CC BY
86
ИММУНОПАТОЛОГИЯ и КЛИНИЧЕСКАЯ иммунология
ИММУНОПАТОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ИММУНОЛОГИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014
УДК 616.216-002.2-006.5-031.81-002.72-078
Желтикова Т.М.1, Протасов П.Г.2, Антропова А.Б.1, Глушакова А.М.1, Мокроносова М.А.2
галактоманнан в ткани полипов как диагностический маркер микотического компонента при хроническом полипозном риносинусите
1ФГБУ Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН, 105064, г Москва; 2ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, 123182, г Москва
В последние годы среди множества теорий патогенетических механизмов хронического полипозного риносинусита (ХПР) рассматривается грибная гипотеза, согласно которой не менее чем у 80-90% больных ХПР причиной развития заболевания являются мицелиальные (плесневые) грибы. В связи с этим актуальна разработка методов, подтверждающих присутствие галактоманнана в ткани полипов, поскольку при микроскопии срезов ткани полипов и посеве их гомогената на питательную среду грибы часто не выявляют. Возникла идея использовать галактоманнан - полисахаридный антиген клеточной стенки грибов, в качестве маркера присутствия в ткани полипа грибов. Цель работы: изучение частоты выявления галактоманнана в ткани полипов и его роли в локальном и системном иммунном ответе у больных ХПР
В результате проделанной работы подтверждено, что выделение микромицетов из полости носа малоинформативно, поскольку нет статистически достоверной разницы между больными ХПР, пациентами с аллергическим персистирующим ринитом (АПР) и здоровыми лицами. Грибы высеяны из ткани полипов у 6 (21%) больных ХПР, их численность была низкой, а таксономическое разнообразие невелико. Впервые выявлена колонизация тканей полипов дрожжами Pichia farinosa, численность которых была высокой - 104-106 КОЕ на 1 г полипа.
В ткани полипов у 18 (62%) больных ХПР обнаружен галактоманнан. Выявлена статистически достоверная положительная корреляция между присутствием в полипах галактоманнана, частотой выявления и концентрацией антител класса G и Е к A. fumigatus и его основными клинически значимыми аллергенами 1-й и 2-й групп (Asp f1, Asp f2), но не эозинофильный катионный протеин и интерлейкин-5.
Таким образом, метод выявления галактоманнана в ткани полипов наряду с другими методами (микологический анализ, гистоморфология биоптатов полипов, рентгенологическое исследование) может стать существенным дополнением в диагностике фенотипа ХПР
Ключевые слова: полипозный риносинусит; полипы; грибы; галактоманнан; иммунный ответ на микоантигены.
Zheltikova T.M.1, Protasov P.G.2, Antropova A.B.1, Glushakova AM.1, MokronosovaM.A.2
GALACTOMANNAN IN POLYP TISSUE AS A DIAGNOSTIC MARKER OF FUNGAL COMPONENT IN CHRONIC RHINOSINUSITIS WITH NASAL POLYPOSIS
In recent years “fungal hypothesis” has been discussed among a set of theories of chronic rhinosinusitis (CRS) with nasal polyposis pathogenesis mechanisms. According to this hypothesis, mould cause not less than 80-90% of CRS with nasal polyposis cases. Fungi are often not revealed in polyp tissue by histological and microbiological analysis. In this regard development of methods for galactomannan detection in polyp tissue is of great importance today. There was an idea to use galactomannan (a polysaccharide antigen of a fungal cell wall) as a marker of fungal antigen presence in polyp tissue.
Aim: studying of galactomannan frequency in polyp tissue and its role in the local and systemic immune response in CRS patients with nasal polyposis.
As a result of the work it was confirmed that fungal isolation from nasal cavity yields little information. There was no statistically significant difference between CRS patients with nasal polyposis, patients with persistent allergic rhinitis (PAR) and healthy individuals. Fungi were isolated from polyp tissue of 6 CRS patients with nasal polyposis (21%). Mycelial fungi concentration was low (single CFU), and taxonomical diversity was low too. For the first time colonization of polyp tissue by yeast fungus Pichia farinosa was revealed. Its concentration was high and reached 104-106 CFU/g of polyp. Galactomannan was found in polyp tissue of 18 (62%) CRS patients. Statistically significant positive correlation between presence of galactomannan in polyp tissue, frequency and concentration of G and E antibodies to A. fumigatus and its major allergens Asp f1 and Asp f2, but not ECP and IL-5 was revealed.
Thus, the method of galactomannan detection in polyp tissue can become essential addition in diagnostics of CRS phenotype along with other methods (mycological analysis, histomorphological analysis of polyp biopsy material, radiological analysis).
Key words: rhinosinusitis with nasal polyposis; polyps; fungi; galactomannan; immune response to fungal antigens.
Введение. Хронический риносинусит (ХР) - это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, вызываемое застоем секрета и нарушением аэрации околоносовых пазух. Как
Желтикова Татьяна Михайловна (Zheltikova Tatiana Mihailovna), [email protected]
отдельную нозологическую форму рассматривают полипозный ХР (ХПР) (J33.0 по классификации МКБ-10) [1]. Однако иммунопатогенез ХПР практически не изучен. Принято считать, что основными триггерными факторами ХПР может быть бактериальная или вирусная инфекция слизистой оболочки полости и придаточных пазух носа. Так, например, основными возбуди-
73 -
ИММУНОЛОГИЯ № 2, 2014
телями острого риносинусита являются стрептококки, пневмококки, стафилококки, гемофильная палочка и моракселла, а также острая респираторная вирусная инфекция [2, 3].
В последние годы среди множества теорий патогенетических механизмов ХПР рассматривают грибную гипотезу, высказанную еще в 1983 г профессором A. Katzenstein и со-авт. [4]. В настоящее время эта гипотеза активно поддерживается и разрабатывается научной группой под руководством проф. J. Ponikau. Согласно этой гипотезе, не менее чем у 80-90% больных ХПР причиной развития заболевания являются мицелиальные (плесневые) грибы [5-7]. В связи с этим предложено выделить отдельную форму ХПР - аллергический грибной риносинусит (allergic fungal rhinosinusitis) [3, 8, 9]. Однако нередко бывает проблематичным выделить грибы из ткани полипа. Поэтому поиск других методов, свидетельствующих о присутствии антигенов грибов в ткани полипов, весьма актуален. Одним из международных стандартов диагностики бронхолегочного аспергиллеза служит выявление в сыворотках крови у больных галактоманнана - полисахаридного антигена клеточной стенки грибов рода Aspergillus. В ткани полипов у больных ХПР присутствие галактоманнана до сих пор не исследовано. В связи с этим целью работы стало изучение частоты выявления галактоманнана в ткани полипов и его роль в локальном и системном иммунном ответе у больных Хпр.
Материалы и методы. Методом случайной выборки были отобраны 29 пациентов с ХПР (возраст 42,8 ± 2,3 года). Диагноз ХПР устанавливали на основании критериев, предложенных Международным соглашением по диагностике и лечению ХПР [3]. Критериями отбора служили следующие признаки: рецидивы синуситов более 5 раз; полипэктомия в анамнезе; наличие полипов в полости носа и околоносовых пазухах, подтвержденное риноскопически и рентгенологически. Сформировали группу сравнения: 29 пациентов с аллергическим персистирующим ринитом (АПР) без полипов в полости носа и околоносовых пазухах (возраст 38,4 ± 2,6 года). В группу контроля вошли 17 практически здоровых пациентов (возраст 41,1 ± 2,5 года).
Биологические материалы. У больных ХПР проанализировали образцы сывороток крови, назального секрета, гомогенаты ткани полипов.
Стандартизацию биологических материалов осуществляли по концентрации мочевины [10-12]. Коэффициент разведения назального секрета (К разв. н.с.) высчитывали исходя из формулы:
К разв. н.с. = С. моч. сыв./ С моч. н.с.,
где С. моч. сыв. - концентрация мочевины в сыворотке крови; С. моч. н.с. - концентрация мочевины в назальном секрете.
Коэффициент разведения супернатанта гомогената ткани полипов (К разв. пол.) высчитывали исходя из формулы:
К разв. пол. = С. моч. сыв/ С. моч. пол.,
где С моч. сыв. - концентрация мочевины в сыворотке крови; С. моч. пол. - концентрация мочевины в супернатанте гомогената ткани полипов.
Окончательные результаты получали путем умножения полученных данных на коэффициент разведения.
Получение образцов сыворотки крови. Забор крови проводили из локтевой вены. Для отделения сыворотки кровь центрифугировали 10 мин при скорости 1000 оборотов в 1 мин, хранили при -200 С до 6 мес.
Метод сбора назального секрета. Назальный секрет забирали абсорбционным способом по методу L. Klimek, G. Rasp (1999) в модификации Ю.И. Кочетовой [12].
Получение супернатанта гомогената ткани полипа. Биоптат полипов помещали в стерильную стеклянную тару и немедленно замораживали при -20оС. Гомогенизацию ткани полипа проводили в физиологическом растворе в микроизмельчителе ткани РТ-2 в течение 10 мин.
Галактоманнан в биоматериалах выделили с помощью тест системы Platelia® Aspergillus Ag (Bio-Rad Laboratories, Франция).
Определение содержания общего IgE и специфических
антител (АТ) класса IgE (IgE-АТ) в биологических материалах проводили с помощью прибора ImmunoCAP® (Thermo Fisher Scientific/Phadia AB, Швеция) в соответствии с инструкцией производителя:
- Phadiatop® - определение уровня IgE-АТ к комплексу ингаляционных аллергенов - кошка, собака, лошадь, тимофеевка, береза, лещина, полынь, Cladosporium herbarium, и клещи домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus);
- mx2 - определение уровня IgE-АТ к смеси микоаллергенов: Penicillium notatum, Cladosporium herbarium, Aspergillus fumigatus, Candida albicans, Alternaria alternata (tenuis), Helminthosporium halodes;
- IgE-АТ к аллергенам Aspergillus fumigatus,- IgE-AT к мажорным, клинически значимым аллергенам Aspergillus fumigatus - Asp f1 и Asp f2.
Содержание сывороточных IgG-АТ к антигенам грибов рода Aspergillus в биоматериалах определяли, используя наборы ЗАО «Хема», (Россия).
Уровень интерлейкина-5 (IL-5) в биоматериалах изучали с применением коммерческих наборов фирмы BioSource (США).
Определение концентрации эозинофильного катионного протеина (ЕСР) осуществляли с помощью прибора ImmunoCAP® (Thermo Fisher Scientific/Phadia AB, Швеция) в соответствии с инструкцией производителя.
Микологическое исследование. Биоматериалы (назальный секрет, гомогенат ткани полипов) высевали на питательные среды сусло - агар и среду Сабуро. Видовую идентификацию проводили по морфологическим и физиологическим признакам, а также с помощью анализа нуклеотидных последовательностей D1/D2 региона 26S (LSU) рДНК.
Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ Statistica® 6.0.437.0 (StatSoft) и Microsoft®Excel 2003 (11.8307.8221).
Результаты и обсуждение. Как по нашим данным, так и по результатам разных авторов грибы в верхних дыхательных путях выявляют у 50-87% пациентов, причем как у больных, страдающих ХПР и АПР, так и у здоровых лиц [13-16]. Это связано с тем, что споры грибов постоянно циркулируют в атмосферном воздухе и с вдыхаемым воздухом проникают в верхние дыхательных пути. Таким образом, выделение грибов из назального секрета малоинформативно.
При посеве гомогенизированной ткани резецированных полипов у больных ХПР выделили мицелиальные грибы трех родов Aspergillus, Cladosporium, Penicillium, а такжеMy-celia sterilia. Однако численность этих грибов была низкой (единичные колониеобразующие единицы - КОЕ). Впервые из ткани полипов у 2 больных ХПР мы выделилр дрожжи Pichia farinosa, численность которых достигала 10-10 КОЕ на 1 г полипа, что свидетельствует о колонизации этими грибами ткани полипов. Дрожжи Pichia farinosa из полости носа не выделяли.
%
Рис. 1. Частота (в %) выявления галактоманнана у больных ХПР и АПР и здоровых.
1 - сыворотки; 2 - назальный секрет; 3 - полипы.
- 74 -
ИММУНОПАТОЛОГИЯ и КЛИНИЧЕСКАЯ иммунология
ЕИ 2,21 2,0 -1,8 “ 1,6 “ 1,4 “ 1,2 ~ 1,0 _ 0,8 _ 0,6 _ 0,4 -0,2 -о
ш Mean
~l +0,95 Conf. interval
т
1
т
2
т
3
т
Рис. 2. Концентрация (в ЕИ) галактоманнана в полипах и сыворотках крови у больных ХПР и АПР (p < 0,05).
1 - ткань полипов; 2 - сыворотки урови у больных ХПР; 3 - у больных АПР. Здесь и в тексте: ЕИ - единицы индекса.
Несмотря на то что грибы из ткани полипов обнаружили у 21% (у 6 из 29) больных, нельзя считать, что эти грибы колонизируют ткань полипов и, следовательно, участвуют в патогенезе ХПР. Скорее, низкая численность грибов свидетельствует о случайном их обнаружении, кроме тех 2 пациентов, у которых выделили Pichia farinosa в высокой численности.
Таким образом, с помощью микологического анализа грибы в ткани полипов выявляли нечасто. В связи с этим актуален поиск других методов, подтверждающих или опровергающих присутствие грибов и/или их антигенов в полипах.
Мы решили использовать галактоманнан в качестве маркера присутствия антигенов грибов. Так, например, выявление галактоманнана в сыворотке крови у больных бронхолегочным аспергиллезом является одним из главных критериев подтверждения диагноза. Логично предположить, что обнаружение галактоманнана в ткани полипов может помочь при диагностике фенотипа ХПР, в патогенезе которого участвуют грибы.
На рис. 1 представлена частота выявления галактоманна-на в назальном секрете и сыворотках крови у пациентов с ХПР, АПР и здоровых лиц, а также в ткани полипов у больных ХПР.
Частота выявления галактоманнана в назальном секрете у больных ХПР, АПР и здоровых лиц оказалась высокой - 71-80%, что объясняется постоянным заносом спор и фрагментов мицелия грибов в верхние дыхательные пути с вдыхаемым воздухом. В сыворотках крови у пациентов с ХПР и АПР положительный уровень галактоманнана зарегистрирован у 21 и 3% соответственно. В ткани резецированных полипов частота выявления (см. рис. 1) и концентрация галактоманнана (рис. 2) оказались статистически достоверно выше, чем в сыворотках, что свидетельствует о присутствии антигенов грибов в ткани полипов у этих пациентов.
Одним из ключевых является вопрос: есть ли взаимосвязь между иммунологическими показателями и присутствием в ткани полипов антигенов грибов. Для изучения иммунного ответа на галактоманнан при ХПР всех пациентов разделили на две подгруппы: 1-я подгруппа - 18 (62%) из 29 больных, в полипах которых выявили галактоманнан (концентрация от 0,52 до 6,82 ЕИ/мл); 2-я - 11 (38%) больных ХПР, в полипах которых галактоманнан не обнаружили (0-0,49 ЕИ/мл).
В ткани полипов, взятой у двух подгрупп больных, провели сравнительный анализ частоты выявления и концентрации иммунологических маркеров: специфических IgE-АТ к смесям ингаляционных и грибов-аллергенов, IgG- и IgE-АТ к A. fumigatus, Asp f1, Asp f2, а также ЕСР, IL-5 (рис. 3). Установили, что частота выявления и концентрация специфических IgE-AT к различным аллергенам грибов, IgE-AT к
У//////////////А77
9
V/////////////A 22 *
9
100
100
25
50
75
100
Рис. 3. Частота (в %) выявления основных маркеров воспаления в гомогенатах ткани полипов у больных ХПР.
* - статистически достоверные отличия между показателями в 1-й и 2-й подгруппах (р < 0,05).
1 - IgG-AT к A.fumigatus, 2 - IgE-AT к смеси ингаляционных аллергенов, 3 - IgE-AT к смеси грибных аллергенов, 4 - IgE-AT к A. fumigatus, 5 - IgE-AT к Asp f1, 6 - IgE-AT к Asp f2, 7 - IL-5, 8 - ECP. Косая штриховка - выявлен галактоманн, перекрестная штриховка - галактоманн не выявлен. * об
A. fumigatus, а также IgE-AT к Asp f1 и Asp f2 в 1,8 - 2,4 раза выше в 1-й подгруппе больных ХПР с повышенным содержанием галактоманнана в ткани полипов (см. рис. 3). Данные по другим биологическим маркерам (ЕСР, IL-5) статистически достоверно в подгруппах не отличаются. Полученные данные свидетельствуют об активном участии и, возможно, триггерной роли аллергенов грибов, принимающих участие в иммунопатогенезе полипозного риносинусита.
В настоящее время диагностические критерии ХПР, в этиологии которого принимают участие грибы, сводятся к обязательному выявлению самих грибов и эозинофилов в муцине околоносовых пазух (муцин - слизистые выделения, обогащенные гликопротеинами) и IgE-AT к аллергенам грибов в сыворотке крови. Кроме того, есть данные литературы
об использовании некоторых биомаркеров в сыворотке крови (эозинофилы и (ЕСР), цитокины (IL-5), IgE-АТ и IgG-АТ т. д.) для дифференциальной диагностики различных форм ХПР [2, 3, 17, 18]. Однако при микроскопировании окрашенных срезов полипов или высеве гомогената ткани полипов на питательные среды грибы часто не обнаруживают [13, 19, 20]. В связи с этим выявление галактоманнана в ткани полипов, но не в сыворотке крови может быть использовано для подтверждения присутствия антигенов грибов.
Таким образом, биологический маркер галактоманнан, полисахаридный антиген клеточной стенки грибов, выявляемый в супернатанте ткани полипов, может быть использован для уточнения фенотипа в диагностике триггерных факторов ХПР и, кроме того, косвенно свидетельствовать о нарушении барьерной функции слизистой оболочки полости носа. Предлагаемый метод идентификации галактоманнана в ткани полипов для подтверждения присутствия микоантигенов, легко воспроизводимый в рутинной лабораторной практике, наряду с другими методами (микологический анализ, гистоморфология биопта-тов полипов, рентгенологическое исследование) может стать существенным дополнением в диагностике фенотипа ХПР.
Выводы. 1. Таксономическое разнообразие и частота выявления грибов, выделенных из ткани полипов у больных ХПР, невысоки. Грибы высеяны из ткани полипов у 6 (21%) больных ХПР, их численность была низкой. Впервые обнаружили колонизацию тканей полипов дрожжами Pichia
- 75 -
ИММУНОЛОГИЯ № 2, 2014
farinosa, численность которых была высокой - 104-106 КОЕ на 1 г полипа.
2. В ткани полипов у 18 (62%) больных ХПР выявили га-лактоманнан - полисахаридный антиген клеточной стенки грибов рода Aspergillus. Отметили статистически достоверную положительную корреляцию между присутствием в полипах галактоманнана, частотой выявления и концентрацией IgG-АТ и IgE-АТ к A. fumigatus и его основными клинически значимыми аллергенами 1-й и 2-й групп (Asp f1, Asp f2), но не ЕСР и IL-5.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рязанцев С.В., Артюшкина В.К., Начаров П.В., Лаптиева М.А. Современные аспекты системной кортикостероидной терапии у больных хроническим полипозным рино синуситом (обзор литературы). Российская оториноларингология. 2013; (63): 114-21.
2. Иванченко О.А., Лопатин А.С. Хронический риносинусит: эпидемиология, классификация, этиология, патогенез. Современный взгляд на проблему. Вестник оториноларингологии. 2012; : 91-6.
12. Кочетова Ю. И. Свободный гемоглобин в назальном секрете как диагностический маркер аллергического ринита: Дисс. М.; 2005.
13. Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я. Микозы заболевания верхних дыхательных путей. М.: Медгиз; 1989.
14. Антропова А.Б., Мокеева В.И., Биланенко Е.Н., Чекунова Л.Н., Желтикова Т.М., Петрова-Никитина А.Д. Микология и фитопа-тиология. 2003; 37: 1-11.
16. Желтикова Т.М., Антропова А.Б., Мокроносова М.А. Элиминация спор плесневых грибов из полости носа больных аллергическим персистирующим ринитом. Российский аллергологический журнал. 2009; 5: 77-81.
20. Протасов П.Г. Роль грибов в иммунном ответе у больных хроническим полипознымриносинуситом: Дисс. М.; 2013.
REFERENCES
1. Ryazantsev S.V, Artyushkina V.K., Nacharov P.V., Laptijeva M.A. Modern aspects of systemic corticosteroid therapy in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps. Rossiyskaya otorinolaringologiya. 2013; 2(63): 114-21 (in Russian).
2. Ivanchenko O. A., Lopatin A. S.Chronic rhinosinusitis: epidemiology, classification, etiology, and pathogenesis. The current view of the problem. Vestnik otorinolaringologii. 2012; 2: 91-6 (in Russian).
3. Fokkens W. J., Lund V J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Ba-roody F. European position paper on nasal Polyps 2012. Rhinol-ogy. 2012; 50, (Suppl. 23): 1-298.
4. Katzenstein A.L., Sale S.R., Greenberger P.A. Allergic Aspergillus sinusitis: a newly recognized form of sinusitis. J. Allergy Clin. Immunol. 1983; 72: 89-93.
5. Ponikau J.U., Sherris D.A., Kern E.B., Homburger H.A., Frigas
E., Gaffey T.A. et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin. Proc. 1999; 74(9): 877-84.
6. Shin S.H., Ponikau J.U., Sherris D.A., Congdon D., Frigas E., Homburger H.A. Chronic rhinosinusitis: an enhanced immune response to ubiquitous airborne fungi. J. Allergy Clinl. Immunol. 2004; 114(6): 1369-75.
7. Guo C., Ghadersohi S., Kephart G.M., Laine R.A., Sherris D.A., Kita H., Ponikau J.U. Improving the detection of fungi in eosinophilic mucin: seeing what we could not see before. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012; 147(5): 943-9.
8. Kuhn F.A., Swan R. Allergic fungal sinusitis: diagnosis and treatment. Curr. Opin. Otolarynogol. Head Neck Surg. 2003; 11: 1-5.
9. Chakrabarti A., Denning D.W., Ferguson B.J., Ponikau J., Buzina W., Kita H. et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema addressing current controversies. Laryngoscope. 2009; 119(9): 1809-18.
10. Sakata K. Usefulness of the urea method in nasal discharge analysis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2000; 103(6): 734-41.
11. Bayat S., Louchahi K., Verdiere B., Anglade D., Rahoui A., Sorin P.M. et al. Comparison of 99mTc-DTPA and urea for measuring cefepime concentrations in epithelial lining fluid. Eur. Respir. J. 2004; 24(1): 150-6.
12. Kochetova Yu. I. Free hemoglobin in nasal secretions as a diagnostic marker of allergic rhinitis: Diss. Moscow; 2005 (in Russian).
13. Daynyak L.B., Kunelskaya VYa. Mycoses upper respiratory tract. Moscow: Medgiz; 1989 (in Russian).
14. Antropova A.B., Mokeeva V.L., Bilanenko E.N., Chekunova
L. N., Zheltikova T.M., Petrova-Nikitina A.D. Aeromycota of Moscow dwellings. Mikologiya i fitopatologiya. 2003; 37: 1-11.
15. Aydil U., Kalkanci A., Ceylan A., Berk E., Ku^timur S., Uslu S. Investigation of fungi in massive nasal polyps: microscopy, culture, polymerase-chain reaction, and serology. Am. J. Rhinol. 2007; 21(4): 417-22.
16. Zheltikova T.M., Antropova A.B., Mokronosova M.A. The elimination of mold spores from the nasal cavity of patients persistent with allergic rhinitis. Rossiyskiy allergologicheskiy zhurnal. 2009; 5: 77-81 (in Russian).
17. Stone K.D., Prussin C., Metcalfe D.D. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. J. Allergy Clin. Immunol. 2010; 125: 73-80.
18. Perez Novo C.A., Jedrzejczak-Czechowicz M., Lewandowska-Polak A., Claeys C., Holtappels G., Van Cauwenberge P. et al. T cell inflammatory response, Foxp3 and TNFRS18-L regulation of peripheral blood mononuclear cells from patients with nasal polyps-asthma after staphylococcal superantigen stimulation. Clin. Exp. Allergy. 2010; 40(9): 1323-32.
19. Rozanska-Kudelska M., Siesiewicz A., Poludniewska B., Kania
M. , Michalczuk I., Rogowski M. Mold fungi and the role of allergy on fungi in chronic rhinosinusitis. Otolaryngol. Pol. 2009; 63(3): 245-8.
20. Protasov P.G. The role of fungi in the immune response in patients with chronic rhinosinusitis with nasal polyps: Diss. Moscow; 2013 (in Russian).
Поступила 24.08.13 Received 24.08.13
- 76 -
