CC BY
28
COAGULOLOGY
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.151.5-053.31-074
Кузьменко Г.Н., Попова И.Г., Назаров С.Б., Клычева М.М., Ситникова О.Г., Харламова Н.В., Парейшвили В.В.
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ ПУПОВИННОЙ И ВЕНОЗНОЙ КРОВИ НОВОРОЖДЁННЫХ ПО ДАННЫМ ТРОМБОЭЛАСТОГРАФИИ
ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава РФ, Иваново
Проведён сравнительный анализ показателей тромбоэластографии пуповинной и венозной крови на 1-3-и сутки жизни у доношенных и недоношенных новорождённых. Обследовано 40 доношенных и 68 недоношенных новорождённых на 1-5-й день жизни. Масса тела детей составила соответственно 3413,8 ± 54,6 и 2039,4 ± 75,9 г, гестационный возраст - 40,0 ± 0,3 и 33,5 ± 0,33 нед. Исследовалась смешанная пуповинная и венозная кровь, взятая из локтевой вены у ребёнка на 1-3-и сутки жизни.
Полученные данные указывают на то, что основная направленность в показателях тромбоэластограмм у недоношенных и доношенных новорождённых в пуповинной и венозной крови сохраняется. У недоношенных новорождённых в пу-повинной крови снижена активность плазменного звена и функциональная активность тромбоцитов, а также снижен коагуляционный потенциал в целом. После рождения у недоношенных новорождённых в венозной крови выявлено замедление свертывания крови, снижение скорости образования и прочности сгустков. Отмечается также снижение функциональной активности тромбоцитов, индекса коагуляции и более выраженное изменение гемостатического потенциала в сторону гипокоагуляции. У доношенных детей установлена гиперкоагуляционная направленность гемостаза при рождении. Показатели функционального состояния тромбоцитов и лизис сгустка в пуповинной и венозной крови после рождения существенно не изменяются.
Ключевые слова: новорожденные; пуповинная кровь; гемостаз; тромбоэластограмма; гемостатический потенциал крови.
Для цитирования: Кузьменко Г.Н., ПоповаИ.Г., Назаров С.Б., КлычеваМ.М., Ситникова О.Г., ХарламоваН.В., Парейшвили В.В. Сравнительная характеристика гемостатического потенциала в пуповинной крови и в крови у недоношенных и доношенных новорожденных после рождения по данным тромбоэластографии. Клиническая лабораторная диагностика.2018; 63 (9): 553-556. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2018-63-9-553-556
Kuzmenko G. N., PopovaI. G., NazarovS. B., KlychevаM. M., Sitnikova O. G., KharlamovaN.V., Pareyshvili V.V. HEMOSTATIC POTENTIAL OF THE UMBILICAL CORD AND VENOUS BLOOD OF NEWBORNS ACCORDING TO THE THROMBOELASTOGRAPHY
Ivanovo research Institute of Maternity and Childhood. V. п. gorodkova, Ivanovo, Russia
The comparative characteristic of indicators of thromboelastography of umbilical cord blood and venous blood for 1-3 days of life at full-term and premature newborns is carried out. The study included 40 full term and 68 preterm infants at 1-5 days of life. Body weight of children was 3413.8±54.6 g and 2039.4±75.9 g, gestational age - 40.0±0.3 and 33.5±0.33 weeks, respectively. Mixed umbilical cord blood and venous blood taken from the ulnar vein of a child for 1-3 days of life were studied. The obtained data indicate that the main focus in the performance of thromboelastograms in premature andfull-term newborns in the umbilical and venous blood are preserved. In preterm infants in cord blood decreased activity of the plasma level and functional activity of platelets, as well as reduced coagulation potential in General. After birth, premature newborns in the venous blood showed a slowdown in blood clotting, a decrease in the rate of formation and strength of clots. There is also a decrease in the functional activity of platelets, coagulation index and a more pronounced change in hemostatic potential in the direction of hypocoagulation. In full-term children, changes in the functional state ofplatelets and clot lysis in the umbilical and venous blood after birth do not change significantly. Hypercoagulable orientation of hemostasis in these children at birth was established.
Key words: newborn, umbilical cord blood, hemostasis tromboelastogramma, the hemostatic potential of blood.
For citation: Kuzmenko G. N., Popova I. G., Nazarov S. B., Klychevа M. M., Kharlamova N.V., Pareyshvili V.V. Comparative characteristics of the hemostatic potential in cord blood and in blood from premature andfull-term newborns after birth according to the thromboelastography. Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika (Russian Clinical Laboratory Diagnostics).2018; 63 (9): 553-556. (inRuss.) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-2084-2018-63-9-553-556
For correspondence: Popova I. G., candidate of medical sciences, researcher of laboratory of clinical biochemistry and medical genetics; e-mail: [email protected] Information about authors : Kuzmenko G.N. http://orcid.org/0000-0001-5772-9271 Nazarov S.B. http://orcid.org/0000-0003-1545-7655 Sitnikova O.G. http://orcid.org/0000-0003-2604-0724 Pareyshvili V.V. http://orcid.org/0000-0002-1497-1006
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Popova I.G. http://orcid.org/ 0000-0003-1836-3523 Klychevа M. M. http://orcid.org/0000-0002-1725-8505 Kharlamova N.V. http://orcid.org/0000-0003-2867-1693
Received 27.04.2018 Accepted 11.05.2018
Для корреспонденции: Попова Ирина Геннадьевна, канд. мед. наук, науч. сотр. лаб. клин. биохимии и мед. генетики; e-mail: [email protected]
КОАГУЛОЛОГИЯ
Введение. Исследование свертывания крови имеет особое значение для диагностики нарушений гемостаза у новорождённых, однако до настоящего времени остаётся множество нерешённых вопросов, связанных с экстренной и правильной оценкой этих нарушений особенно у недоношенных новорождённых [1]. Одним из методов, позволяющих быстро получить общую оценку состояния гемостаза, а также оценку функций, которую невозможно получить при выполнении обычных базисных тестов коагуляции, является тромбоэла-стография (ТЭГ). Принципиальное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов состоит в том, что она позволяет одновременно оценивать состояние плазменных ферментных систем крови, противосвер-тывающих механизмов клеточного звена (тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов) и системы фибриноли-за. ТЭГ даёт возможность получить характеристику функционального состояния всех этапов коагуляции от инициации свертывания до его распространения, кинетику образования сгустка, его прочность, взаимодействие компонентов плазмы и тромбоцитов в процессе образования сгустка, а также интенсивность лизиса. ТЭГ предполагает выполнение исследования в малых количествах цельной крови. Показатели нормальных диапазонов для показателей ТЭГ у новорождённых представлены T.Strauss и соавт. [2], у новорождённых и детей- E.Oswald и соавт. [3]. R.Edwards и соавт., используя классическую ТЭГ и выполняя исследования образцов пуповинной крови, выявили более короткое время свертывания крови и снижение твёрдости сгустка у недоношенных новорождённых в сроке гестации 3436 нед по сравнению со взрослыми [4]. N. Goldenberg и соавт. при исследовании ТЭГ новорождённых отметили повышенную свёртываемость (укорочение времени реакции и увеличение максимальной амплитуды) цельной крови [5].
Актуальными для неонатологии остаются вопросы о возможности использования образцов пуповинной крови для оценки состояния системы гемостаза у новорождённых и применения современных диагностических методов исследований системы гемостаза.
Цель работы - представить сравнительную характеристику состояния клеточного и плазменного компонентов системы гемостаза по показателям ТЭГ из пупо-винной и венозной крови недоношенных и доношенных новорождённых.
Материал и методы. Обследовано 40 доношенных и 68 недоношенных новорожённых на 1-5-й день жизни. Масса тела детей составила соответственно 3413,8±54,6 и 2039,4±75,9 г, гестационный возраст - 40,0 ± 0,3 и 33,5 ± 0,33 нед. Критерии включения в группу доношенных новорождённых: срок гестации не менее 37 нед; течение беременности и родов у матерей без осложнений; отсутствие экстрагенитальной патологии; течение периода ранней неонатальной адаптации без патологических осложнений. Все дети данной группы были выписаны из родильного дома в удовлетворительном состоянии на 5-6-е сутки после рождения.
Критериями включения в группу «условно здоровых» недоношенных новорождённых являлись сроки гестации менее 37 нед и отсутствие тяжёлых осложнений во время беременности и родов, течение раннего неонатального периода без осложнений. Критериями исключения из группы недоношенных являлись развитие ДВС-синдрома, тяжёлых и среднетяжелых перина-
тальных поражений ЦНС, геморрагической болезни, инфекций, гемолитической болезни, врождённых пороков развития и выраженных метаболических и гемодинами-ческих нарушений. Клиническое обследование проводилось в динамике раннего неонатального периода.
Исследовали смешанную пуповинную кровь, собранную в течение 30 мин после родоразрешения, и венозную кровь, взятую у новорождённых на 1-3-и сутки жизни. Взятие крови осуществляли стандартизированным способом венопункции в пробирки, содержащие 3,2% раствора цитрата натрия. Измерение параметров стабилизированной цитратом пуповинной и венозной крови проводили на тромбоэластографе TEG - 5000 (Haemoscope Corporation, США). Исследование выполняли в течение 20-30 мин от момента забора крови до старта теста после рекальцификации 340 мл цельной крови 0,2 М раствором хлорида кальция. При выполнении ТЭГ пуповинной крови процесс свертывания крови активировали каолином.
При интерпретации графической информации оценивались следующие параметры ТЭГ: R - показатель представляет собой характеристику энзиматической части плазменного звена на стадии инициации свертывания крови и характеризуется отрезком прямой от начала записи до расширения в 1 мм (референтные значения у взрослых в цельной крови 9-27 мин). K - время с момента начала образования сгустка до достижения фиксированного уровня прочности сгустка (амплитуды в 20 мм). Этот показатель отражает фазу усиления свёртывания (скорость образования тромбина) и кинетику увеличения прочности сгустка (референтные значения у взрослых в цитратной крови 2-9 мм). a (Angle) - угол, построенный по касательной к тромбоэластограмме из точки начала образования сгустка, отображает скорость роста фибриновой сети (увеличение прочности сгустка) и фазу распространения коагуляции. Показатель характеризует динамику образования фибрина из фибриногена
- чем быстрее происходит свёртывание крови, тем больше угол, и наоборот. Референтные значения у взрослых в цитратной крови 22-58. МА - максимальная амплитуда
- отражает функциональную активность тромбоцитов, количество и качество фибриногена. МА характеризует максимум динамических свойств соединения фибрина и тромбоцитов посредством рецепторов GPII b/III a и отображает максимальную прочность сгустка. Максимальная амплитуда обусловлена на 80% количеством и свойствами (способностью к агрегации) тромбоцитов, на 20% - количеством образовавшегося фибрина. Референтные значения у взрослых в цитратной крови 46-66 мм. ТМА - время достижения максимальной амплитуды в минутах. Показатель G характеризует прочность сгустка. Референтные значения у взрослых составляют 3,68,5 dyn/cm2, E - максимальную эластичность сгустка. Максимальная эластичность сгустка рассчитывается по формуле Е = 100 х МА/100 - МА. Референтные значения у взрослых 80-180 d/sc. LY30 - характеристика процесса лизиса сгустка в процентах (%). CI - коагуляционный индекс, который является производным параметром от R, К, MA и угла a, он характеризует коагуляционный потенциал крови пациента в целом. Референтные значения для коагуляционного индекса лежат в диапазоне между -3,0 и +3,0. Положительные значения вне этого диапазона (CI > 3,0) указывают, что образец находится в состоянии гиперкоагуляции, тогда как отрицательные значения вне этого диапазона (CI < - 3,0) указывают, что образец в
COAGULOLOGY
Таблица 1
Показатели тромбоэластографии в пуповинной крови доношенных и недоношенных новорождённых, Me (25%-75%)
Графическое изображение показателей тромбоэластограммы.
гипокоагуляции. Графическая информация, отображенная анализатором TEG, представлена на рисунке.
Статистический анализ результатов исследования выполнен с помощью компьютерной программы статистической обработки данных Statistica 6.0 (StatSoft) for Windows. Для усреднения параметрических признаков использованы медианы и квартили (Me, Q25; Q75). В случаях, когда гипотеза нормальности отвергалась, показатель достоверности p рассчитывали на основе рангового непараметрического критерия Манна - Уит-ни. В остальных случаях расчёт проводили с помощью критерия Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы р принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Данные ТЭГ пуповинной крови представлены в табл. 1.
По данным исследования показатели ТЭГ пуповинной крови у недоношенных и доношенных новорождённых существенно различаются. У недоношенных детей выявлено увеличение времени начальной активации тромби-нообразования (R) (замедлена фаза инициирования коагуляции) и снижение коагуляционного индекса крови по сравнению с доношенными. Показатели максимальной амплитуды (МА) снижены, что указывает на снижение функциональной активности тромбоцитов, (р < 0,001). Индекс коагуляции (С1) также снижен в 1,3 раза, что свидетельствует о развитии гипокоагуляции. Таким образом, у недоношенных новорождённых в пуповинной крови отмечается гипокоагуляция плазменного звена на этапе инициирования гемостатических реакций, снижение функциональной активности тромбоцитов и замедление свертывания крови в сравнении с доношенными детьми.
Данные результатов исследований венозной крови новорождённых методом ТЭГ представлены в табл. 2.
После рождения в венозной крови у недоношенных новорождённых отмечается замедление скорости свертывания крови (R) и кинетики увеличения прочности сгустка (К) по сравнению с доношенными новорождёнными, что указывает на замедление фазы усиления коагуляции. Скорость роста фибриновой сети (угол а, в градусах) замедлена у недоношенных детей в сравнении с доношенными новорождёнными (р<0,01). Угол а оценивает скорость образования тромба, он уменьшается при снижении уровня фибриногена, тромбоцитов, компонентов плазменного звена, а также при изменении их функциональной активности. Этот показатель косвенно отражает взаимодействие рецепторов GPIIb / IIIa тром-
Параметры Доношенные ново- Недоношенные Р
ТЭГ, рождённые (пупо- новорождённые
референтные винная кровь) (пуповинная
значения n = 40 кровь)
1-я группа n = 68
2-я группа
R (мин) 3,99 6,42* Pi _2<0,001;
2-8 3,5-4,45 4,1-8,2
К (мм) 2,18 3,93
1-3 1,5-2,6 1,8-6,2
а (угол) 63,6 55,2
55-78 60,8-70,9 52,9-68,5
МА (мм) 61,1 49,9* Pi _2 <0,001;
51-69 ' 56,5-66 38,6-59,8
ТМА (мин) 26,8 26,7
22,5-30,7 21,3-34,8
G (ауп/ст2) 8,28 6,07
4,6-10,9 6,55-9,75 3,1-7,4
Е (а/зс) 165,3 121,5
92-218 130,5-194,3 62,8-142,6
LY30(%) 0,5 0,9
0-8 0-1,15 0-1,7
С1 2,25 -1,7* Р 1_2<0,001
-3-3 0,85-3,2 -4,1-1,1
Примечание. *—различия достоверны по сравнению с предшествующей группой прир < 0,001, р - статистическая достоверность различий между 1-й и 2-й группами.
Таблица 2
Показатели тромбоэластографии в венозной крови доношенных и недоношенных новорождённых, Me (25%-75%)
Параметры ТЭГ, Доношенные Недоношенные Р
референтные новорождённые новорожденные
значения (1-3-и сутки (1-3-и сутки
жизни) жизни)
n = 40 n = 68
3-я группа 4 группа
R (мин) 8,90 12,05** Р 3_4 < 0,01
9-27 5,65-11,1 8,1-14,6
К (мм) 2,4 3,8*
2-9 1,9-3,2 2,7-6,3
а (угол) 59,3 43,7** Р 3_ 4<0,05
22 - 58 53,6-66,0 31,5-55,1
МА (мм) 58,8 47 1*** РЗ_4<0,05
44 - 64 55,1-63,5 39,8-50,7
ТМА (мин) 30,2 31
22,5-30,7 20,0-40,2
G (ауп/ст2) 7,05 4 5** Р З_4<0,05
3,6-8,5 6,1-8,5 3,3-5,1
Е (а/зс) 137,8 89 1*** Р з_4<0,05
72 - 169 130,5-194,3 66,0-102,9
LY30(%) 0,6 0,35
0-8 0,05-1,1 0-4,9
С1 1,7 -1,1*** Р з_4<0,05
-3-3 0-2,5 -2,5-(-0,6)
Пр имечание . *- различия достоверны по сравнению с предшествующей группой при * < р 0,05, **— < р 0,01, ***— < р 0,001, р3-ф - статистическая достоверность различий между 3-й и 4-й группам и.
боцитов и фибриногена [6]. Снижение МА указывает на выраженную гипокоагуляцию в фазе распространения свертывания и снижение функциональной активности
КОАГУЛОЛОГИЯ
тромбоцитов у недоношенных в сравнении с доношенными новорождёнными (р< 0,001). Снижение прочности G (dyn/cm2) и эластичности Е (d/sc) сгустков у недоношенных при сравнении с доношенными новорождёнными косвенно свидетельствуют об особенностях полимеризации фибрина и особенностях агрегации менее функционально активных тромбоцитов. Индекс коагуляции (CI) у недоношенных снижен в 1,5 раза, по сравнению с доношенными новорождёнными, что указывает на развитие гипокоагуляции. Лизис сгустка на 30-й минуте у новорождённых существенно не различался, имея большой размах минимальных и максимальных значений - от 0 до 6,2% у недоношенных детей. Таким образом, у недоношенных новорождённых в венозной крови выявлено замедление свертывания крови, снижение скорости образования и прочности сгустков, отмечается также снижение функциональной активности тромбоцитов, индекса коагуляции и изменение гемостатического потенциала в сторону гипокоагуляции в сравнении с доношенными новорождёнными.
При анализе изменений в пуповинной и венозной крови у доношенных и недоношенных новорождённых выявлено, что у недоношенных новорожденных после рождения отмечается более выраженная гипокоагуляция плазменного звена на этапе инициирования гемостати-ческих реакций, а также снижение скорости образования сгустка и коагуляционного потенциала в целом. У доношенных детей изменения показателей функционального состояния тромбоцитов и лизис сгустка в пуповинной и венозной крови после рождения существенно не изменяются.
Заключение. Основная направленность показателей ТЭГ пуповинной и венозной крови, взятой после рождения, у недоношенных и доношенных новорождённых сохраняется.
У недоношенных новорождённых в пуповинной крови отмечается снижение активности плазменного звена и функциональной активности тромбоцитов, а также снижение коагуляционного потенциала в целом по сравнению с доношенными детьми.
После рождения в венозной крови у недоношенных новорождённых по сравнению с доношенными ново-
рождёнными регистрируется изменение гемостатиче-ского потенциала в сторону гипокоагуляции на этапе инициирования гемостатических реакций, замедление скорости образования и прочности сгустков. Отмечается также снижение функциональной активности тромбоцитов, индекса коагуляции.
У доношенных детей в венозной крови в первые дни после рождения отмечается гиперкоагуляционная направленность гемостаза по сравнению с пуповинной кровью. Показатели функционального состояния тромбоцитов и лизис сгустка в пуповинной и венозной крови существенно не изменяются.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 2-6 см. REFERENCES)
1. Кузьменко Г. Н., Назаров С. Б., Попова И. Г.. Инновационная технология оценки гемостатического потенциала крови недоношенных новорожденных. Российский педиатрический журнал. 2015; 2: 4-10.
REFERENCES
1. Kuzmenko G.N., Nazarov S.B., Popova I.G. Innovative technology in the evaluation of the hemostatic potential of the blood in premature infants. Rossiyskiypediatricheskiy zhurnal. 2015; 2: 4-10. (in Russian)
2. Strauss T., Levy-Shraga Y., Ravid B. et al. Clot formation of neonates tested by thromboelastography correlates with gestational age. Thromb. Haemost 2010;103: 344-50.
3. Oswald E., Stalzer B., Heitz E. et al. Thromboelastometry (ROTEM) in children: age-related reference ranges and correlations with standard coagulation tests. BrJ.Anaesth. 2010; 105: 827-35.
4. Edwards R.M., Naik-Mathuria B.J., Gay A.N., Olutoye O.O., Teruya J. Parameters of thromboelastography in healthy newborns. Am. J. Clin. Pathol .2008; 130: 99-102.
5. Goldenberg N. A. et al. A new global assay of coagulation and fibrinolysis. Thromb. Res. 2005; 116(4): 345-56.
6. Lang T., Toller W., Gutl M. et al. Different effects of abciximab and cytochalasin D on clot strength in thrombelastography. J.Thromb. Haemost. 2004; 2:147-53.
Поступила 27.04.18 Принята к печати 11.05.18
