CC BY
62
© А.Б. Рябов, М.П. Никулин, О.А. Анурова, О.П. Близнюков, Ю.П. Кувшинов, Д.А. Носов, Д.В. Рыбакова, В.Г. Поляков, 2013.
УДК 616.33/.34-006-053.2
гастроинтестинальные стромальные опухоли желудка у детей
А.Б. Рябов1,М.П. Никулин2, О.А. Анурова2, О.П. Близнюков2, Ю.П. Кувшинов2, Д.А. Носов2, Д.В. Рыбакова1, В.Г. Поляков1
1 НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва
2 НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
gastrointestinal stromal tumors of the stomach in children
A.B. Ryabov1, M.P. Nikulin2,0.A. Anurova2,O.P. Bliznyukov2, Y.P. Kuvshinov2, D.A. Nosov2, D.V. Rybakova1, V.G. Polyakov1
1 Institute of pediatric oncology and hematology N.N. Blokhin cancer research center RAMS, Moscow
2 Institute of clinical oncology N.N. Blokhin cancer research center RAMS, Moscow
реферат. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) — специфические KIT- или PDFGRA-сигнальные опухоли, редкие у детей и подростков, с не понятным полностью клинико-патологическим и молекулярно-генетическим профилем. ГИСО желудка имеют главным образом эпителиоидную или смешанную морфологию, часто развиваются в антральном отделе или мультицентрично, характерно медленное течение заболевания. Патогенез ГИСО может отличаться от взрослых, потому что ни KIT-, ни PDFGRA-мутации не найдены. В этой статье приводится клиническое наблюдение пациентки 14 лет с ГИСО желудка, имевшей мультифокальное поражение, метастазы в лимфатические узлы большого и малого сальников, эпителиоидно-клеточный вариант строения с 16 митозами в 50 полях зрения, а также ИП Ki 67=35%, CD 117 +++, CD 34 +++, DOG1 ++. Без мутаций в 11-й экзоне гена с-kit и 18-й экзоне гена PDGFRА. Оперирована в объеме гастрэктомии. Срок наблюдения 9 мес. — без прогрессирования заболевания.
заключение: Необходимо создание единого регистра редких опухолей для их изучения. Ключевые слова: GIST, гастроинтестинальные стромальные опухоли, KIT, PDFGRA.
Abstract. Gastrointestinal stromal tumors — specific KIT- or PDFGRA-signal tumor, rare in children and adolescents and not fully understood. GIST of stomach are slow grow tumors with primarily of epithelioid or mixed morphology, often develops in the antral or have multifocal spread. Pathogenesis GIST in children may differ from adults, because no KIT-, nor PDFGRA-mutations were found. In this article the clinical observation of patients 14 years with GIST of stomach, which had multifocal lesion, metastasis to the lymph nodes of large and small omentum, mixed type structure with 16 mitoses in 50 fields of vision, as well as IP Ki 67=35%, CD 117 + + +, CD 34 + + +, DOG1 + +. Without mutations in 11 genes with exon-kit and PDGFRA gene exon 18. Patient was operated on gastrectomy. Observation time is 9 months — without signs of disease. Conclusion: It is necessary to create a single register of rare tumors for their study. Key words: GIST, gastrointestinal stromal tumor, KIT, PDFGRA.
Гастроинестинальные стромальные опухоли (ГИСО) /gastrointestinal stromal tumours, GIST/—это ме-зенхимальные опухоли желудочно-кишечного тракта веретеноклеточного, эпителиоидно-клеточного или смешанного строения, экспрессирующие маркер CD117 (KIT), а также, с различной частотой, другие маркеры: CD34, антигены гладкомышечной и/или нейрогенной дифференцировки.
Термин «GIST» впервые был внедрен М. Т. Мazur и Н. В. Clark в 1983 г., когда они описали группу лейоми-
ом и лейомиосарком, экспрессирующих маркеры, характерные для нейрогенных опухолей.
В 1998 г. японский ученый S. Hirota в журнале «Science» опубликовал статью, в которой было показано, что мутации в гене c-kit с гиперэкспрессией тирозинкиназного рецептора KIT являлись ключевым событием при развитии гастроинтестинальных опухолей.
В 2000 году в Хельсинки (Финляндия) для лечения больного с метастатической формой гастроинтести-
нальной стромальной опухоли был впервые применен таргетный препарат иматиниб (Гливек), изначально применяющийся для лечения хронического миелолейкоза. Гливек избирательно блокирует передачу сигнала через рецептор гена c-kit, что приводит к выраженному противоопухолевому эффекту.
Размер опухоли, локализация, митотический индекс и мутационный статус являются факторами прогноза заболевания. Локализация опухоли в тонкой кишке является неблагоприятным фактором по сравнению с локализацией опухоли в желудке. Пациенты с мутацией в 9-й экзоне имеют неблагоприятный прогноз по сравнению с пациентами с мутацией в 11-й экзоне, отсутствие мутации («дикий тип») также является неблагоприятным фактором.
Доложенные на последнем конгрессе общества американских онкологов (ASCO) в Чикаго в июне 2010 года результаты исследований говорят о том, что мутационный статус важен не только в планировании лечения метастатической формы заболевания, но и для обоснования адъювантной терапии после радикальных операций.
Все результаты, полученные в ходе исследований, основаны на лечении взрослых пациентов. Гастроин-тестинальные стромальные опухоли у детей встречаются крайне редко. По данным национального регистра Великобритании, ГИСО у детей моложе 14 лет встречаются с частотой 0,02 на 1 млн в год [8]. В англоязычной литературе представлены, как правило, единичные случаи. Анализ литературы говорит о том, что патогенез детских ГИСО, вероятнее всего, отличается от взрослых.
Детские хирурги-онкологи должны быть осведомлены об этой редкой патологии и при возможности для выработки адекватной тактики лечения направлять пациентов с гастроинтестинальными стромаль-ными опухолями в специализированные учреждения.
Клиническое наблюдение
Пациентка 14 лет. Заболевание дебютировало с болей в эпигастральной области и повышения температуры до 38 °С. При ЭГДС по месту жительства диагностировано мультицентричное опухолевое поражение желудка, в связи с чем ребенок был направлен в НИИ ДОГ. При КТ с в/в контрастированием брюшной полости и грудной клетки выявлены множественные опухолевые узлы, исходящие преимущественно из передней стенки желудка и образующие конгломерат размером 9,5 х 2,4 х 5,5 см. Ретрогастрально опреде-
Рис. 1. Интраоперационный вид поражения желудка
лялись два узла размерами 1,4 см и 1,5 см в диаметре (рис. 1).
При позитронно-эмиссионной томографии выявлены признаки наличия активной специфической ткани только в эпигастральной области. Трижды выполнялись ЭГДС с глубокой ступенчатой биопсией, которые оказались неинформативны. В этой связи с целью верификации диагноза была произведена лапароскопия с биопсией из одного из опухолевых узлов передней стенки желудка. Гистологическое строение опухоли соответствовало эпителиоидно-клеточному варианту ГИСО с 16 митозами в 50 полях зрения, а также с индексом пролиферации К1 67=35%, СР 117 +++, СР 34 +++, РОС1 ++ (рис. 6 А, Б).
Таким образом, учитывая морфологическое строение опухоли и локализованный характер поражения желудка, ребенок был оперирован. На операции выявлено мультицентричное распространение ГИСО и метастазы в большой и малый сальники (рис. 2). Опухоль поражала все отделы желудка, переднюю и заднюю его стенки (рис. 3 А, Б). Были произведены гастрэктомия с удалением большого сальника и Р2-лимфодиссекция с формированием эзофагоеюноа-настомоза на Ру-петле. На рисунке 3 представлен вид опухолевых узлов со стороны слизистой оболочки желудка.
Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была выписана на 14-е сутки после операции.
При гистологическом исследовании опухоль имела смешанное (веретено- и эпителиоидно-клеточное) строение ГИСО (рис. 5Б, В, Г, Д), с мультицентричным характером роста, размерами узлов от 1 см до 7 см в диаметре. В краях резекции опухолевые клетки обнаружены не были. Опухоль инфильтрировала под
рис. 2А. Удаленный препарат:
желудок в комплексе с большим сальником
(поражение передней стенки желудка)
рис. 2Б. Удаленный препарат:
желудок в комплексе с большим сальником
(поражение задней стенки желудка)
рис. 3. Удаленный препарат:
поражение желудка со стороны слизистой оболочки
слизистую и мышечную оболочки желудка без прорастания слизистой и серозной оболочек (рис. 5А). В малом сальнике были выявлены 9 лимфатических узлов, а в большом сальнике — 10 лимфатических узлов и 5 узловых образований округлой формы, диаметром от 1 до 2 см. В 2 лимфатических узлах малого и большого сальников, а также в 5 узловых образованиях большого сальника обнаружены метастазы ГИСО желудка (рис. 5Е).
При молекулярно-генетическом исследовании в ПЦР с последующим секвенированием мутации в 11-й экзоне гена с-kit и 18-й экзоне гена PDGFRA обнаружены не были.
Таким образом, учитывая данные иммунно-гистохимического и молекулярно-генетического исследований, а также радикальный характер операции, было решено воздержаться от проведения адъювантной терапии.
Срок наблюдения за ребенком составил 39 месяцев. Признаков прогрессирования заболевания нет.
Обсуждение
Гастроинестинальные стромальные опухоли желудка у детей встречаются чрезвычайно редко. Представленное наблюдение в истории НИИ ДОГ оказалось первым. Представленное наблюдение в истории НИИ ДОГ оказалось первым и обладало всеми характерными признаками ГИСО у детей: «дикий тип», мультицентричное поражение желудка, смешанный вариант строения и поражение лимфатических узлов.
В 2005 году М. Miettinen представил один из первых обзоров, посвященных ГИСО у детей с 1970 по 1996 годы. Авторы провели поиск в базе данных США и Канады и выявили опухоли, закодированные как желудочные гладкомышечные опухоли, либо стромальные опухоли. Из 1887 опухолей 55 были выявлены у пациентов моложе 21 года. 44 опухоли расценены как ГИСО на основании гистологического заключения и иммуно-гистологического подтверждения (кроме одного случая) с окраской на CD117. Среди 44 пациентов были 32 женского и 12 мужского пола. Из пациентов моложе 16 лет только один был мужского пола — 5-летний мальчик. Средний возраст составил 14,5 года.
У 95% основным клиническим симптомом было желудочно-кишечное кровотечение, приводящее к анемии и, соответственно, к слабости и эпизодам потери сознания. Встречались также дискомфорт в
брюшной полости, пупочная грыжа, вызванная опухолью, один случай с триадой Карнея.
У 21 ребенка опухоль локализовалась в антраль-ном отделе и только у 2 — в области кардии, 3 опухоли — в дне и 3 — в разных зонах тела желудка. По крайней мере у 2 детей было мультифокальное поражение желудка, у четырех пациенток опухоль была многоузловой.
В обзоре приводятся данные об одной гастрэкто-мии, 12 резекциях желудка — в основном, антрумэк-томии, 11 сегментарных резекциях, 7 субтотальных резекциях желудка. Двум пациентам были выполнены гастрэктомии через 15 и 30 лет после операции по поводу рецидива заболевания. Размер опухоли варьировал от 1,5 до 24 см (медиана 6 см).
Гистологическое исследование показало, что большинство опухолей имели веретеноклеточное строение (26 из 44, 76%). В 12 случаях был выявлен веретеноклеточный тип, в 6 — смешанный тип. Ми-тотический индекс варьировал от 0 до 65 (медиана 6 митозов на 50 полей зрения при большом увеличении). Коагуляционный некроз (2 случая) и инвазия слизистой (1 случай) явились редкими находками. Ни в одном случае не было кальцификатов. Во всех случаях [8], когда исследовались региональные лимфоузлы, метастазов не было выявлено.
При иммуно-гистохимическом исследовании в 23 из 24 случаев опухоли являлись позитивными по экспрессии СР117. Экспрессия СР34 выявлена в 21 из 25 случаев (84%). Во всех случаях не было экспрессии гладкомышечного актина, десмина и Б-протеина. При молекулярно-генетическом исследовании 13 образцов опухолей не было выявлено мутаций в экзонах 9, 11, 13 и 17 гена с-кк и в экзонах 12 и 18 гена РРСРМ.
Данные о наблюдении за больными были приведены у 32 пациентов. У 11 пациентов развились метастазы в печени, при этом в данной группе были опухоли больших размеров с высоким митотиче-ским индексом или сочетание обоих факторов. 21 из 32 пациентов живы без признаков заболевания с медианой наблюдения 17 лет (7—41 год). Шесть пациентов умерли от прогрессирования заболевания (метастазы в печени) с медианой выживаемости 16 лет (5,5—35,5 года).
В обзоре нет данных о консервативных методах лечения, а также о таргетной терапии при развитии метастазов. Это объяснимо, поскольку препараты направленного действия стали применяться относительно недавно.
рис. 5А. Мультицентричная ГИСО желудка. Гематоксилин и эозин.
Опухоль инфильтрирует подслизистый слой желудка до собственной мышечной пластинки слизистой оболочки. х50
рис. 5Б. Участок злокачественной стромальной опухоли смешанного (веретено- и эпителиоидно-клеточного) варианта строения. х100
рис. 5В. Участок опухоли
состоит из эпителиоидного типа клеток.
х200
рис. 5Г. Участок опухоли представлен разнонаправленными пучками веретенообразных клеток. х200
рис. 5д. Пучки веретенообразных клеток местами формируют палисадообразные структуры. х100
рис. 5Е. В субкапсулярном отделе лимфатического узла — метастаз ГИСО желудка. х100
Также в 2005 году S. Prakash et al. привели данные о молодых пациентах с ГИСО, которым проводилось лечение в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (New-York) c 1982 по 2003 год. «Педиатрическими» ГИСО считались случаи моложе 18 лет, а «молодыми» — от 18 до 30 лет. Последняя группа была выделена для того, чтобы определить, какие особенности в этой возрастной группе ближе к «педиатрическим» или взрослым случаям ГИСО. Диагноз был подтвержден с помощью окраски на CD117.
Из 350 больных с ГИСО опухоль была выявлена у 5 детей, возраст варьировал от 10 до 15 лет. Все пациентки были девочками, и у всех не было триады Кар-нея или нейрофиброматоза. У одной опухоль желудка сочеталась с надпочечниковой ганглионевромой. Во всех «педиатрических» случаях опухоли локализовались в желудке, превышали 5 см в размерах и имели мультицентричное распространение. В 3 случаях был эпителиодный тип строения, один случай — смешанный (веретеноклеточный и эпителиодный) и один случай — веретеноклеточный тип. Количество митозов варьировало от 2 до 48.
При молекулярно-генетическом анализе у всех девочек был «дикий тип». В «педиатрической» группе медиана наблюдения составила 80 месяцев (24—148 мес.), у 4 пациенток из 5 развился рецидив заболевания в желудке, потребовавший гастрэктомии. Лим-фодиссекция проведена в 4 случаях, и в 3 случаях были выявлены метастазы. При этом в 2 из 3 случаев не было метастазов в лимфоузлах на момент первой операции. У 3 девочек метастазы в последующем развились как в печени, так и по брюшине, у 2 пациенток метастазы развились изолированно либо в печень, либо по брюшине. Из 4 пациенток с метастазами в печени (диагностированными в сроки от 3 до 136 месяцев) одна умерла от прогрессирования и 3 живы с прогрессированием на 12, 32 и 33-й месяц от начала прогрессирования.
В обзоре представлены данные о том, что двое «педиатрических» больных с признаками прогрессирования получили препарат Гливек: одна по поводу развития метастазов в печени и по брюшине и одна с метастазами по брюшине. Первая больная умерла через 4 месяца без признаков ответа на терапию и у второй наблюдалась стабилизация в течение 12 месяцев.
Надо отметить, что в этом обзоре был представлен один из самых больших опытов лечения ГИСО у детей и лиц молодого возраста в одном учреждении. Характерные особенности, отмеченные авторами, следующие: у всех детей опухоль локализовалась в желудке,
рис. 6. Иммуногистохимическая характеристика ГИСО желудка. Пероксидазно-антипероксидазный метод
А. Выраженная экспрессия СР117 в большинстве Б. СР34 экспрессируется в части клеток опухоли и
опухолевых клеток. х200 в клетках стенки сосудов. х100
преимущественное поражение лиц женского пола, эпителиоидный или смешанный морфологический тип, характерно мультифокальное поражение желудка и относительно частое поражение регионарных лимфоузлов. В данном обзоре не встречались больные с триадой Карнея, которая представляет собой сочетание ГИСО желудка, множественных хондром и вненадпочечниковых параганглиом.
Анализ наблюдения за педиатрическими ГИСО дал повод авторам сделать предположение, что, несмотря на то, что метастазы после радикального лечения встречаются достаточно часто, даже без лечения отмечена длительная ремиссия, либо медленный рост опухоли. Кроме того, «дикий тип» у детей также предполагает особую биологическую природу ГИСО.
В публикации М. БепезЬ et а1. возраст педиатрических ГИСО был ограничен 21 годом. Самой частой локализацией был желудок. Сообщений о ГИСО пищевода или прямой кишки нет. В подавляющем числе случаев в опухолях не находят мутации («дикий тип»). Среди операций преобладали органосохранные вмешательства (резекции, эксцизии), гастрэктомии применялись хирургами редко. Единичные пациенты получали Гливек, во многих случаях применялась химиотерапия (как правило, до внедрения в широкую практику Гливека).
Авторы подчеркивают, что, несмотря на широкое применение Гливека в адъювантном режиме у взрослых, на сегодня недостаточно данных, позволяющих говорить о необходимости назначения тар-
гетной терапии после радикальных операций у детей и подростков. Кроме того, авторы статьи говорят о необходимости создания международного регистра мягкотканных сарком у детей с целью стандартизации факторов риска прогрессирования и лечения и сообщают о создании рабочей европейской группы (European Working Group on pediatric GIST) для сотрудничества с Международным обществом детской онкологии (International Society of Pediatric Oncology, SIOP).
Последние данные говорят о том, что тип мутации является не только прогностическим фактором при метастатической болезни, но и важным фактором при назначении адъювантной терапии после радикальных операций у взрослых [2]. Так, при «диком типе» не было различий в безрецидивной выживаемости при назначении Гливека в адъювантном режиме по сравнению с «плацебо» группой, в то время как при определяемых мутациях (особенно при мутации в 11-й экзоне) назначение Гливека улучшает безрецидивную выживаемость.
В устном докладе на съезде американских онкологов (ASCO-2009) доктор C. L. Corless сообщил об исследовании рецептора инсулинового фактора роста (IGFR) в стромальных опухолях. Было установлено, что при «диком типе» у взрослых пациентов наблюдается гиперэкспрессия рецептора инсулинового фактора роста IGFR, которая в 10—15 раз превышает таковую при определяемых мутациях. Более того, выделена группа, где экспрессия превышает «норму» в 30 раз. Интересно, что авторы сообщили о том, что при ис-
следовании «дикого типа» детских ГИСО у 4 из 5 больных также выявлена гиперэкспрессия IGFR.
Авторы сообщения предполагают, что при «диком типе» гиперэкспрессия IGFR может быть мишенью для терапии моноклональными антителами в лечении метастатических ГИСО. С другой стороны, следует иметь в виду, что детский организм является растущим и гиперэкспрессия факторов роста может отражать физиологические процессы в организме. Сообщается о создании нового ингибитора тирозинкиназ NVP-AEW541 (Novarits), эффективного в ингибировании IGFR на клеточной линии мутантного типа ГИСО [6].
Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ГИСО у детей представлены «диким типом», последние годы характеризовались интенсивными исследованиями в попытках выявить молекулярно-генетические различия с взрослыми ГИСО. В обзоре Su Y. Kim et al. (2010) говорится о попытках таргетной терапии с воздействием на рецептор инсулинового фактора роста, гипоксию индуцирующий фактор 1 (hypoxia-inducible factor 1) и BRAF. Также авторы сообщают о создании клиники, поддержанной Национальным институтом здоровья (NIH, USA) для изучения пациентов с «диким типом» и «педиатрических» ГИСО. Сообщается о наборе 50 пациентов, возраст которых варьирует от 5 до 58 лет (среднее значение 26,3). При этом 70% больных представлены пациентами женского пола, гистологический тип — в основном эпителиоидным или смешанным типом (70%).
Кроме того, надо отметить высокую частоту рецидива болезни у данной категории больных (85%) и низкий ответ на терапию ингибиторами тирозинкиназ (только 4% полный или частичный ответ) с высокой общей выживаемостью (до 96% при небольшом сроке наблюдения). У 40% пациентов удалось собрать парафиновые блоки, гистологические стекла для дальнейшего научного поиска. Одной из задач ставится поиск эффективных таргетных препаратов для лечения «дикого типа», создания базы данных опухолевых образцов и клеточных линий во время операций. Во всяком случае, сообщается о создании растущей клеточной линии ГИСО «дикого типа».
заключение
Таким образом, гастроинтестинальные стромальные опухоли у детей и подростков являются редкой патологией. К настоящему времени в англоязычной литературе описано до 150 случаев ГИСО в возрасте до 30 лет [6]. Наиболее частыми симптомами ГИСО являются анемия, слабость, бледность, головокружение, абдоминальные симптомы — боль в животе, рвота и увеличение живота. У детей опухоль чаще локализована в желудке, в подавляющем большинстве — у девочек. Гистологический тип в желудке чаще представлен эпителиоидно-клеточным или смешанным вариантом. Часто наблюдается мульти-
фокальное поражение желудка. В подавляющем большинстве ГИСО представлены «диким типом». Несмотря на низкую эффективность таргетной терапии Гливеком, даже при наличии отдаленных метастазов или рецидива, течение болезни относительно благоприятное.
В настоящее время малое количество наблюдений говорит о низкой эффективности таргетной терапии Гливеком и Сутентом в педиатрической практике. В связи с этим нужен поиск новых лекарственных препаратов для лечения «педиатрических» ГИСО и опухолей «дикого типа».
В НИИ КО РОНЦ создан регистр по изучению ГИСО у взрослых. Считаем, что возможно развитие педиатрической ветви в этом исследовании, если подобные редкие опухоли будут исследоваться по единой программе.
Литература
1. Benesch M. Gastrointestinal Stromal Tumors (GIST) in Children and Adolescents: A Comprehensive Review of the Current Literature / M. Benesch, E. Wardelmann, A. Ferrari [et al.] // Pediatric Blood Cancer. — 2009. — Vol. 53. — P. 1171—1179.
2. Corless C.L. Relation of tumor pathologic and molecular features to outcome after surgical resection of localized primary gastrointestinal stromal tumor (GIST): Results of the intergroup phase III trial ACOSOG Z9001 / C.L. Corless, K.V. Ballman, C. Antonescu [et al.] // ASCO Meeting, Chicago (USA), June 4-8, 2010. — Abs. 10006.
3. Corless C.L. Evaluation of the presence of IGFR overexpression in wild-type and kinase mutant GI stromal tumors / C.L. Corless, C. Beadling, E. Jus-tusson [et al.] // Supllement to Journal of Clinical Oncology. 2009 ASCO Annual Meeting Proceeding. — Vol. 27 (15S). — Part I of II. — Abs. 10506. — P. 537.
4. Kim Su Y. Pediatric and wild-type gastrointestinal stro-mal tumor: new therapeutic approaches / Y. Kim Su, K. Janeway, A. Pappo // Current Opinion in Oncology. — 2010. — Vol. 22. — P. 347—350.
5. Miettinen M. Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach in Children and Young Adults / M. Miettinen, J. Lasota, L.H. Sobin // Am.J. Surg. Pathol. — 2005. — Vol. 29 (10). — P. 1373—1381.
6. Pink L. Clinical and Molecular Characteristics of Gastrointestinal Stromal Tumor in Pediatric and Young Adult Population / L. Pink, A.K. Godwin // Curr. Oncol. Rep. — 2009. — Vol. 11 (4). — P. 314.
7. Prakash S. Gastrointestinal Stromal Tumors in Children and Young Adults. A Clinicopathologic, Molecular, and Genomic Study of 15 Cases and Review of the Literature / S. Prakash, L. Sarran, N. Socci [et al.] // J. Pediatr. Hematol. Oncol. — 2005. — Vol. 27 (4). — P. 179—187.
8. Stiller C. editor. Childhood Cancer in Britain: Incidence, survival and mortality. New York: Oxford University Press Inc: 2007. — P. 104.
