CC BY
98за период - 1992-2012гг. В таблице 1 представлено распределение больных по полу, таблице 2 - по локализации язвы, таблице 3 - распределение больных по тяжести кровопотери.
Результаты и обсуждение.
Лечебная тактика у больных с ЯГДК в КБ-51 основывается на рекомендациях IV и VIII научно - практических конференций хирургов ФМБА и сочетает в себе активный характер лечебных и диагностических мероприятий с дифференцированным определением показаний к оперативному вмешательству. Сравнительный анализ результатов лечения больных с ЯГДК показывает:
1. Количество больных, госпитализированных в стационар с обострением язвенной болезни уменьшается - с 2027 в 1992-1995гг. до 584 в 2010 -2012гг.
2. Количество больных с язвой, осложненной кровотечением увеличивается - с 7,5 % до 11 - 15 % за этот же период времени.
3.Количество больных с кровотечением средней и тяжелой степени возросло с 38,8 % в 1992-1995гг. до 64 % в 2010-2012гг.
За 1992-1995г. оперировано 48 больных, 43 больным произведена резекция желудка, 5 - прошивание сосуда в язве (в отягощенных случаях). После операций умерло 7 больных. Послеоперационная летальность - 14,8 %.
За 1997-1999гг. оперировано 43 больных. Всем произведены различные виды резекций желудка. Летальных исходов не было.
За 2003-2005гг. оперирован 31 больной. 28 из них произведены резекции желудка, 2 - стволовая ваготомия, иссечение язвы ДПК, дуоденопластика по Гейнеке - Микуличу, 1 - клиновидное иссечение язвы желудка (83 года) - летальный исход от несостоятельности швов. Всего после операций умерло 3 человека, что составило 9,67 % послеоперационной летальности.
За 2007-2009гг. оперировано 14 больных. В первые 6 часов оперированы 2 больных. 3 больных оперированы в сроки 12-24 часа. 9 больных оперированы в сроки 24-72 часа при рецидиве кровотечения. Большинству оперированных были произведены различные виды резекций желудка - 12, 2
больным - гастродуоденотомии с прошиванием кровоточащих в язве сосудов. После операций умерло 3 человека, все они оперированы с рецидивами кровотечения в стационаре.
За 2010-2012гг. оперировано 13 больных В первые 6 часов оперированы 2 больных. с профузными продолжающимися кровотечениями тяжелой степени, подготовка больных к операции проводилась в операционной, одномоментно с проведением ФГС для уточнения локализации язвы. 4 больных, у которых эндоскопически кровотечение в глубоких и больших язвах с тромбированными сосудами спонтанно остановилось, либо было остановлено эндоскопически, но угроза рецидива была чрезвычайно высока, оперированы в сроки 12-24 часа. 7 больных оперированы в различные сроки ввиду развившихся в стационаре рецидивов кровотечения. Всем оперированным больным выполнялась резекция желудка в различных модификациях. После операций умер 1 человек, что составило 7.7% послеоперационной летальности.
Среди умерших после операций по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечения, по нашим наблюдениям, преобладали больные пожилого и старческого возраста с исходным тяжелым состоянием, обусловленным тяжелой степенью кровопо-тери и тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Выводы:
1. Резекция желудка, проводимая в ранние сроки, до наступления рецидива кровотечения, способствует снижению послеоперационной летальности и улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больных с ЯГДК.
2. Активно - индивидуализированная тактика при лечении больных с ЯГДК позволяет определить оптимальные сроки выполнения, а также объем и характер оперативного вмешательства.
Поскольку высокая послеоперационная летальность в значительной мере определяется полиорганной дисфункцией вследствие кровопотери, усугубляющейся рецидивом кровотечения, главной задачей в общей программе лечения таких больных следует считать предупреждение рецидива кровотечения.
ЛЕКЦИЯ
© ИЛЬЕНКОВА Н.А., ЧИКУНОВ В.В.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАПОРЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Н.А. Ильенкова, В.В. Чикунов
ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России, Красноярск, ФГБУЗ Клиническая больница
№51 ФМБА России, Железногорск
660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1
Резюме. В лекции рассматриваются ключевые вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения функциональных запоров у детей. Описывается алгоритм ведения пациентов с запорами по материалам последних согласительных документов, однако подчеркивается, что схематические подходы лечения, как и монотерапия, часто не дают положительных результатов. Ключевые слова: функциональный запор, дети, слабительные средства.
Цель лекции - осветить современные, целостные, взаимосвязанные знания по проблеме запоров у детей и подростков. В настоящее время среди всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно возросла доля функциональной патологии, в том числе и функциональных запоров [5, 6, 7]. В России, как и в других, экономически развитых странах мира, хронические запоры представляют собой клиническую и социальную проблему
Последние эпидемиологические данные свидетельствуют о высокой распространенности заболевания, что предопределяет непреходящий интерес исследователей к решению этого вопроса [1, 2, 3].
Физиология и патофизиология образования каловых масс и акта дефекации у детей. Пища почти полностью переваривается и всасывается в тонкой кишке ребенка, за исключением грубой растительной клетчатки. За сутки у здорового подростка из тонкой кишки в толстую переходит 0,5-4 л (в среднем 1,5-2 л) пищевого химуса. Формирование каловых масс начинается в слепой и восходящей кишке, где происходит всасывание жидкости, минеральных солей, витаминов, а под действием кишечной микрофлоры заканчивается ферментативная утилизация белковых веществ. В остальных отделах толстой кишки под воздействием осмотического и гидростатического давления кишечного содержимого интенсивно всасывается вода. Пищевой химус постепенно густеет, превращаясь в каловые массы. Здоровый грудной ребенок за сутки выделяет от 30 до 100 г кала, дети старшего возраста - 200-250 г.
Пассаж кишечного содержимого происходит благодаря 4 типам сокращений: сегментирующие; перистальтические; масс-сокращения; антиперистальтические. Сегментирующие движения - локальные сокращения, которые перемешивают содержимое кишки, но не способствуют его продвижению. Перистальтические сокращения обеспечивают транзит содержимого по кишке. Масс-сокращения охватывают боль-
шую часть кишки и вызывают опорожнение ее значительной части (возникают 3-4 раза в сутки). Антиперистальтические сокращения перемещают содержимое в обратном направлении, способствуют его перемешиванию и сгущению.
Известно, что ампула прямой кишки соединяется с анальным каналом под углом 90°. При этом тазовое дно формирует границу между прямой кишкой и анальным каналом. Тазовое дно - мышечно-связочная прослойка, состоящая преимущественно из поперечно-полосатых волокон, известных как мышцы, поднимающие задний проход (леваторы) (лобково-копчиковая, подвздошно-копчиковая и седалищно-копчиковая мышцы). Сокращаясь, лобково-прямокишечная мышца сохраняет анорек-тальный угол приблизительно 90°. Этот угол имеет большое функциональное значение в поддержании сдержанности. В нормальных условиях каловые массы, попадая в прямую кишку, стимулируют нервные рецепторы и инициируют акт дефекации. Растяжение прямой кишки регистрируется в коре головного мозга, и возникает рефлекторная релаксация внутреннего анального сфинктера - ректоанальный ингибиторный рефлекс. Вследствие этого кишечное содержимое вступает в контакт с рецепторами верхней части анального канала и происходит дифференциация свойств содержимого. Если наступило время для дефекации, возникает релаксация наружного анального сфинктера, мышц прямой кишки, тазового дна, лобково-прямокишечной мышцы, что облегчает очищение. Релаксация лобково-прямокишечной мышцы приводит к расширению аноректального угла (он увеличивается до 140°) и создает свободный анальный ход, который облегчает дефекацию [3, 4].
Нормальная частота стула зависит от возраста ребенка: у новорожденных до 6 раз в сутки; у детей 4-6 месяцев - 2 раза в сутки; в 6-12 месяцев - 1,6 раз в сутки; в 1-4 года - 1,2 раз в сутки; старше 4 лет - не менее 6 раз за 7 дней. Кроме того, зависит от
типа вскармливания: при грудном вскармливании у детей до 16 недель частота стула составляет до 6 раз в сутки, старше 16 недель - 2-3 раза в сутки, на искусственном - 1-2 раза в сутки.
Функциональный запор (сопвИрэИо, син. оbstipacia - скопление) - это нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой, затруднении акта дефекации, чувстве неполного опорожнения кишечника, отхождении малого количества кала (< 100 г) повышенной плотности.
Таблица кала
1. Бристольская шкала форм
Тип 1 V Отдельные твердые комки, как орехи,трудно продвигаются
Тип 2 «и» В форме колбаски, но комковатый
Тип 3 В форме колбаски, но с ребристой поверхностью
Тип 4 —^ В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий
Тип 5 •Л*. Мягкие маленькие шарики с ровными краями
Тип 6 зет* Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул
Тип 7 «Я» Водянистый, без твердых частиц
Причины запоров в детском возрасте. Можно выделить 4 основных группы факторов, способствующих формированию запоров у детей: особенности питания детей в современных условиях жизни; отсутствие должного внимания со стороны родителей к формированию у ребенка рефлекса на акт дефекации; широкое, бесконтрольное использование различных лекарственных препаратов (в первую очередь антибиотиков), отрицательно влияющих на моторно-эвакуаторную функцию и микрофлору кишечника; большие психоэмоциональные нагрузки связанные с особенностями проживания в условиях крупного мегаполиса.
Классификация. Общепринятой классификации запора у детей в России нет. В 2000 г. рабочий вариант классификации
запора у детей предложил А.И. Хавкин, которая активно используется в практической деятельности [2]. Согласно данной классификации запоры подразделяются:
- по течению: острый (эпизодический) и хронический (более 3 месяцев);
- по механизму развития: кологенный (с гипер- или гипомоторной дискинезией) и проктогенный;
- по стадии течения: компенсированный (запор по 2-3 дня, сохранены позывы на дефекацию, отсутствуют боли в животе и вздутие живота, запор корригируется диетой); субкомпенсированный (запор по 3-7 дней, дефекация после применения слабительных, могут быть боли в животе и его вздутие); декомпенсированная стадия (запор более 7 дней, отсутствуют позывы на дефекацию, боли в животе и его вздутие, каловая интоксикация, запор устраняется только после сифонной клизмы);
- по этиологическим и патогенетическим признакам: алиментарный, невроген-ный (дискинетический на фоне резидуально-органического поражения ЦНС; рефлекторный; условно-рефлекторный - подавление позывов на акт дефекации), инфекционный, воспалительный, психогенный, гиподина-мический, механический, токсический, эндокринный, медикаментозный, вследствие аномалии развития толстой кишки, вследствие нарушений водно-электролитного обмена (дефицит витаминов группы В и К).
Пример диагноза в соответствии с приведенными выше классификациями: «Функциональный запор, компенсированный» (код по МКБ-Х: К 59.0).
Клиника и диагностика запоров у детей. Диагностика запора основывается на анализе клинико-анамнестических данных и результатов морфофункциональных, инструментальных и лабораторных методов исследования. Обследование начинают с целенаправленного опроса (сбор анамнеза, жалоб) и осмотра пациента. Наиболее важная часть обследования пациентов с запорами - выяснение жалоб. Врачу следует подробно расспросить ребенка и его родственников. Пример опроса: «Сколько раз в течение дня у вашего ребенка бывает стул? Внешне стул напоминает колбаску, ленту, шарики или что-либо еще? Через сколько минут (часов) после еды происходит дефекация? Замечали ли вы когда-
нибудь в стуле ребенка кровь? Жаловался ли когда-нибудь ребенок на боль при дефекации? Какие пищевые продукты приводят к изменению стула?». Форму и тип каловых масс можно выяснить, предложив пациенту самостоятельно оценить стул по Бристольской шкале кала (таблица 1).
В практической деятельности, у детей и подростков используются следующие диагностические критерии запора: отсутствие ежедневного стула; наличие плотного кала (тип 1); натуживание; ощущение неполного опорожнения кишечника; боль во время дефекации и ее ослабление или исчезновение после; кровь в кале; болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника с наличием пальпируемых плотных каловых масс (фекалитов); энкопрез (каломазанье) со свободным отхождением каловых масс, которые имеют зловонный запах (кал густой и липкий, может быть сухим и расслаиваться); появление анальной трещины; клинические признаки совпадают со сроками приучения к горшку, взрослому туалету, наличием стрессовых ситуаций, переездом, смены школы, детского сада, изменениями в семье (например: развод, смерть близкого человека), приемом лекарственных препаратов.
С целью исключения органических причин запора рекомендуется проведение лабораторных и инстурментальных методов исследования, таких как клинический анализ крови, мочи и кала (копрология), биохимический анализ крови, по показаниям микробиологическое и паразитологиче-ское исследование кала, сфинктерометрия, рентгенологическое и ультразвуковое исследование толстой кишки, эндоскопическое исследование (колоноскопия, ректоро-маноскопия), пальцевое ректальное исследование.
Дифференциальную диагностику
проводят со следующими заболеваниями: болезнью Гиршпрунга, поражением спинного мозга (миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга), муковисцидозом, целиа-кией, врожденными пороками развития аноректальной зоны, аутизмом, жестоким обращением с детьми, приемом лекарственных препаратов (опиаты, кодеин, хи-миопрепараты, антихолинергические средства, содержащие соли металлов: алюми-
ний (антациды, сукральфат), интоксикация свинцом, диуретики, антигистаминные, антидепрессанты, сульфат бария, препараты висмута).
Показанием для госпитализации детей с запорами является: необходимость обследования для уточнения диагноза, проведение хирургического лечения по поводу основной патологии.
Лечение детей с запорами должно носить комплексный характер. На I этапе лечения проводится: коррекция питания.
Детям, которые находятся на естественном вскармливании необходимо провести анализ характера питьевого режима и питания кормящей матери, особенно если у нее имеет место задержка стула. Запоры у детей первых месяцев жизни могут быть проявлением гасроинтестиналь-ной формы пищевой аллергии. При этом из рациона питания матери исключаются продукты с высоким аллергическим потенциалом - цельное коровье молоко, рыба, орехи. Функциональные запоры у детей, которые получают естественное вскармливание, не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, поскольку это может лишь усугубить проблему.
Детям на искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, уточнить объем получаемой смеси для исключения перекорма. Рекомендуется использовать специальные адаптированные молочные смеси с олигосахаридами («Нутрилон 1 и 2», «Нутрилон комфорт 1 и 2», лактулозой («Сэмпер Бифидус»), клейковиной («Фри-совом»), кисломолочные смеси («NAN кисломолочный 1, 2»). Оптимальный суточный объем подбирается индивидуально, начиная с замены половины одного кормления в первый день и полного кормления во 2-й, с последующим ежедневным равномерным увеличением до момента достижения регулярности стула. Если запор сохраняется, то ребенок полностью переводится на лечебную смесь. При нормализации стула можно использовать поддерживающую дозу (обычно 2-3 кормления в сутки). Первыми продуктами прикорма у детей с запорами рекомендуются продукты с высоким
содержанием пищевых волокон: овощное пюре (из цветной капусты или кабачков) или фруктовое пюре (из чернослива). Для детей старшего возраста необходимо увеличить количество сырых и вареных овощей (моркови, свеклы, тыквы, кабачков) и фруктов. Рекомендуются салаты с растительными маслами (винегрет), овощные супы, рассыпчатые каши, блюда из мяса и птицы, лучше куском. Не рекомендуется излишне термически и механически щадящая пища. Желательно сократить употребление продуктов, обладающих закрепляющим действием (крепкий чай, кофе, манная и рисовая каша, слизистые супы, кисель, вяжущие фрукты (груша, айва, гранат), черника, репа, редька и другие), а также продуктов, повышающих газообразование: бобовых, белокочанной капусты, грибов, черного хлеба, молока и др. Рекомендуется ежедневное потребление кисломолочных продуктов (кефир первого дня изготовления, простокваша, йогурт «Активиа», «Биобаланс», закваски «Наринэ» и другие).
Также важно употребление пищевых волокон, которые подразделяются на две группы: растворимые и нерастворимые. Среди нерастворимых пищевых волокон наиболее широко применяется целлюлоза -в качестве эмульгатора и как добавка, препятствующая слеживанию и комкованию. Целлюлозу применяют в производстве хлебобулочных изделий, замороженных полуфабрикатов, экструдированных продуктов, макаронных изделий и т.д. К растворимым пищевым волокнам относятся полисахариды растений (пектины, инулин, камеди, слизи и др.), морских водорослей (альгина-ты, каррагинаны и агароиды) или микробного происхождения (камеди). Суточная доза потребления пищевых волокон для взрослых и подростков составляет 20-25 г/ сут, детям старше 1 года доза рассчитывается: возраст + 5 г, детям до 1 года - 5 г/ сут. Хороший лечебный эффект оказывают пшеничные отруби: они стимулируют работу кишечника за счет увеличения массы фекалий и содержания в них воды. Отруби добавляют в пищу в дозе: детям до 10 лет по 1 дес. л. Курс 3 - 4 недели. При нормализации стула дозу снижают до 1-1,5 ч. л. х 3 раза в день. Курс до 3-5 месяцев. Детям
старше 10лет по 1ч. л. х 3 раза в день.
Важная роль при запорах отводится коррекции питьевого режима.
При гипермоторных запорах назначают слабоминерализованные щелочные минеральные воды («Ессентуки-4», «Сла-вяновская», «Смирновская») в негазированном теплом виде.
При гипомоторных запорах применяют воды высокой минерализации («Ессентуки-17», «Донат магний») в прохладном виде. Минеральную воду назначают 2-3 раза в день за 40 минут до еды из расчета 3-5 мл/кг/прием. Детям первых месяцев жизни из расчета 3 мл на прием.
В комплексной терапии имеет значение изменение образа жизни, которое касается детей, ведущих малоподвижный образ жизни, им нужно больше двигаться, заниматься физкультурой и спортом, ограничивать время, проводимое за компьютером или за телевизором. Родители должны также обращать внимание на формирование режима дефекации у ребенка: желательно, чтобы она происходила в одно и то же время суток (лучше утром), в доме должен быть удобный туалет, нельзя допускать болевых ощущений и отрицательных эмоций в момент опорожнения кишечника. Выработка соответствующих поведенческих навыков и стереотипов включает в себя: тренировку привычки регулярно посещать туалет, документирование каждой дефекации, правильное «приучение к горшку», поощрение продуктивного сидения в туалете.
Лечебная физкультура и массаж живота. Рекомендуется курсовой массаж живота, гимнастика Трюссо-Бергмана, упражнения для укрепления брюшного пресса (например, поднимание и опускание выпрямленных ног в положении лежа на спине, «велосипед» и т.д.).
В последнее время большое значение отводится biofeedback терапии - метод биологической обратной связи, при котором функция органа или системы может быть скорректирована путем постановки определенной задачи и положительного подкрепления при успешном выполнении этой задачи. Применяются два варианта тренировок: первый используют при дисфункции тазового дна, слабости сфинктер-
ного аппарата прямой кишки (сенсорный датчик вставляют в анальный канал, мо-ниторируют активность поперечных мышц, обеспечивая обратную связь пациента через экран монитора и добиваясь повышения силы сфинктера). А также используют упражнения, которые заключаются в изгнании ректального баллона [8].
В комплексное лечение функциональных запоров у детей и подростков можно включать методы физиолечения (магнитотерапия, импульсные токи, местная дарсонвализация, индуктотермия, СВЧ-терапия, электрофорез с лекарственными препаратами на переднюю брюшную стенку, электростимуляция толстой кишки) и иглорефлексотерапию.
Санаторно-курортное лечение: Анапа, Горячий ключ, Сочи (Краснодарский край), Белокуриха (Алтайский край), Аршан (Бурятия), Кисловодск, Пятигорск, Ессентуки (Ставропольский край), озеро Шира, Загорье (Красноярский край).
Через 10-14 дней комплексной терапии I этапа проводится оценка эффективности терапии согласно листу мониторинга дефекаций. Если улучшений не наступило, переходят к назначению медикаментозных слабительных средств (II этап лечения).
Лекарственная терапия. Слабительные средства по механизму действия классифицируются на:
- средства, увеличивающие объем содержимого кишечника: эубикор, отруби, морская капуста, семена Р1а^адо ovata (Мукофальк);
- средства, вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата кишки: а) антрагликозиды: производные сенны (Регулакс, Кафиол, Калифиг), крушины, ревеня. б) производные дифенилмета-нола: бисакодил (Дульколакс), изофенин, натрия пикосульфак (Гутталакс);
- средства, обладающие осмотическими свойствами: а) солевые слабительные: натрия сульфат, магния сульфат, магния карбонат, натрия фосфат. б) многоатомные спирты: сорбитол, маннитол, макрогол (Форлакс), микроклизмы Микролакс. в) сла-боабсорбируемые дисахариды и олигоса-хариды: лактулоза (Дюфалак, Нормазе);
- средства, способствующие раз-
мягчению каловых масс и их скольжению: вазелиновое, миндальное, льняное масло.
Классификация слабительных средств по месту действия:
- действующие на уровне тонкой кишки (слабительный эффект наступает через 4-5 ч): масла, солевые слабительные;
- действующие на уровне толстой кишки (эффект проявляется через 8-12 ч.): антрагликозиды, производные дифенилме-танола;
- действующие на уровне прямой кишки (контактные средства)(эффект наступает через 10-20 мин): клизмы, свечи, микроклизмы микролакс.
Врачу педиатру необходимо соблюдать правила назначения слабительных средств детям: избегать длительного приема слабительных препаратов, который может привести к возникновению побочных эффектов, таких как неконтролируемая диарея, обезвоживание, формирование органической патологии толстой кишки. Важно осуществлять подбор индивидуальных доз слабительных препаратов и избегать одновременного назначения слабительных средств, действующих на разных уровнях кишечника. При необходимости длительного применения предпочтение отдается препаратм, которые не вызывают привыкания и боль в животе (лактулоза, отруби, морская капуста и т.д.). По мнению большинства авторов, назначать производные антрахинонов и дифенилметан в детском возрасте нецелесообразно. Частое и бесконтрольное применение слабительных средств может привести к значительной потере минеральных солей [2].
Абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных препаратов считаются: абдоминальный болевой синдром неясной этиологии, состояние «острого живота», угроза желудочно-кишечного кровотечения, подозрение на оккультную (скрытую) кровопотерю, явления перитонита, острый токсический и нетоксический мега-колон, паралитическая кишечная непроходимость.
Стартовым слабительным на II этапе лечения является лактулоза (Дюфалак, Нормазе). Лактулоза не расщепляется и не
всасывается в тонкой кишке, а в толстой кишке в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочечные жирные кислоты (молочную, уксусную, про-пионовую, масляную), что приводит к повышению осмотического давления в просвете кишки. Стимуляция кишечной моторики обеспечивается за счет увеличения объема каловых масс и прямого действия на кишечную стенку. Так как лактулоза не расщепляется в тонкой кишке, ее применение не влияет на электролитный состав крови и не приводит к потере электролитов через ЖКТ. Лактулозу назначают: детям до 1 года начальная доза составляет 10 мл, поддерживающая - 5 мл; от 1 года до 6 лет начальная доза - 15 мл, поддерживающая - 10 мл; старше 7 лет начальная доза составляет 25-30 мл, поддерживающая - 20 мл. Коррекция дозы проводится в соответствии с клиническим течением. После приема лактулозы необходимо напоминать о том, чтобы дети чистили зубы.
Оценка эффективности лечения проводится через 2-4 недели. На III этапе лечения, при отсутствии эффекта от приема лактулозы, с диагностической целью к лактулозе рекомендуется добавлять слабительное средство, которое приводит раздражению стенки кишки или сразу же перейти на монотерапию препаратами, содержащими полиэтиленгликоль (Форлакс). Препарат фиксирует воду на протяжении всего кишечника, увеличивает объем кишечного содержимого, восстанавливает рефлекс к дефекации. Препарат не приводит к привыканию, не нарушает процессы переваривания и всасывания в кишечнике, не вызывает вздутия живота. Препарат разрешен к использованию в детском возрасте, начиная с 6 месяцев. Препарат выпивают утром натощак (предварительно развести в воде в 50-100 мл воды); курс лечения
- 10 дней. Дозу подбирают индивидуально: поддерживающая доза у детей в возрасте 6 мес. - 1 год: 1/2 -1 пакета (2-4 г.) в день; 1-6 лет: 1 пакет (4 г) в день с коррекцией дозы для получения регулярного мягкого стула (максимум 4 пакетика ежедневно); 6-12 лет: 2 пакетика (8 г) в день с коррекцией для получения регулярного мягкого стула (максимум 4 пакетика в день). Снижение дозы в течение месяца. Необходимо объяснять родителям о важности корректировки дозы по принципу «вверх-вниз» для получения мягкого, ежедневного стула у ребенка. Поддерживающая доза применяется от 6 месяцев до 1-2 лет (таблица 2).
Медикаментозная коррекция дополнительно (по показаниям) может проводиться препаратами, которые нормализуют микробный пейзаж: (пребиотики, про-биотики) в течение 2-3 недель. Назначение желчегонных препаратов патогенетически оправдано при запоре практически любого происхождения, поскольку желчь эмульгирует жиры, увеличивет площадь соприкосновения с липазой и способствет их усвоению, что сопровождается усилением моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, желчные кислоты редуцируют абсорбцию воды и электролитов и стимулируют секрецию, при этом курс лечения может составить 3 недели. Основанием для назначения ферментных препаратов, как правило, являются изменения в копрограмме, отражающие нарушение полостного пищеварения. Курс лечения - 2-3 недели. При спастическом запоре рекомендуется использовать спазмолитические препараты, при этом предпочтение отдают селективным спазмолитикам: гиосцин-N-бутилбромид (Бускопан) у детей с 6 лет, тримебутин (Тримедат) у детей с 3 лет.
На сегодняшний день в назначении комплексной терапии не потеряли своего
Таблица 2. Лечебная доза полиэтиленгликоля [6]
Возраст День 1 День 2 День 3 День 4 День 5 День 6 День 7
6 мес.-1 год 1-1 1-1 1-1 1-1 1-1 1-1 1-1
1-5 лет 2 4 4 6 6 8 8
5-12 лет 4 6 8 10 12 12 12
Старше 12 лет (8 г.) 4 4 6 6 8 8 8
значения и очистительные клизмы (1% раствор NaCl 37-39°С), которые используются для механического очищения дистального отдела, декомпрессии толстой кишки. Объем используемой жидкости подбирают индивидуально. Он должен соответствовать величине необходимой для возбуждения позыва на дефекацию. При плотных каловых массах очистительные клизмы малоэффективны, лучше использовать сложные клизмы. При воспалительных изменениях в слизистой оболочке можно применять очистительные клизмы с растительным маслом (1 ст.л. на 200 мл). При их неэффективности используются гипертонические клизмы (10% раствор NaCl 37-39°С). При каловых завалах следует назначить сифонные клизмы (1% раствор NaCl, объем 3-10 л). Однако необходимо помнить, что эта процедура является очень ответственной, может привести к тяжелой водной интоксикации и поэтому должна выполняться только врачом, ведущим точный учет количества вводимой и выделенной жидкости [5].
Таким образом, лечение хронических функциональных запоров у детей разных возрастов остается актуальной проблемой. Нужно помнить, что требуется обязательный комплексный подход к диагностике и
длительное лечение препаратами с доказанной эффективностью, безопасностью, согласно возраста ребенка, клинических признаков и характера сопутствующей патологии.
Список литературы:
1. Бабаян М.Л., Мурашкин В.Ю. Современные подходы к диагностике и лечению хронических запоров у детей // Детская гастроэнтерология. - 2004. - № 1. - С. 45-46.
2. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. - М., 2000. - С. 72.
3. Чубарова А.И. Лактулоза в диагностике и лечении функциональных запоров у детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. -2004. - Т. 3, № 4. - С. 100-104.
4. Benninga M.A., Buller J.A., Taminiau J. M. Biofeedback training in chronic constipation //Arch. Dis. in Child. - 1993. - Vol. 68. - P. 126 - 129.
5. Felt B., Brown P., Coran A. et al. Functional constipation and soiling in children //Clin. Farm. Pract. -2004. - № 6. - Р.709-730.
6. Constipation in Children: Novel insight into Epidemiology, Pathophysiology and Management // J. Neu-rogastroenterol. Motil. - 2011. - № 1. - 44 р.
7. Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care (NICE clinical guideline), 2010 - 41 р.
8. Lewis S.J., Heaton K.W. Stool form scale as s useful guide to intestinal transit time. Scandinavian J. of Gastroenterology. - 1997. - № 32. - Р. 920-924.
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
© ФАЛЬКО Л.Н., МОЛОСТВОВА Г.Н.
СКОЛИОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ Л.Н. Фалько, Г.Н. Молоствова
ФГБУЗ Клиническая больница №51 ФМБА России, педиатрическая служба, Железногорск, Красноярский край, РФ
662980, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д.5
Резюме: Первые клинические проявления, указывающие на деформации позвоночника, проявляются в возрасте не старше 10 лет, т.е. до начала периода физиологического полового гормонального созревания. Анализируя данные, можно определить дальнейшие варианты естественного развития сколиотических деформаций позвоночника.
Ключевые слова: сколиоз, деформация позвоночника, дети.
Введение: На рубеже двух веков исполнительный комитет всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) принял решение считать первое десятилетие 21 века декадой, посвященной изучению, лечению
и предупреждению заболеваний опорно-двигательной системы, в том числе, патологий позвоночника. Именно деформация позвоночника является одной из актуальных проблем детского населения [1]. В нозоло-
