CC BY
38
Введение
Несмотря на предложенные схемы консервативного лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, частота осложненного течения заболевания остается высокой, существующие же оперативные методы в большинстве своем носят органоразрушающий характер.
В практической медицине резекция желудка остается основным методом хирургического лечения язвы желудка и в большинстве случаев язвы двенадцатиперстной кишки [1, 5, 6, 10, 13, 15, 16]. Основным из недостатков не только классической, но и современных методик является послеоперационный рефлюкс-гастрит [9, 13, 14, 18].
Наличие язвенного дефекта вблизи пилорического жома или вовлечение последнего в патологический процесс являются показанием к резекции желудка, пилоропластике, а также пилоромоделирующим операциям, которые так и не могут заменить привратник с многообразными его функциями [2, 3,4, 7,17].
Ушивание язвенного дефекта вблизи пилорического жома с захватом последнего в шов приводит к значительной деформации пилородуоденального перехода, стенозирует луковицу ДПК, грубо изменяет и дискоординирует функцию привратника [3, 8,11, 12].
Краевая резекция пилоруса при радикальной дуодено-пластике [11] хоть и является органосохраняющей операцией, но серозно-мышечно-подслизстый шов, накладываемый при этой операции, приводит к вовлечению в послеоперационный рубец мышечной массы жома, что влечет к уменьшению функционирующей части привратника и увеличивает риск развития стеноза пилородуоденального перехода.
Цель исследования
Цель исследования состояла в разработке метода, позволяющего сформировать минимальный рубец из со-единительно-тканной оболочки сфинктера, без вовлечения в склеротический процесс функционально активной оставшейся мышечной части пилоруса.
Материалы и методы исследования
Поставленная цель достигается за счет того, что с помощью микрохирургической технологии накладывают однорядный шов из монофиламентной нити с захватом только эпимизия привратника и формируют околопилорический футляр из соединительно-тканных структур сфинктера.
Метод осуществляют при повреждении пилоруса на 2/3 по длине и на 1/3 по ширине (соответствует линии 2 на рис. 1), или на 1/3 по ширине и длине (соответствует линии 3 на рис. 1), или на 1/3 по ширине и на 1 по длине (соответствует линии 1 на рис. 1), при этом подразумевается, что полностью разрушены все слои в области пилородуоденального перехода. Данные объемы разрушения пилоруса не требуют возмещения мышечного слоя, при этом функция жома полностью сохранена и компенсирует утраченную часть. На рисунке 1 схематично представлен пилорический жом с разделением по ширине и по длине.
Метод - пилородуоденопластика с укрытием резецированной части поврежденного жома собственным со-единительно-тканным каркасом привратника.
Этапы футлярной пилородуоденопластики:
1) верхне-срединная лапаротомия;
2) мобилизация ДПК по Кохеру;
3) дуоденотомия по нижнему краю язвенного дефекта для определения степени заинтересованности пилорического жома в язвенном процессе, осмотра задней стенки ДПК. Определить функциональные характеристики сфинктера (силу сокращения жома, степень расслабления) (рис. 2);
4) частичная резекция пилорического жома ввиду его повреждения язвенным процессом (рис. 3);
5) футлярная пилородуоденопластика:
- первый ряд швов накладывают на соединительнотканную оболочку пилорического жома, которая хорошо дифференцируется при бинокулярном увеличении от 2,5 до 3,5 раза (рис. 3, стрелкой указана соединительно-тканная оболочка пилоруса). Используется монофиламентная нить 6/00 или 7/00. Шов непрерывный с захватом только соединительной ткани (эпимизий) (рис. 4, стрелкой указан эпимизий) и максимальным щажением оставшейся части пилоруса с формированием околопилорического футляра из соединительно-тканных структур сфинктера. Данная прецизионная микрохирургическая технология способствует заживлению раны первичным натяжением и позволяет сформировать рубец из соединительно-тканной оболочки сфинктера без вовлечения в склеротический процесс функционально активной мышечной части пилоруса, что сохраняет функцию жома, уменьшает склероз в послеоперационном периоде, способствует компенсации функции резецированной части привратника оставшейся частью пилорического жома (рис. 5);
- второй ряд швов накладывают серозно-мышечно-подсизистый с использованием монофиламентной нити 4/00 и 5/00. Шов однорядный узловой. Мышечная часть
шва - это часть продольной мускулатуры пилородуоденальной зоны. Шов обладает адаптирующими свойствами, так
как размер слоев в области двенадцатиперстной кишки и пилоруса неодинаков, а при этом способе происходит полное сопоставление стенок.
Результаты
Данный метод назван футлярной пилородуоденопластикой (заявка № 2002117411/14 (018355), приоритетная справка от 01.07.2002 года). По данному способу прооперировано 10 больных с осложненной пилородуоденальной язвой.
Пример:
Больной М., 40 лет. Доставлен бригадой скорой помощи с кинжальными болями вверху живота. Заболел остро с болей вверху живота. За 2 часа до госпитализации боли резко усилились. В анамнезе язвенной болезни нет. Диагноз: язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией. OAK до операции: Нв 156 г/л, Ле 13,7*109/л, Эр 4,88*1012/л, СОЭ 22 мм/ч. Больной взят в операционную по экстренным показаниям. Этапы операции: верхне-срединная лапаротомия; ревизия брюшной полости: на передней стенке ДПК перфоративное отверстие 0,4*0,4 см, пилорус заинтересован до 0,3 см в рубцово-язвенном процессе. Мобилизация ДПК по Кохеру. Дуоденотомия по нижнему краю язвы. Выполнено иссечение язвы в пределах здоровых тканей с частичной резекцией пилорического жома, определена околопилорическая соединительно-тканная оболочка с помощью бинокулярной лупы (увеличение до 3,5 раза), при помощи микрохирургической технологии наложен однорядный непрерывный шов из монофиламентной нити 6/00 или 7/00 на эпимизий жома с формированием футляра из соединительной ткани, второй ряд швов - серозно-мышечно-подслизистый узловой из монофиламентной нити 4/00 или 5/00 с сопоставлением разных по толщине слоев привратника и двенадцатиперстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Операция: верхне-срединная лапаротомия, иссечение язвы ДПК, футлярная пилородуоденопластика, санация и дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, отмечался в течение 3 дней парез желудка, купированный консервативно. На 5е сутки после операции OAK Нв 150 г/л, Ле 7,8«109/л, Эр 4,35*Ю12/л, п/я 3 с/я 7бл19 м2, СОЭ 12 мм/ч. БАК общий белок 72 г/л, билирубин 12,5 ммоль/л (непрямой), амилаза 4,6 мг/л*с, мочевина 5,7 ммоль/л, АлАТ 0,32 ммоль/л, АсАТ 0,29 ммоль/л, тимоловая проба 0,6 ед SH, этаноловый тест +. На 10-е сутки выполнена компьютерная периферическая гастроэнтерография.
Протокол исследования электрической активности желудка и кишечника с поверхности тела пациента
Больной: М. Диагноз: Язвенная болезнь ДПК, осложненная перфорацией.
Пол: муж. Вес: 60. Возраст / год рождения: 40 лет.
Отделение: xol. История болезни: 166 2.
Условия исследования: натощак.
Продолжительность исследования, мин.: 15.
Продолжительность интервала расчета, мин.: 1.
Машинное заключение
Желудок: Средняя величина потенциала электрического поля желудка в пределах нормы. Время относительной активности желудка сохраняется в нормальных пределах. Количество максимумов в работе желудка в среднем за время исследования не вышло за пределы нормы. Сократительная деятельность желудка достаточно ритмична. Мощность сигнала желудка нормальная.
Кишечник: Величина биопотенциала кишечника несколько снижена (на 1%). Относительная активность кишечника уменьшена в сравнении с нормой (на 2%). Количество максимумов в деятельности кишечника меньше условной нормы (на 2%). Сократительный процесс кишечника ритмичен. Мощность потенциала кишечника в пределах нормы.
Медленные волны: Потенциал медленных волн несколько снижен (на 1%). Время относительной активности медленных волн несколько превышает статистическую норму (на 5%). Число максимумов медленных волн увеличено (на 3%).
В послеоперационном периоде, по данным компьютерной гастроэнтерографии, у больных к 3-м суткам происходит компенсация моторной деятельности желудочно-кишечного тракта и к выписке показатели проходят в соответствие с нормальными показателями.
На ФГС: дуоденогастрального рефлюкса нет, пилорический жом смыкается полностью и ритмично, деформации пилорического кольца не обнаруживается.
На рентгенконтрасной гастроэнтерографии: четко дифференцируются все структурные элементы
пилородуоденального перехода, пассаж бария по ритмическому типу, деформации или стеноза плородуоденальной зоны нет (рис. 6, 7). На рисунке 6 представлена рентгенограмма больного, перенесшего футлярную пилородуоденопластику на ней четко дифференцируется пилорический жом в фазе сокращения. На рисунке 7 рентгенограмма того же больного, на ней привратник в фазе расслабления. На рентгеноскопии контраст эвакуируется из желудка ритмично, фракционно. Приведенные данные свидетельствуют о нормальной функциональной активности пилоруса.
Рентгеноскопия: пищевод эластичен, свободно проходим, кардия смыкается достаточно; желудок - формы вытянутого крючка, расположен обычно. Перистальтика живая, контуры ровные, четкие, эвакуация через 20 секунд после поступления бария в желудок, своевременно, порционно; луковица ДПК без особенностей.
На фоне проведенного лечения состояние больного удовлетворительное. Больной выписан из стационара на 14-е сутки. Новинкой предложенного метода является прецизионная микрохирургическая технология с максимальным щажением ткани привратника и укрытием последнего соединительно-тканным «футляром», что позволит сформировать минимальный послеоперационный рубец и сохранить функцию оставшейся части пилоруса.
Рис. 2
Рис. 3
Рис. 4
