CC BY
0
Анестезиология и реаниматология 2022, №3, с. 25-31
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203125
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2022, No. 3, pp. 25-31 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203125
Гемодинамические эффекты диализаторов на основе полисульфона и полиметилметакрилата при онлайн-гемодиафильтрации
ФГБНУ «Научно-исследовательскии институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболевании» Минобрнауки России, Кемерово, Россия
Гемодиафильтрация-онлайн (ГДФ-онлайн) наряду со стандартным гемодиализом является одним из основных методов лечения хронической почечной недостаточности, однако не получила широкого распространения у пациентов, находящихся в критическом состоянии, в силу опасений негативного влияния на гемодинамику. Проанализирована эффективность современных гемодиафильтров на основе полисульфона и полиметилметакрилата с позиции влияния ГДФ-онлайн на во-лемический статус и возникновение интрадиализной гипотензии (ИГ). Высказано предположение, что биологические свойства и совместимость материалов диализных мембран различны и играют в этом контексте важную роль. Цель исследования. Оценить эффективность различных моделей гемодиафильтров при ГДФ-онлайн с позиции гемодина-мической переносимости процедуры и достижения необходимых клинических результатов у кардиохирургических пациентов с острым повреждением почек и нестабильной гемодинамикой.
Материал и методы. Проведена рандомизация на две группы по 30 пациентов. Выполнена ГДФ-онлайн пациентам 1-й группы с использованием диализатора на основе полисульфона, пациентам 2-й группы — на основе полиметилметакрилата. Параметры ГДФ-онлайн сопоставимы в обеих группах. Использовали транспульмональную термодилюцию, оценивали показатели гемогидродинамического статуса исходно и после сеанса ГДФ-онлайн. Уровень артериального давления и дозы норэпинефрина регистрировали до процедуры и в течение каждого часа до ее завершения.
Результаты. У пациентов 2-й группы отмечена более низкая частота развития ИГ — 3% по сравнению с 47% у пациентов 1-й группы. Не было случаев досрочного прекращения процедуры и нарушений ритма, происходило полное достижение целевой ультрафильтрации и предписанной дозы диализа с улучшением гемодинамического профиля и нормализацией во-лемического статуса к окончанию ГДФ-онлайн.
Выводы. Использование гемодиафильтров на основе полиметилметакрилата в процессе гемодиафильтрации-онлайн характеризовалось минимальным негативным воздействием на гемодинамику находящихся в критическом состоянии пациентов с острым повреждением почек по сравнению с использованием диализаторов из полисульфона, что обеспечивало достижение необходимых клинических эффектов заместительной почечной терапии. Данный вид заместительной почечной терапии можно рекомендовать к применению у больных, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Ключевые слова: острое повреждение почек, гемодиафильтрация-онлайн, интрадиализная гипотензия, транспульмональ-ная термодилюция, биосовместимые диализные мембраны.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Рубцов М.С. — https://orcid.org/0000-0001-5527-7494; e-mail: [email protected] Шукевич Д.Л. — https://orcid.org/0000-0001-5708-2463 Григорьев Е.В. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083
Автор, ответственный за переписку: Рубцов М.С. — e-mail: [email protected] КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Рубцов М.С., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В. Гемодинамические эффекты диализаторов на основе полисульфона и полиметилметакрилата при онлайн-гемодиафильтрации у кардиохирургических пациентов с нестабильной гемодинамикой и острым повреждением почек. Анестезиология и реаниматология. 2022;3:25-31. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203125
Hemodynamic effects of dialyzers based on polysulfone and polymethyl methacrylate in online hemodiafiltration in cardiac surgery patients with unstable hemodynamics and acute kidney damage
© M.S. RUBTSOV, D.L. SHUKEVICH, E.V. GRIGORIEV
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia
у кардиохирургических пациентов с гемодинамикой
и острым повреждением почек
© М.С. РУБЦОВ, Д.Л. ШУКЕВИЧ, Е.В. ГРИГОРЬЕВ
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Along with standard hemodialysis, online hemodiafiltration (HDF-online) is one of the main methods of treating chronic renal failure. However, this approach is not widely used in critically ill patients due to potential negative effect on hemodynamics. We analyzed the effectiveness of modern dialyzers based on polysulfone and polymethyl methacrylate regarding the influence
of HDF-online on volemic status and intradialytic hypotension. We assumed that biological properties and compatibility of dialysis membrane materials are different and play an important role in this context.
Objective. To evaluate the effectiveness of various models of hemodiafilters in HDF-online regarding hemodynamic tolerance of the procedure and achievement of necessary clinical results in cardiac surgery patients with acute kidney injury and unstable hemodynamics.
Material and methods. Thirty patients were randomized into 2 groups: the 1st group — HDF-online with polysulfone-based dialyz-er, the 2nd group — HDF-online with polymethyl methacrylate-based dialyzer. HDF-online parameters were comparable in both groups. We used transpulmonary thermodilution and assessed hemohydrodynamic status before and after HDF-online. Blood pressure and norepinephrine dosages were recorded prior to the procedure and for every hour until completion. Results. There was a lower incidence of intradialytic hypotension in the polymethyl methacrylate group (3% vs. 47%). We found no cases of early termination of hemodiafiltration and rhythm disturbances in the same group. HDF-online with polymethyl methacrylate-based dialyzer was characterized by complete achievement of the target ultrafiltration and the prescribed dose of dialysis, improvement of hemodynamic profile and normalization of volemic status.
Conclusion. HDF-online with polymethyl methacrylate-based dialyzer was characterized by a minimal negative hemodynamic impact in critically ill patients with acute kidney injury compared to polysulfone dialyzers. This ensured the necessary clinical effects of renal replacement therapy (RRT). This type of RRT can be recommended in severe ICU patients.
Keywords: acute kidney injury, online hemodiafiltration, intradialytic hypotension, transpulmonary thermodilution, biocompatible dialysis membranes.
INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:
Rubcov M.S. — https://orcid.org/0000-0001-5527-7494; e-mail: [email protected] Shukevich D.L. — https://orcid.org/0000-0001-5708-2463 Grigor'ev E.V. — https://orcid.org/0000-0001-8370-3083 Corresponding author: Rubcov M.S. — e-mail: [email protected]
TO CITE THIS ARTICLE:
Rubtsov MS, Shukevich DL, Grigoriev EV. Hemodynamic effects of dialyzers based on polysulfone and polymethyl methacrylate in online hemodiafiltration in cardiac surgery patients with unstable hemodynamics and acute kidney damage. Russian Journal of Anesthesiology andReanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2022;3:25-31. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202203125
Введение
Острое повреждение почек (ОПП), обусловливающее необходимость проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ), встречается примерно у 15% пациентов отделений интенсивной терапии [1]. Интрадиализная гипо-тензия (ИГ) является частым осложнением, возникающим во время сеансов ЗПТ у пациентов, находящихся в критическом состоянии, вне зависимости от используемой модальности и ассоциируется с более высокой внутриболь-ничной летальностью [2]. Эпизоды артериальной гипо-тензии в процессе ЗПТ приводят к снижению перфузии почек с дальнейшим ухудшением восстановления почечной функции у пациентов с ОПП [3]. Исследования в отношении когорты пациентов с терминальной почечной недостаточностью, получающих постоянное лечение интермит-тирующими методами ЗПТ, дают основания полагать, что применение некоторых способов преодоления ИГ (например, «холодный» диализат с высоким уровнем натрия) позволяет уменьшить вероятность ее возникновения. В то же время современные систематические обзоры исследований об ограничении ИГ у находящихся в критическом состоянии пациентов с ОПП не показывают убедительных преимуществ какого-либо определенного метода [4]. В связи с этим поиск эффективных способов нивелирования и профилактики ИГ и ее последствий не теряет своей актуальности. Биологическая несовместимость мембраны диализатора может провоцировать вазодилатацию (в том числе анафилаксию) и является одним из факторов, предрасполагающих к ИГ. Биологическая несовместимость характеризует высокую выраженность активации лейкоцитов и комплемента в экстракорпоральном контуре, в первую очередь
на мембране диализатора, где кровь вступает в контакт с нефизиологическим биоматериалом [4, 5]. Биосовместимость считается наиболее важным отличительным качеством синтетических мембран по сравнению с целлюлозными. Мембраны из синтетических полимеров (полиметилметакрила-та (ПММА), полиэфирсульфона, полисульфона (ПС) или полиакрилонитрила (ПАН) считаются высоко биосовместимыми и в настоящее время широко используются в повседневной клинической практике, так как сводят к минимуму активацию комплемента и воспалительную реакцию крови в отличие от мембран из немодифицированной целлюлозы, используемых в прошлом [6]. Так, в исследовании М. Furuta и соавт. продемонстрировано, что использование мембран на основе ПАН (АШ9) в процессе интермит-тирующего гемодиализа у пожилых пациентов с коморбид-ной патологией приводит к статистически значимо меньшей частоте эпизодов ИГ и более эффективному клиренсу воспалительных цитокинов по сравнению с применением диализаторов на основе ПС [7]. Гемофильтры на основе синтетических материалов имеют высокий коэффициент ультрафильтрации (более 25 мл/ч/мм рт.ст./м2), высокую диффузионную и конвективную производительность. Они обладают высокой проницаемостью для метаболитов средней молекулярной массы и способны за счет адсорбции связывать на своей поверхности цитокины и эндотоксин, как например, мембрана на основе ПММА и ПАН, что является предпочтительным у больных, находящихся в критическом состоянии [8]. Адсорбционные характеристики во многом определяют и биосовместимость. Поэтому от выбора мембраны может зависеть и гемодинами-ческая стабильность во время процедуры ЗПТ, что влияет на клинические результаты и достижение предписанных характеристик. На сегодняшний день возможность безо-
пасного применения интермиттирующих методик у находящихся в критическом состоянии пациентов с ОПП изучена недостаточно, во многом из-за того, что продленная заместительная почечная терапия (ПЗПТ) считается оптимальной модальностью у пациентов с данной патологией и нестабильной гемодинамикой [9]. Вместе с тем известно, что интермиттирующие методы ЗПТ более рентабельны в краткосрочной перспективе по сравнению с продленными, при которых требуются большие экономические и организационные затраты, связанные с необходимостью дополнительного обучения персонала и стоимостью расходных материалов (особенно стерильного субституата/диализа-та) [10]. Вопрос, какой именно способ ЗПТ наиболее эффективен и максимально лишен недостатков у пациентов с ОПП, остается открытым, и продолжающиеся исследования в дальнейшем должны внести определенную ясность.
Цель исследования — оценить эффективность различных моделей гемодиафильтров при гемодиафильтрации-онлайн (ГДФ-онлайн) с позиции гемодинамической переносимости процедуры и достижения необходимых клинических результатов у кардиохирургических пациентов с ОПП и нестабильной гемодинамикой.
Материал и методы
Проспективное рандомизированное исследование на базе отделения анестезиологии и реанимации НИИ КПССЗ Кемерово (Россия) одобрено локальным этическим комитетом. Информированное добровольное согласие на возможное включение в исследование получено от всех пациентов при предоперационном осмотре. Изучены данные последовательно поступавших в отделение реанимации 60 пациентов с развитием полиорганной дисфункции, включая ОПП (критерии КЭЮО [11]), после кардиохирур-
гических операций в условиях искусственного кровообращения (ИК) и с показаниями к проведению ЗПТ.
Выполнена рандомизация методом конвертов на две группы:
1-я группа («=30) — ГДФ-онлайн с использованием изоосмолярного диализата (Na — 140 ммоль/л, t — 37 °C) и диализатора из модифицированного ПС FX800 («Fresenius Medical Care», Германия);
2-я группа («=30) — ГДФ-онлайн с использованием изоосмолярного диализата (Na — 140 ммоль/л, t — 37 °C) и диализатора на основе ПММА, BK-2.1U («Toray Medical Co. Ltd.», Япония). Все пациенты находились на искусственной вентиляции легких, получали вазопрессорную терапию норэпинефрином и инфузионно-трансфузионную терапию в соответствии с клинической потребностью. Группы статистически значимо различались по полу, по продолжительности пережатия аорты, количеству случаев олигу-рии (диурез <0,5 мл на 1 кг массы тела в час в течение >12 ч) и объему достигнутой ультрафильтрации, по другим кли-нико-антропометрическим данным сопоставимы, данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD) (табл. 1).
Критерии включения: пациенты с органной дисфункцией, включая ОПП 2-й стадии по классификации KDIGO (диурез <0,5 мл на 1 кг массы тела в час в течение >12 ч или двукратное увеличение уровня креатинина в сыворотке крови).
Критерии исключения: пациенты без развития ОПП в послеоперационном периоде; пациенты с кардиотониче-ской поддержкой двумя кардиотоническими препаратами и с сердечным индексом (СИ) <2,5 л/мин/м2; анурия, при которой требуется постоянный контроль волемического статуса. Рандомизацию на группы и инициацию ЗПТ проводили в зависимости от соответствия критериям включе-
Таблица 1. Клинико-антропометрическая характеристика обследованных пациентов Table 1. Clinical and anthropometric data in both groups
Показатель 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30) Р
Мужской пол, п (%) 27 (90) 19 (63) 0,015
Возраст, годы 62,07+4,19* 63,77+3,99* 0,113
Индекс массы тела, кг/м2 29,27+4,64* 29,86+4,86* 0,631
Площадь поверхности тела, м2 2,0+0,18* 2,03+0,24* 0,583
Аортокоронарное шунтирование, п (%) 17 (57) 16 (53) 0,797
Класс НК (NYHA), n (%)
2-й 6 (35) 6 (37) 1
3-й 11 (65) 10 (63) 0,788
Операции по протезированию/пластике клапанов сердца, n (%) 13 (43) 14 (47) 0,797
ФК II, n (%) 4 (31) 6 (43) 0,492
ФК III, n (%) 9 (79) 8 (57) 0,776
Продолжительность пережатия аорты, мин 126,17+4,72* 130,93+9,58* 0,019
Интраоперационная кровопотеря, мл 624,33+51,84* 644,67+49,32* 0,125
Продолжительность ГДФ-онлайн, мин 272,9+62,5* 253,13+18,62* 0,102
Объем достигнутой ультрафильтрации, мл 1731+665* 2455+278* 0,0001
Креатинин, мкмоль/л 139,9+62,11* 131,3+55,87* 0,1
Олигурия, n (%) 3 (10) 11(37) 0,015
Оценка по шкале SOFA, баллы 12,8+2,074* 13,07+1,818* 0,598
Оценка по шкале EuroSCORE II, баллы 5,11+2,48* 5,39+2,43* 0,665
Примечание. *— данные представлены в виде M±SD. ГДФ — гемодиафильтрация; ПС — полисульфон; ПММА — полиметилметакрилат; НК (NYHA) — недостаточность кровообращения (классификация New York Heart Association — Нью-Йоркская ассоциация сердца); ФК — функциональный класс; EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) — шкала оценки периоперационного риска кардиохирургических операций; SOFA — Sequential Organ Failure Assessment — шкала динамической оценки органной дисфункции.
Таблица 2. Динамика показателей гемогидродинамического статуса Table 2. Parameters of hemohydrodynamic status
Группа Показатель До ЗПТ После ЗПТ p
1-я группа СИ (л/мин/м2) 2,8 [2,6; 3] 2,6 [2,5; 2,7] 0,012
ИГКДО (мл/м2) 868 [780; 930] 725 [610; 830] <0,0001
ИВСВЛ (мл/кг) 11,4 [9,3; 13] 11 [9; 12] 0,0007
2-я группа СИ (л/мин/м2) 3,0 [2,8; 3,3] 3,3[3,0;3,5] 0,0003
ИГКДО (мл/м2) 965 [910; 1030] 715 [655; 760] <0,0001
ИВСВЛ (мл/кг) 12,8 [11; 14] 8,9 [8,3; 10] <0,0001
Примечание. Данные представлены в виде медианы [нижний квартиль; верхний квартиль]; сравнение с помощью критерия Вилкоксона; СИ — сердечный индекс; ИГКДО — индекс глобального конечно-диастолического объема; ИВСВЛ — индекс внесосудистой воды легких; ЗПТ — заместительная почечная терапия.
ния и не ранее 12 ч после окончания операции. В течение 12 ч послеоперационного периода оценивали диурез, оли-гурию выявили у 3 (10%) пациентов 1-й группы и у 11 (37%) пациентов 2-й группы. Двукратный прирост уровня креа-тинина наблюдали у каждого пациента обеих групп. ГДФ-онлайн проводили на аппарате Fresenius 5008 («Fresenius Medical Care», Германия), которая была единственным методом ЗПТ у всех исследуемых. Антикоагуляцию поддерживали внутривенным введением гепарина под контролем активированного времени свертывания (аппарат ACT Plus, «Medtronic», США), целевой уровень последнего составлял 180—200 с. Всем пациентам проводили контроль массы тела. Поток крови составил 200 мл/мин, поток диализата — 500 мл/мин. Автоматический расчет подачи суб-ституата осуществляли в режиме постдилюции (в среднем 68 мл/мин — 49 мл на 1 кг массы тела в час). Целевая доза Kt/V — 1,2 в режиме аппаратного мониторинга доставленной дозы. Использовали кислотный концентрат для гемодиализа AC-F 313/1 и сухой бикарбонатный концентрат BIBAG 900г («Fresenius Medical Care», Германия). Объем ультрафильтрации определяли индивидуально в зависимости от жидкостного баланса и показателей гемодинамики. У всех пациентов инвазивно с использованием монитора PiCCO plus («Pulsion Medical Systems», Германия) регистрировали следующие гемодинамические показатели: систолическое артериальное давление (САД), диастоличе-ское и среднее артериальное давление, сердечный индекс (СИ), индекс глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ). Бедренную артерию катетеризировали термодилюционным катетером (5F, PV1520L20 PULSIOCATH, «Pulsion Medical Systems», Германия). Термодилюцию осуществляли путем трехкратного введения 15 мл охлажденного до 4 °C раствора 0,9% натрия хлорида через центральный венозный катетер 8F, также используемый для введения лекарственных препаратов и инфузионных сред. Индексированные показатели исследовали в периоды гемодинамической стабильности до и сразу после сеанса ГДФ-онлайн. Уровень артериального давления и дозы норэпинефрина регистрировали до процедуры и в течение каждого часа до ее завершения. Снижение уровня САД менее 90 мм рт.ст. во время сеанса расценивали как ИГ и проводили коррекцию уровня артериального давления путем увеличения дозы норэпинефрина, использования инфузионного болюса или уменьшения скорости ультрафильтрации.
Проверку данных на нормальность распределения проводили с использованием теста Колмогорова—Смирнова. Сопоставление количественных показателей для контроль-
ных точек «до ЗПТ/после ЗПТ» проводили с помощью критерия Вилкоксона для связанных выборок. При межгрупповом сравнении независимых выборок (см. табл. 1) для количественных данных использовали i-критерий Стьюдента, для качественных данных — ^-критерий Манна—Уитни, учитывая, что характер распределения переменных не отличался от нормального. Различия признавали статистически значимыми при уровне p<0,05. Расчеты выполняли в R Foundation for Statistical Computing (Австрия), версия 3.2.
Результаты
Параметры гемогидродинамического статуса до и после проведения сеансов ЗПТ представлены в табл. 2. У пациентов обеих групп наблюдали улучшение показателей во-лемического статуса — статистически значимо снижались ИГКДО и ИВСВЛ с более выраженной динамикой у пациентов 2-й группы. Динамика значений СИ имела разнонаправленный характер. Так, у пациентов 1-й группы происходило статистически значимое снижение значений СИ во время процедуры, тогда как у исследуемых 2-й группы наблюдали его повышение.
Сравнение уровней САД и доз норэпинефрина исходно и в течение каждого часа ГДФ-онлайн позволило выявить статистически значимые различия в группах (рис. 1, 2). У пациентов 1-й группы более выраженное снижение уровня САД связано с началом сеанса ЗПТ и сопровождалось
-в САД ГДФ-онлайн ПС -•- САД ГДФ-онлайн ПММА р
Рис. 1. Динамика систолического артериального давления в исследуемых группах.
Значения представлены в виде Медиан; Межгрупповое сравнение проводилось с помощью критерия Манна—Уитни для независимых выборок.
Fig. 1. Dynamics of systolic blood pressure in the studied groups.
0,050
0,040^^ __0,045 0,045
0,030 0,030 \о,озо
Х^ода 0,020 __0,025 __0,020
/><0,05
/>=0,959 (><0,05 р< 0,05 (><0,05 N>0,005 (><0,05 __0 (><0,05 0
Исходно 1ч 2ч Зч 4ч 5ч бч
-•- Ноэпинефрин ГДФ-онлайн ПС -•- Норэпинефрин ГДФ-онлайн ПММА Р
Рис. 2. Динамика дозы норэпинефрина в исследуемых группах.
Значения представлены в виде Медиан; Межгрупповое сравнение проводилось с помощью критерия Манна—Уитни для независимых выборок. Fig. 2. Dynamics of the dose of norepinephrine in the study groups.
ГДФ-онлайн ПС п=30 п
ГДФ-онлайн ПММА п=30 ■ %
Таблица 3. Клиническая характеристика течения процедуры Table 3. Clinical characteristics of the procedure
Обсуждение
Показатель 1-я группа 2-я группа
n % n %
Досрочное прекращение процедуры 2 6,67 0 0
Нарушения ритма 9 30 0 0
Достижение предписанной дозы диализа (Й/У) 28 93,3 30 100
Достижение целевой ультрафильтрации 16 53,3 30 100
Рис. 3. Сравнение частоты развития интрадиализной гипотензии у пациентов исследуемых групп.
Сравнение частот выявления признаков с помощью точного теста Фишера с поправкой на множественные сравнения по Холму.
Fig. 3. Incidence of intradialytic hypotension in both groups.
увеличением дозы норэпинефрина. У исследуемых 2-й группы, напротив, отмечался стабильный гемодинамический профиль и отсутствовала необходимость в вазопрессор-ной поддержке к концу процедуры. Оценка частоты выявления ИГ также позволила выявить статистически значимые различия между группами (рис. 3).
В 1-й группе зафиксирована статистически значимо большая частота выявления ИГ (снижение уровня САД менее 90 мм рт.ст.) по сравнению со 2-й группой, что не позволяло в полной мере достичь необходимых клинических предписаний (табл. 3).
Несмотря на то, что в настоящее время нет консенсуса в отношении точного определения термина «интрадиализная гипотензия», снижение уровня САД <90 мм рт.ст. во время гемодиализа ассоциируется с высокой степенью летальности, особенно если исходный уровень САД превышал 160 мм рт.ст. [12]. Более частые эпизоды ИГ связаны с отсутствием дальнейшего полноценного восстановления функции по-
чек у пациентов, переживших ОПП, что в дальнейшем обусловит продолжение ЗПТ [13]. ИГ может быть следствием низкого тонуса артериол, периферической вазодилатации и снижения сократительной функции левого желудочка. Сосудистый тонус и сократительная функция левого желудочка, как представляется, могут ухудшаться непосредственно вследствие процедуры гемодиализа [14]. Снижение сосудистого тонуса может быть вызвано индукцией выброса цитокинов, биологической несовместимостью диализной мембраны, использованием ацетата в качестве буфера ди-ализирующего раствора, увеличением синтеза оксида азота или недостаточной продукцией эндогенного вазопрессина во время ультрафильтрации [15]. В связи с этим существуют различные стратегии профилактики и терапии ИГ, основанные на влиянии на один или несколько из выше приведенных патогенетических факторов [15]. Биосовместимость диализных мембран может быть определена как совокупность специфических взаимодействий между кровью и диализными мембранами: активация комплемента, тромбоцитов, моноцитов и нейтрофилов в течение процедур ЗПТ [16]. Результаты большинства клинических исследований демонстрируют эффективность биосовместимых диализных мембран с точки зрения улучшения выживаемости и восстановления функции почек при ОПП. Современные синтетические мембраны (ПС, ПММА или ПАН) считаются биосовместимыми в отличие от мембран на основе купрофана, используемых в прошлом, так как в меньшей степени активируют систему комплемента [17]. Характеристики трансмембранного транспорта и биосовместимости — две важные составляю-
щие при выборе диализной мембраны, что во многом влияет на клинический исход у пациентов с ОПП, в том числе на частоту острой гемодинамической нестабильности и ана-филактоидных реакций. Между тем и современные синтетические мембраны различаются по своим характеристикам биосовместимости, что может существенно влиять на клинические результаты [18]. Тем не менее полезные эффекты каждого мембранного материала оценивались в нескольких небольших рандомизированных клинических испытаниях, в которых в основном сравнивали регенерированную целлюлозу с синтетическими полимерными мембранами. Эти результаты не имеют прямого отношения к сравнению синтетических полимерных мембран, используемых сегодня, однако следует признать, что не обнаружены значительные различия между синтетическими полимерными мембранами и регенерированными целлюлозными мембранами, которым предписывают плохую биологическую совместимость [19]. Вместе с тем мембраны на основе ПММА с эффектом адсорбции считаются высокоэффективными при гиперци-токинемических критических состояниях и могут быть более полезны, например, у пациентов с сепсисом [19]. Для кар-диохирургических пациентов с полиорганной недостаточностью характерно значительное повышение уровня про-и противовоспалительных цитокинов, при этом отмечается дисбаланс за счет преобладания активности провоспалитель-ного звена [20]. Принимая во внимание описанные выше концепции и собственный опыт, мы инициировали наше исследование, полагая, что выбор мембраны может положительно повлиять на эффективность ЗПТ и клинические результаты у пациентов с ОПП. Все исследуемые пациенты были исходно гемодинамически нестабильны и нуждались в вазопрессорной поддержке норэпинефрином. Условия проведения процедуры ГДФ-онлайн были одинаковыми у всех пациентов, последние различались только выбором гемодиафильтра (материала мембраны). У пациентов 1-й группы (материал мембраны — ПС) отмечалась большая частота ИГ (снижение уровня САД <90 мм рт.ст. у 14 (47%) пациентов) на ранних этапах процедуры, до удаления значительного объема жидкости за счет ультрафильтрата. Это вызвало необходимость увеличения дозы норэ-пинефрина, инфузионного болюса 300 мл и уменьшения скорости ультрафильрации. В 2 (6,67%) случаях потребовалось полное прекращение процедуры, нарушения ритма (фибрилляция предсердий) отмечены у 9 (30%) пациентов, достижение целевой ультрафильтрации — у 16 (53,3%) и предписанной дозы диализа (К/У) — у 28 (93,3%). ИГ зарегистрирована лишь у 1 (3%) пациента 2-й группы (мате-
риал мембраны — ПММА), случаи полного прекращения процедуры и нарушения ритма отсутствовали, целевая ультрафильтрация и предписанные дозы диализа достигнуты у всех пациентов группы.
На основании ИВСВЛ можно говорить о наличии исходной интерстициальной перегрузки жидкостью у пациентов обеих групп. Анализ межгрупповых значений индексов позволил выявить у пациентов 2-й группы значительное снижение ИВСВЛ, увеличение СИ, нормализацию ИГКДО и отсутствие необходимости в вазопрессорной поддержке норэпинефрином к концу процедуры ЗПТ. У пациентов 1-й группы, напротив, отмечено некоторое снижение СИ, минимальное уменьшение ИВСВЛ, нормализация ИГКДО при сохраняющейся необходимости в инфузии но-рэпинефрина. В целом наши результаты согласуются с теорией, что на интрадиализные гемодинамические профили могут влиять характеристики диализных мембран, это явление, по-видимому, связано с физико-химическими и структурными свойствами мембраны. Очевидно, требуется дальнейшая целенаправленная исследовательская работа в этом направлении.
Заключение
На основании полученных данных можно говорить о минимальном негативном влиянии мембран из полиме-тилметакрилата на гемодинамику находящихся в критическом состоянии пациентов с острым повреждением почек в процессе онлайн-гемодиафильтрации по сравнению с влиянием мембран на основе полисульфона, что обеспечивает достижение необходимых клинических эффектов заместительной почечной терапии. Полученные результаты позволяют предположить относительную безопасность онлайн-гемодиафильтрации с использованием диализаторов на основе полиметилметакрилата у пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В.
Сбор и обработка материала — Рубцов М.С., Шукевич Д.Л. Статистический анализ данных — Рубцов М.С. Написание текста — Рубцов М.С. Редактирование — Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
Hoste EA, Bagshaw SM, Bellomo R, Cely CM, Colman R, Cruz DN, Edip-idis K, Forni LG, Gomersall CD, Govil D, Honore PM, Joannes-Boyau O, Joannidis M, Korhonen AM, Lavrentieva A, Mehta RL, Palevsky P, Roessler E, Ronco C, Uchino S, Vazquez JA, Vidal Andrade E, Webb S, Kellum JA. Epidemiology of acute kidney injury in critically ill patients: the multinational AKI-EPI study. Intensive Care Medicine. 2015;41:1411-1423. https://doi.org/10.1007/s00134-015-3934-7
Douvris A, Zeid K, Hiremath S, Bagshaw SM, Wald R, Beaubien-Soulig-ny W, Kong J, Ronco C, Clark EG. Mechanisms for hemodynamic instability related to renal replacement therapy: a narrative review. Intensive Care Medicine. 2019;45(10):1333-1346. https://doi.org/10.1007/s00134-019-05707-w
Sharma S, Waikar SS. Intradialytic hypotension in acute kidney injury requiring renal replacement therapy. Seminar in Dialysis. 2017;30(6):553-558. https://doi.org/10.1111/sdi.12630
Douvris A, Malhi G, Hiremath S, McIntyre L, Silver SA, Bagshaw SM, Wald R, Ronco C, Sikora L, Weber C, Clark EG. Interventions to prevent hemodynamic instability during renal replacement therapy in critically ill patients: a systematic review. Critical Care. 2018;22(1):41. https://doi.org/10.1186/s13054-018-1965-5
Patel S, Raimann JG, Kotanko P. The impact of dialysis modality and
membrane characteristics on intradialytic hypotension. Seminar in Dialysis.
2017;30(6):518-531.
https://doi.org/10.1111/sdi.12636
4
5
6. Saha M, Allon M. Diagnosis, Treatment, and Prevention of Hemodialysis Emergencies. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2017;12(2):357-369. https://doi.org/10.2215/CJN.05260516
7. Furuta M, Kuragano T, Kida A, Kitamura R, Nanami M, Otaki Y, Non-oguchi H, Matsumoto A, Nakanishi T. A crossover study of the acrylo-nitrile-co-methallyl sulfonate and polysulfone membranes for elderly hemodialysis patients: the effect on hemodynamic, nutritional, and inflammatory conditions. American Society for Artificial Internal Organs Journal. 2011;57(4):293-299.
https://doi.org/10.1097/MAT.0b013e31821796f1
8. Рубцов М.С., Шукевич Д.Л. Современные экстракорпоральные методы лечения критических состояний, обусловленных системным воспалительным ответом (обзор литературы). Анестезиология и реаниматология. 2019;4:20-30.
Rubtsov MS, Shukevich DL. Modern extracorporeal methods for critical conditions caused by systemic inflammatory response (review). Anesteziologiya i reanimatologiya. 2019;4:20-30. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201904120
9. Khwaja A. KDIGO clinical practice guidelines for acute kidney injury. Nephron. Clinical Practice. 2012;120(4):179-184. https://doi.org/10.1159/000339789
10. Pannu N, Klarenbach S, Wiebe N, Manns B, Tonelli M; Alberta Kidney Disease Network. Renal replacement therapy in patients with acute renal failure: a systematic review. JAMA. 2008;299(7):793-805. https://doi.org/10.1001/jama.299.7.793.
11. Ярустовский М.Б., Рей С.И., Ильинский М.Е. Острое почечное повреждение. Национальное руководство. В 2 томах. 2-е издание, переработанное и дополненное. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. Yarustovskij MB, Rej SI, Il'inskij ME. Ostroe pochechnoe povrezhdenie. Nacional'noe rukovodstvo. V 2 tomah. 2-e izdanie, pererabotannoe i dopol-nennoe. M.: GEOTAR-Media; 2020. (In Russ.).
12. Flythe JE, Xue H, Lynch KE, Curhan GC, Brunelli SM. Association of mortality risk with various definitions of intradialytic hypotension. Journal oof the American Society oof Nephrology: JASN. 2015;26(3):724-734. https://doi.org/10.1681/ASN.2014020222
13. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Predictors of post-hospitalization recovery of renal function among patients with acute kidney injury requiring dialysis.
Hemodialysis International. International Symposium on Home Hemodialysis.
2018;22(1):66-73.
https://doi.org/10.1111/hdi.12545
14. Nette RW, van den Dorpel MA, Krepel HP, Ie EH, van den Meiracker AH. Poldermans D, Weimar W, Zietse R. Hypotension during hemodialysis results from an impairment of arteriolar tone and left ventricular function. Clinical Nephrology. 2005;63(4):276-283. https://doi.org/10.5414/cnp63276
15. Kooman J, Basci A, Pizzarelli F, Canaud B, Haage P, Fouque D, Konner K, Martin-Malo A, Pedrini L, Tattersall J, Tordoir J, Vennegoor M, Wanner C, ter Wee P, Vanholder R. EBPG guideline on haemodynamic instability. Nephrology Dialysis Transplantation. 2007;22(suppl 2):ii22-44. https://doi.org/10.1093/ndt/gfm019
16. Takemoto Y, Naganuma T, Yoshimura R. Biocompatibility of the dialysis membrane. Contributions to Nephrology. 2011;168:139-145. https://doi.org/10.1159/000321753
17. Nusshag C, Weigand MA, Zeier M, Morath C, Brenner T. Issues of Acute Kidney Injury Staging and Management in Sepsis and Critical Illness: A Narrative Review. International Journal of Molecular Sciences. 2017;18(7):1387. https://doi.org/10.3390/ijms18071387
18. Subramanian S, Venkataraman R, Kellum JA. Influence of dialysis membranes on outcomes in acute renal failure: a meta-analysis. Kidney International. 2002;62(5):1819-1823. https://doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002.00608.x
19. Doi K, Nishida O, Shigematsu T, Sadahiro T, Itami N, Iseki K, Yuzawa Y, Okada H, Koya D, Kiyomoto H, Shibagaki Y, Matsuda K, Kato A, Ha-yashi T, Ogawa T, Tsukamoto T, Noiri E, Negi S, Kamei K, Kitayama H, Kashihara N, Moriyama T, Terada Y; Japanese Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2016 Committee. The Japanese Clinical Practice Guideline for acute kidney injury 2016. Journal oof Intensive Care. 2018;6:48. https://doi.org/10.1186/s40560-018-0308-6
20. Бабаев М.А., Еременко А.А., Винницкий Л.И., Бунятян К.А. Причины возникновения полиорганной недостаточности при кардиохирур-гических операциях в условиях искусственного кровообращения. Общая реаниматология. 2010;6(3):76.
Babayev MA, Yeremenko AA, Vinnitsky LI, Bunyatyan KA. Causes of Multiple Organ Dysfunction during Cardiosurgical Operations under Extracor-poreal Circulation. Obshchaya reanimatologiya. 2010;6(3):76. (In Russ.). https://doi.org/10.15360/1813-9779-2010-3-76
Поступила 14.05.2021 Received 14.05.2021 Принята к печати 22.07.2021 Accepted 22.07.2021
