CC BY
176
Розацеа и себорейный дерматит
Розацеа - прежде всего нарушение кожной микроциркуляции центральной части лица, проявляющееся постоянным расширением капилляров (телеангиэктазиями), папулами, пустулами и отеками. Выделяют четыре клинические формы розацеа: эри-тематозно-телеангиэктатическую, папуло-пустулезную, отечную и глазную.
Видеодерматоскопия полезна в дифференциальном диагностике эритематоз-но-телеангиэктатической формы розацеа и себорейного дерматита [40].
Дерматоскопия розацеа: красный фон из-за расширения капилляров поверхностного сосудистого сплетения, неоангиогенез, значительно более крупные сосудистые многоугольники с утолщенными стенками, чем в здоровой коже и коже при себорейном дерматите.
Дерматоскопия себорейного дерматита: видны только тонкие сосудистые многоугольники и извилистые сосуды на фоне неизмененного цвета кожи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Argenziano G, Fabbrocini G, Delfino M. // Arch. Dermatol. - 1997. - Vol. 133. - P. 751-753.
2. Zalaudek I, Giacomel J, Cabo H. et al. // Dermatology. - 2008. - Vol. 216. - P. 14-23.
3. Lacarrubba F, MusumeciML, Caltabiano R. et al. // Ped. Dermatol. - 2001. - Vol. 18. - P. 439-441.
4. Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. - М., 1989. - 184 с.
5. Малярчук А.П. Оптимизация диагностики, лечения и профилактики чесотки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2010. - 27 с.
6. NeynaberS, Wolff H. // CMAJ. - 2008. - Vol. 178. -P. 1540-1541.
7. Prlns C, StuckiL, French L. et al. // Dermatology. -2004. - Vol. 208, N 3. - P. 241-243.
8. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2007. - Vol. 56. -P. 53-62.
9. Di Stefani A, Hofmann- Wellenhof R, Zalaudek I. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - Vol. 54. - P. 909-911.
10. Zalaudek I., Giacomel J., Cabo H. et al. // Dermatology. - 2008. - Vol. 216. - P. 14-23.
11. Chuh A., Lee A, Wong W et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2007. - Vol. 21:. - P. 837-838.
12. Segal R, Mimouni D, Feuerman H. et al. // Int. J. Dermatol. - 2010. - Vol. 49, N 9. - P. 1018-1023.
13. Morales A., Puig S, Zaballos P., Malvehy J. // Arch. Dermatol. - 2005. - Vol. 141. - P. 1664.
14. Zaballos P., Ara M, Puig S, Malvehy J. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2006. - Vol. 20. -P. 482-483.
15. Vazquez-Lopez F, Kreusch J., Marghood A.A. // Br. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 150. - P. 226-231.
16. Kim H.O., Bae J.M., Kim YYet al. // Dermatology. -2006. - Vol. 212. - P. 307.
17. Teoli M, Di Stefani A, Botti E. et al. // Dermatology. - 2006. - Vol. 212. - P. 318.
18. Micheletti L, Bogliatto F, Lynch P.J. // J. Reprod. Med. - 2008. - Vol. 53, N 3. - P. 179-182.
19. Watanabe T, Yoshida Y,, Yamamoto O. // Eur. J. Dermatol. - 2010. - Vol. 20, N 3. - P. 414-415.
20. Bugatti L, Filosa G., De Angelis R. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2004. - Vol. 18. - P. 572-574.
21. Zalaudek I, Argenziano G, LeinweberB. et al. // Br. J. Dermatol. - 2004. - Vol. 150. - P. 1112-1116.
22. Zalaudek I., Di Stefani A, Argenziano G. // JEADV - 2006. - Vol. 20. - P. 341-362.
23. Hernández-Gil J, Fernández-Pugnaire M.A., Ser-rano-Falcón C. et al. // Actas Dermosifiliogr. - 2008. -Vol. 99. - P. 419-427.
24. PanasttiV., Rossi M, Curzio M. et al. // Int. J. Dermatol. - 2008. - Vol. 47. - P. 308-310.
25. Lebwohl M. // Br. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 149. -S31-33.
26. PerisK, Micantonio T., Piccolo D., FargnoliM.C. // J. Dtsch. Dermatol. Ges. - 2007. - Vol. 5. - P. 970-976.
27. Hu S.C., Ke C.L., Lee C.H. et al. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. - 2009. - Vol. 23, N 10. - P. 11281132.
28. Kreusch J.F// Clin. Dermatol. - 2002. - Vol. 20. -P. 248-254.
29. Pan Y, Chamberlain A.J., Bailey M. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2008. - Vol. 59. - P. 268-274.
30. De Angelis R., Gasparini S., Bugatti L., Filosa G. // Dermatology. - 2005. - Vol. 210. - P. 241-243.
31. Micaii G., Nardone B., Scuderi A., Lacarrubba IF// Am. J. Clin. Dermatol. - 2008. - Vol. 9. - P. 119-122.
32. Lacarrubba F, Nasca M.R., Micaii G. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2009. - Vol. 6. - P. 1084-1086.
33. Rosina P., Zamperetti M.R., Giovannini A, Gi-rolomoni G. // Dermatology. - 2007. - Vol. 214. -P. 21-24.
34. Vázquez-López F, Alvarez-Cuesta C., Hidalgo-García Y, Pérez-Oiiva N. // Arch. Dermatol. - 2001. - Vol. 137. - P. 1376.
35. Vázquez-López F, Gómez-Díez S., Sánchez J., Pérez-Oliva N. // Arch. Dermatol. - 2007. - Vol. 143. -P. 1092.
36. Vázquez-López F, Maldonado-Seral C., López-Escobar M., Pérez-Oliva N. // Clin. Exp. Dermatol. -2003. - Vol. 28. - P. 554-555.
37. Vazquez-Lopez F, García-García B., Sanchez-Martin J., Argenziano G. // Arch. Dermatol. - 2010. -Vol. 146, N 8. - P. 938.
38. Ilknur T, FetilE, Akarsu S. et al. // J. Dermatol. -2006. - Vol. 33. - P. 252-255.
39. Vázquez-López F, Maldonado-Seral C, Soler-Sánchez Т. et al. // Rheumatology. - 2003. - Vol. 42. -P. 1079-1082.
40. Rosina P., Zamperetti M.R., Giovannini A.. et al. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - Vol. 54. - P. 100-104.
Поступила 01.11.2011 г.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: взгляд на проблему
доц. Воронина Л.П.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Voronina L.
Belarusian Medical Academy ol Post-Graduate Education, Minsk
Gastro-esophageal reflux disease: point of view at the problem
Резюме. В статье изложены современные представления о такой актуальной проблеме современной медицины, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Это широко распространенное заболевание, значительно ухудшающее качество жизни больных и сопровождающееся развитием тяжелых осложнений, особенно у лиц старших возрастных групп. Статья содержит данные об этиологии, патогенезе, диагностике, клинике и лечении ГЭРБ. Ключевые слова: ГЭРБ, пожилые пациенты, ингибиторы протонной помпы.
Summary. At this article you can find modern opinions about such actual problem in inside medicine as gastro-esophageal reflux disease (GERD). GERD is widespreaded disease, which makes worse patient's quality ol life and provocates many serious complications (specially it's apply to elder category ol people).
This article contents information about etiology, pathogenesis, diagnostic, clinic and treatment ol GERD. Keywords: GERD, eider patients, proton pump inhibitors.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных и потенциально серьезных заболеваний пищевода, значительно ухудшающее качество жизни
пациентов. В последнее время отмечается достоверная тенденция к увеличению распространенности ГЭРБ, что обусловлено резким увеличением частоты заболеваемости, а также внедрением в практику
современных методов диагностики, которые позволяют выявить заболевание еще на эндоскопически негативной стадии [2].
В мировой практике ГЭРБ ассоциирована с огромным экономическим ущер-
бом. Например, только в США более 10 млрд долларов тратится ежегодно на прямые издержки, связанные с лечением таких пациентов, в то время как непрямые издержки, связанные со снижением работоспособности больных ГЭРБ, составляют около 75 млрд долларов в год [5].
ГЭРБ - развитие характерных симптомов и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного содержимого. Таким образом, ГЭРБ включает в себя как эзофагит, так и клинические проявления гастроэзо-фагеального рефлюкса без эндоскопически подтвержденного эзофагита. Это полисимптомное заболевание, имеющее любые клинические проявления гастро-эзофагеального рефлюкса с частотой более 50 эпизодов в сутки или сопровождающееся закислением пищевода (рН <4) в течение более чем одного часа и существующее в течение не менее трех месяцев [4].
Говоря о распространенности заболевания, стоит отметить, что наибольшую распространенность ГЭРБ имеет в Северной Америке и Европе, значительно меньшую - в Индии, Африке, Южной Америке и на Среднем Востоке. Последние данные показали, что распространенность ГЭРБ (оценка проводилась на основании наличия изжоги и/или регургитации) составила до 40% случаев в западных странах, в то время как в Азии - около 5%. В России распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет 40-60%, причем у 45-80% больных обнаруживается эзофагит. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 10-12%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжелый эзофагит. Частота возникновения тяжелого эзо-фагита в общей популяции составляет
5 случаев на 100 тыс. населения в год. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода и частота ее выявления в настоящее время оценивается как 6-8 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Накапливаются данные
06 ассоциации инфекции Helicobacter pilory с риском развития аденокарцино-мы пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Рак пищевода развивается у 0,5% пациентов с пищеводом Баррета в год при низкой степени дисплазии эпите-
лия, у 6% в год - при дисплазии высокой степени. Частота аденокарцином у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 тыс. населения в год. Таким образом, наличие пищевода Баррета повышает риск развития онкопа-тологии в десятки раз [3].
ГЭРБ рассматривается как составная часть группы кислотозависимых заболеваний, поскольку соляная кислота желудка выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ. Следует помнить, однако, что патологический рефлюкс служит отражением недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС), то есть ГЭРБ - заболевание с исходным нарушением двигательной функции пищеварительной системы. Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ выступает патологически высокая частота эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод. Эта дисфункция у большой части пациентов сопровождается существенным замедлением восстановления рН дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса [1]. Основные причины следующие:
1. Снижение функции антирефлюкс-ного барьера, которое происходит в результате увеличения числа эпизодов преходящего расслабления НПС с расслаблением ножек диафрагмы; из-за полной или частичной деструктуризации НПС при грыже пищеводного отверстия диафрагмы; при снижении давления в нижнем пищеводном сфинктере.
2. Нарушения клиренса пищевода, развивающиеся вследствие ослабления перистальтики грудного отдела пищевода, снижения секреции слюны и активации повреждающих свойств рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты).
3. Повышение внутрибрюшного давления: вследствие наличия избыточной массы тела и ожирения (эпизоды расслабления НПС в течение 2 ч после еды у больных с ожирением и избыточной массой тела статистически достоверно превышает таковое у здоровых лиц), нарушения моторной функции желудка и 12-перстной кишки по типу «псевдостеноза» выходного отдела желудка.
4. Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода.
Среди предрасполагающих факторов развития ГЭРБ чаще всего выделяются избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т.д.); прием лекарственных препаратов
(нитраты, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, р-блокаторы, тео-филлин, глюкокортикостероиды).
Таким образом, с патофизиологической точки зрения ГЭРБ - это кислото-зависимое заболевание, развивающееся на фоне первичного нарушения двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта.
Клиническая картина ГЭРБ может быть представлена эзофагеальными и экстра-эзофагеальными (внепищеводными) симптомами. К эзофагеальным симптомам относятся изжога, отрыжка, срыгивание, болезненное и затрудненное прохождение пищи. Они являются мучительными для пациентов, значительно ухудшают качество их жизни и отрицательно сказываются на их работоспособности. Особенно значительно снижается качество жизни больных ГЭРБ, у которых клинические симптомы заболевания наблюдаются в ночное время [16].
Изжога представляет собой наиболее характерный симптом, встречается в среднем у 80% больных и возникает вследствие длительного контакта кислого (рН <4) желудочного содержимого со слизистой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении. Интенсивность и частота изжоги (как дневной, так и ночной) прямо зависит от показателей индекса массы тела.
Отрыжка как один из ведущих симптомов ГЭРБ обнаруживается у половины больных, усиливается после еды, приема газированных напитков.
Срыгивание пищи усиливается при физическом напряжении и при положении, способствующем регургитации.
Дисфагия и одинофагия наблюдаются у 20-30% пациентов с ГЭРБ. Характерная особенность данных симптомов -их перемежающийся характер. В основе их возникновения лежит гипермоторная дискинезия пищевода, нарушающая его перистальтическую функцию, а причиной одинофагии помимо этого может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дис-фагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода. Одним из наиболее характерных симптомов ГЭРБ служит боль в эпигастральной области, появляющаяся в проекции мечевидного отростка вскоре после еды и усиливающаяся при наклонах. К другим симптомам ГЭРБ можно отнести ощущение
№12 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |l9
кома в горле при глотании, боль в нижней челюсти, жжение языка.
К экстраэзофагеальным проявлениям ГЭРБ относят кашель, астму, ларингит, легочный фиброз, синусит, фарингит, отит и эрозии эмали зубов. Многочисленные зарубежные и отечественные исследования показали увеличение риска заболеваемости бронхиальной астмой, а также тяжести ее течения у больных ГЭРБ. Гас-троэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90% больных бронхиальной астмой, предрасполагая к ее более тяжелому течению. Причинами развития бронхооб-струкции при ГЭРБ являются ваго-вагаль-ный рефлекс и микроаспирация [8].
Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком ГЭРБ и обусловливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы. Включение в таких случаях в комплексную терапию препаратов, назначаемых при ГЭРБ, повышает эффективность лечения бронхиальной астмы.
В большинстве случаев ГЭРБ может быть диагностирована на основании наличия описанных типичных клинических проявлений. Но для уточнения и верификации диагноза необходимо применение инструментальных методов диагностики (рентгенологическое, эндоскопическое исследования, 24-часовое интраэзофаге-альное рН-мониторирование пищевода, эзофагеальная манометрия и др.).
Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании, включает в себя катаральный эзофагит, эрозии и язвы пищевода. Эрозивный эзофагит может быть различной степени тяжести: с А по D стадии по Лос-Анджелесской классификации и с 1-й по 4-ю стадии по классификации Савари-Миллера - в зависимости от площади поражения. К осложнениям ГЭРБ относятся стриктуры пищевода, кровотечение из язв пищевода. Стриктуры требуют в дальнейшем проведения хирургических и эндоскопических процедур (бужирование, оперативное лечение и т.д.). Каждый подобный случай следует рассматривать как результат неадекватной консервативной терапии, что обосновывает необходимость ее совершенствования для профилактики развития стриктур. Кровотечения, обусловленные эрозивно-язвенными поражениями пищевода, могут осложнять течение цирроза печени, а также наблюдаются у больных, перенесших оперативные вмешательства, и у престарелых пациентов.
Пожилой возраст - достоверный фактор риска развития тяжелого реф-люкс-эзофагита, хронического течения с
рецидивами и множеством осложнений. Среди лиц старше 80 лет с желудочно-кишечными кровотечениями эрозии и язвы пищевода становятся их причиной в одном случае из пяти; среди пациентов отделений интенсивной терапии, перенесших операции, - в одном случае из четырех.
Наиболее грозное осложнение ГЭРБ - пищевод Баррета - представляет собой развитие цилиндрического метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в последующем риск развития аденокар-циномы. Экспозиция соляной и желчных кислот в пищеводе, с одной стороны, увеличивает активность протеинкиназ, инициирующих митогенную активность клеток и соответственно их пролиферацию, а с другой стороны, угнетает апоптоз в пораженных участках пищевода. При аденокарциномах пищевода отмечается низкая пятилетняя выживаемость, не превышающая 10-12%. Выживаемость больных зависит от стадии заболевания, причем одним из неблагоприятных факторов является раннее прорастание стенок органа и метастазирование, которое может произойти задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно в 95% случаев аденокарцинома диагностируется у пациентов с пищеводом Баррета.
Поэтому основную роль в профилактике и ранней диагностике рака пищевода играет диагностика и эффективное лечение пищевода Баррета.
После применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных пищеводом Баррета отмечается снижение уровня маркеров пролиферации, отсутствующее у тех пациентов, у которых сохраняется стойкий патологический кислотный реф-люкс (рН <4). Длительное применение ИПП может приводить к частичной регрессии ограниченного участка цилиндрической метаплазии [7].
Среди факторов риска развития осложнений ГЭРБ наибольшее значение имеют частота возникновения и длительность существования симптомов, в частности изжоги, выраженность эрозивного эзофагита, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожирение при индексе массы тела более 30. Имеется прямая связь индекса массы тела и основных показателей суточного монито-рирования рН в пищеводе. В частности, степень избыточного веса коррелирует с длительностью снижения рН в пищеводе до 4 и ниже. Следовательно, при избыточном весе и ожирении слизистая пищевода дольше подвергается воздействию кислого содержимого желудка.
Быстро прогрессирующая дисфа-гия и потеря веса могут указывать на развитие аденокарциномы, однако эти симптомы возникают лишь на поздних стадиях заболевания, поэтому клиническая диагностика рака пищевода, как правило, запаздывает. Вследствие этого профилактика и ранняя диагностики рака пищевода предполагают своевременное выявление и адекватное лечение пищевода Баррета.
Диагностика ранних стадий ГЭРБ основана на первичной обращаемости и анализе клинической картины заболевания.
У больных, предъявляющих жалобы на изжогу, при эндоскопическом исследовании могут отмечаться признаки рефлюкс-эзофагита различной степени выраженности. В их число входят: катаральный эзофагит, эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести - с 1-й по 4-ю стадии по классификации Савари-Миллера), наличие экссудата, фибрина или признаков кровотечения.
Помимо этого могут отмечаться пролапс желудочной слизистой в пищевод, истинное укорочение пищевода, с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод. Во многих случаях клиническая симптоматика заболевания не сопровождается эндоскопическими и морфологическими изменениями, характерными для эрозивного эзофаги-та - неэрозивная форма заболевания (НЭРБ).
Дифференциальный диагноз при вне-пищеводных проявлениях ГЭРБ строится на комплексной клинико-инструменталь-ной оценке. Необходимо тщательно анализировать время и причины появления клинических симптомов. В случае ГЭРБ они возникают при наклонах, в горизонтальном положении, сочетаются с изжогой, отрыжкой, прекращаются при приеме антацидов, глотка воды.
Наиболее точно можно верифицировать связь внепищеводных симптомов ГЭРБ с эпизодами патологического рефлюкса при проведении 24-часовой внутрипищеводной рН-метрии. Данный метод является основным методом, своеобразным «золотым стандартом» для ве-рефикации диагноза ГЭРБ, что позволяет установить наличие корреляции между появлением симптома и эпизодами реф-люкса. Результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН принимает значения <4, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью более 5 мин, дли-
тельности наиболее продолжительного рефлюкса.
Суточная рН-метрия имеет очень высокую чувствительность (88-95%) в диагностике ГЭРБ и используется в индивидуальном подборе лекарственных препаратов.
Рентгенологическое исследование пищевода позволяет обнаружить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры пищевода, диффузный эзофа-госпазм, а также гастроэзофагеальный рефлюкс как таковой.
Внедрение хромоэндоскопии помогает обнаружить метапластические изменения эпителия пищевода путем нанесения на слизистую оболочку веществ, по-разному прокрашивающих здоровые и пораженные ткани.
Эндосонография пищевода служит основной методикой, выявляющей эндо-фитно растущие опухоли.
ГЭРБ должна быть включена в круг дифференциально-диагностического поиска при наличии болевого синдрома в грудной клетке, дисфагии, желудочно-кишечного кровотечения и бронхообструк-тивного синдрома [16].
Лечение ГЭРБ должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюкта-та, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода. В настоящее время основными принципами лечения ГЭРБ можно считать следующие: необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 мес.) терапии. При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Исследования, проведенные во многих странах мира, показали, что более чем у 80% пациентов, не получающих адекватного поддерживающего лечения, рецидив развился в течение ближайших 26-28 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Из этого следует обязательная необходимость поддерживающего лечения [14].
Изменение образа жизни следует считать обязательной предпосылкой эффективного лечения пациентов с ГЭРБ. Рекомендуется снизить массу тела, если она избыточна, и прекратить курение.
Уменьшить употребление кислых фруктовых соков, продуктов, усиливающих газообразование, а также жиров, шоколада, кофе, чеснока, лука, перца. Необходимо исключить употребление алкоголя, очень острой, горячей или хо-
лодной еды и газированных напитков. Следует избегать переедания; прием пищи прекращается за несколько часов до сна. Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус НПС. Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении.
Фармакотерапия ГЭРБ как типичного кислотозависимого заболевания требует прежде всего максимального подавления выработки хлористоводородной кислоты в желудке. Существует определенная иерархия медикаментозных средств, нейтрализующих Н+-ионы в полости желудка или подавляющих их образование париетальными клетками желудочных желез: 1) антациды и алгинаты; 2) блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов; 3) ИПП париетальных клеток.
При лечении ГЭРБ:
- начинают лечение с применения наиболее мощных антисекреторных средств (ИПП) в стандартной или двойной терапевтической дозировке, а после достижения клинического эффекта дозу ИПП снижают до поддерживающей (step-down therapy);
- назначают поэтапно нарастающую терапию, используя последовательно антациды, а при их неэффективности -блокаторы Н2-РГ и, наконец, ИПП (step-up treatment).
Современная тактика лечения ГЭРБ отдает предпочтение первому из названных методов лечения с использованием с самого начала адекватных доз ИПП. Стандартная доза омепразола - 20 мг утром и вечером или 40 мг однократно перед сном; лансопразола - 30 мг 2 раза в день или 60 мг на ночь; пантопразо-ла - 40 мг 2 раза в день или 80 мг перед сном; рабепразола - 10 мг 2 раза в день или 20 мг на ночь; эзомепразола - 20 мг 2 раза в день или 40 мг перед сном. При необходимости дозы ИПП могут быть увеличены. Эмпирическая терапия ИПП без достоверной диагностики ГЭРБ недопустима. Показано, что эрозии в слизистой оболочке пищевода удается ликвидировать с помощью антисекреторных средств в тех случаях, когда уровень рН в пищеводе поддерживается на уровне >4,0 в течение 20-22 ч в сутки.
Блокаторы Н2-рецепторов в стандартных дозах (ранитидин в дозе 150 мг утром и вечером или 300 мг на ночь; фамоти-дин - по 20 мг утром и вечером) уступают по эффективности ИПП и могут быть рекомендованы только при эндоскопически негативной ГЭРБ или при катаральной
форме рефлюксного эзофагита. При эрозивно-язвенном эзофагите стандартные дозы ранитидина или фамотидина дают эффект только в 65% случаев при непрерывном лечении в течение 8 недель, в то время как ИПП обусловливают заживление эрозий у 90-93% больных ГЭРБ в течение 4-5 недель. В некоторых случаях дозу Н2-блокаторов необходимо
удвоить. 2
После достижения клинического эффекта и отмены ИПП рецидивы ГЭРБ наблюдаются в течение года у 75-80% больных. Поэтому в большинстве случаев возникает необходимость в пролонгированном лечении ИПП. В более легких случаях рекомендуется лечение ИПП «по мере необходимости» (pro re nata), или «по требованию» (on demand), т.е. при возникновении рецидива или нарастании клинических симптомов ГЭРБ и эндоскопических признаков рефлюксного эзо-фагита.
По данным ряда авторов, эзомепра-зол (нексиум, эзокар) в дозе 20 мг/сут и рабепразол (париет) в дозе 10 мг/сут в качестве поддерживающей терапии обеспечивают эндоскопическую и клиническую ремиссию на протяжении 6 мес. у 79-93% больных ГЭРБ. Таким образом, непрерывная или периодическая поддерживающая терапия ГЭРБ с применением ИПП в половинной дозе необходима на протяжении многих месяцев и даже лет: на сегодняшний день ей нет альтернативы [9].
Вместе с тем монотерапию ГЭРБ с применением ИПП (single-agent therapy) вряд ли можно признать оптимальным методом лечения: необходима комплексная терапия с использованием (по показаниям) и других патогенетических и симптоматических средств: прокинети-ков, антацидов, альгтнатов, протекторов слизистой оболочки пищевода, психотропных препаратов, анальгетиков.
На Генвальском симпозиуме было высказано пожелание проводить эра-дикационную терапию (Нр) у молодых пациентов с ГЭРБ при наличии Нр-инфек-ции и необходимости долговременного лечения ИПП с целью предупреждения атрофического процесса в слизистой оболочке желудка.
При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок (более года) следует учитывать возможность развития побочных эффектов. Важной проблемой безопасности является возможность изменения эффектов лекарственных средств при совместном приеме с ИПП. Известно, что метаболизм ИПП осущест-
№12 • 2011
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ |21
вляется в печени с участием изоформ ци-тохрома Р450. В процессе метаболизма происходит снижение их монооксидазной активности, которое лежит в основе лекарственного взаимодействия. Наибольшее значение придается воздействию на CYP2C19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. В частности, описано, что в процессе метаболизма ИПП замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепа-ма, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина и др. Самую низкую афинность к системе цитохрома Р450 среди ИПП имеют эзомепразол и пантопразол, поскольку после инициального метаболизма, дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфатрансферазы цитозоля. Кроме того, эзомепразол в отличие от других ИПП является инновационным препаратом, содержащим моноизомерную структуру, тогда как большинство биологически активных веществ существует в форме стереоизомеров ^ и S). Изомеры существенно отличаются по биологической активности.
Эзомепразол - это S-изомер омепра-зола, в то время как все другие ИПП являются смесью изомеров, или рацематом. После перорального приема всасывание эзомепразола происходит в тонкой кишке, и препарат попадает в кровоток. Он транспортируется к месту действия - париетальной клетке слизистой оболочки желудка, и путем диффузии накапливается в просвете секреторных канальцев. Там происходит переход эзомепразо-ла в активную форму - сульфенамид, благодаря чему становится возможным связывание с тиоловыми группами цис-теина в составе протонной помпы и инги-бирование этого фермента. Особенность эзомепразола состоит в том, что он, как моноизомер, по-другому метаболизиру-ется. После всасывания в тонкой кишке ИПП попадают в печень, где совершается так называемый метаболизм первого прохождения. Метаболизм любого из этих препаратов осуществляется печеночным ферментом цитохромом Р450. И эзомепразол, и R-изомер омепразола метаболизируются двумя изоформами цитохрома Р450 - CYP2C19 и CYP3A4, с образованием неактивных метаболитов. Взаимодействие фермента и субстрата стереоселективно: S-изомер и R-изомер омепразола поразному взаимодействуют с цитохромом Р450. Соотношение мета-болизируемого CYP2C19 эзомепразола существенно ниже (73%), чем R-изомера
(98%). Следствие этого - более высокая биодоступность эзомепразола [10].
В двух мультицентровых двойных слепых исследованиях сравнивалась эффективность эзомепразола с омепразолом (в стандартной дозе 40 мг) для купировании симптомов рефлюкс-эзофагита. Степени эзофагитов при вовлечении больных в исследование оценивали в соответствии с критериями Лос-Анжелесской классификации. В исследованиях участвовало более 3729 человек. Эзомепразол оказался более эффективным, чем оме-празол и в купировании симптомов, и в заживлении эзофагита. Принципиальное значение имел тот факт, что эзомепразол был одинаково эффективен независимо от степени эзофагита, зафиксированной в начале лечебного курса. Причем тяжелые степени эзофагита (B, C и D по Лос-Анжелесской классификации), лечение которых - сложная терапевтическая проблема, значительно легче поддавались терапии эзомепразолом. С утяжелением степени эзофагита увеличивался процент терапевтического выигрыша, полученного при применении моноизомера по сравнению с омепразолом [12, 13].
В клинической практике при лечении ГЭРБ следует применять индивидуальный подход к назначению антисекреторной, прокинетической, седативной терапии, основанный на тщательном сборе анамнеза, анализе клинической картины, а также данных инструментальных и гистологических исследований.
Стремление повысить эффективность лечения больных и сделать его более доступным привело к решению ВОЗ рекомендовать использование дженериков (копий препаратов) в рамках программы «Основные лекарственные средства». ВОЗ рекомендует, чтобы именно на высококачественные препара-ты-дженерики были ориентированы государственные закупки лекарств в рамках формуляров для нужд государственных медицинских учреждений и поддерживаемых государ-ством медицинских страховых фондов.
К таким препаратам относится Эзо-кар, производства фирмы «Pharmacare Int. Co.», являющийся препаратом выбора для лечения возрастных пациентов с ГЭРБ. В госпитале инвалидов вОв им. П. М. Ма-шерова проводилось лечение Эзокаром в дозе 40-80 мг/сут 32 пациентам старше 65 лет с рефлюкс-эзофагитом в течение 6 мес. У 20 больных был выявлен эрозивный эзофагит 2-4-й степени (по классификации Савари-Миллера), у 12 пациентов - пищевод Баррета.
Среди жалоб, предъявляемых пациентами, изжога - наиболее частый симптом - встречалась у 80% больных. На фоне терапии Эзокаром у всех пациентов наблюдалось полное нивелирование изжоги к концу лечения. Следует отметить, что уже даже через сутки изжога достигала минимума у 90% пациентов при любых формах эзофагита.
Загрудинная пищеводная боль имела место в 40% случаев. К концу лечения она была полностью купирована у всех больных независимо от варианта течения. Кроме того, у ряда пациентов отмечались боль в эпигастральной области, которые также были купированы при терапии Эзокаром.
Одним из важнейших проявлений дуо-деногастроэзофагеального рефлюкса является ощущение горечи во рту, которое на фоне лечения у пациентов полностью исчезало.
При оценке эндоскопической картины у всех больных наблюдалась положительная динамика, связанная с регрессией воспалительных и эрозивных изменений. У 30% пациентов отмечалась нормализация состояния слизистой оболочки пищевода к концу лечения, а у ряда пациентов с ГЭРБ деструктивно-воспалительные изменения трансформировались к 14-15-му дню терапии в картину поверхностного воспаления по типу катарального эзофагита.
Известно, что у пациентов с ГЭРБ, отмечается существенное снижение качества жизни, оценка параметров которого представляет наибольшую клинико-соци-альную значимость в динамике на фоне лечения теми или иными препаратами. По результатам нашего опроса практически все больные отметили положительную динамику ряда показателей качества жизни.
Хочется надеяться, что знание этиологии, эпидемиологии, патофизиологии и основных клинических симптомов ГЭРБ позволит своевременно выявлять данное заболевание еще на догоспитальном этапе. А своевременно назначенное комплексное лечение ГЭРБ позволит остановить прогрессирование заболевания и избежать таких грозных осложнений, как кровотечение из язв пищевода и развитие аденокарциномы.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Голубев Н.Н., Маев И.В., Мотузова Е.В. и др. // Рус. мед. журнал. - 2008. - Т. 10, № 2. - С. 50-55.
2. Ивашкин ВТ, Трухманов А.С. // Рус. мед. журнал. - 2003. - Т. 5, № 2. - С. 43-48; Профилактика и лечение хронических заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Под ред. В.Т. Ивашкина. - М., 2002. - С. 128.
3. Ивашкин В.Т, Трухманов А.С. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. -2010. -Т. 20, № 2. - С. 13-19.
4. MaeB H.B., TpyxMaHOB A.C. // PMX. -2005. - T. 13, № 7. - C. 15-19.
5. American Gastroente ro logical Association Medical Position Statement on the Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Gastroenterology. -2008. - Vol. 135, N 1. - P. 383-391.
6. Blume H., Donath R, Warnke A., Schug B.S. // Drug Saf. - 2006. - Vol. 29, N 9. - P. 769-784.
7. Casanova C, Baudet J, del Valle Velasco M. et al. // Eur. Respir J. - 2004. - Vol. 23. - P. 841-845.
8. Dent J. // Neurogastroenterol. Motil. - 2008. - Vol. 20 (Suppl. 1). - P. 91-102.
9. Edwards S.J., Lind T., Lundell L. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 1729-1736.
10. Johnson D.A, Benjamin S.B., VakilN.B. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. - P. 37-44.
11. Kirchheiner J,, Glatt S, Fuhr U. et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2009. - Vol. 65. - P. 19-31.
12. Labenz J., Armstrong D, Lauritsen K. et al. // Al. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 21. -P. 7 39 -746.
13. Garcia Rodriguez L.A., Ruigömez Ana, Martin-Merino Eiisa et al. // CHEST - 2008. - Vol. 134, N 6. - P. 1123-1230.
14. Modlin I.M., Hunt R.H., Maifertheiner P. et al. // Digestion. - 2008. - Vol. 78 (Suppl 1). - P. 1-5.
15. Richter J.E., Kahriias P.J., Johanson J. et al. // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. - P. 656-665.
16. The Montreal Definition and Classification of GERD // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 1900-1920.
17. VakilN.B., Shaker R., Johnson D.A. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2001. - Vol. 15. - P. 927-935.
18. WhitermanD.C., ParmarP., FaheyP. et al. // Gastroenterology. - 2010. - Vol. 139, N 1. - P. 73-83.
Поступила 15.11.2011 г.
