CC BY
14
медицина
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Оригинальные исследования
УДК 616.7-001-08
НИКОНОВ В.В., БЛЕЦЬКИЙ О.В., ПАВЛЕНКО А.Ю., ТРОФИМОВА 1.В.
Харювська медична академ'т пслядипломно! осв'пи
Харювська мська клнчна л1карня № 2, мський центр «Аабетична стопа»
габапентин у комплексному лкуваны д|абетичн01 полыейропатп
Резюме. У робоmi розглянута ефективтсть габапентину в комплексны терапп хворих на цукро-вий дiабет 1з хротчною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) полiнейропатieю, його ефективтсть та безпечтсть у контролi больового синдрому.
Ключовi слова: цукровий дiабет, полтейропатЬя, больовий синдром, габапентин, ятсть життя.
Вступ
Патогенетична класифшащя больових синдромiв заснована на видшенш головного, провщного мехашзму у формуванш болю. Розрiзняють три основш типи больових синдромiв: соматогенш (ноцицептивш), нейрогенш та психогенш. Серед ушх пащенпв iз нейропатичним болем близько 50 % ста-новлять хворi на дiабетичну полшейропатш.
Термiном «полшейропати» описують клiнiчнi стани, обумовлеш дистрофiчно-дегенеративними змiнами в будовi периферичних соматичних (чут-ливих i рухових) та вегетативних нейронiв iз вiдповiдними порушеннями !х функцп [1].
Дiабетична периферична нейропатiя (ДПН) — це наявшсть симптомiв i ознак порушення функцп периферичного нерва у хворих на цукровий дiабет шсля виключення iнших причин (Мiжнародне керiвництво з амбулаторного ведення дiабетичноl периферично'1 нейропати, 1995).
Типову симптоматику при дiабетичнiй полшейропати треба розподiлити на негативну — комбшовану гiпестезiю, випадшня сухожильних рефлексiв, парези та позитивну — бшь, дизестезп чи парастезп та iн.
Поява болю при ДПН насамперед обумовлена ушкодженням тонких сенсорних волокон, вщповь дальних за больову чутливють. При цьому провщ-ними механiзмами е периферична i центральна сен-ситизацiя, генерацiя iмпульсiв з ектопiчних вогнищ уражених нервiв, надмiрна експресiя натрiевих ка-налiв периферичних нейронiв [2—4]. У даний час у зарубiжнiй i вггчизнянш лiтературi прийнято розпо-дiляти невропатичний бшь при ДПН на два основш шдвиди: обумовлений ураженням малих волокон (тонких слабкомiелiнiзованих А-8-волокон i немiе-лiнiзованих С-волокон) i товстих (А-Р) волокон. До перших зараховують спонтаннi пекучi та стрiляючi бол^ а ураження товстих волокон, на думку ряду авторiв, супроводжуеться появою стимулзалеж-них болiв (перш за все алодинп) i парестезИ. Така селектившсть больових вiдчуттiв пояснюеться по-
рушенням центрально! модифiкацil сенсорного iмпульсу при ураженнi рiзних типiв волокон [2, 5].
ДПН може бути гострою i хронiчною, симетричною й асиметричною, асимптомною або больовою. ДПН зазвичай починаеться з сенсорних порушень на пальцях стоп, у подальшому рiвень ураження поступово шдшмаеться вгору симетрично на обох нижшх кiнцiвках. На той час коли рiвень зниження чутливостi досягае середини гомшки, хворi почина-ють помiчати аналогiчнi змiни у дистальних вщдшах верхнiх кiнцiвок. Хронiчна дистальна симетрична сенсорна i сенсомоторна полiнейропатil — це най-частiшi варiанти ДПН, що супроводжуються больо-вим синдромом (до 50 % умх випадшв).
Саме больовий синдром дуже часто е провщним чинником у зниженш якостi життя пацiентiв iз ДПН та призводить до порушень сну, депресп, тривоги i соцiальноl дезадаптацп. Вiдтак якiсний контроль больового синдрому е обов'язковою складовою етюпатогенетичного лшування хворих на цукровий дiабет з вщповщними проявами ДПН.
Нестероlднi протизапальш препарати малоефек-тивнi при нейропатичному болю i не використову-ються для його системного лшування. Основни-ми групами медикаментiв для лшування болю при ДПН е антидепресанти, антиконвульсанти, ошо'щи та мiсцевi анестетики.
Антиконвульсанти в лшуванш хронiчного болю використовують з 1942 року (дифенш). Застосу-вання протисудомних препаратiв першого поко-лiння не розглядаеться як терашя болю першо1 лiнil у хворих iз дiабетичною етiологiею ураження, враховуючи пов'язаш з !х застосуванням побiчнi ефекти та обмежену ефективтсть при ДПН. Однак антиешлептичш препарати можуть давати ефект у тих випадках, коли iншi медикаменти не прино-сять корисп або протипоказаш, тому подальше ви-вчення антиконвульсанпв нового поколiння в те-рапи болю при хронiчнiй дистальнiй симетричнш сенсорнiй i сенсомоторнiй полiнейропатil цшком виправдане.
неотложных состояний
р
У найбшьш великих плацебо-контрольованих, ран-домiзованих клiнiчних дослщженнях продемонстрова-но високу анальгетичну ефективнiсть антиконвульсан-тав другого поколшня, до яких належать габапентин i прегабалiн. Використання прегабалшу обмежене невеликою широтою терапевтично! д11 (150—300 мг на добу), а в разi пiдвищення добово! дози рееструеться весь спектр побiчних ефектiв та розвиток синдрому вщшни при раптовому припиненнi прийому препарату [6—8].
Натомють використання препарату габапентин вщ-крило новi перспективи в лкуванш нейропатичного болю й безлiчi iнших хронiчних больових синдромiв. Його переваги включають практично повну вщсутшсть протипоказань, швидке настання ефекту (через 1 тиж-день), сприятливий вплив на яысть життя i мшмальний ризик побiчних ефектiв (запаморочення, сонливють) навiть при використаннi великих добових доз. Початко-ва доза габапентину становить 300 мг, кратшсть — 2—3 рази на добу з динамiчним пщвищенням добово! дози до 1800 мг, максимальна добова доза може сягати 3600 мг. Курс л^вання габапентином — 2—4 мюящ.
Мета дослщження — шдтвердити ефектившсть використання габапентину в контролi болю та шдвищенш якостi життя у хворих на цукровий дiабет iз хронiчною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) полiнейропатiею.
Матер1али та методи
Нами було проведене дослiдження у груш хворих на цукровий дiабет, яы проходили курс лiкування у мюькому центрi «^абетична стопа» на базi мiсько'i клiнiчно'i лiкарнi № 2 м. Харкова. До групи спостере-ження увшшли хворi на хрошчну дистальну симетрич-ну (симптомну) больову дiабетичну полiнейропатiю. Усi хворi страждали вiд цукрового дiабету II типу. Термш захворювання становив вщ 4 до 26 рокiв. До групи увшшли 26 хворих (11 жшок, 15 чоловтв) вiком вщ 25 до 67 рокiв. Уш хворi отримували комплексну етiопатогенетичну терашю з урахуванням особливо-стей перебпу захворювання, рiвня глiкемi'i. Жоден хворий не отримував ранiше терапiю габапентином. Уш хворi оцiнили контроль больового синдрому до включення у групу спостереження як незадовiльний.
Усiм випробуваним з метою корекцп больового синдрому був призначений габапентин за схемою, на-веденою у табл. 1.
Таблиця 1. Схема призначення габапентину у групi спостереження
\ День \призна-\чення Час при\ значення\ 1 2 3 4 5 6 7 До 2 мi-ся- ЩВ
Ранок 300 300 300 600 600 600
День 300 300 300 600 600 600 600
Вечiр 300* 300 300 600 600 600 600 600
Примтка: * — доза габапентину вказана у млграмах.
Окрiм загальних методiв спостереження у груш проводили мониторинг больового синдрому, при цьому окремо оцшювали спонтанш болюш вщчуття та стимулзалежш болi (вiдповiдно ВАШ-1 та ВАШ-2; ум.од. вiд 0 до 100) у денний та шчний час. Кшьшсш характеристики болю спостерiгалися за допомогою додатка до медично! карти стацюнарного хворого — «Таблиц клiнiчного вимiрювання болю», яка дае можливють бачити динамiку клiнiчно'i оцшки болю, отримати динамiчне графiчне зображення !! характеристик, що дуже спрощуе сприйняття i максимально об'ективiзуе суб'ективну оцiнку болю.
Ступiнь контролю больового синдрому (оцшка знеболювання) хворi оцiнювали за чотирьохбаль-ною шкалою (1 — незадовшьно, 2 — задовшьно, 3 — добре, 4 — вщмшно). Такий самий пiдхiд був ви-користаний для оцiнки якост життя, а саме нiчного сну та рiвня працездатностi у денний час.
Спостереження виконувалося протягом першо-го тижня вщ призначення габапентину з подальшим монiторуванням на 30-ту та 60-ту добу його використання.
Результати досл1дження
У результат спостереження була пiдтверджена висока ефектившсть габапентину щодо контролю больового синдрому у хворих на цукровий дiабет iз хронiчною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) полшейропапею (рис. 1). Упродовж першого тижня призначення препарату штенсившсть спонтанного болю як у денний час, так i вночi динамiчно знижувалася, ефект був стшким та зберiгався на 30-ту та 60-ту добу випро-бування.
Вщповщною була й оцшка якост знеболювання пашентом. На початку випробування вона в умх пацiентiв була незадовшьною, вже на 7-му добу бшьшють випробуваних визначали !! як добру, при мошторуванш наприкiнцi 1-го та 2-го мюяця ця оцшка була доброю та вщмшною (рис. 2).
Вщповщно до зниження больових вщчутпв значно пiдвищувалася якiсть шчного сну. Бiльш динамiчно зростала працездатшсть пацiентiв, що пiдкреслюе мультифакторiальнiсть цих двох характеристик якост життя (рис. 3).
Побiчних явищ на тлi використання габапентину у груш спостереження за весь час мошторування виявлено не було.
Висновки
1. Використання габапентину в комплекснш терапп хворих на цукровий дiабет iз хронiчною дис-тальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) больовою полшейропапею дае можливiсть якiсного контролю болю на весь перюд його призначення.
2. Корекшя больового синдрому на тлi використання габапентину в комплекснш терапп хворих на цукровий дiабет iз хронiчною дистальною си-метричною сенсорною (сенсомоторною) больовою полшейропапею пiдвищуе якiсть життя пашенпв
Оригинальные исследования
МЕДИЦИНА
неотложных состояний
Рисунок 1. Динамка больових вщчутпв за ВАШ-1 ухворих на ДПН на фон прийому габапентину (М ± о)
ВАШ-1 (удень/уноч^
70,0 60,0 50,0 £ 40,0
I 30,0 20,0
10,0
0,0
52,3
25,4
25,2
36,2
27,9
18,8
16,0
19,0
10,4
15,0
£
7,9
13,1
I
9,0
7,3
3,1
0-й день 1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-й день 6-й день 7-й день 1-й мгсяць 2-й мгсяць
Етап спостереження
4,0
3,5 3,0 я 2,5
I 2,0
¿5 1,5 1,0 0,5 0,0
Оцшка знеболювання
3,9
3 ,4
2,8 2,9
„„ 2,3 -г
1,8 2,°
л 11
1,0 ',0
0-й день 1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-й день 6-й день 7-й день 1-й мюяць 2-й мгсяць
Етап спостереження
Рисунок 2. ДинамЧна оцнка якост знеболювання у хворих на ДПН на фон прийому габапентину (М ± о)
1~1 Працездатнгсть
1~1 Якгсть сну
4,0
3,5 3,0 * 2,5 | 2,0 О 1,5 1,0 0,5 0,0
3,8
2,2
1,1 1,1
1,0 1,0 1,0 1,0 --
2,3
1Х
_2,7 ^ п п 3,5 13.4
2 7| ^ 2,^ 2,9 2,9 ^^
2,2
2,5
3Г
0-й день 1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-й день 6-й день 7-й день 1-й мгсяць 2-й мгсяць
Етап спостереження
Рисунок 3. Динам'чна оц1нка працездатност та якост н1чного сну у хворих на ДПН на фон прийому
габапентину (М ± о)
та чгтко корелюе з нормалiзацiею шчного сну i працездатность
3. Використання габапентину у дано1 групи хво-рих е безпечним та в ефективних дозах не викликае побiчних явищ.
Список л1тератури
1. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. — М.: Боргес, 2007. — 190 с.
2. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого синдрома при диабетической полиневропатии //Неврол. журн. — 2001. — № 6. — С. 47-55.
неотложных состояний
р
3. Dyck P.J., Dyck P.J.B. Diabetic polyneuropathy // Diabetic Neuropathy / Ed by P.J. Dyck, P.K. Thomas. — 2nd ed. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1999. — P. 255-278.
4. Vinik A.I. Diabetic neuropathy:pathogenesis and therapy// Am. J. Med. — 1999. — 107(suppl. 2). — 17-26.
5. Woolf C.J., Mannion R.J. Neuropathic pain: aethiology, symptoms, mechanisms and management // Lancet. — 1999. — Vol. 353. — P. 1959-1964.
6. Kochar D.K., Rawat N., Agrawal R.P., Vyas et al. Sodium valproate for painful diabetic neuropathy: a randomized doubleblind placebo-controlled study // QJM. — 2004, Jan. — 97(1). — 33-38.
Никонов В.В., Белецкий О.В., Павленко А.Ю., Трофимова И.В. Харьковская медицинская академия последипломного образования Харьковская городская клиническая больница № 2, городской центр «Диабетическая стопа»
ГАБАПЕНТИН В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕЙРОПАТИИ
Резюме. В работе рассмотрена эффективность габапен-тина в комплексной терапии больных сахарным диабетом с хронической дистальной симметричной сенсорной (сенсомоторной) полинейропатией, его эффективность и безопасность в контроле над болевым синдромом.
Ключевые слова: сахарный диабет, полинейропатия, болевой синдром, габапентин, качество жизни.
7. Backonja M., Beydoun A., Edwards K.R. et al. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial// JAMA. — 1998. — 280. — 1831-1836.
8. Шлапак I.П., Галушко О.А. Цукровий dia6em: погляд з позицй' лiкаря-анесmезiолога: Навчаль-ний noci6HUK для лiкарiв-iнтернiв i слухачiв закладiв (факультетiв) niслядиnломноi oceimu. — К.: Книга-плюс, 2010. — 160 с.
Отримано 14.03.11 □
Nikonov V.V., Biletsky O.V., Pavlenko A.Yu., Trofimova I.V.
Kharkiv Medical Academy
of Postgraduate Education
Kharkiv City Clinical Hospital № 2,
Municipal Center Diabetic Foot, Kharkiv, Ukraine
GABAPENTIN IN INTEGRATED TREATMENT OF DIABETIC POLYNEUROPATHY
Summary. The article considers gabapentin efficiency in integrated treatment of diabetic patients with chronic distal symmetric sensor (sensomotor) polyneuropathy, its efficiency and safety in control of pain syndrome.
Key words: diabetes mellitus, polyneuropathy, pain syndrome, gabapentin, quality of life.
