CC BY
504
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Гельминтозы в практике врача-аллерголога
Е.А. Черникова1, Г.И. Дрынов2
1 Д.б.н., профессор, ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" МЗ РФ, Москва 2 Д.м.н., ФБГУ "Поликлиника № 1" Управления делами Президента РФ, Москва
По данным Всемирной организации здравоохранения, кишечные гельминтозы среди паразитозов стоят на 2-м месте после диареи — их частота составляет более 3,5 млрд. случаев в год. Эксперты Всемирного банка ставят кишечные гель-минтозы на 4-е место среди ведущих причин ущерба, причиняемого болезнями человека. Вместе с тем значимость гельминтов в патологии человека до последнего времени недооценивалась.
Классификация гельминтозов
Гельминты являются одной из самых древних и многочисленных форм жизни на нашей планете. В организме человека паразитируют гельминты, относящиеся преимущественно к двум типам червей: круглые (класс №ша1оёа) и плоские (класс ленточные черви — СеБ1оёа и класс сосальщики — Тгеша1оёа). В настоящее время известно более 250 видов гельминтов, способных инвазировать человека, из них на территории России и стран СНГ регистрируется приблизительно 60 видов, 20 из которых встречаются наиболее часто (табл. 1)
Многие гельминты имеют сложный жизненный цикл, включаю-
щий разные стадии развития — яйцо, личинка, половозрелая особь. Каждой последовательно развивающейся стадии гельминта соответствует своя экологическая ниша: внешняя среда; организм животного или нескольких видов животных; членистоногие. В соответствии с жизненными циклами и механизмом заражения гельмин-тозы человека подразделяются на основные группы: геогельминтозы, контактные (контагиозные) и био-гельминтозы (табл. 2).
В зависимости от локализации паразита в организме человека гельминтозы классифицируют на:
• кишечные — аскаридоз, трихинеллез, трихоцефалез, энтеро-биоз, тениаринхоз, тениоз, гиме-нолепидозы, дифиллоботриозы;
• внекишечные — описторхоз, фас-циолез, парагонимоз, клонорхоз;
• личиночные (ларвальные) — эхи-нококкоз, цистицеркоз и токсо-кароз.
Современная эпидемиология гельминтозов
По результатам эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах, выделяют наиболее подверженную заражению гельминтозами группу риска — это
дети, преимущественно 5—14 лет. Пораженность геогельминтозами детей в возрасте до 17 лет варьирует в разных странах от 27% (Индия) до 6—7% (Индонезия, Китай, Нигерия) и 2—3% (Демократическая Республика Конго, Танзания и Филиппины).
Среди гельминтозов человека наибольший удельный вес имеют энтеробиоз (до 65%), аскаридоз, описторхоз. В последние годы наблюдается возрастание частоты тяжело протекающих гельминтозов — токсокароза у детей, описторхоза и эхинококкозов.
В нашей стране проделана огромная работа по снижению по-раженности населения гельминто-зами. Однако проблема борьбы с паразитозами сохраняет значение и на сегодняшний день.
По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор), в 2014 г. выявлено 26 864 инвазированных, из них детей до 17 лет — 18 776.
В последние годы имеет место тенденция к увеличению числа случаев поражения гельминтозами, прежде всего нематодозами (энте-робиозом и аскаридозом). Например, показатель заболеваемости аскаридозом (2014 г.) варьирует от
.Астма и аллергия • 1/2016
ш
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 1. Наиболее распространенные в России и странах СНГ гельминтозы
Гельминтоз Возбудитель Локализация Код по МКБ-10 Распространенность
Класс Nematoda
Аскаридоз Ascaris lumbricoides Тонкий кишечник B77 Повсеместно на всем земном шаре
Энтеробиоз Enterobius vermicularis Толстая и слепая кишка B80 Повсеместно на всем земном шаре
Трихоцефалез Trichocephalus trichiurus Прямая кишка B79 Распространен очень широко, в основном во влажных районах тропического, субтропического и умеренного климата
Трихинеллез Trichinella spiralis Взрослые особи — тонкий кишечник, личинки — мышцы B75 Распространен очень широко, в основном во влажных районах тропического, субтропического и умеренного климата
Токсокароз Toxocara canis, Toxocara cati Тканевый гельминтоз — печень, легкие, глаза, селезенка, скелетные мышцы, головной мозг B83.0 Повсеместно на всем земном шаре
Анкилостомидозы Ancylostoma duodenale, Necator americanus Зрелые особи — двенадцатиперстная кишка, начальная часть тощей кишки B76.0 B76.1 Преимущественно субтропические и тропические страны — Южная Азия, страны Африки, Центральная и Южная Америка, Австралия, Грузия, Азербайджан, Туркмения, Казахстан, Узбекистан. В России — Краснодарский край
Класс Cestoda
Тениоз Taenia solium Тонкий кишечник B68.0 Регистрируется повсеместно, более часто встречается в Белоруссии и Украине
Тениаринхоз Taeniarhynchus saginatus Толстая кишка B68.1 Регистрируется повсеместно. Значительные очаги заражения имеются в Закавказье и Средней Азии
Гименолепидоз Hymenolepis nana, Hymenolepis diminuta Тонкий кишечник B71.0 Повсеместно, особенно распространен в зонах с сухим и жарким климатом
Дифиллоботриоз Diphyllobothrium latum Тонкий кишечник B70.0 Регистрируется главным образом в районах с большим количеством пресноводных водоемов. Стойкие очаги заражения определяются в Прибалтике, Карелии, на севере Сибири, в Прибайкалье, на Дальнем Востоке, в Поволжье, Казахстане, бассейнах Оби, Иртыша, Камы, Днепра
Эхинококкозы Echinococcus granulosus, Echinococcus (Alveococcus) multilocularis Печень, легкие и другие органы B67 В Краснодарском и Ставропольском краях, Волгоградской и Ростовской областях, Республиках Татарстан, Башкортостан, Саха (Якутия), Алтайском крае, Молдавии, на юге Украины, в Закавказье
Класс TTematoda
Описторхоз Opisthorchis felineus Желчные ходы B66.0 Наиболее интенсивные очаги регистрируются в бассейнах Иртыша, Оби, Камы, Волги, Дона, в районах Западной Сибири, в Казахстане
Фасциолез Fasciola hepatica Желчные ходы B66.3 Распространен повсеместно. Очаги регистрируются на северо-западе России, в Закавказье, в Средней Азии, в Прибалтике
Клонорхоз Clonorchis sinensis Желчные ходы B66.1 На Дальнем Востоке в бассейне реки Амур
Парагонимоз Paragonimus westermani Легкие B66.4 На Дальнем Востоке
Обозначения: МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра.
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
Таблица 2. Эпидемиологическая классификация гельминтозов
Развитие гельминтов без смены хозяев Развитие гельминтов со сменой хозяев
геогельминты (развитие яиц в почве) контактные (контагиозные) биогельминты
внешняя среда за пределами организма хозяев не нужна смена хозяев обязательна
заражение перорально заражение перкутанно развитие яиц на теле человека смена хозяев не обязательна внешняя среда за пределами организма хозяев нужна лишь для встречи с промежуточным хозяином внешняя среда за пределами организма хозяев нужна для развития ранних стадий
заражение с пищей (мясом или водой) заражение при поедании мяса заражение при проглатывании личинок с зеленью или водой заражение через кожные покровы заражение при проглатывании личинок с тканями дополнительного хозяина
Ascaris lumbricoides Trichocephalus trichiurus Ancylostoma duodenale Necator americanus Enterobius vermicularis Hymenolepis nana Taeniarhynchus saginatus Taenia solium Trichinella spiralis Fasciola hepatica Виды рода Schistosomatidae Diphyllobothrium latum Paragonimus westermani Opisthorchis felineus Clonorchis sinensis
1,59 до 106,9 на 100 тыс. населения. Превышение среднероссийского показателя зарегистрировано в 32 субъектах РФ.
Серьезной проблемой в последние годы в РФ, особенно в крупных городах, является рост заболеваемости населения токсокарозом. Всего в 2014 г. было зарегистрировано 3189 случаев токсокароза, по сравнению с 2013 г. отмечено увеличение заболеваемости на 3,31%. В 2014 г. зарегистрировано 1479 случаев токсокароза среди детей до 17 лет, что превышает указанный показатель 2013 г. на 10,04%.
По данным Роспотребнадзора по Москве, за 2012—2014 годы было зарегистрировано 37 713 случаев заболевания гельминтозами, причем по большей части это были контактные гельминтозы — энтеробиоз (23 960 случаев).
Группа заболевших энтеробио-зом формировалась в основном
за счет детей до 17 лет, показатель заболеваемости среди которых составил 360,35 на 100 тыс. населения, что на 29,2% ниже уровня прошлого года. Высокой остается заболеваемость среди детей организованных коллективов, преимущественно посещающих дошкольные и детские образовательные учреждения.
За 2012—2014 годы зарегистрировано 657 случаев аскаридоза. В 2014 г. заболеваемость увеличилась по сравнению с 2013 г. на 14,8%; среди детей до 17 лет отмечается повышение заболеваемости на 12,1%. Заражение аскаридозом в 54% случаев происходит при покупке овощей и зелени на рынках Москвы, на приусадебных участках Московской области (24%) и других территориях России (17%), в странах ближнего зарубежья (4%), в странах дальнего зарубежья (1%).
В 2014 г. в Москве зарегистрировано 27 случаев токсокароза, однако истинный уровень заболеваемости сильно занижен, что связано с полиморфизмом клинических проявлений, недостаточной настороженностью врачей по отношению к этому заболеванию, сложной дифференциальной диагностикой и недостаточным назначением лабораторных серологических исследований на токсокароз. За 2012—2014 годы зарегистрировано 6 случаев гимено-лепидоза. В 2014 г. зарегистрирован 1 завозной случай из Таджикистана.
На территории Москвы заболеваемость биогельминтозами и редкими гельминтозами носит завозной спорадический характер. В 2014 г. зарегистрировано: дифил-лоботриоз — 19 случаев, опистор-хоз — 18, тениаринхоз — 7, стронги-лоидоз — 4, шистосомоз — 1.
.Астма и аллергия • 1/2016
I • .
ш
В 2014 г. количество случаев эхи-нококкоза увеличилось по сравнению с предыдущим годом на 12,5%. Зарегистрировано 54 случая эхи-нококкоза, показатель заболеваемости составил 0,45 на 100 тыс. населения. Все случаи эхинококкоза завозные.
Реакция иммунной системы на гельминтозы
Особенностью гельминтозов является долгое присутствие возбудителя в организме больного, что связано с большой продолжительностью жизни многих паразитов. При этом на организм больного оказывается постоянное (хроническое) отрицательное влияние, связанное с патогенным действием паразита и его метаболитов, наиболее часто проявляющееся в аллер-гизации, иммунодепрессии, авитаминозах, поражении пищеварительного тракта и других органов. Кроме прямого патологического воздействия на функциональное состояние внутренней среды организма, многие гельминтозы приводят к развитию предрасположенности к широкому кругу болезней, вследствие чего у больных гель-минтозами чаще возникают многие инфекционные и неинфекционные заболевания.
Особенность иммунного ответа при гельминтозах заключается в его слабой специфичности вследствие различной структуры паразитарных антигенов.
Иммунным ответом на антигены гельминта является в первую очередь выброс в кровеносное русло эозинофилов, которые составляют основную массу инфильтрата вокруг гельминта и выделяют вещест-
ва с протеолитической активностью, направленной не только на паразитов, но и на собственные ткани, вызывая воспалительную реакцию. Процесс контролируется сенсибилизированными Т-лимфо-цитами. Особенно это характерно в период миграции личинок, когда эозинофилы прибывают в очаг воспаления, сама же личинка при этом окружена макрофагами, ней-трофилами, гистиоцитами, эпите-лиоидными клетками, т.е. формируется гранулема, в центре которой образуется зона распада — некроз. Следует отметить, что на каждой стадии жизненного цикла многих паразитов изменяется их обмен веществ, с ростом и дифференциацией паразита появляются всё новые антигены, особенно в личиночной стадии. Таким образом, иммунный ответ организма на антигены паразитов сводится либо к сенсибилизации, т.е. гиперергической реакции, либо к угнетению иммунитета со снижением общей неспецифической резистентности организма человека.
» У больных с аллергией в анамнезе паразитоз следует рассматривать и как триггерный фактор, приводящий к обострению заболевания, и как совокупность эндоал-лергенов, способных дополнительно сенсибилизировать организм. »
Именно многообразие иммунопатологических механизмов при гельминтной инвазии объясняет неспособность иммунной системы человека к должному противопара-зитарному ответу. Таким образом, становится понятной хронизация как паразитарной инвазии, так и
аллергичес кого процесса, особенно у лиц, уже страдающих аллергическим заболеванием либо предрасположенных к атопии.
Гельминты и продукты их жизнедеятельности служат аллергенами, вызывают воспалительные изменения, оказывают иммуносупрессив-ное действие и всегда индуцируют интенсивную продукцию иммуноглобулинов класса Е (^Б). Всё это поддерживает или инициирует хронические аллергические заболевания, такие как крапивница, ато-пический дерматит, бронхиальная астма.
В настоящее время большое значение приобретает факт сенсибилизации к антигенам паразитов с последующими клиническими проявлениями паразитарной аллергии. Клинико-лабораторная диагностика паразитозов при аллергических симптомах, как правило, не проводится, в связи с этим пациенты не получают своевременного этио-тропного лечения и заболевание приобретает хроническое рецидивирующее течение.
К ведущим факторам, способствующим сенсибилизации населения к возбудителям паразитозов, относятся:
• паразитарное загрязнение внешней среды (воды, почвы, воздуха);
• контакт с домашними животными;
• паразитоносительство;
• большая техногенная нагрузка на иммунную систему агрессивными поллютантами, особенно в промышленных регионах (загрязнение воздуха токсинами, химическими веществами, табачным дымом и др.);
• наследственная атопия;
Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения
• хронические заболевания желудочно-кишечного тракта с изменением микрофлоры кишечника.
Аллергические проявления гельминтозов
На основании результатов собственных наблюдений (п = 1109) мы выделили основные виды клиничес ких проявлений (синдромов) при паразитарной инвазии:
• аллергический;
• гастроинтестинальный;
• астеновегетативный;
• сочетанный.
Аллергический синдром
Ведущими симптомами этого синдрома были интенсивный зуд кожных покровов, который беспокоил больных чаще в ночное и утреннее время, усиливался после приема сладкой пищи (особенно у детей), а также высыпания на различных участках кожи.
Крапивница является полиэтиологическим заболеванием, в основе патогенеза которого могут лежать как истинно аллергические механизмы, так и псевдоаллергические, не связанные с иммунными процессами. Крапивница чаще возникает у больных на фоне уже существующего ранее аллергического заболевания, например при сенсибилизации к пищевой, пылевой, эпидермальной группе аллергенов, пыльце растений и лекарственным веществам.
Клинические проявления острой крапивницы при паразитозе могут как быть эпизодом в жизни ребенка или взрослого, так и иметь хроническое рецидивирующее течение. Паразитарные инвазии способствуют хронизации крапивницы лю-
бой другой этиологии с развитием в последующем паразитарной болезни — болезненных симптомов в результате жизнедеятельности паразитов в организме человека. Торпидность течения хронической крапивницы у детей, в подростковом возрасте и у взрослых часто обусловлена недиагностирован-ной паразитарной инвазией. Отсутствие у больного отягощенного анамнеза по атопии также может свидетельствовать в пользу гель-минтной этиологии крапивницы.
Гастроинтестинальный синдром
Гастроинтестинальный синдром характерен для хронической фазы гельминтоза (например, при аскаридозе, энтеробиозе) и формируется за счет кумулятивного эффекта. Этот синдром характеризуется неспецифичностью симптоматики, а именно наличием диспептических расстройств с тошнотой, рвотой, отсутствием или снижением аппетита (особенно у детей). Наличие гельминтоза часто приводит к избирательному употреблению сладкой пищи, приему пищи в ночное время при появлении чувства голода, возникновению болевых ощущений в подложечной и околопупочной области живота без иррадиации, склонности к послаблению стула или запорам.
Астеновегетативный синдром
Астеновегетативный синдром был зарегистрирован у 73% больных. Преобладали невротические расстройства в виде повышенной раздражительности (особенно у детей), нарушений сна в виде бессонницы вследствие ночного зуда кожи или сонливости в дневное
время суток, неустойчивого настроения.
Аллергические симптомы, обусловленные соматическими антигенами при спонтанной гибели паразита, могут быть единственным клиническим проявлением парази-тоза. Наличие эозинофилии в анализе периферической крови и повышение уровня общего ^Б у лиц, не страдавших ранее аллергией, могут свидетельствовать о паразитарной инвазии. Аллергологический анамнез позволяет осуществить поиск спектра "виновных" аллергенов и при их исключении нацелить врача на диагностику паразитоза.
» Для аллергических проявлений паразитарной этиологии характерно сочетание аллергического, га-строинтестинального и астенове-гетативного синдромов. »
Особенностью паразитарной аллергии является торпидность течения, склонность к рецидивам и резистентность к противоаллергической терапии, особенно к глюко-кортикостероидам.
Лечение паразитарной аллергии
Опыт клинического наблюдения за пациентами с паразитозами позволил определить основные этапы оказания медицинской помощи при аллергических симптомах, обусловленных этой патологией:
• купирование острого периода аллергии;
• лечение крапивницы на фоне паразитарной инвазии;
• диетический и питьевой режим;
• этиотропная эрадикационная химиотерапия;
Астма и аллергия • 1/2016
ш
• эфферентная терапия;
• гипосенсибилизирующая терапия;
• коррекция дисбиоза кишечника, нарушенной функции печени и желчевыводящих путей;
• иммунотропная терапия;
• профилактика паразитоноси-тельства.
Лечение должно быть комплексным: наряду с назначением специфических препаратов необходимо осуществлять патогенетическую терапию. После паразитологичес-кого подтверждения инвазии как причины аллергических симптомов необходимо проводить лечение, направленное на элиминацию паразита (как возбудителя и эндоаллергена) из организма пациента, восстановление функции пищеварительного тракта и иммунного статуса, купирование астеновегетативного синдрома и нарушений сопутствующих органов, имеющих отношение к данной патологии.
Своевременная диагностика па-разитоза и проведение этиотроп-ной терапии во многих случаях приводят к устранению симптомов аллергии.
Особенностью паразитарной аллергии является торпидность течения, склонность к рецидивам и резистентность к противоаллергической терапии, в том числе к глю-кокортикостероидам.
Однако опыт показывает, что даже при неподтвержденном лабораторными методами этиологическом диагнозе крапивницы или других проявлениях аллергии, а особенно при рецидивирующем их характере, возможно проведение эмпирической терапии антигель-минтными препаратами широкого спектра действия. Основанием к назначению терапии ех juvantibus являются клинико-эпидемиологи-ческая оценка каждого конкретного случая, высокая стойкая эози-
нофилия (выше 1500 клеток/мкл) и повышенный уровень общего IgE.
Рекомендуемая литература
Асланова М.М. и др. // Мед. паразитол. и паразит. бол. 2014. № 1. С. 13. Гашимова Х. и др. // Врач. 2010. № 4. С. 36. Дрынов Г.И. и др. // Мед. помощь. 2007. № 5.С. 12.
Дрынов Г.И. Современная методология диагностики и лечения аллергических и аллергопаразитарных заболеваний: Авто-реф. дис. ... докт. мед. наук. М., 2010.
Лейкина Е.С. // Мед. паразитол. и паразит. бол. 1975. № 4. С. 477.
Озерецковская Н.Н. // Мед. паразитол. и паразит. бол. 1998. № 2. С. 12. Паразитарные болезни человека (прото-зоозы и гельминтозы) / Под ред. В.П. Сер-гиева и др. СПб., 2011. Сергиев В.П. и др. // Мед. паразитол. и паразит. бол. 2014. № 2. С. 59.
Шуйкина Э.Е. // Мед. паразитол. и паразит. бол. 1987. № 5. С. 3.
Черникова Е.А. и др. // Мед. паразитол. и паразит. бол. 2015. № 1. С. 51. Chen F. et al. // Nat. Med. 2012. V. 18. № 2. Р. 260.
Drynov G., Chernikova E. // Evid.-Based Child Health. 2011. V. 6. Suppl. 1. P. 141. Lynch N. et al. // Thorax. 1999. V. 54. № 8. Р. 659.
Продолжается подписка на журнал, предназначенный в помощь практическому врачу для проведения образовательных мероприятий:
"АСТМА и АЛЛЕРГИЯ"
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 660 руб., на один номер - 330 руб.
Подписной индекс 45967.
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Редакционную подписку на любой журнал издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51
