CC BY
20
УДК 616.15 - 07: 616.127 - 005.8
ГЕМОСТАЗ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ИБС ДО АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
В.Т. Долгих1, H.A. Морова1, И.Л. Файль2
1 Омская государственная медицинская академия
2 Областная клиническая больница, Омск
Изучены параметры гемостаза у 49 больных ИБС в возрасте 43—69 лет (средний возраст 55,5 ± 6,1 лет) до операции коронарного шунтирования и 26 здоровых лиц того же возраста. Установлено, что у больных старше 60 лет, которым показано аортокоро-нарное шунтирование, повышен риск тромботических осложнений в связи с выраженной гиперфибриногенемией и тромбинемией. У них повышена функциональная активность тромбоцитов, они более устойчивы к антиагрегантному действию аспирина и находятся в более опасной ситуации во время и после аортокоронар-ного шунтирования в плане тромботических осложнений.
Ключевые слова: гемостаз, разные возрастные группы, аорто-коронарное шунтирование
Key words: hemostasis, different age groups, coronary shunting
С увеличением средней продолжительности жизни людей в промышленно развитых странах возрастает доля лиц пожилого возраста, которые подвергаются различного рода хирургическим вмешательствам. Это относится и к аорто-коронарному шунтированию. Частые послеоперационные тромбоэмболические осложнения у этих больных являются причиной повышенного внимания к состоянию системы гемостаза [2]. Проблема тромбоза шунтов после аортокоро-нарного шунтирования остается актуальной и
1 Долгих Владимир Терентьевич, д-р мед. наук, профессор, 644099, Омск-99, ул. Ленина, 12, тел.: 8(3812)23-03-78, e-mail: [email protected].
Марова Наталья Александровна, д-р мед. наук, профессор, тел.: 8-904-322-85-84.
Файль Ирина Леонидовна, врач клинической лабораторной диагностики, 644111, Омск-11, ул. Березовая, 3, тел.: 8(3812)93-79-40, e-mail: [email protected].
определяет необходимость мониторирования ге-мостазиологических параметров по достигаемому антитромботическому эффекту и выявления больных с аспиринрезистентностью [4,6]. Целью нашей работы было изучить параметры системы гемостаза в разных возрастных группах, включая лиц пожилого возраста, у больных ишемической болезнью сердца до аортокоронар-ного шунтирования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Гемостаз (гемостазиограмма) определяли у 49 больных в возрасте 43—69 лет (средний возраст 55,5 ± 6,1 года) с ишемической болезнью сердца, получавших перед операцией аспирин по 125 мг/сут. Препарат отменяли за сутки до операции. Пациентов с нестабильной стенокардией, а также больных, перенесших инфаркт миокарда в последние 4 мес., в исследование не включали. Пациентам планировалась операция аортокоронарного шунтирования венозными и артериальными кондуитами. Параметры системы гемостаза исследовали за
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2 сут до операции. Обследуемые были разделены на
3 возрастные группы: I группу составили 10 пациентов в возрасте до 50 лет, II — 28 пациентов в возрасте 50—60 лет, III — 11 больных старше 60 лет. В группах изучались различия гемостазиологических показателей. Контрольную группу составили 26 здоровых мужчин, средний возраст — 54,7 ± 5,8 года, не принимавших медикаментов.
Состояние сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза оценивали по следующим показателям: агрегация тромбоцитов спонтанная, индуцированная АДФ (5 мкг/мл и 1,25 мкг/мл), адреналином (5 мкг/мл), коллагеном (20 мг/мл) и ристо-мицином (12 мг/мл). Коагуляционное звено гемостаза оценивали общепринятыми в гемостазиологии методами: активированное частичное тромбопласти-новое время (АЧТВ, с), протромбиновый индекс (ПТИ, %), активность фактора VIII (%), уровень фактора Виллебранда (ФВ, %), концентрация фибриногена (Фг, г/л). Противосвертывающую систему оценивали по уровню естественных антикоагулянтов: антитромбин-Ш (АТ-Ш, %); скрининг нарушений в системе протеина С («Парус»-тест), а фибринолитическую активность — по ХПа-зависи-мому фибринолизу (ХПа-ф, мин) и уровню плаз-миногена (%). Маркерами активации системы гемостаза служили растворимые фибринмономер-ные комплексы (РФМК, мг/100 мл) и D-димеры (нг/мл). Основные коагуляционные тесты определяли на анализаторе гемостаза Sysmex SA-50 (Япония), уровень фактора Виллебранда — на лазерном агрегометре (фирма «Биола», Россия) наборами фирмы «Технология-стандарт» (г. Барнаул). Активность антитромбина III и содержание плазминогена исследовалась на спектрофотометре JENWAY 63050 (Япония). D-димеры определяли на рефлектометре NycoCard Reader II. Активированное частичное тромбопластиновое время и концентрацию фибриногена определяли с использованием наборов фирмы «Behring». Для исследования протромбинового индекса, фактора VIII, скрининга нарушений в системе протеина С («Парус»-тест), ХПа-зависимого фибринолиза и растворимых фибринмономерных комплексов использовались реактивы фирмы «Технология-стандарт». Для определения D-димеров применяли диагностические наборы фирмы Nicomed («NycoCard»). Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью компьютерной программы Excel 7 для Windows стандартными методами вариационной статистики, включая корреляционный анализ, а также вычисление t-критерия Стью-дента для оценки достоверности различия при парных измерениях показателей. Данные в тексте и таблицах представлены в виде среднего значения (М), ошибки среднего арифметического значения (т) и t-критерия Стьюдента. Проведен корреляци-
онный анализ показателей с определением коэффициента корреляции Спирмена. Различия считались достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение параметров системы гемостаза у больных ишемической болезнью сердца до коронарного шунтирования позволило установить их достоверные различия в разных возрастных группах (табл.). Так наибольшие отличия были выявлены у больных старше 60 лет (III группа). По сравнению с II группой у них был повышен уровень фактора Виллебранда на 17,9%, фибриногена — на 25%, растворимые фибрино-мономерные комплексы — на 60%; большим было время ХПа-зависимого фибринолиза — на 56,7%. У больных старше 60 лет эти параметры гемостаза (кроме фактора Виллебранда) в среднем были выше нормативных показателей. Поскольку при увеличении количества фибриногена, который является острофазовым белком, в крови возрастают коагуляционные параметры [1], в частности активируется внутренний путь активации свертывания крови, блокируется фибринолиз и нарастает тромбинемия, то эти больные особенно подвержены риску тромбоза.
В сосудисто-тромбоцитарном звене гемостаза у больных III группы выявлены более высокие значения спонтанной агрегации тромбоцитов (выше, чем во II группе на 17%), что свидетельствует о большей активации этого звена у лиц старшего возраста [2]. Значение индуцированной агрегации с адреналином в этой группе было выше в среднем на 9%, у них до операции выявлен больший процент лиц с аспиринрезистен-тностью (36%).
За резистентность к аспирину в данном случае принималось значение адреналин-индуциро-ванной агрегации тромбоцитов выше 33%. Ан-тиагрегантный эффект аспирина считается достигнутым при снижении параметров агрегации с адреналином до 2/3—1/3 нижнего показателя контроля (нормы) [1].
В группе резистентных к аспирину после коронарного шунтирования 46% больных были в возрасте старше 60 лет, у 50% из них эта резистентность была до операции. Таким образом, у больных ИБС старшего возраста тромбоциты более устойчивы к антиагрегантному действию аспирина, и механизмы развития резистентности к нему различаются [3,5]. Наши исследова-
Гемостазиологические показатели больных ишемической болезнью сердца до коронарного шунтирования на фоне лечения аспирином (М ± т)
Показатели Группа
I II III
АЧТВ,с 33,5 ± 1,12 30,1 ± 0,58* 33,8 ± 1,14''
ПТИ, % 92,8 ± 0,86 93,4 ± 1,14 92,8 ± 1,07
Фактор VIII, % 85,2 ± 7,76 100,6 ± 5,58 91,4 ± 10,80
Фактор Виллебранда, % 83,6 ± 6,52 87,5 ± 4,25 105,4 ± 7,89'' л
Фибриноген, г/л 2,64 ± 0Д8 2,80 ± 0,10 3,75 ± 0,39'' А
Антитромбин III, % 105,6 ± 4,47 103,8 ± 2,29 104,7 ± 3,99
«Парус»-тест, но 1,01 ± 0,02 1,02 ± 0,03 0,99 ± 0,05
ХПа-ф, мин 13,5 ± 2,9 9,7 ± 1,12 22,4 ± 7,15''
Плазминоген, % 106,1 ± 3,98 111,4 ± 1,80 104,0 ± 5,58
РФМК, мг/ЮОмл 4,3 ± 1,49 2,7 ± 0,59 6,7 ± 2,13''
D-димеры, нг/мл 0,14 ± 0,02 0,38 ± 0,12 0,26 ± 0,10
Спонтанная агрегация (R max), отн.ед. 1,18 ± 0,06 1,20 ± 0,05 1,45 ± 0,06'' л
АДФ5 мкг/мл -агрегация (LTmax), % 49,5 ± 4,41 43,9 ± 3,19 48,6 ± 3,95
АДФ1Д5 мкг/мл -афвпация (LTmax), % 13,3 ± 3,88 19,8 ± 2,88 21,0 ± 3,43
Адреналин5 кг/мл -агрегация (LTmax), % 22,7 ± 4,98 23,1 ± 3,01 32,1 ± 6,10
Коллаген2о мкг/мл -агрегация (LTmax), % 67,7 ± 6,54 66,6 ± 3,99 73,0 ± 4,39
РИСТОМИЦИН12 мкг/мл -агрегация (LTmax), % 71,7 ± 5,98 70,8 ± 4,24 69,7 ± 6,67
Примечание. * — р < 0,05; *** — р < 0,001 — достоверные различия между группой 1и 2 ; л — р < 0,05; ллл — р < 0,001 — достоверные различия между группой 1 и 3; " — р < 0,05; """ — р < 0,001 — достоверные различия между группой 2 и 3. АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время. ПТИ — тромбопластиновый индекс. РФМК — растворимые фибринмономерные комплексы.
ния показали, что с возрастом нарастает число этих лиц.
Незначительные различия отмечены у пациентов групп I и II. Так во II группе наблюдалось достоверное снижение активированного частичного тромбопластинового времени. Повышение уровня факторов VIII, Виллебранда, фибриногена и Б-димеров было недостоверным. Индуцированная агрегация была превышена в I группе только с АДФ" 1,25 мкг/мл.
В нашем исследовании наблюдалась умеренная корреляция между содержанием фибриногена и возрастом (г = 0,30; р < 0,05), спонтанной агрегацией и возрастом (г = 0,30; р < 0,05); слабая, близкая к достоверной корреляция между возрастом и индуцированной агрегацией адреналином (г = 0,24; р > 0,05) и агрегацией с АДФ" 1,25 мкг/мл (г = 0,25; р > 0,05). Достоверной корреляции с другими параметрами гемостаза не установлено, что подтверждает наши выводы об увеличении с возрастом числа лиц с резистентностью к аспирину.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По данным исследования установлено, что у больных старше 60 лет, которым показано аор-токоронарное шунтирование, повышен риск тромботических осложнений в связи с выражен-
ной гиперфибриногенемией и тромбинемией. У больных ИБС старшего возраста повышена функциональная активность тромбоцитов и они более устойчивы к антиагрегантному действию аспирина. Таким образом, пациенты старшего возраста находятся в более опасной ситуации во время и после операции аортокоронарного шунтирования в плане тромботических осложнений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. Изд. 2-е, доп. М.: Ньюдиамед, 2001. 296 с.
2. Бернакевич А.И., Васильев С.А., Еськин Н.А. Состояние системы гемостаза у пациентов разных возрастных групп при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава // Тромбоз, гемостаз и реология. 2007. № 2. С. 30-37.
3. Мартынов А.И. Современный взгляд на позицию ацетилсалициловой кислоты в профилактике тромбозов и эмболии // Рос. кардиол. журн. 2004. № 3. С. 89-95.
4. Работников В.С., Петросян Ю.С., Власов Г.П. и др. Основные причины тромбоза аутовенозных аортоко-ронарных шунтов // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1985. № 3. С. 27-34.
5. Ушкалова Е.А. Аспиринорезистентность: механизмы развития, методы определения и клиническое значение // Фарматека. 2006. № 13. С. 35-41.
6. Zimmermann N. Aspirin resistance after coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 121. P. 982-984.
Поступила 17.06.2008
