CC BY
68
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что использование лекарственных растительных препаратов, способных прямым или опосредованным действием оказывать положительный терапевтический эффект при столь многообразных функциональных изменениях, которые имеются при Нр-ассоциированных гастродуоденитах у детей, является перспективным.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ И Нр-АССОЦИИРОВАННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Л.А. Семенюк, Н.Е. Санникова
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Болезни органов пищеварения у детей и подростков доминируют в структуре общей заболеваемости и имеют неуклонную тенденцию к росту. По данным всероссийской диспансеризации 2002 г., гастроэнтерологическая заболеваемость среди детей России составила 146 на 1000 детского населения. Наряду со снижением заболеваемости язвенной болезнью, на 30% возросла частота гастроэзофагеальной рефлкж-сной болезни (ГЭРБ). Первый пик заболеваемости ГЭРБ приходится на возраст4-6 лет, второй-на 11-14 лет. Риск развития аденокарциномы пищевода в 4 раза выше у людей, которые в детском возрасте страдали пептическим эзофагитом.
Проблема взаимоотношения ГЭРБ и Н. pylori широко изучается. Этому микроорганизму отводится как протективная, так и повреждающая роль в поражении пищевода, причем противоположные взгляды на роль Н. pylori в целом отражают современное состояние вопроса. Несомненно, что этот микроб не является безразличным при развитии рефлюкс-эзо-фагитов и его влияние на этот процесс требует дальнейшего изучения.
Целью настоящей работы является определение распространенности ГЭРБ среди детей и подростков и влияния Н. pylori на местный иммунитет, на развитие хронического гастрита и рефлюкс-эзофагита.
Эпидемиологические данные получены на основании анализа 2560 эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС) за 2000-2001 гг. у детей и подростков в возрасте от 6 до 17 лет. Особенности проявления рефлюкс-эзо-фагита в сочетании с воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки изучались на примере 240 детей и подростков в возрасте от 6 до 18 лет. Все дети составили две группы. В первую вошли 110 детей с эрозивными и язвенными рефлюкс-эзофагитами, которые в 73,7% случаев сочетались с неэрозивным хроническим гастритом, в 22,7% - с эрозивным хроническим гастритом и в 3,6% - с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Во вторую группу вошли 130 рандомизированно обследованных детей с хроническим гастритом без сопутствующего поражения пищевода (89,2% детей и подростков с неэрозивным хроническим гастритом
и 10,8% - с эрозивным хроническим гастритом). Группы были сравнимы по возрастному составу (табл. 1), мальчиков было 60%, девочек-40%.
Таблица 1
Возрастной состав детей и подростков в исследуемых группах (%)
Возраст, лет 1-я группа 2-я группа
6-7 1,0 1,5
8-11 22,7 27,7
12-15 51,8 60,0
16-18 24,5 10,8
В работе использовались клинические и эндоскопические методы, морфологическое исследование биоптатов нижней трети пищевода (120 пациентов), антрального отдела (128) и тела желудка (122), суточный мониторинг pH среды пищевода (36 детей 1й группы и 14 - 2-й), а также интрагастральная рН-метрия (240 пациентов). Исследования выполнялись с помощью аппаратов «Гастроскан-24» и «Гастроскан-5» производства фирмы ГНПП «Исток-система», г. Фрязино Московской области.
Гистологические срезы окрашивали по Романовскому - Гимзе, гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону. Гистохимическим методом при постановке ШИК-реакции выявляли нейтральные мукополисахариды. Хеликобактериоз диагностировали бактериоскопическим методом. Морфологическая верификация хронического гастрита проводилась согласно Сиднейской классификации.
Иммунологическое исследование выполнялось комплексно для одновременной оценки состояния системы клеточного, гуморального и местного иммунитета. Исследования проведены у 109 детей и подростков с морфологически верифицированным диагнозом хронического гастрита: у 10 из них Н. pylori не выявлялся в слизистой оболочке желудка, у 24 имелась I степень обсеменения, у 23 - II степень и у 52 - III степень колонизации микроба. Для определения количества Т- и В-лимфоцитов использовали методику спонтанного розеткообразования в модификации Р.В. Петрова и P.M. Хаитова (1989), для субпопуляций Т-лимфоци-тов-метод Lumatibul (1978), Shore и соавт. (1978) в модификации Р.В. Петрова и соавт. (1983). О функции нейтрофилов судили по уровню спонтанного НСТ-теста (В.М. Земсков, 1984; Park и соавт., 1968). Содержание ЦИК определяли по Ю.А. Гриневичу (1981), иммуноглобулины классов А, М, G - методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965). Состояние местного иммунитета оценивали по содержанию SlgA, IgA, IgG и активности лизоцима в ротоглоточном секрете и тощаковой порции желудочного сока. Активность лизоцима определяли нефелометри-ческим методом по О.В.Бухарину (1974).
По нашим данным, эндоскопически позитивная форма ГЭРБ встречается у трети детей и подростков с гастроэнтерологическими заболеваниями. В 24,8% случаев она была представлена в форме катарального и в 5,6% - в форме эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита. Согласно Лос-Анжелесской классификации (1994), структура рефлюкс-эзофагита выглядит следующим образом: рефлюкс-эзофагит степени «А» составил 69,1%, степени «В» - 28,2%, степени «С» - 2,7%. Осложненное течение ГЭРБ в виде язвенного рефлюкс-эзофагита выявлено у 25,5% детей и подростков с деструктивными поражениями пищевода.
Рефлюкс-эзофагит начинает формироваться рано: катаральный
- с дошкольного возраста, эрозивно-язвенный - с раннего школьного. Катаральный эзофагит чаще встречается у девочек, а эрозивно-язвенный
- у мальчиков. С возрастом удельный вес хронических эзофагитов при гастроэнтерологической патологии неуклонно растет: с 7,5% в 6-7-летнем возрасте до 35,7% в 16-18-летнем. Параллельно с этим утяжеляется и характер патологии: с 11 лет увеличивается выявляемость эрозивно-язвенного рефлюкс-эзофагита.
Длительно текущий воспалительный процесс в пищеводе приводит к нарушению репарации и регенерации, а также к потере контроля над пролиферацией эпителия. Эти процессы лежат в основе развития метаплазии, дисплазии и полипов нижней трети пищевода и служат основой для неопластических процессов в будущем. У 10,5% наблюдавшихся детей и подростков с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофагитом развилась метаплазия слизистой оболочки пищевода: в 6,6% случаев диагностирована метаплазия по желудочному типу, а в 3,9% случаев - по тонкокишечному типу. Диспластические изменения слизистой оболочки пищевода I степени имелись у 6,8% пациентов, у 3,9% сформировались очаги лейкоплакии, у 10,5% - папилломы и у 8,3% - аденоматозные полипы. У трех больных поверхность аденоматозных полипов была выстлана эпителием тонкокишечного типа. В двух случаях мы наблюдали развитие аденомы абдоминальной части пищевода из очагов желудочной метаплазии. На фоне лечения рефлюкс-эзофагита папилломы имели тенденцию к регрессу, чего нельзя сказать об аденоматозных полипах.
У детей и подростков рефлюкс-эзофагит не является изолированным заболеванием, а сочетается с воспалительными процессами в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки. У половины детей реф-люкс-эзофагит сопровождается моторными нарушениями в виде дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксов (по данным эндоскопии). У подавляющего большинства пациентов хронический гастрит ассоциирован с Н. pylori: в 1-й группе в 98,2% наблюдений, во 2-й группе - в 87,7%.
У всех детей и подростков с эрозивно-язвенным рефлюкс-эзофаги-том гистологически определялась картина диффузного гастрита. У пациентов группы сравнения диффузный гастрит наблюдался в 87,5% случаев, у остальных же гистологически установлен поверхностный гастрит. Н. pylori выявлялся в пристеночной и ямочной слизи. Кокковые формы
микробов, как правило, локализовались на поверхности слизистой оболочки и в просвете желудочных ямок, адгезивные формы плотно прилегали к апикальной поверхности эпителиоцитов и проникали межкле-точно. У 53,4% детей и подростков 1-й группы микроорганизм выявлялся в слизистой оболочке кардиального отдела ниже Z-линии пищевода, где степень колонизации составила в среднем 1,6 ± 0,5. В слизистой оболочке пищевода Н. pylori поселялся только в очагах желудочной метаплазии.
У детей и подростков обеих групп тяжесть воспаления, его активность, атрофические изменения и обсемененность Н. pylori в большинстве случаев превалировали в антральном отделе желудка. Показатели воспалительного процесса в антральном отделе и теле желудка в 1-й группе оказались выше, чем в группе сравнения (табл. 2).
Таблица 2
Показатели воспаления в слизистой оболочке желудка (по Сиднейской классификации)
Показатели воспаления Фундальный отдел Антральный отдел
1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа
Тяжесть 2,4 ±0,7 1,8 ±0,8 2,5+ 0,5 2,3 ± 0,5
Активность 2,2 ±0,8 1,7 ±0,5 2,4 ± 0,6 2,1 ±0,5
Атрофия 1,6 ±0,6 1,2 ±0,5 1,9 ±0,4 1,6 ± 0,4
Н. pylori 1,7 ±0,5 1,4 ± 0,5 2,3 ±0,6 1,6 ±0,5
Преобладание колонизации Н. pylori в теле желудка выявлено у 19,7% детей и подростков с рефлюкс-эзофагитом и у 3,8% пациентов 2-й группы. Вероятно, это обусловлено неудачно проводимыми ранее курсами антихеликобактерной терапии и, вследствие этого, миграцией микроба в верхние отделы желудка (г=0,48). Из анамнеза установлено, что треть пациентов с рефлюкс-эзофагитом получали это лечение ранее, причем большинство из них - неоднократно. В группе сравнения антихеликобактер-ная терапия до настоящего исследования проводилась у 10% пациентов.
Персистирующий в слизистой оболочке желудка Н. pylori определяет тяжесть и активность хронического гастрита. Параллельно с усилением воспаления нарастали и атрофические процессы (табл. 3). Мы разделяем мнение Л. И. Аруина (2001), что в период обострения хронического гастрита атрофия носит частично ложный характер, поскольку в период стихания воспаления индекс атрофии снижался в 1,2-1,5 раза.
Корреляционные взаимосвязи между Н. pylori и воспалительным процессом в слизистой оболочке желудка
Показатели воспаления Тело желудка Антральный отдел желудка
атрофия Н. pylori атрофия Н. pylori
Тяжесть 0,53 0,39 0,35 0,44
Активность 0,67 0,32 0,55 0,73
Атрофия 0,12 0,33
Хеликобактерный хронический гастрит у детей и подростков протекает на фоне приобретённой иммунологической недостаточности. Количество лимфоцитов в крови снижалось в 1,3 раза, уровень Т-лимфо-цитов-вдвое (до 0,73±0,04х109/л при I и II степени колонизации микроба и до0,64±0,11х109/л при III степени), В-лимфоцитов-в 3-4 раза (независимо от степени обсемененности Н. pylori). Изменялось соотношение «Т-хелперы / Т-супрессоры» за счёт более резкого снижения числа Т-суп-рессоров. Высокая степень колонизации Н. pylori стимулирует спонтанный НСТ-тест, абсолютные значения которого повышались в 2,5 раза (до 1,09 ± 0,86x109г/л; р<0,05; г=0,51). ЦИК в сыворотке крови при Нр-ассоциированных хронических гастритах оказались сниженными вдвое (г=0,43). Уровень комплемента существенно не изменялся.
В спектре иммуноглобулинов сыворотки крови отмечено снижение IgA (до 1,06±0,08 г/л, независимо от степени колонизации Н. pylori). У 40% детей его уровень упал в 2 раза и более. Титры IgE, IgM и IgG существенно не изменялись.
Хронический гастрит без Н. pylori протекает с максимально высокими показателями местного иммунитета по уровню иммуноглобулинов в секретах. В ротоглоточном секрете концентрация SlgA превышала нормативные параметры в 4,4 раза, IgA - в 4 раза, a IgG - в 17 раз. Активность лизоцима в ротоглоточном секрете оказалась сниженной в 6 раз по сравнению с нормой, а в желудочном соке - в 2,7 раза. Уровень иммуноглобулинов в тощаковой порции желудочного сока у пациентов с хроническим гастритом без Н. pylori мы использовали для сравнения.
При Нр-ассоциированном хронических гастритах напряжённость местного иммунитета определяется степенью обсеменённости слизистой оболочки желудка. С нарастанием колонизации микроба уровень иммуноглобулинов в секретах постепенно снижался. Переход от НР-ассоциированного хронического гастрита с III степенью обсеменённости к эрозивному хроническому гастриту сопровождался падением показателей местного иммунитета в ротоглоточном секрете и желудочном соке. В ротоглоточном секрете уровень SlgA снизился в 1,7 раза от нормативных параметров, угнетение активности лизоцима произошло в 8,5 раза (табл. 4). В желудочном соке уровень SlgA снизился в 3,4 раза, a IgA, IgG и лизоцима - в 1,4 раза.
Показатели местного иммунитета при хроническом гастрите с различной степенью обсеменённости Н.pylori
Ротоглоточный секрет Желудочный сок
Степень обсеменённости слизистой оболочки желудка Н. pylori SlgA igA igG Лизоцим мкг/мл SlgA IgA IgG Лизоцим мкг/мл
х102г/л х10‘2г/л
Нормативные показатели (по Н.Е. Санниковой, 1992) 27,1+3,2 11,9+1,2 2,8±0,8 46,8±7,3
1. Хронический гастрит без Н. pylori (п=10) 120± 7,8 47,8±3,6 48,3±2,3 7,78±0,5 41,1 ±3,2 10,1±1,3 10,2±0,8 8,31±1,1
2. Хронический гастрит с обсеменённостью Н. pylori I ст. (п=24) 97,7+4,3 30,1 ±2,4 23,0±2,7 6,4±0,4 29,7±3,7 9,4±0,8 10,1+0,9 6,6±0,3
3. Хронический гастрит с обсеменённостью Н. pylori II-III ст. (п=23) 47,7+8,6 28,2±2,0 24,4±2,2 5,1±0,3 14,6±1,5 7,4±0,6 9,6±0,8 5,7±0,4
Р2(1:2) <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,05 <0,01
Рз(1:3) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,3 <0,05
Р4 (2:3) <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 >0,05
4. Эрозивный хронический гастрит с обсеменённостью Н. pylori III ст. (п=52) 16,1+1,4 14,2+1,3 12,1 ±1,3 5,5±0,3 12,2±1,2 7,1±0,9 7,2±1,8 6,0±0,3
Ps(1:4) <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05 >0,05 <0,05
Рб(3:4) <0,001 <0,001 <0,001 >0,3 >0,2 >0,5 >0,2 >0,5
Н. pylori стимулирует процессы кислотообразования в желудке (г=0,83), а влияние тяжести воспаления на этот процесс опосредовано обсеменённостью Н. pylori (г=0,44) (табл. 5).
Таблица 5
Корреляции между кислообразующей функцией и показателями воспаления в желудке (г)
Отделы желудка Показатели воспаления Корреляция с pH желудочного сока (г)
Тело тяжесть -0,33
активность -0,14
атрофия 0,25
Н. pylori -0,83
Антральный отдел тяжесть -0,44
активность -0,12
атрофия -0,22
Н. pylori -0,62
По нашим данным, гиперацидность желудочного сока лишь в некоторой степени определяет интенсивность болевого абдоминального синдрома (г=0,36). Она влияет на степень развития рефлюкс-эзофагита (г=0,31) и только в сочетании с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера становится одним из решающих факторов развития хронического эзофагита (г=0,65).
Таким образом, на фоне длительно текущего воспалительного процесса происходит нарушение процессов репарации и регенерации эпителия, что проявляется в развитии метаплазии, дисплазии и полипов нижней трети пищевода.
В большинстве случаев рефлюкс-эзофагиту детей и подростков сочетается с Нр-ассоциированным хроническим гастритом на фоне приобретённого иммунодефицита, который проявляется Т- и В-лимфопе-нией, угнетением иммунорегуляторного звена и снижением IgA в сыворотке крови. Неизменно низкий уровень лизоцима, по-видимому, связан с первичным дефектом микро-макрофагального звена иммунологической защиты организма. Персистирование Н. pylori утяжеляет течение хронического гастрита: усиливаются дистрофические изменения, нарастают лимфоплазмоцитарная и гранулоцитарная инфильтрация и атрофические процессы. Параллельно с этим снижается уровень иммуноглобулинов и активность лизоцима в секретах, выявляя обратную корреляцию со степенью обсеменённости. Развитие эрозий слизистой оболочки желудка происходит в момент истощения IgA-зависимых защитных механизмов местного иммунитета при усиленной антигенной стимуляции. Результатом взаимодействия между антигенами, находящимися в избытке, и компле-ментфиксирующими антителами класса IgG является развитие иммунных реакций III типа (феномена Артюса), которые в тяжелых случаях приводят к некрозу. Недостаточность местного иммунитета поддерживает и усугубляет течение воспалительных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе и рефлюкс-эзофагитов. Н. pylori способен стимулировать кислотную продукцию в желудке, которая в сочетании с моторными нарушениями пищевода становится одним из решающих факторов в развитии рефлюкс-эзофагита. До назначения комплексного лечения ГЭРБ с длительным применением антисекреторных препаратов необходимо проводить диагностику хеликобактериоза и эрадикационную терапию.
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАЛЛЕЛИ ПРИ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТАХ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Л.Л. Семенюк, НЕ. Санникова
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) стала актуальной проблемой в детской гастроэнтерологии. По нашим данным, среди детей и подростков от 6 до 18 лет с патологией органов пищеварения у трети пациентов выявлена эндоскопически позитивная форма заболевания, которая в 24,8% наблюдений проявлялась в форме ката-
