между полом и смертностью у пациентов с INOCA [32-34].
У женщин при диагностике ИБС нагрузочные пробы (ВЭП или стресс ЭХоКГ) или коронарографию, а также ЧКВ или АКШ проводят меньше, чем у мужчин [35-36]. Гендерных различий в медикаментозной терапии хронических форм ИБС не описано. Мета-анализ вторичной профилактики низкими дозами аспирина показал значительное снижение частоты ИМ и инсульта как у женщин, так и у мужчин [37].
Микроваскулярная стенокардия позволяет объяснить очевидные различия и прояснить этиологию частых у женщин
болей в груди, ишемии при нагрузочном тестировании и отсутствия обструктивного поражения атеросклерозом коронарных артерий во время ангиографии при наличии аномальной коронарной реактивности. Дисфункция эндотелия, дефицит эстрогена, возникающий у женщин после 45-50 лет, и аномальная ноцицепция играют определенную роль в патофизиологии микроваскулярной стенокардии [38].
Таким образом, у женщин ИБС проявляется чаще атипичными симптомами и отличающимися от мужчин факторами риска. При ОКС у женщин в меньшем количестве проводится ре-васкуляризация, выявляется повышенная частота осложнений. Также при ОКС редко и позднее проводится реперфузионная терапия и отмечается небольшая приверженность к вторичной профилактике. В раннем периоде ОКС клиника тяжелее у женщин, но в отдаленном периоде клиническое течение сопоставимо с таковым у мужчин. Стоит отметить, что при ИБС после ЧКВ прогноз для женщин хуже, чем для мужчин.
Особенности течения легочной гипертензии у женщин
Легочная артериальная гипертензия (ЛАГ) - редкое хроническое заболевание с прогрессирующим течением. Заболеваемость ЛАГ составляет приблизительно 1,1-3,7/млн. жителей/ год, а распространенность - 6,6-26,0/млн. жителей [39-40]. Патофизиологически наблюдается увеличение легочного сосудистого сопротивления (ЛСС) из-за сужения мелких легочных артериол. Увеличение ЛСС создает нагрузку на правые отделы сердца. Насосная функция правого желудочка (ПЖ) обычно сохраняется в первую фазу за счет компенсаторных механизмов, таких как развитие гипертрофии ПЖ. В дальнейшем наблюдается снижение насосной функции ПЖ со снижением сердечного выброса, увеличением правого предсердия и дилатацией правого желудочка. В последующем это приводит к правожелудочковой недостаточности [41].
У женщин-носителей генетической предрасположенности к ЛАГ по гену Bone Morphogenetic Protein Receptor2 (BMPR2) манифестное заболевание развивается примерно в 3 раза чаще, чем у мужчин-носителей, т.е. имеют более высокую пенетрант-ность [42]. Легочная артериальная гипертензия, связанная с коллагенозом, также гораздо чаще возникает у женщин, но при этом именно женщины имеют более высокие показатели выживаемости, чем мужчины [43-44].
С увеличением возраста, возникновением сердечно-сосудистых сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, систолическая и диастолическая СН, фибрилляция предсердий, которые чаще встречаются у мужчин, гендерные различия исчезают [45-46].
Американский регистр REVEAL пациентов с ЛАГ показал 5-летнюю выживаемость у 62,5% женщин и у 52,0% мужчин [47]. Результат также был подтвержден и в шведском регистре SPHAR [48].
ЛАГ чаще встречается у женщин с «классической» ИЛАГ, наследственной формой и ЛАГ, связанной с ревматическими заболеваниями [49-51]. У женщин в этих группах ЛАГ имеет менее тяжелое течение и более высокие показатели выживаемости в отличие от мужчин. Патофизиологически есть указания на то, что уровень эстрогенов может способствовать проявлению ЛАГ, по крайней мере, у носителей мутации. Эти гендерные различия исчезают с возрастом и развитием сопутствующих заболеваний [52-53].
Насколько нам известно, нет исследований, в которых бы проспективно изучались гендерные различия с точки зрения ответа на лечение. Следующие наблюдения взяты из объединенного или постфактум анализа терапевтических иссле-
дований. В объединенном анализе 7 рандомизированных исследований с амбризентаном: ARIES-1, ARIES-2; с бозентаном: BREATHE-1, BREATHE-2; с ситаксентаном: STRIDE-1, STRIDE-2, STRIDE-4 - анализ показал увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбы в среднем на 29,7 метра у женщин, получавших амбризентан или бозентан, по сравнению с мужчинами (p=0,03) [54-55].
Анализ исследования PHIRST показал, что тадалафил улучшал переносимость физической нагрузки и дистанцию 6-минутной ходьбы у мужчин с ЛАГ в большей степени, чем у женщин [56]. В отличие от этого, риоцигуат не продемонстрировал гендерно-специфического эффекта при анализе подгрупп в исследовании PATENT1 [57]. Эпопростенол, аналог простаци-клина, был первым одобренным препаратом для лечения ЛАГ. В исследовании PROSPECT эпопростенол приводил к лучшей выживаемости и меньшему клиническому ухудшению у пациентов с ЛАГ. Напротив, исследование GRIPHON не выявило гендерных различий для селексипага, агониста рецептора про-стациклина [58]. Данных о применении других аналогов про-стациклина (илопрост, берапрост, трепостинил) в зависимости от пола нет. Таким образом, женский пол является фактором риска развития ИЛАГ, ассоциированных ЛАГ и лекарственно-индуцированных ЛАГ.
Молодые женщины с классической ИЛАГ, не имеющие сопутствующих заболеваний, лучше реагируют на препараты для лечения ЛАГ, имеют удовлетворительную функцию правого желудочка, а также лучшую 5-летнюю выживаемость по сравнению с мужчинами. Но все же на сегодняшний день имеется мало данных, которые бы позволили постулировать значимые различия в реакции на лечение между мужчинами и женщинами. Однако анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что у женщин с ЛАГ лучший ответ на амбризентан, бозентан и эпопростенол, чем у мужчин. Напротив, реакция на риоцигуат, селексипаг и мацитентан не выявила гендерных различий. Пациенты мужского пола показали лучший ответ на тадалафил, чем женщины. Гендерные различия стираются с возрастом и увеличивающимся коморбидным фоном.
Индивидуализация женщин при возникновении
нарушений ритма сердца
Существенное место в терапевтической практике отводится вопросам нарушения ритма сердца у женщин в период беременности. В 2023 г. опубликован консенсус Европейского кардиологического общества кардиологов, включающий следующие приоритетные аспекты [59]:
1. Наиболее распространенные аритмии, наблюдаемые у беременных пациенток, как правило, доброкачественные, включая синусовую аритмию, наджелудочковую тахикардию и преждевременное сердцебиение, в то время как опасные для жизни аритмии, такие как гемодинамически значимая надже-лудочковая тахикардия или желудочковая тахикардия желудочков, встречаются значительно реже.
2. Фибрилляция предсердий чаще становится наиболее распространенной недавно диагностированной устойчивой аритмией во время беременности. Подходы при фибрилляции предсердий, такие как стратегия контроля частоты сердечных сокращений в сравнении со стратегией контроля ритма, основываются на переносимости гемодинамики.
3. Родителям с подозрением или известным наследственным синдромом аритмии следует проводить генетический скрининг и консультирование для оценки потенциальных рисков для плода и оптимизации терапии.
Красной линией в представленном документе обсуждаются вопросы медикаментозного и хирургического лечения данной категории пациентов, что определяет дальнейший прогноз не только для самой женщины, но и будущего ребенка.
Данные о половых различиях в патофизиологии и интервенционном лечении желудочковой аритмии при ишемических или неишемических кардиомиопатиях ограничены. У женщин при сравнении с мужчинами отмечается различная этиология и типы структурных заболеваний сердца из-за дифференциаций в генетике, протеомике и половых гормонах. Эти различия могут влиять на электрофизиологические параметры желудочков и могут потребовать различных стратегий лечения [60].
Основываясь на немногочисленности данных о половых различиях в электрофизиологических свойствах при структурных заболеваниях сердца, трудно сделать выводы, которые можно было бы обобщить для более широкой популяции пациентов. Что касается определения низковольтажных зон, необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить, применимы ли ограничения аналогичным образом к мужчинам и женщинам, учитывая, что в предварительных исследованиях, определяющих ограничение, женщины составляли всего 8-25% [61].
Кардиомиопатии как причина
декомпенсации состояния женщин
Перипартальная кардиомиопатия - это форма систолической сердечной недостатосности (СН), которая проявляется на последнем месяце беременности или в первые пять месяцев после родов при отсутствии другой основной этиологии (например, острого ИМ). В некоторых случаях хроническая СН сохраняется и может привести к трансплантации сердца [62].
Хотя перипартальная кардиомиопатия является основной причиной материнской смертности, мало что известно о происхождении и основных механизмах ее прогрессирования. Преэклампсия и гестационный диабет могут предрасполагать женщин к перипартальной кардиомиопатии, но медиаторы, связывающие эти состояния с кардиомиопатией, определены не полностью. Некоторые исследования предполагают, что может быть задействовано повышенное расщепление пролак-тина катепсином D на проапоптотический и антиангиогенный фрагмент пролактина массой 16 кДа [63].
В качестве альтернативы другие исследования предполагают, что повышенная регуляция растворимых факторов плацентарного происхождения (sFltl, растворимая форма рецептора фактора роста эндотелия сосудов) влияет на коронарную микроциркуляцию [64].
Некоторые женщины с перипартальной кардиомиопатией несут мутации в титине, также известном как коннектин, который является крупным саркомерным белком, участвующим в прикреплении саркомера к клеточной стенке [65].
Титин также связывает ряд ферментов, участвующих в поддержании высоких уровней АТФ в областях саркомера с высокой потребностью в энергии [66]. Еще предстоит определить, может ли какой-либо из этих факторов быть использован в качестве диагностических, прогностических целей или целей лечения заболевания.
Кардиомиопатия Такоцубо, также известная как стрессовая кардиомиопатия или синдром разбитого сердца, - это кардиомиопатия с острым началом, часто протекающее под маской острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST. Диагностические критерии включают характерные нарушения движения стенки на ангиограмме левого желудочка или эхо-кардиограмме сердца, распространяющиеся за пределы одного эпикардиального распределения сосудов при отсутствии
атеросклеротического заболевания, чаще всего акинезию верхушечного отдела сердца и срединных стенок миокарда с гиперкинезом базальных сегментов, напоминающим японского осьминога или ловушку для рыбы. Женщины в постменопаузе составляют 90% диагностированных пациентов, и кардиомиопатия такоцубо классически вызывается эмоциональным стрессом или физическими факторами, включая анестезию, инфекцию и респираторный дистресс-синдром [67].
Гендерные различия в лечении
Лечение женщин с ОКС, основанное на доказательствах, было разработано на основе рандомизированных исследований [68-69]. У пациентов с ИМпST в руководствах рекомендуется реваскуляризация с использованием первичного ЧКВ. Это основано на данных исследования GUSTO II-B, в котором женщины и мужчины с ИМпST были рандомизированы для проведения тромболизиса или первичного ЧКВ. Из-за более высокой частоты событий у женщин с ИМпST абсолютная польза ЧКВ была выше, чем у мужчин [70]. Лечение в реальной клинической практике пациентов с ИМпST была изучена в Aвстралий-ском когортном исследовании, где результаты у 28 985 пациентов показали, что реперфузионная терапия проводилась реже у женщин с ИМпST (56,3%), чем у мужчин (73%) [71].
При ИМбпST женщины чаще, чем мужчины, страдают такими осложнениями, как кардиогенный шок, кровотечение, СН или повторный ИМ. Хотя срочное ЧКВ также должно быть выполнено ИМбпST, реваскуляризация реже проводилась у женщин, чем у мужчин [72]. Регистры GRACE/GRACE2 и CANGRACE также показали более низкую частоту вмешательства у женщин, что было основано на значительной недооценке риска для пациенток [73]. Aнализ регистров постоянно показывает низкие значения качества жизни, согласно опроснику KCCQ [74]. У женщин наблюдаются не только более выраженные симптомы, но и чаще встречаемые депрессия и тревога [75]. Нарушения психического здоровья также связаны с повышенной частотой ССЗ, ухудшением качества жизни и имеют неблагоприятный прогноз.
Фармакотерапия после ИМ направлена на снижение сердечно-сосудистых осложнений и смертности. К ней относятся: антитромбоцитарные препараты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ^ПФ), валсартан+сакубитрил, блокаторы рецепторов AT 1 ^A) и статины. Эффективность этих препаратов не зависит от пола, поэтому при отсутствии противопоказаний их следует назначать всем пациентам. Приверженность к лечению особенно в отношении антитромбоцитарных препаратов ниже у женщин, и это может быть связано с повышенной частотой различных кровотечений [76]. Мета-анализ приема ß-блокаторов, иAПФ, БРA и статинов показал сопоставимую эффективность у женщин и мужчин [77-78]. Однако у женщин было ниже соблюдение режима приема статинов [79].
Помимо СН с низкой фракцией выброса (СН-н ФВ) (фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) <40%) и СН с сохраненной фракцией выброса (СН-сФВ) (ФВ ЛЖ >50%), текущие рекомендации ESC также различают СН с незначительным снижением ФВ (HFmrEF; ФВ ЛЖ 41-49%). Aнализ исследования PARAGON (проспективное сравнение ингибитора ангиотензи-новых рецепторов неприлизина и блокатора ангиотензиновых рецепторов, общие результаты при СН с сохраненной фракцией выброса) показал, что у женщин с ФВ ЛЖ >45,0% терапия AРНИ снижала комбинированную конечную точку госпитализации [80]. Исследование EMPEROR Preserved у пациентов с хронической СН-сФВ, показало положительное влияние ин-
гибитора натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (ИНГТ-2) эмпаглифлозина на сердечно-сосудистую смерть у женщин и мужчин с ФВ ЛЖ >40% или госпитализацию по поводу СН вне зависимости от сахарного диабета 2 типа. Средняя ФВ ЛЖ из 5988 участников составила 54%, почти половину из них составили женщины. Из-за гораздо более высокой распространенности СНсФВ среди женщин, новый подход в лечении СН с назначением ИНГТ-2 усилит эффективность терапии [81].
Существуют также гендерные различия в побочных эффектах лекарств. Например, апостериорный анализ исследования DIG (Digitalis Investigation Group) показал, что уровень летальности у женщин, принимавших дигоксин, был на 5,8% выше, чем у мужчин. Кроме того, женщины, получавшие дигоксин, умирали чаще, чем женщины, получавшие плацебо [82]. Из-за фармакогенетических и фармакодинамических различий, у женщин следует ожидать более высоких концентраций ди-гоксина в сыворотке крови. В исследовании DIG они, вероятно, были основной причиной избыточной смертности. Текущие рекомендации ESC указывают на то, что женщинам, получающим дигоксин, следует проявлять особую осторожность, и верхний предел уровня в сыворотке должен составлять 1,2 нг/мл [83].
Женщины, находящиеся в листе ожидания на трансплантацию сердца, имеют повышенный риск смертности и чаще исключаются из листа ожидания по причине ухудшения их состояния. Согласно публикации 2021 года, в которой было опрошено 13 305 человек, ожидающих трансплантацию сердца (включая 20,8% женщин), доля женщин, которым пересадили сердце была ниже и составила 62,3%, по сравнению с мужчинами (76%) [84].
Таким образом, гендерные различия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы обусловлены наличием половых хромосом и выработкой гормонов половых стероидов, которая варьируется в течение всей жизни, зависит от беременности и использования экзогенных гормональных препаратов. Диагностике и лечению некоторых кардиоваскулярных событий у женщин препятствуют недостаточная оценка проявлений симптомов у женщин, плохое понимание клеточных механизмов, вызывающих заболевание, и отсутствие лечения женщин в соответствии с клиническими рекомендациями. Возникает необходимость выявления уникальных факторов, которые увеличивают у женщин риск раннего развития ССЗ, например, нарушения вегетативной регуляции сосудов головного мозга. Кроме того, необходимы исследования для оптимизации диагностики и лечения таких состояний, как микрососудистые заболевания, кардиомиопатии, а также для разработки прогностических показателей для женщин, которые могут быть подвержены риску рецидива этих состояний. Необходимы пролонгированные исследования, чтобы определить влияние различных видов гормонального лечения на сердечно-сосудистую функцию. В крупномасштабных клинических испытаниях новых методов лечения ССЗ должны участвовать женщины, и результаты таких исследований должны анализироваться с учетом пола, что позволит обеспечить индивидуальную помощь, которая приведет к улучшению результатов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представленные данные по гендерным особенностям патогенеза, клиническому течению, их взаимосвязь с гормональным фоном, позволяют подчеркнуть отличительный характер течения ССЗ у женщин, что определяет последующий прогноз. Интеграция половой принадлежности, гормонального статуса и истории беременности в протоколах диагностики и лечения улучшит профилактику и исходы ССЗ у женщин с возрастом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/ REFERENCES:
1. Wilmot KA, O'Flaherty M, Cape well S. et al. Coronary Heart Disease Mortality Declines in the United States From 1979 Through 2011: Evidence for Stagnation in Young Adults, Especially Women. Circulation 2015; 132(11):997-1002. https://doi.org/10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.015293
2. Lyon AR, Citro R, Schneider B. et al. Pathophysiology of takotsubo syndrome - JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2021;77:902-921. https://doi.org/10.1016/jjacc2020.10.060
3. Болотова Е.В., Дудникова А.В., Крутова В.А,Багдасарян А.С., Особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Профилактическая медицина .2020;23(6):107-113. [Bolotova E.V., Dudnikova A.V., Krutova V.A., Bagdasaryan A.S., Features of the course of cardiovascular diseases in women. Preventive medicine .2020;23(6):107-113. (In Russ.)] https://doi. org/10.17116/profmed202023061107
4. Canto JG, Rogers WJ, Goldberg RJ. et al. Association of age and sex with myocardial infarction symptom presentation and in-hospital mortality. JAMA 2012;307:813-822. https://doi.org/10.1001/ jama.2012.199
5. Anand SS, Islam S, Rosengren A. et al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEARTstudy. Eur Heart J 2008;29:932-940. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehn018
6. Puymirat E, Simon T, Steg PG. et al. Association of changes in clinical characteristics and management with improvement in survival among patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2012;308:998-1006. https://doi.org/10.1001/2012.jama.11348
7. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S. et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet2004;364:937-952. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(04)17018-9
8. Huxley RR, Peters SAE, Mishra GD. et al. Risk of all-cause mortality and vascular events in women versus men with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3:198-206. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(14)70248-7
9. Mnatzaganian G, Hiller JE, Braitberg G. et al. Sex disparities in the assessment and outcomes of chest pain presentations in emergency departments. Heart 2020;1016:111-118. https://doi. org/10.1136/heartjnl-2019-315667
10. Le-Ha C, Beilin LJ, Burrows S. et al. Oral contraceptive use in girls and alcohol consumption in boys are associated with increased blood pressure in late adolescence. Eur J Prev Cardiol 2013;20:947-955. https://doi.org/10.1177/2047487312452966
11. Spracklen CN, Smith CJ, Saftlas AF. et al. Maternal hyperlipidemia and the risk of preeclampsia: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2014;180:346-358. https://doi.org/10.1093/aje/kwu145
12. Izadnegahdar M, Mackay M, Lee MK. et al. Sex and Ethnic Differences in Outcomes of Acute Coronary Syndrome and Stable Angina Patients With Obstructive Coronary Artery Disease. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9(01):26-35. https://doi. org/10.3390/jcdd9080239
13. Pelletier R, Humphries KH, Shimony A. et al. Sex-related differences in access to care among patients with premature acute coronary syndrome. CMAJ 2014;186:497-504. https://doi.org/10.1503/ cmaj.131450
14. Hemal K, Pagidipati NJ, Coles A. et al. Sex differences in demographics, risk factors, presentation, and noninvasive testing in stable outpatients with suspected coronary artery disease: insights from the PROMISE trial. JACC Cardiovasc Imaging 2016;9:337-346. https://doi.org/10.1016/jjcmg.2016.02.001
15. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K. et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women 2011 - update: a guideline from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1243-1262. https://doi.org/10.1161/ CIR.0b013e31820faaf8
16. Graham G. Acute coronary syndromes in women: recent treatment trends and outcomes. Clin Med Insights Cardiol 2016;10:1-10. ECollection 2016. https://doi.org/10.4137/CMC.S37145
17. D'Ascenzo F, Gili S, Bertaina M. et al. Impact of aspirin on takotsubo syndrome: a propensity score-based analysis of the InterTAK Registry. Eur J Heart Fail2020;22:330-337. https://doi.org/10.1002/ ejhf.1698
18. Linde C, Bongiorni MG, Birgersdotter-Green U. et al. Sex differences in cardiac arrhythmia: a consensus document of the European Heart
Rhythm Association, endorsed by the Heart Rhythm Society and
Asia Pacific Heart Rhythm Society. Europace 2018;20:1565-1565. 35.
https://doi.org/10.1093/europace/euy067
19. Singh JA, Lu X, Ibrahim S. et al. Trends in and disparities for acute myocardial infarction: an analysis of Medicare claims data from
1992 to 2010. BMC Med 2014;12:190. https://doi.org/10.1186/ 36. s12916-014-0190-6
20. Champney KP, Frederick PD, Bueno H. et al. The joint contribution of sex, age and type of myocardial infarction on hospital mortality following acute myocardial infarction. Heart 2009;95:895-899. 37. https://doi.org/10.1136/hrt.2008.155804
21. Bangalore S, Fonarow GC, Peterson ED. et al. Age and gender differences in quality of care and outcomes for patients with STEMI. Am J Med 2012;125:1000-1009. https://doi.org/10.1016/j. amjmed.2011.11.016 38.
22. Zhang Z, Fang J, Gillespie C. et al. Age-specific gender differences in in-hospital mortality by type of myocardial infarction. Am J Cardiol 2012;109:1097-1103. https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2011.12.001 39.
23. Rautaharju PM, Mason JW, Akiyama T. New age- and sex-specific criteria for QTprolongation based on rate correction formulas that minimize bias at the upper normal limits. Int J Cardiol2014;174:535-
540. https://doi.org/10.1016/jjjcard.2014.04.133 40.
24. Sinnecker D, Huster KM, Muller A. et al. Sex differences in the noninvasive risk stratification and prognosis after myocardial infarction. J Electrocardiol 2014;47:874-880. https://doi. org/10.1016/j.jelectrocard.2014.08.010
25. Priori SG, Blomstrom-Lungqcist C, Mazzanti A. et al. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. The Task
Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias 41. and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2015;36:2793-2867. https://doi. org/10.1093/eurheartj/ehv316
26. Tadros R, Ton AT, Fiset C. et al. Sex differences in cardiac 42. electrophysiology and clinical arrhythmias: epidemiology, therapeutics, and mechanisms. Can J Cardiol 2014;30:783-792. https://doi.org/10.1016/jcjca.2014.03.032
27. Oreel TH, Nieuwkerk PT, Hartog ID. et al. Gender differences 43. in quality of life in coronary artery disease patients with comorbidities undergoing coronary revascularization. PLoS One 2020;15:e0234543. eCollection 2020. https://doi.org/10.1371/ journal.pone.0234543 44.
28. Madan N, Gajo E, Sanghani RM. et al. Sex-based considerations in the evaluation of chest pain and management of obstructive coronary artery disease. Curr Atheroscler Rep 2020;22:39-45. 45. https://doi.org/10.1007/s11883-020-00855-7
29. Sedlak TL, Lee M, Izdnegahdar M. et al. Sex differences in clinical outcomes in patients with stable angina and no obstructive 46. coronary artery disease. Am Heart J 2013;166:36-44. https://doi. org/10.1016/j.ahj.2013.03.015
30. Guo Y, Yin F, Fan C. et al. Gender difference in clinical outcomes of the patients with coronary artery disease after percutaneous coronary intervention: A systematic review and meta-analysis. 47. Medicine (Baltimore) 2018;97:e11644. https://doi.org/10.1097/ MD.0000000000011644
31. Poon S, Goodmann SG, Yan RT. et al. Bridging the gender gap: insights from a contemporary analysis of sex-related differences
in the treatment and outcome of patients with acute coronary 48. syndromes. Am Heart J 2012;163:66-73. https://doi.org/10.1016/j. ahj.2011.09.025
32. Schulman-Marcus J, Hartaigh BO, Gransar H. et al. Sex specific associations between coronary artery plaque extent and risk of 49. major adverse cardiovascular events: the CONFIRM long-term registry. JACC Cardiovasc Imag 2016;9:364-372. https://doi. org/10.1016/j.jcmg.2016.02.010 50.
33. Sato H, Tateishi H, Uchida T. et al. Takotsubo like left ventricular Dysfunction due to Multivessel coronary Spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M. Clinical Aspect of myocardial Injury: from Ischemia
to Heart Failure (in Japanese). Tokyo: Kagakuhyouronsya Publishing 51. Co.; 1990:56-64.
34. Lyon AL, Bossone E, Schneider B. et al. Current state of knowledge on takotsubo syndrome: a position statement from the Taskforce
on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the 52. European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016;18:8-27.
https://doi.org/10.1002/ejhf.424
Carnlof C, Iwarzon M, Jensen-Urstad M. et al. Women with PSVT
are often misdiagnosed, referred later than men, and have more
symptoms after ablation. Scand Cardiovasc J 2017;51:299-307.
https://doi.org/10.1080/14017431.2017.1385837
Zhao M, Woodward M, Vaartjes I. et al. Sex Differences in
Cardiovascular Medication Prescription in Primary Care: A
Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc
2020;9:e014742. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014742
BaigentC, BlackwellL.Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration.
et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular
disease: collaborative meta-analysis of individual participant data
from randomised trials. Lancet 2009;373:1849-1860. https://doi.
org/10.1016/S0140-6736(09)60503-1
Aldiwani H, Mahdai S, Alhatemi G, Bairey Merz CN. Microvascular
Angina: Diagnosis and Management. Eur Cardiol. 2021 Dec
2;16:e46. PMID: 34950242; PMCID: PMC8674627. https://doi.
org/10.15420/ecr.2021.15
McDonagh TA, Metra M, Adamo M. et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42:3599-3726. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehab368
Мартынюк ТВ.Идиопатическая легочная гипер-тензия: клинико-патофизиологичские особенности и возможности патогенетически обоснованной терапии. Автореф.дисс.докт.мед.наук -М.,2013. [Martynyuk TV.Idiopathic pulmonary hypertension: clinical and pathophysiological features and possibilities of pathogenetically based therapy. Abstract of the dissertation of the Doctor of Medical Sciences -M, 2013. (In Russ.)].
Vonk Noordegraaf A, Westerhof BE, Westerhof N. The Relationship Between the Right Ventricle and its Load in Pulmonary Hypertension. J Am Coll Cardiol 2017;69:236-243. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2016.10.047
Larkin EK, Newman JH, Austin ED. et al. Longitudinal analysis casts
doubt on the presence of genetic anticipation in heritable pulmonary
arterial hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:892-
896. https://doi.org/10.1164/rccm.201205-08860C
Chung L, Liu J, Parsons L. et al. Characterization of connective
tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from
REVEAL: identifying systemic sclerosis as a unique phenotype.
Chest 2010;138:1383-1394. https://doi.org/10.1378/chest.10-0260
Schneider B, Athanasiadis A, Stollberger C. et al. Gender differences
in the manifestation of tako-tsubo cardiomyopathy. Int J Cardiol
2013;166:584-588. https://doi.org/10.1016/jjjcard.2011.11.027
Hoeper MM, Humbert M, Souza R. et al. A global view of pulmonary
hypertension. Lancet Respir Med 2016;4:306-322. https://doi.
org/10.1016/S2213-2600(15)00543-3
Shapiro S, Traiger GL, Turner M. et al. Sex differences in the
diagnosis, treatment, and outcome of patients with pulmonary
arterial hypertension enrolled in the registry to evaluate early and
long-term pulmonary arterial hypertension disease management.
Chest 2012;141:363-373. https://doi.org/10.1378/chest.10-3114
Patel SM, Chokka RG, Prasad K. et al. Distinctive clinical
characteristics according to age and gender in apical ballooning
syndrome (takotsubo/stress cardiomyopathy): an analysis focusing
on men and young women. J Cardiac Fail 2013;19:306-310. https://
doi.org/10.1016/j.cardfail.2013.03.007
Kjellstrom B, Nisell M, Kylhammar D. et al. Sex-specific differences
and survival in patients with idiopathic pulmonary arterial
hypertension 2008-2016. ERJ Open Res 2019;5:00075-2019.
https://doi.org/10.1183/23120541.00075-2019
Templin C, Ghadri JR, Diekmann J. et al. Clinical features and
outcomes of takotsubo (stress) cardiomyopathy. N Engl J Med
2015;373:929-938. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1406761
Murakami T, Yoshikawa T, Maekawa Y. et al. Gender differences
in patients with takotsubo cardiomyopathy: multi-center registry
from Tokyo CCU Network. PLoS One 2015;10:e0136655. https://
doi.org/10.1371/journal.pone.0136655
Perez-Castellanos A, Martinez-Selles M, Mejia-Renteria H. et
al. Tako-tsubo syndrome in men: rare, but with poor prognosis.
Rev Esp Cardiol 2018;71:703-708. https://doi.org/10.1016/j.
rec.2017.07.021
Weidner KJ, El-Battrawy I, Behnes M., et al. Sex differences of inhospital outcome and long-term mortality in patients with Takotsubo
cardiomyopathy. Ther Clin Risk Manag 2017;13:863-869. https:// doi.org/102147/TCRM.S131760
53. Yoshizawa M, Itoh T, Morino Y, et al. Gender differences in the circadian and seasonal variations in patients with takotsubo syndrome: a multicenter registry at eight university hospitals in east Japan. Intern Med 2021. https://doi.org/10.2169/ internalmedicine.6910-20
54. Marra AM, Benjamin N, Eichstaedt C. et al. Gender-related differences in pulmonary arterial hypertension targeted drugs administration. Pharmacol Res 2016;114:103-109. https://doi. org/10.1016/j.phrs.2016.10.018
55. Gabler NB, French B, Strom BL. et al. Race and sex differences in response to endothelin receptor antagonists for pulmonary arterial hypertension. Chest 2012;141:20-26. https://doi.org/10.1378/ chest.11-0404
56. Mathai SC, Hassoun PM, Puhan MA. et al. Sex differences in response to tadalafil in pulmonary arterial hypertension. Chest 2015;147:188-197.
57. Vogel B, Acevedo M, Appelman Y. et al. The Lancet women and cardiovascular disease Commission: reducing the global burden by 2030. Lancet2021;397:2385-2438. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00684-X
58. Lainscak M, Milinkovic I, Polovina M. et al. Sex- and age-related differences in the management and outcomes of chronic heart failure: an analysis of patients from the ESC HFA EORP Heart Failure Long-Term Registry. Eur J Heart Fail 2020;22:92-102. https://doi. org/10.1002/ejhf.1645
59. Joglar JA, Kapa S, Saarel EV, et al. 2023 HRS expert consensus statement on the management of arrhythmias during pregnancy. Heart Rhythm. 2023;20(10):e175-e264. Epub 2023 May 19. PMID: 37211147. https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2023.05.017
60. Krisai P, Cheniti G, Takagi T, et al. Sex differences in ventricular arrhythmia: epidemiology, pathophysiology and catheter ablation. Rev Cardiovasc Med. 2022 Jan 14;23(1):14. PMID: 35092206. https://doi.org/10.31083/j.rcm2301014
61. Sramko M, Abdel-Kafi S, van der Geest RJ, et al. New adjusted cutoffs for "normal" endocardial voltages in patients with post-infarct lv remodeling. JACC Clinical Electrophysiology. 2019; 5:1115-1126. Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL. et al. Benefits of direct angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J2004;147:133-139. https://doi.org/10.1016/j. ahj.2003.06.002
62. Arany Z, Elkayam U: Peripartum Cardiomyopathy. Circulation 2016, 133(14):1397-1409.
63. Hilfiker-Kleiner D, Kaminski K, Podewski E, Bonda T, Schaefer A, Sliwa K, Forster O, Quint A, Landmesser U, Doerries C et al.: A cathepsin D-cleaved 16 kDa form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell 2007;128(3):589-600. https:// doi.org/10.1016/j.cell.2006.12.036
64. Damp J, Givertz MM, Semigran M, Alharethi R, Ewald G, Felker GM, Bozkurt B, Boehmer J, Haythe J, Skopicki H et al.: Relaxin-2 and Soluble Flt1 Levels in Peripartum Cardiomyopathy: Results of the Multicenter IPAC Study. JACC Heart Fail 2016;4(5):380-388. https://doi.org/10.1016/j.jchf.2016.01.004
65. Ware JS, Li J, Mazaika E, Yasso CM, DeSouza T, Cappola TP, Tsai EJ, Hilfiker-Kleiner D, Kamiya CA, Mazzarotto F et al.: Shared Genetic Predisposition in Peripartum and Dilated Cardiomyopathies. N Engl J Med 2016;374(3):233-241. https://doi.org/10.1056/ nejmoa1505517
66. Lange S, Auerbach D, McLoughlin P, Perriard E, Schafer BW, Perriard JC, Ehler E: Subcellular targeting of metabolic enzymes to titin in heart muscle may be mediated by DRAL/FHL-2. J Cell Sci 2002;115(Pt 24):4925-4936. https://doi.org/10.1242/jcs.00181
67. Lyon AR, Bossone E, Schneider B, Sechtem U, Citro R, Underwood SR, Sheppard MN, Figtree GA, Parodi G, Akashi YJ et al.: Current state of knowledge on Takotsubo syndrome: a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2016;18(1):8-27. https://doi.org/10.1002/ejhf.424
68. Worrall-Carter L, McEvedy S, Wilson A. et al. Gender differences in presentation, coronary intervention and outcome of 28,985 acute coronary syndrome patients in Victoria, Australia. Womens Health Issues 2016;26:14-20. https://doi.org/10.1016/j.whi.2015.09.002
69. Tavris D, Shoaibi A, Chen AY. et al. Gender differences in the treatment of NSTEMI. Clin Cardiol 2010;33:99-103. https://doi. org/10.1002/clc20691
70. Tamis-Holland JE, Palazzo A, Stebbins AL. et al. Benefits of direct angioplasty for women and men with acute myocardial infarction: results of the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syndromes Angioplasty (GUSTO II-B) Angioplasty Substudy. Am Heart J 2004;147:133-139. https://doi.org/10.1016/]. ahj.2003.06.002
71. Worrall-Carter L, McEvedy S, Wilson A. et al. Gender differences in presentation, coronary intervention and outcome of 28,985 acute coronary syndrome patients in Victoria, Australia. Womens Health Issues 2016;26:14-20. https://doi.org/10.1016/jMhi.2015.09.002
72. Tavris D, Shoaibi A, Chen AY. et al. Gender differences in the treatment of NSTEMI. Clin Cardiol 2010;33:99-103. https://doi. org/10.1002/clc.20691
73. Kumbhani DJ, Fonarow GC, Cannon CP. et al. Predictors of adherence to performance measures in patients with acute myocardial infarction. Am J Med2013;126:74.e1-74.e9. https://doi. org/10.1016/j.amjmed.2012.02.025
74. Lam CSP, Arnott C, Beale AL. et al. Sex differences in heart failure. Eur Heart J 2019;40:3859-3868c. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ ehz835
75. GBD 2017 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392:1789-1858. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32279-7
76. Gukathsan N, Witzenbichler B, Weisz G. et al. Impact of gender on patterns of dual antiplatelet therapy cessation and non adherence. J Am Coll Cardiol 2013;61:e1531. http://dx.doi.org/10.1016/S0735-1097(13)61531-4
77. Bangalore S, Makani H, Radford M. et al. Clinical outcomes with beta blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trails. Am J Med 2014;127:939-953. https://doi.org/10.1016/j. amjmed.2014.05.032
78. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of ACE-I on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450-1456. PMID: 7654275
79. Hsu PY, Bittner VA, Betteridge J. et al. Impact of female sex on lipid lowering, clinical outcomes and adverse effects in atorvastatin trials. Am J Cardiol 2015;115:447-453. https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2014.11.026
80. Asch FM, Miyoshi T, Addetia K. et al. Similarities and Differences in Left Ventricular Size and Function among Races and Nationalities: Results of the World Alliance Societies of Echocardiography Normal Values Study. J Am Soc Echocardiogr 2019;32:1396-1406.e2. https://doi.org/10.1016/jecho.2019.08.012
81. Dewan P, Jackson A, Lam CSP. et al. Interactions between left ventricular ejection fraction, sex and effect of neurohumoral modulators in heart failure. Eur J Heart Fail 2020;22: 898-901. https://doi.org/10.1002/ejhf.1776
82. McMurray JJV, Jackson AM, Lam CSP. et al. Effects of Sacubitril-Valsartan Versus Valsartan in Women Compared With Men With Heart Failure and Preserved Ejection Fraction: Insights From PARAGON-HF. Circulation 2020;141:338-351. https://doi. org/10.1161/CIRCULAWNAHA.119.044491
83. Tamargo J, Caballero R, Delpdn E. Sex-related differences in the pharmacological treatment of heart failure. Pharmacol Ther 2022229:107891. https://doi.org/10.1016/j. pharmthera.2021.107891
84. Sullivan K, Doumouras BS, Santema BT. et al. Sex-Specific Differences in Heart Failure: Pathophysiology, Risk Factors, Management, and Outcomes. Can J Cardiol 2021;37:560-571. https://doi.org/10.1016ii.cjca.2020.12.025
