CC BY
93
УДК 618.2/.3:611.018.2-007.17-06
А.Г. ящук, А.в. МАслЕнников, А.А. ширяЕв
Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3
Функционирование системы гемостаза у беременных на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани
ящук Альфия Галимовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, тел. +7-917-343-17-15, e-mail: [email protected]
Масленников Антон Басильевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-903-351-84-22, e-mail: [email protected]
Ширяев Алексей Андреевич — интерн кафедры акушерства и гинекологии №2, тел. +7-987-488-40-03, e-mail: [email protected]
В обзоре представлены данные литературы за последние 6 лет по проблеме дисплазии соединительной ткани и гемато-мезенхимальных дисплазий у беременных и рожениц, четко установлена связь гемостазиологического синдрома с другими проявлениями дисплазии соединительной ткани. Отдельное внимание уделено процессам гестационной адаптации системы гемостаза в норме и при наличии у пациенток признаков недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Продемонстрировано, что у беременных с НДСТ чаще обнаруживается патология сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза в виде тромбоцитопении и тромбоцитопатии, а также слабость сосудистой стенки, что проявляется капиллярными кровотечениями. При изучении коагуляционного звена гемостаза у пациенток с НДСТ обнаруживаются лабораторные признаки тромбофилии, что подтверждается структурой и этиологией осложнений гестации.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, беременность, гемостаз.
A.G. YASHCHUK, A.V. MASLENNIKOV, A.A. SHIRYAEV
Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000
Functioning of the hemostatic system in pregnant women with undifferentiated connective tissue dysplasia
Yashchuk A.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-917-343-17-15, e-mail: [email protected]
Maslennikov A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-903-351-84-22, e-mail: [email protected]
Shiryaev AA — intern of the Department of Obstetrics and Gynecology №2, tel. +7-987-488-40-03, e-mail: [email protected]
The survey outlines the data in literature for the last 6 years on the issue of dysplasia of connective tissue and hemato-mesenchymal dysplasia in pregnant women and women in labor, is clearly established the link between hemastasiological syndrome and other manifestations of connective tissue dysplasia. Special attention is paid to processes of gestational adaptation of the system of hemostasis in a normal mode and if patients have an evidence of undifferential dysplasy of connective tissue. It is demonstrated that pregnant women with undifferential dysplasy of connective tissue frequently have pathology of platelet - vascular hemostasis in the form of thrombocytopenia and thrombocytopathy, as well as the weakness of the vascular wall, which manifests itself by capillary bleeding. In the study of coagulation hemostasis in patients with undifferential dysplasy of connective tissue are found the laboratory signs of thrombophilia, which is confirmed by by the structure and etiology of gestation complications. Key words: connective tissue dysplasia, pregnancy, hemostasis.
Наличие тесной взаимосвязи между состоянием соединительной ткани и состоянием системы гемостаза доказано накопленным в практической медицине опытом клинических наблюдений и результа-
тами многочисленных научных исследований [1]. Часто при описании клинического течения заболеваний, ассоциированных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), можно обнаружить указания на
СУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
А
особенности функционирования системы гемостаза [1-3], что объясняется общностью происхождения клеток соединительной и кроветворной тканей из мезенхимы [4, 5]. Высокая частота встречаемости и сочетания недифференцированной ДСТ (НДСТ) с ге-мостазиологическими дисфункциями легли в основу сформулированного 3.С. Баркаганом в 1985 году учения о гемато-мезенхимальных дисплазиях (ГМД). Дальнейшее развитие это учение получило в трудах его учеников и последователей — Г.А. Сухановой, Е.Ф. Котовшиковой, В.Г. Стурова и других. Позже было установлено, что гематомезенхималь-ные дисплазии протекают по типу геморрагических или тромботических состояний, а иногда и в форме тромбогеморрагического синдрома [1, 3].
По определению Л.В. Фирсовой, гемато-мезенхи-мальные дисплазии (ГМД) — это группа генетически обусловленных заболеваний соединительной ткани, связанных с аномальным развитием колла-геновых структур, приводящих к неполноценности стенки сосудов, лигаментарного аппарата, клапанов сердца и других стромальных образований, зачастую сопряженных с недостаточностью иммунитета и гемостаза. Таким образом, в определении подчеркивается, что дисфункция свертывающей системы крови — гемато-мезенхимальная дисплазия стоит в одном ряду с другими проявлениями ДСТ [2].
В настоящее время, как в России, так и за рубежом, внимание научной общественности приковано к изучению состояния системы гемостаза при физиологическом и патологическом течении беременности, что обусловлено, прежде всего, повышенным риском материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в группе пациенток, имеющих те или иные отклонения от нормы в системе регуляции агрегатного состояния крови [6, 7]. Имеется ряд публикаций, описывающих особенности функционирования системы гемостаза у беременных с НДСТ-ассоциированными клиническими состояниями, но без учета учения о ГМД [8, 9]. По многочисленным данным, для беременных с НДСТ характерны такие осложнения гестации, как угроза прерывания беременности с формированием субхорионической гематомы в первом триместре беременности, плацентарная недостаточность и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты на более поздних сроках, преэклампсия [10, 11]. В генезе этих заболеваний одну из основных ролей играют нарушения в системе гемостаза [12]. Среди рожениц и родильниц с НДСТ наблюдается высокий процент акушерских кровотечений, который в 1,7 раз выше по сравнению с популяци-онными значениями [13], в этой группе пациенток распространен акушерский травматизм со стороны родовых путей, часто осложняющийся образованием гематом, требующих хирургического лечения. Плотное прикрепление последа или его дефект в группе пациенток с НДСТ, по данным разных авторов, встречается в 6-10% всех случаев родов, что существенно выше, чем в группе пациенток без диспластического синдрома [11, 14]. При изучении перинатальных исходов у пациенток, имеющих клинические проявления, удовлетворяющие определению гематомезенхимальных дисплазий, Е.Г. Кудинова и Ю.В. Гурченко установили, что здоровыми рождались только 18,2% новорожденных. Для детей, рожденных этими женщинами, были характерны гипоксические состояния с поражением ЦНС, морфофункциональная незрелость, синдром дыхательных расстройств [15].
| Акушерство. гинекология
Таким образом, учитывая тенденцию к росту частоты НДСТ среди пациентов, находящихся в репродуктивном возрасте [9], появляется необходимость анализа имеющихся литературных данных по проблеме течения беременности и родов у группы пациенток с гемостазиологическими проявлениями диспластического синдрома.
Во время беременности, протекающей даже на фоне полного благополучия, система гемостаза (СГ) претерпевает ряд сложных преобразований, носящих характер физиологической адаптации [16], обусловленной, с одной стороны, необходимостью поддерживать адекватный маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток в условиях резкого падения скорости кровотока (риск развития сладж-феномена) и отсутствия строгой ламинар-ности потока, а с другой — необходимостью скорейшей остановки кровотечения после отделения последа, когда образуется обширная кровоточащая рана с зияющими культями спиральных артерий (порядка 120-150), лишенными мышечной оболочки [17]. Отсутствие явлений адаптации в системе гемостаза (изокоагуляция) является предиктором неблагоприятного исхода беременности [18].
Гестационная адаптация на уровне сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в норме проявляется активацией адгезивно-агрегационного потенциала тромбоцитов в I и III триместрах, в то время как во II триместре беременности отмечается некоторое его снижение. Необходимо отметить, что обычно за норму при физиологически протекающей беременности принимается содержание тромбоцитов в пределах 180-350х109/л, но при выраженной ги-перволемической гемодилюции, встречающейся иногда даже во время физиологического течения беременности, эти показатели становятся несколько ниже [19]. Снижение же уровня тромбоцитов ниже 150х109/л необходимо рассматривать как показание к проведению обследования на предмет выяснения причин тромбоцитопении [16].
У пациенток с НДСТ уже в первом триместре беременности выявлялось достоверное снижение уровня тромбоцитов, по сравнению со здоровыми пациентками, хотя абсолютные значения этих показателей не выходили за рамки нижней границы нормы и колебались около цифры 200х109/л [4]. В работах О.В. Козиновой подобной закономерности выявлено не было [20]. Кроме снижения количественных, наблюдались качественные сдвиги в функциональных тестах тромбоцитарного гемостаза в виде супрессии агрегационной активности с аденозинди-фосфатом (АДф) и адреналином [4]. Отчасти это можно объяснить начавшимся на фоне физиологической гестационной активации тромбоцитарного гемостаза феноменом спонтанного образования в микроциркуляторном русле микротромбоагрега-тов, в которые рекрутируются наиболее активные кровяные пластинки, что закономерно приводит к тромбоцитопении. Оставшиеся в системном кровотоке тромбоциты, не включившиеся в процесс тром-бообрзования по причине низкой функциональной активности, демонстрировали соответствующие сниженные результаты по данным агрегатометрии [21, 22]. В то же время достоверного ответа на вопрос о причинах такого гемостазиологического феномена у пациенток с НДСТ в доступной литературе найти не удалось.
Определенный вклад в функционирование системы гемостаза вкладывает несостоятельность соединительнотканного каркаса сосудистой стенки у
пациенток с ГМД, клинически проявляющаяся варикозной болезнью. При минимальном повреждении сосудистой стенки или даже просто при увеличении межэндотелиальных промежутков на фоне варикозного расширения сосудов, происходит последовательная активация сначала сосудисто-тромбоцитарного, а затем и коагуляционного гемостаза [23, 24].
Недостаточность сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у беременных с НДСТ была подтверждена исследованиями О.В. Козиновой. При описании клинического статуса пациенток указанной группы, автор обнаружила высокую частоту, начиная с первого триместра беременности, таких типичных для патологии сосудисто-тромбоцитарно-го звена клинических проявлений, как носовые и десневые кровотечения, обильные менструаций в анамнезе, легкое образование синяков [25].
Адаптация плазменного звена гемостаза при физиологическом течении беременности характеризуется повышением тромботического потенциала и проявляется увеличением активности факторов, составляющих внутренний путь свертывания, таких как II, V, VII, X. Кроме того, при беременности происходит увеличение уровней протромбина, и активность фактора VIII [26]. Снижение наблюдается только в концентрационных показателях XI фактора (в конце беременности) и более заметное снижение — в концентрации фактора XIII [27].
Известно, что при физиологическом течении беременности снижается антикоагулянтная активность крови — уменьшается концентрация и активность антитромбина III (АТ III). Вне беременности уровень протеина С составляет 65-145%, при беременности этот показатель повышается и составляет 70150%, еще больше он повышается в послеродовом периоде, в противовес этому уровень и свободного, и связанного протеина S снижается с 80-120 до 6080% к моменту завершения беременности [28].
Изменения при беременности затрагивают и систему фибринолиза: увеличивается содержание плазминогена параллельно сроку гестации, вместе с этим и даже в большей степени повышается и уровень ингибитора активации плазминогена как за счет маточно-плацентарной его фракции (РА! -II), так и за счет увеличения экспрессии PAI - I на эндотелии [29].
Об активности процессов фибринолиза можно судить по уровню продуктов распада фибрина в крови. Расщепление плазмином пептидных связей в фибрине и фибриногене приводит к образованию различных дериватов с меньшей молекулярной массой, а именно продуктов деградации фибрина (фибриногена) (ПДФ). И фибриноген, и фибрин под действием плазмина распадаются на продукты деградации, но только продукты деградации сшитого фибрина содержат Д-димеры. Поэтому Д-димеры являются специфическими маркерами фибриноли-за [12], хотя существует мнение, что их при диагностике осложнений у беременных можно учитывать только при отрицательном результате [25].
У всех пациенток с НДСТ уже с ранних сроков беременности наблюдаются аномальные значения показателей гемостаза, выявляемые лабораторно в виде гиперфибриногенемии и тромбинемии [30]. Так же для них характерно укорочение АЧТВ, являющегося маркером эффективности внутреннего пути свертывания крови. По данным Е.Г. Кудино-вой, медиана АЧТВ у пациенток с выявленной НДСТ в первой половине беременности составляет 31,35 секунд. Для сравнения, в том же исследовании ме-
диана АЧТВ для здоровых беременных составила 33,0 секунды. Для ПТв автор аналогичных особенностей не выявила [4]. В работах этого же автора было указано на то, что для пациенток с НДСТ характерен сдвиг состояния коагуляции в сторону тромбофилии, что проявляется большой частотой встречаемости аномально увеличенных значений РфМк, Д-димера и тромбина у каждой второй беременной из изучаемого контингента [4]. Гемостази-ологическими маркерами хронической плацентарной недостаточности являются укорочение АЧТВ, уменьшение показателя тромбинового времени, гиперфибриногенемия и увеличение агрегацион-ной активности тромбоцитов с АДФ [31] — все то, что характерно для пациенток с НДСТ даже до развития клинических проявлений данной нозологии. У каждой пятой женщины с НДСТ и лабораторными признаками тромбофилии наблюдаются суб- или декомпенсированные формы плацентарной недостаточности.
Вместе с этим, не все авторы обнаруживают отклонения в коагуляционном гемостазе у пациентов с НДСТ. Так, О.В. Козинова, несмотря на наличие клинических признаков неблагополучия в системе гемостаза, по результатам анализа лабораторных данных и приведения их к средним значениям, делает вывод об отсутствии достоверных нарушений в звеньях гемостаза, определенных в гестационном периоде у пациенток с НДСТ [25]. Возможно, это связано с тем, что в исследование отбирались только пациентки с такой формой проявления НДСТ, как пролапс митрального клапана. Стратификация пациенток по выраженности и форме НДСТ в указанном исследовании не проводилась.
Таким образом, при анализе имеющейся литературы можно сделать вывод, что для функционирования системы гемостаза у пациенток с нДст во время беременности характерен ряд гемостази-ологических особенностей — тромбоцитопения с тромбоцитопатией, несостоятельность сосудистой стенки с капиллярными кровотечениями, тенденция к тромбофилическим состояниям по данным, полученным при анализе коагуляционного звена гемостаза. В то же время, имеющиеся данные носят отрывочный и порой противоречивый характер и нуждаются в дополнении и уточнении. Нерешенным остается вклад имеющих феноменов в развитие осложнений у пациенток соединительнотканными дисплазиями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кадурина Т.И., Горбунова В.Н. Дисплазия соединительной ткани: руководство для врачей. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2009. — С. 651-657.
2. Фирсова Л.В. Проявления гематомезенхимальной дисплазии у детей с хирургической патологией // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — №2. — С. 88-91.
3. Стуров В.Г., Чупрова А.В., Лисиченко О.В. Наследственные коллагенопатии в ракурсе гемостазиологических дисфункций с синдромокомплексом системной мезенхимальной дисплазии // Российский сборник научных трудов с международным участием «Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы». — М., СПб, Тверь, 2011. — С. 330-341.
4. Кудинова Е.Г. Маркеры тромбофилий и вероятность акушерских осложнений у пациенток с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани // Русский медицинский журнал. — 2012. — Т. 2, №17. — С. 883-886.
5. Levin J. Michelson AD. The evolution of mammalian platelets. Platelets 3rd ed. — NewYork: Elsevier Inc., 2013. — P. 3-25.
6. Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М. Плацентарная недостаточность. — М.: АдамантЪ, 2011. — 32 с.
7. Shahbazi S., Moghaddam-Banaem L., Ekhtesari A., et al. Impact of inherited bleeding disorders on pregnancy and postpartum hemorrhage // Blood Coagulation & Fibrinolysis. — 2012. — № 23 (7). — P. 603-607.
8. Акопова К.А. Современные подходы к оценке функциональ-
А
ного состояния фетоплацентарного комплекса у беременных с сахарным диабетом // Кубанский научный медицинский вестник. — 2009. — №5. — С. 48-54.
9. Комиссарова Л.М., Карачаева А.Н., Кесова М.И. Течение беременности и родов при дисплазии соединительной ткани // Акушерство и гинекология. — 2012. — №3. — С. 4-8.
10. Смольнова Т.Ю. Особенности гемодинамики и ее связь с некоторыми клиническими проявлениями у женщин при дисплазии соединительной ткани // Клиническая медицина. — 2013. — Т. 91, №10. — С. 43-48.
11. Керимкулова Н.В., Серов В.Н., Никифорова Н.В. и др. Влияние недифференцированной дисплазии соединительной ткани на исходы беременности и родов: клинические аспекты, морфологические и иммуногистохимические особенности плаценты // Земский врач. — 2013. — №3. — С. 28-31.
12. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Смирнова Л.М., и др. Тром-богеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике. Руководство для врачей. — М.: ООО «МИА», 2011. — 1056 с.
13. Бакашвили Ш.Б., Ляшко Е.С., Ткачева О.Н. Пролапс митрального клапана. Акушерские аспекты // Вестник новых медицинских технологий. — Тула. — 2010. — Т. XVII, №3. — С. 71-74.
14. Дорохова Л.Н., Мозес В.Г., Баскакова Т.Б., Додонова Б.Х. Качество жизни у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани в позднем послеродовом периоде // Сибирский медицинский журнал. — 2010. — Т. 25, №4. — Вып. 2. — С. 40-42.
15. Кудинова Е.Г., Гурченко Ю.В. Особенности здоровья новорожденных у матерей с мезенхимальной дисплазией и патологией системы гемостаза // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2011. — №5. — С. 97-98.
16. Лелевич С.В. Клинико-лабораторные особенности периода беременности: учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов и врачей. — Гродно: ГрГМУ, 2010. — 52 с.
17. Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М. Национальное руководство «Акушерство». — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2009.
18. de Lange N.M., Lance M.D., de Groot R., et al. Obstetric Hemorrhage and Coagulation: An Update. Thromboelastography, Thromboelastometry, and Conventional Coagulation Tests in the Diagnosis and Prediction of Postpartum Hemorrhage // Obstetrical & Gynecological Survey. — 2012. — № 67 (7). — P. 426-435.
19. Ware J., Corken A., Khetpal R. Platelet function beyond hemostasis and thrombosis // Current Opinion in Hematology. — 2013. — № 20 (5). — P. 451-456.
20. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Сотникова В.А., и др. Кли-нико-лабораторная оценка гемореологических свойств крови и эндотелиальной дисфункции при геморрое // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2010. — Т. 9, №3. — С. 61-64.
21. Бондарь Т.П., Муратова А.Ю., Шаталова Г.Ю. Закономерности изменений состояния гемостаза в системе «мать - ребенок» при неосложненной беременности и тромбофилии // Наука. Инновации. Технологии. — 2010. — №4. — С. 187-195.
22. Leslie M. Cell biology. Beyond clotting: the powers of platelets // Science. — 2010. — №328 (5978).
23. Шибельгут Н.М., Захаров И.С., Мозес В.Г. Клинико-биохи-мические проявления недифференцированных форм дисплазии соединительной ткани у беременных с варикозной болезнью вен малого таза // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2010. — Т. 6, №1. — С. 56-60.
24. Тезиков Ю.В. Комплексное лечение плацентарной недостаточности с включением ангиопротекторадиосмина // Аспирантский вестник Поволжья. — 2011. — №1-2. — С. 130-134.
25. Шапошникова Е.В. Изучение показателей системы гемостаза у беременных с хронической плацентарной недостаточностью на фоне экстрагенитальной патологии // Медицинский альманах. — 2012. — №5. — С. 37-39.
26. Szecsi P., Jorgensen M., Klajnbard A., et al. Haemostatic reference intervals in pregnancy // Thromb Haemost. — 2010. — №103. — P. 718-727.
27. Фаткуллина И.Б. Показатели гемостаза при беременности, осложненной преэклампсией и хронической артериальной гипер-тензией // Вестник бурятского государственного университета. — 2010. — №12. — С. 158-159.
28. Зайнулина М.С., Бикмуллина Д.Р., Корнюшина Е.А. Тромбо-филия: этиологический фактор или патогенетический аспект осложненного течения беременности? // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — Т. LIX, №1. — С. 18-30.
29. Краснопольский В.И., Мельников А.П., Бокарев И.Н. Современные проблемы нарушений гемокоагуляции в акушерстве // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2010. — Т. 10, №2. — С. 20-27.
30. Кудинова Е.Г., Карбышев И.А., Сорокина Е.А. Особенности течения ранних сроков беременности у женщин с недифференцированными формами дисплазии соединительной ткани // Международный журнал экспериментального образования. — 2010. — №5. — С. 17-19.
31. Бицадзе В.О., Макацария А.Д., Хизроева Д.Х. и др. Тромбо-филия как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности // Практическая медицина. — 2012. — №3. — С. 22-29.
НОВОЕ в медицине. интересные факты
чрезмерная лювовь к кофе может помешать зачатию ребенка
Ученые пришли к выводу, что беременным женщинам лучше всего не употреблять кофе, иначе это может негативным образом сказаться на здоровье ребенка. Специалисты уверяют, что такие напитки, как кофе, содержащие в себе кофеин в довольно больших количествах, или лекарственные препараты с этим же веществом уменьшают шансы женщины забеременеть. Шон Уорд, профессор физиологии и клеточной биологии в университете штата Невада, провел исследование, которое помогло ему доказать, что кофе приводит к непроходимости маточных труб и препятствует процессу наступления беременности естественным путем. Ученые считают, что обнаружение связи между количеством потребляемого женщиной кофеина и риском снижения рождаемости имеет свои преимущества. данное открытие поможет врачам в лечении бесплодия у женщин, поможет женщинам насладиться радостью материнства.
Источник: MIGnews.com
