CC BY
223
ЛЕКЦИИ f^
Михайлов А.Н.,
доктор медицинских наук, профессор, академик НАН Беларуси, Лауреат Государственной премии Республики Беларусь, зав. кафедрой лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования
Римашевский В.Б.,
аспирант кафедры лучевой диагностики Белорусской медицинской академии последипломного образования
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
1астроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения. В последнее время она привлекает к себе внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, что связано с ростом частоты выявления данной патологии, разнообразием клинических проявлений, включающих экстраэзофагеальные признаки. Длительная консервативная терапия в ряде случаев не дает желаемого эффекта, и поэтому необходимо хирургическое лечение. Возможно развитие таких грозных осложнений, как пептические язвы, стриктуры пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода и др. [1]. Широкомасштабные исследования, проведенные в США, свидетельствуют о том, что аденокарцинома прогрессирует быстрее, чем другие формы рака пищевода, с 1975 по 2001 г. отмечено шестикратное увеличение заболеваемости [2].
В 1997 г. на 6-й объединенной Европейской неделе гастроэнтерологии в Бирмингеме (Великобритания) было заявлено: «XX век - век язвенной болезни, XXI - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни». Этот лозунг наиболее полно отражает внимание врачей многих стран к проблеме ГЭРБ. В октябре 1997 г. на междисциплинарном конгрессе в Генвале (Бельгия) ГЭРБ была признана самостоятельной нозологической единицей [3, 4].
На международном конгрессе гастроэнтерологов, который проходил в Монреале (Канада) в 2005 г., предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ - это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [5, 6].
Согласно определению ВОЗ, гаст-роэзофагеальная рефлюксная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастро-эзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного и дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дис-тального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [7].
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения развитых стран мира достигает 20-40%. Однако низкая обращаемость пациентов к врачам при легких формах болезни, разнообразие клинических проявлений ГЭРБ, скрывающейся нередко под маской других заболеваний, отсутствие широкомасштабных доказательных эпидемиологических исследований приводит к занижению истинного уровня заболеваемости ГЭРБ [8, 9].
Согласно генвальскому определению, ГЭРБ имеет место у всех больных, подвергающихся риску физических осложнений в связи с гастроэзофагеаль-ным рефлюксом, а также у тех, у кого наблюдается клинически существенное ухудшение самочувствия (качества жизни) из-за симптомов, связанных с реф-люксом, после соответствующего подтверждения доброкачественной природы этих симптомов. Под физическими осложнениями подразумевается как непосредственно повреждение пищевода, так и внепищеводные проявления [10-13]. Так как не у всех больных, испытывающих изжогу, выявляются изменения пищевода, а ее влияние на самочувствие пациента не отличается при наличии или отсутствии эзофагита, было выделено две формы ГЭРБ: рефлюкс-эзофагит, который характеризуется наличием выявляемых при
эндоскопии повреждений слизистой оболочки пищевода (эрозии, язвы), и эндоскопически негативная форма (ГЭРБ без эзофагита). При последней у больных с клиническими проявлениями ГЭРБ не выявляется повреждений слизистой оболочки пищевода. Это отражено в Международной классификации болезней 10-го пересмотра: ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофа-гитом (К21.0) и без эзофагита (К21.1). В настоящее время выделяют три формы ГЭРБ: эндоскопически негативная (неэрозивная), эндоскопически позитивная (эрозивная), пищевод Барретта (метаплазия Барретта) [7, 14-17].
Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Приворотский В.Ф и Луп-пова Н.Е. предложили свой вариант рабочей классификации [18]:
1. По степени выраженности: ГЭРБ без эзофагита (при достаточно выраженных пищеводных проявлениях, доказанном факте существования гастроэзофа-геального рефлюкса (ГЭР) и давности заболеванния не менее 6 месяцев); ГЭРБ с эзофагитом.
В основу эндоскопической характеристики степени ГЭРБ положены ее эндоскопические признаки по Ту1да1 в. в модификации Приворотского В.Ф.:
1-я ст. - катаральный эзофагит (очаговая эритема);
2-я ст. - тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с появлением эрозий;
3-я ст. - распространенность воспаления на грудной отдел пищевода с множественными эрозиями слизистой;
4-я ст. - язва пищевода, синдром Барретта, стеноз пищевода.
2. По степени нарушения моторики пищевода:
1-я ст. - умеренно выраженные дис-кинезии в области нижнего пищеводного
Лекции
сфинктера (НПС), подъем И-линии (линии перехода пищеводного эпителия в желудочный) на высоту до 1 см, кратковременное пролабирование одной из стенок на высоту до 2 см, снижение тонуса НПС;
2-я ст. - признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное пролабирование более 3 см;
3-я ст. - присоединение выраженного спонтанного или провоцированного пролабирования выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией в пищеводе.
3. По степени выраженности клинических проявлений: легкая, средняя и тяжелая.
4. По внепищеводным проявлениям ГЭРБ.
5. По осложнениям ГЭРБ.
Для диагностики ГЭРБ принципиальное значение имеет степень выраженности рефлюкс-эзофагита, которая оценивается по Лос-Анджелесской классификации (1994) [14]:
А - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной не более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
В - один или несколько дефектов слизистой оболочки пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки слизистой оболочки;
С - дефекты слизистой оболочки пищевода, распространяющиеся на 2 складки слизистой оболочки или более чем на 2 складки слизистой оболочки;
D - дефекты слизистой оболочки пищевода, занимающие как минимум 75% окружности пищевода.
Согласно данной классификации, видимые повреждения слизистой оболочки пищевода являются наиболее достоверными эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита.
Этиопатогенез. Основные факторы риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: курение, неправильное питание, избыточный вес и ожирение, беременность, прием лекарственных препаратов, портальная гипертензия [19 - 21].
ГЭРБ - многофакторный и далеко не полностью изученный процесс. Непосредственная причина его - ГЭР [16].
Факторы, приводящие к ГЭРБ:
- неэффективность антирефлюкс-ных механизмов;
- «агрессивная» природа и большой объем рефлюксного материала;
- продолжительное воздействие
рефлюксного материала на слизистую пищевода.
Выделяют следующие антирефлюкс-ные механизмы:
1. Состоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), который в свою очередь включает:
- поддержание давления НПС на уровне от 15 до 25 мм. рт. ст.;
- компрессионно-клапанный механизм кардии (клапан Губарева);
- сжимающее действие на дисталь-ную часть пищевода внутренних ножек диафрагмы, образующих мышечное кольцо (преимущественно правой);
- внутрибрюшное расположение дис-тальной части пищевода на расстоянии не менее 1 см;
- продольные складки пищевода, малочувствительные к кислотному содержимому, в области его соединения с желудком образующие подобие пробки, препятствующей рефлюксу.
2. Действенный пищеводный кислотный клиренс, включающий:
- первичную, инициированную глоточным глотанием, и вторичную перистальтику пищевода;
- смывание и нейтрализацию оставшегося содержимого проглатываемой слюной;
- резистентность слизистой оболочки пищевода к рефлюктату.
3. Своевременное опорожнение желудка, которое обусловливается нормальным состоянием моторно-эвакуа-торной и секреторной функции желудка, внутрижелудочным давлением, беспрепятственное прохождение пищевых масс через привратник в двенадцатиперстную кишку [22].
Несостоятельность хотя бы одного из перечисленных выше компонентов ведет к ГЭР.
К факторам агрессии относятся кислый или щелочной ГЭР, повышение внут-риабдоминального, внутрижелудочного давления, гиперсекреция соляной кислоты, снижение эвакуаторной функции желудка [20].
В развитии ГЭРБ большую роль играет состав рефлюктата, но какие именно компоненты наиболее агрессивны, до сих пор остается неуточненным. Повреждение эпителия пищевода соляной кислотой связано со способностью ионов водорода проникать в его цитоплазму и приводить к гибели клеток. В то же время апикальная мембрана эпителия пищевода кислотоустойчива. Однако, если в просвет пищевода одновременно с соляной кислотой попадает пепсин, рефлюктат повреждает
межклеточные соединительные структуры пищеводного эпителия, - ионы водорода проникают в клетку и вызывают закисле-ние (ацидификацию) внутриклеточного пространства. Все это в совокупности приводит к клеточному некрозу [23].
В отечественной и зарубежной литературе много данных о механизмах развития ГЭРБ, и трудно выявить, какие из них являются ведущими в патогенезе заболевания.
На наш взгляд, к наиболее важным патогенетическим моментам развития заболевания относятся недостаточность НПС, ослабление перистальтики пищевода и, как следствие, снижение пищеводного клиренса. Однако не следует забывать и о других компонентах патогенеза, поскольку в 20-40% случаев патологический ГЭР развивается при нормальном давлении НПС. Доказано, что статистически достоверное снижение базального давления НПС обычно обнаруживается при тяжелом эзофа-гите, особенно при развитии пищевода Барретта [24-26].
Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Чаще всего они ассоциируются исключительно с симптомами рефлюкс-эзофагита или грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) [27, 28].
Клиническая картина ГЭРБ может иметь типичные (эзофагеальные), атипичные (экстраэзофагеальные) симптомы. Это связано со стадией развития заболевания, сочетанием его с различными вариантами ГПОД, другими заболеваниями органов верхнего этажа брюшной полости и наличием осложнений [9].
Пищеводные проявления включают в себя изжогу, отрыжку воздухом или содержимым желудка, дисфагию, тошноту, боль за грудиной и др.
Внепищеводные проявления делятся на несколько групп:
• Абдоминальные проявления (могут сочетаться с типичными, а могут быть самостоятельными симптомами): рвота, метеоризм и др.
• Респираторные проявления: кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа и др.
• Кардиальные проявления: ретро-стернальная боль.
• Оториноларингологические проявления: дисфония, ларингоспазм, оталгия, першение в горле и др.
• Стоматологические проявления: гингивиты, пародонтиты, эрозии эмали и др.
• Гематологические проявления: анемия и др.
Лекции рН
Патогномоничным признаком реф-люксной болезни является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Изжога также может быть спровоцирована приемом некоторых продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков), физической нагрузкой.
Респираторные проявления могут развиваться двумя путями. Прямой путь обусловлен микроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и (реже) пневмонии. Непрямой путь реализуется в результате инициации эзофаго-бронхиального и эзо-фаго-кардиального рефлексов. При этом возбуждение передается по волокнам блуждающего нерва. Воспалительный процесс служит источником постоянного раздражения афферентных вагусных рецепторов пищевода у больных бронхиальной астмой, являясь триггером для развития приступа [16].
Механизм возникновения кардиаль-ных болей связан с инициацией эзофа-го-кардиального рефлекса. В отличие от стенокардитических, боли при ГЭРБ зависят от положения тела, приема пищи, купируются приемом антацидных препаратов [29].
Диагностика. Из-за многообразия клинических проявлений диагностика данного заболевания вызывает затруднения. Кроме того, больные не в состоянии адекватно изложить свои жалобы врачу, например некоторые из них понимают под изжогой совершенно другие ощущения.
В настоящее время не существует простого и единственного теста, «золотого стандарта», позволяющего подтвердить или исключить ГЭРБ. Перед многими врачами возникает дилемма, какие методы использовать в первую очередь: одни методы позволяют визуализировать структурные нарушения, другие - функциональные нарушения кардио-эзофаге-ального перехода.
До сих пор наиболее важным и доступным методом диагностики ГЭРБ остается клиническая картина. Именно клинические проявления заболевания заставляют пациента обращаться к врачу [30].
Преимущество функциональных методов диагностики заключается в том, что они позволяют не только обнаружить ГЭР но и определить его патофизиологию, оценить связь с имеющейся клиникой. Функциональные методы: манометрия пищевода, 24-часовой рН-мониторинг стинциграфия
пищевода, импедансометрия пищевода, электромиография пищевода [31]. Для визуализации структурных изменений используются фиброэзофагогастродуо-деноскопия (ФЭГДС) и лучевые методы, к которым относятся рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мультиспиральная компьютерная томография, магниторезонансная томография [32]. Два последних метода используются редко, что обусловлено большой лучевой нагрузкой в первом случае и высокой стоимостью исследования во втором случае при относительно низких чувствительности и специфичности.
Рентгенологическое исследование (РИ) верхних отделов ЖКТ с применением функциональных проб, на наш взгляд, наиболее информативный, быстрый и недорогой способ диагностики ГЭРБ. РИ позволяет не только оценить структурные, но и визуализировать некоторые функциональные изменения (такие как нарушения моторики пищевода и желудка), а также выявить наличие осложнений. Чувствительность рентгенологического метода исследования, по данным разных авторов, составляет до 70%, специфичность - от 21 до 83 % [33-37].
В обследовании пациентов с ГЭРБ именно рентгенологический метод исследования является решающим при выборе тактики и способа хирургической коррекции анатомических нарушений в области пищеводно-желудочного перехода. Кроме того, наряду с эндоскопией рентгенологический метод позволяет выявить тип и степень повреждения слизистой оболочки при ГЭРБ.
Следует различать нормальный (кратковременный заброс контраста в дистальный отдел пищевода не выше наддиафрагмального сегмента - у 90% здоровых людей), функциональный (или ненапряженная регургитация, встречается в детском и подростковом периоде), патологический рефлюкс (частый заброс содержимого желудка в дистальный отдел пищевода и наличие морфофункци-ональных изменений) [38-42].
Лучевая нагрузка на пациента при РИ является недостатком метода. К недостаткам РИ также можно отнести высокую встречаемость ложно-положительных результатов и низкую информативность при незначительных повреждениях пищевода; высокую степень субъективной оценки имеющихся изменений, которую можно снизить, если разработать четкие критерии рентгенологической диагностики ГЭРБ [43-49].
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). О целесообразности широкого
использования ФЭГДС мнения авторов расходятся. Одни считают, что эндоскопия необоснованно часто применяется для диагностики рефлюксной болезни, что ФЭГДС с обязательной биопсией слизистой пищевода и последующим морфологическим исследованием био-птата необходимо применять лишь при устойчивости симптомов к проводимому эмпирическому лечению, внепищевод-ных проявлениях болезни, подозрении на осложнения заболевания, атипичных клинических симптомах, иммуносупрессии. По мнению других авторов, ФЭГДС не позволяет сделать достоверное заключение о наличии патологического гастро-эзофагеального рефлюкса, так как реф-люксы, выявляемые при ФЭГДС, могут быть спровоцированны исследованием [50]. Большинство авторов придерживаются мнения, что ФЭГДС необходимо использовать в качестве скринингового исследования, так как это безопасный, высокоинформативный, малоинвазивный, недорогой диагностический метод [51].
Пищеводная манометрия. Для диагностики ГЭРБ может быть использована манометрия. В начале исследования определяется давление в дистальном отделе пищевода (норма 1,5-2,7 кПа или 11 - 19 мм рт. ст.) с использованием провокационной пробы - компрессии живота. В норме давление в дистальном отделе пищевода на 20-50% выше, чем в желудке, а при недостаточности НПС давление в пищеводе и желудке почти не различается. При парентеральном введении пентагастрина в дозе 6 мкг/кг давление в дистальном отделе пищевода больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью почти не повышается. К недостаткам метода относится необходимость введения катетера, который может спровоцировать появление ГЭР [52].
Внутрипищеводный рН-мониторинг. Для ранней диагностики ГЭРБ у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями, имеющих диспепсические жалобы, в комплексное обследование необходимо включать суточную внутри-пищеводную рН-метрию. Данный метод позволяет оценить естественный ритм кислотности, определить время появления и характер рефлюксов, изучить влияние на рН многочисленных факторов (прием пищи и лекарств, двигательная активность, положение тела, взаимосвязь с возникающими жалобами и др.), что дает возможность своевременно диагностировать эндоскопически негативную форму ГЭРБ. Метод относительно прост в проведении, хорошо переносится, дает
^ÏJ Лекции
большой объем информации и в силу этого рекомендован к широкому использованию в практике [53, 54].
Для диагностики ГЭРБ также может применяться тест с ингибитором протонной помпы, так называемый омепразоло-вый или рабепразоловый тест. Предпочтение отдается рабепразолу по причине самой высокой скорости развития антисекреторного эффекта среди всех ингибиторов протонной помпы. Рабепразол назначают по 20 мг однократно в сутки на протяжении нескольких дней. Исчезновение симптомов ГЭРБ в течение 1-3 дней свидетельствует о наличии заболевания, однако длительность проведения данного теста окончательно не установлена [55].
Сцинтиграфия. Данный метод может использоваться для выявления эпизодов рефлюкса. Особенно высока его диагностическая ценность для выявления аспирации, ассоциированной с ГЭР. Однако это исследование не может быть широко рекомендовано в практику из-за недостаточно стандартизированной методики и отсутствия возрастных нормативов [51].
Импедансометрия. Метод основан на измерении электрических параметров внутрипищеводной среды при забросе в пищевод желудочного содержимого, позволяет оценить нарушение пространственной геометрии пищевода, величину смещения его стенки. Исследование проводится интрагастральным импедансным зондом и реогастрографом. Метод инва-зивный и не показан в следующих случаях: при неосложненном ГЭР, если результаты теста не являются необходимыми для изменения лечения или прогноза, при наличии дисфагии, боли в эпигаст-рии, если есть положительные результаты других методов исследования [51].
Также в литературе встречаются данные об использовании электромиографии для диагностики ГЭРБ. Этот метод позволяет оценить состояние мускулатуры стенки пищевода даже при отсутствии рефлюкса в момент исследования.
Есть и другие диагностические методы, такие как дипиридамол-талиевая 201 томография, электрогастрография, туссография, спектральная туссофоно-барография, инфракрасная томография, метод диагностического скрининга, методика баллонной кимографии и др.[51]. На наш взгляд, эти методики имеют больше академический интерес [56, 57].
Дифференциальная диагностика. ГЭРБ необходимо дифференцировать от инфекционного или лекарственного (или вызванного действием различных раздражающих веществ) эзофагита,
язвенной болезни, диспепсии, желчной колики, ишемической болезни сердца и нарушений моторики пищевода.
Особенно важно на первом этапе при наличии соответствующих жалоб исключить наличие у больного ишемической болезни сердца, так как ее осложнения могут привести к летальному исходу, и это заболевание требует немедленного начала лечения [54].
Пациентам с желудочно-кишечными симптомами, сопровождающимися необъяснимой болью в груди, необходимо проведение ЭКГ, велоэргометрии, коро-нарографии перед тем как проводить исследование желудочно-кишечного тракта [58]. Кроме того, такие методы исследования должны использоваться в первую очередь у тех пациентов, которые даже не жалуются на боль в груди, у которых присутствуют только симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, но сопровождающиеся наличием одышки, потливости, слабости, или у пациентов с повышенным риском развития сердечнососудистой патологии [59, 60].
Дифференцировать эзофагит при ГЭРБ от инфекционного или лекарственного эзофагита помогает эндоскопическое исследование. Кроме того, инфекционный или лекарственный эзофагит обычно сопровождается одинофагией, что бывает редко при рефлюкс-эзофагите.
Язвы, возникшие на почве рефлюкс-эзофагита, следует дифференцировать с опухолевыми изъязвлениями. При язвах не бывает ригидности стенок пищевода, неровности и нечеткости контуров пищевода. В ряде случаев помощь может оказать компьютерно-томографическое исследование.
При дифференциальной диагностике с эндофитной формой рака следует учитывать протяженность изменений, ровность и четкость контуров, эластичность стенок пищевода, выраженность супра-стенотического расширения и т.д.
И.П. Колганова (2000), YR. Gupta и др. (1990) считают, что стриктуры в пищеводе, возникшие на почве гЭРб, обычно симметричны по характеру, с тонким ровным краем, протяженностью от 1 до 2 см. Они могут располагаться вблизи кардио-эзофагеального перехода (стриктуры Шацкого) и проксимальнее на 4-5 см (стриктуры Барретта) [61]. Характерной особенностью стриктур при рефлюкс-эзофагите также является их локализация в дистальных сегментах пищевода, в отличие от ожоговых, которые чаще определяются в проксимальных сегментах. Стриктуры пищевода, возникающие пос-
ле оперативных вмешательств, обычно располагаются на уровне вмешательства. Кроме вышеперечисленных изменений можно в некоторых случаях наблюдать интрамуральный псевдодивертикулез пищевода, возникающий как осложнение заболевания [62-64]. Выводы:
1. В последние годы ГЭРБ привлекает к себе повышенное внимание ученых и практикующих врачей многих стран мира, так как наблюдается отчетливая тенденция к увеличению частоты случаев данного заболевания.
2. ГЭРБ распространена гораздо больше, чем диагностируется в клинической практике.
3. Для диагностики ГЭРБ требуется комплексное обследование пациентов с использованием широкого спектра клинических, инструментальных, функциональных методов, а также диагностики ex juvantibus.
4. Использование современных инструментальных методов диагностики и возможность применения малоинвазив-ных хирургических способов позволяют добиваться значительных успехов в лечении гастроэзофагеальной рефлюкс-ной болезни, а также в профилактике ее осложнений.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Истомин, Д.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Д.А. Истомин // Вестн. новых мед. технологий. - 2001. - Т.8, №1. - С. 62-64.
2. Остапенко, В.А. ГЭРБ: современное состояние проблемы / В.А. Остапенко, В.А Ахмедов, С.С. Бу-нова, Н.С. Турилова // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. - 2002. - №1. - С. 19-23.
3. Михайлов, А.Н. Рентгенологическая диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А.Н. Михайлов, А.В. Лой, В.Б. Римашевский // Здравоохранение. - 2010. - №8. - С. 30-33.
4. Фадеенко, Г.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эволюция наших представлений / Г.Д. Фадеенко // Сучасна гастроэнтерология. - 2001. - №4. - C. 16-20.
5. Мастыкова, Е.К. Пищевод Барретта в структуре гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: современные представления / Е.К. Мастыкова, М.Р. Коно-рев, М.Е. Матвеенко // Вестник ВГМУ. - 2010. - Т.9, №4. - С. 65 - 74.
6. Назаренко, О.Н. Физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь в педиатрической практике / О.Н. Назаренко, В.В. Твардовский, С.Э. Загорский // Мед. панорама. - 2006. - №1. -С.75-80.
7. Dent, J. An evidence-based appraisal of reflux disease management - the Genval Workshop report / J. Dent [et. al] // Gut.- 1999. - № 44. - P.1-16.
8. Pía, Luedtke. Diagnosis of Benign Esophageal Strictures: A Pattern Approach. / Luedtke Pia, S. Levine Marc, E. Rubesin Stephen // Radiologic. RadioGra-phics. - 2003. - Vol. 23. - P. 897-909.
9. ригорьев, П.Я. Клиническая гастроэнтерология / П.Я. Григорьев // М.: Мед. информ. агентство, 2004. - 768 с.
10. Михайлов, А.Н. Рентгеносемиотика и диагностика болезней человека / А. Н. Михайлов.- Минск: Выш. школа,1989. - 608 с.
Лекции pH
11. Hahn, E.G. Klinishe Gastroenterologie / E.G. Hahn, J.F Kiemann // Stuttgart: Thieme, 2000. - 218s.
12. Kopp, I. Gastroenterologie compact / I.Kopp // Stutt-gartThieme, 2001. - 392 s.
13. Елисеев, Ю.Ю. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и пищевод Барретта: клинико-имму-нологические параллели / Ю.Ю. Елисеев, Т.Е. Липатова, Мохамад Али Трад Шуман, Д.Ю. Елисеев // Успехи современного естествознания. - 2005. -№10. - С. 21-26.
14. Лазебник, Л.Б. Современное понимание гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни: от Генваля к Монреалю / Л.Б. Лазебник, Д.С. Бордин, А.А. Маша-рова // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. - 2007. -№5. - С. 4-10.
15. Мирошниченко, В.А. Заболевания гастродуоде-нальной зоны - наиболее распространенная патология органов пищеварения у детей и подростков/
B.А.Мирошниченко, Т.Я.Янсонс, М.А.Ивановская и др. // Тихоокеансикй мед. журнал, 2008. - №3. -
C.53 -55.
16. Лярская, Н.В. Современные аспекты этиологии, патогенеза и клиники гастроэзофагеальной реф-люксной болезни у детей / Н.В. Лярская // Вестн. ВГМУ.- 2008. -Т.7, №2. - С. 1-11.
17. Hoda, M. Malaty. Obesity and gastroesophageal reflux disease and Gastroesophageal reflux symptoms in children / Malaty Hoda M., Kennard Fraley J., Abu-dayyeh Suhaib, W. Fairly Kenneth [et. al] // Clin. Expe-rim. Gastroenterol.- 2009. -№2. - P. 31-36.
18. Приворотский, В.Ф., Луппова Н.Е. Кислотоза-висимые заболевания у детей (клиническая картина, диагностика, лечение) / В.Ф.Приворотский, Н.Е.Луппова / Учеб. пособие. - 2-е изд., испр. и доп. - СПб.: Изд. дом СПбМАПО, 2005. -136 с.
19. Елохина, Т.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь при беременности / Т.Б.Елохина,
B.Л.Тютюнник // Эксперим. и клин. гастроэнтерология.- 2009. -№3. - С. 93-97.
20. Полынский, kk Портальная гипертензия и реф-люкс-эзофагит / А.А. Полынский, И.Т. Цилиндзь, М.И. Милешко и др. // М-лы республ. науч.-практ. конф. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».-Минск: БелМАПО, 2008 - С. 52-54.
21. Лычкова, А.Э. Особенности секреторной и моторной функции желудка при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в сочетании с запорами /
A.Э. Лычкова, О.Б. Янова, А.А. Машарова // Экс-перим. и клин. гастроэнтерология. -2008. -№4. -
C. 25-27.
22. Маев, И.В. Достижения в диагностике и лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / И.В. Маев, Ю.А. Кучерявый // Фарматека, 2007. -№2. - С.49-52.
23. Spechler, S.J. Barrett's esophagus / S.J. Spechler // N. Engl. J. Med.- 2002. - Vol. 346 - P. 836-842.
24. Короткевич, А.Г. Эндоскопия в диагностике пищевода Барретта / А.Г. Короткевич, Я.Я. Мари-нич, Е.В. Серебренникова // Медицина в Кузбасе.-2008. -№3. - С.23-29.
25. Мельченко, Д.С. Пищевод Барретта: клинико-морфологические сопоставления / Д.С. Мельченко, Г.В. Белова // Мед. визуализация. - 2006. - С.74-82.
26. Римашевский, В.Б. Рентгенодиагностика гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезни у больных грыжами пищеводного отверстия диафрагмы /
B.Б. Римашевский, А.Н. Михайлов // М-лы V Все-рос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011», Москва. 25-27 мая 2011. - М., 2011. - С. 366.
27. Михайлов, А.Н. Зависимость уровня заброса контрастного препарата в пищевод от степени грыжи пищеводного отверстия диафрагмы / А.Н. Михайлов / Сб. науч. работ «Невский радиологический форум 2011» 2-5 апреля 2011 г. - СПб., 2011 - С. 152.
28. Гнусаев, С.Ф. Диагностика гастроэзофагеаль-ного рефлюкса при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта у детей / С.Ф. Гнусаев,
И.И. Ивавнова, Ю.С. Апенченко / Пособие для врачей.- М., 2003. - 40 с.
29. Кучеров, Ю.И. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей раннего возраста: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Ю.И. Кучеров // Рос. гос. мед. ун-т. - М., 2000. - 56 с.
30. Рычагов, Г.П. Способ оперативного лечения гас-троэзофагеальной рефлюксной болезни / Г.П. Рычагов, Н.Я. Бовтюк, И.Д. Семенчук / Инструкция по применению.- Минск, 2008. - 55 с.
31. Бонтрагер, К.Л. Руководство по рентгенографии с рентгеноанатомическим атласом укладок / Б.Л. Контрагер / под ред. Линденбратена Л.Д. и др. -М., 2005. - 5-е изд. - 848 с.
32. Троян, В.В. Клиника и диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / В. В. Троян // Медицина. -2004. - №1. - С. 18-22.
33. De Gaestecker, J. Oesophagus heartburn / J. De Gaestecker // B. M. J. -2001. - Vol. 323. - P. 736-739.
34. Римашевский, В.Б. Способы улучшения рентгенологической визуализации гастроэзофагеального рефлюкса / В.Б.Римашевский // Критерии качества в лучевой диагностике. - Минск: БелМАПО, 2010. - C. 98-100.
35. Римашевский, В.Б. Качественная визуализация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / В.Б. Римашевский // Критерии качества в лучевой диагностике - Минск: БелМАПО, 2010. - C.38-41.
36. Римашевский, В.Б. Особенности подготовки пациента к рентгенологическому исследованию для визуализации ГЭРБ и трактовки его результатов / В.Б. Римашевский // Критерии качества в лучевой диагностике. - Минск: БелМАПО, 2010. - C. 154-156.
37. Стебунов, С.С. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь: клиника, диагностика, лечение / С.С. Стебунов, Г.П. Рычагов, А.Н. Михайлов, О.А. Стельмах // Мед. новости.- 2006. - №8. -Т.2. - С. 47-54.
38. Власов, П.В. Рентгенологическое исследование пищевода / П.В. Власов, Н.А. Рабухина // Мед. визуализация. - 2007. -№5. - С. 30-50.
39. Михайлов, А.Н. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь /А.Н.Михайлов //Лекции по рентгенодиагностике заболеваний пищеварительного тракта (мультимедийное руководство). - Минск: БелМАПО, 2008. - Т.1. - С. 245-268.
40. Михайлов, А.Н. Рентгенологическая энциклопедия / А.Н. Михайлов // Минск: Бел.наука, 2004. -С. 227-240.
41. Михайлов, А.Н. Справочник врача-рентгенолога и рентгенолаборанта / А.Н. Михайлов.- Минск:Хар-вест, 2006. - С. 371-384.
42. Общее руководство по радиологии / под ред. Н. Петтерсона. -Осло: NICER, 1996. - С. 891-925.
43. Тамулевичюте, Д.И. Болезни пищевода и кардии / Д.И. Тамулевичюте, А.М. Витенас.- М.: Медицина, 1986. - 224 с.
44. Brombart, М. Roentgenology of esophagus / M. Brombart, A. Margulis, H.J. Burheme, St. Luis // Alimentary Tract Radiology, C.V Mosby Company, 1973. -Vol. 1. -P. 347-460.
45. Dalinka, M.K. Pharmacologically enhanced visualization of esophageal varices by Pro-Banthine / M.K. Dalinka, E.H. Smith, R.D. Wolf [et. al] // Radiology - 1972. -Vol. 102. -P.281-282.
46. Dods, W.J. Esophagus and asophagogastric region / W.J. Dods, A. Margulis, H.J. Burheme, St. Luis // Radiology.- 1983. -Vol. 1. - P.529-603.
47. Galanski, M. Computertomografie / M. Galanski, M. Prokop. - Stuttgart, 2005. -1100 s.
48. Лазебник, Л.Б. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эпидемиология, клинические аспекты, вопросы лечения / Л.Б. Лазебник, Ю.В. Васильев, И.В. Мананников // Справочник поликлинического врача. - Репринт, 2005. - Vol. 33. - С.2-6.
49. Рычагов, Г.П. Оценка возможности использования эзофагогастродуоденоскопии в качестве скрининг-метода для диагностики гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни у больных язвенной
болезнью двенадцатиперстной кишки / Г.П. Рычагов, Н.Я. Бовтюк, И.И. Хотиловская // М-лы республ. науч.-практ. конф. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь». - Минск: БелМАПО, 2008. - С. 63-65.
50. Валитова, Э.Р. Функциональные методы исследования пищевода / Э.Р. Валитова, Д.С. Бордин, О.С. Васнев // Эксперим. и клин. гастроэнтерология.- 2010. - № 310. - С. 71 -74.
51. Капралов, Н.В. Внутрипищеводный рН-мо-ниторинг в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с хронической бронхолегочной патологией / Н.В. Капралов, И.А. Шоломицкая // М-лы республ. науч.-практ. конф. «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь».-Минск: БелМАПО, 2008. - С. 28-30.
52. Лярская, Н. В. Современные методы диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / Н.В. Лярская // Вестник ВГМУ.-2008. -Т.7, № 21. - С. 1-12.
53. Ofman, J.J. The clinical and economic impact of competing management strategies for gastro-esophageal reflux disease / J.J. Ofman, G.H. Dorn, M.B. Fennerty et al. // Aliment Pharmacol. Ther.-2002. - Vol. 16. - P. 261 -73.
54. Хавкин, А.И. Возрастные аспекты диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей / А.И. Хавкин, Н.С. Жихарева, 3.Х. Ха-накаева // Терапевт. Гастроэнтерология.- 2003. -№ 2. - С. 59 -62.
55. Шахов, Б.Е. Классические лучевые методы в дифференциальной диагностике синдрома стенокардии / Б.Е. Шахов, И.В. Кринина, Е.И. Матусова // Мед. альманах.-2007. -№1. - С. 58-61.
56. Chen, C.L. Electrogastrography differentiates reflux disease with or without dyspeptic symptoms / C.L. Chen // Dig. Dis. Sci. - 2004. - Vol. 49. - №5. -P. 715 -719.
57. Семекова, Г.И. Исследование кашля, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, с применением методов туссографии и спектральной туссофонографии / Г.И. Семекова, В.М. Проворо-тов, Е.С. Овсянников // Пульмонология. - 2006. -№6. - С. 56 -61
58. Симонов, Ю.В. Клиническое значение гастро-эзофагеального рефлюкса у больных стабильной стенокардией / Ю.В. Симонов // Эксперим. и клин. гастроэнтерология.- 2008. - №6. - С. 92-100.
59. Ситникова, У.Б. Клинико-патогенетическое значение гастроэзофагеального рефлюкса у больных ИБС / У.Б. Ситникова, Н.М. Балабина // Сибирский мед. журн.-2010. -№5. - C. 20-23.
60. Акберов, Р.Ф. Лучевые методы исследования в дифференциальной диагностике заболевания, пороков развития, опухолевых поражений пищевода, желудка, пилородуоденальной зоны с аналогичными клиническими проявлениями / Р.Ф. Акберов, К.Ш. Зыятдинов, Р.Г. Нургалеев и др. // Казан. мед. журн. - 2009. - Т.90, №1. - C. 1-11.
61. Михайлов, А.Н. Роль рентгенологического метода исследования в диагностике гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни и ее осложнений / А.Н. Михайлов, В.Б. Римашевский // Медицина.-2011. - №2 (73). - С. 45-48.
62. Михайлов, А.Н. Лучевая диагностика в гастроэнтерологии: рук. для врачей /А.Н. Михайлов - Минск: Выш. школа,1994. - 647 с.
63. Антонович, В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка и кишечника: рук-во для врачей / В.Б. Антонович.- М.: Медицина, 1987. -399 с.
64. Михайлов, А.Н. Клинико-рентгенологические проявления синдрома Маллори-Вейса при желудоч-но-пищеводной рефлюксной болезни / А.Н. Михайлов, В.Б. Римашевский // М-лы V Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2011», Москва, 25-27 мая 2011. - М., 2011. - С. 273.
Поступила 11.07.2011 г.
