CC BY
49
УДК 616.441:613.956+577.4
Л. В. Курашвили, Ю. В. Булавкин, Е. Р. Кулюцина, А. А. Викторов
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОДРОСТКОВ ПЕНЗЕНСКОГО РАЙОНА
При обследовании подростков Пензенского района установлена тенденция развития субклинического гипо- и гипертиреоза. Отмечено, что распространенность субклинического гипотиреоза у подростков, проживающих в зоне с повышенным содержанием в воде и почве железа и марганца, преобладала над частотой субклинического тиреотоксикоза.
Около 15 млн человек, проживающих на территории Российской Федерации, имеют явные или пока скрытые функциональные нарушения со стороны щитовидной железы (ЩЖ). Ежегодно не менее 200 тыс. россиян пополняют когорту больных гипотиреозом или тиреотоксикозом [1, 2]. Поволжский регион является одним из эндемичных по заболеванию ЩЖ.
Профессор Э. П. Касаткина заострила проблему существования «зобной эндемии» на фоне нормального потребления населением йода, нормальной йодурии и отсутствия эффекта йодной профилактики. Она считает, что имеет место нарушение потребления йода щитовидной железой на уровне мембранного натрий-йодидного импортера. Такой механизм нарушений функции щитовидной железы лежит в основе аутоиммунных заболеваний [3].
В этой связи резко возрастает роль негативного воздействия на организм любого фактора внешней среды [4, 5]: загрязнения водоемов, земельных участков, а особенно ионизирующего излучения, способного в ряде случаев независимо от других причин вызывать развитие первичного гипотиреоза (радиационный тиреоидит). Оценка функционального состояния ЩЖ имеет огромное значение, т.к. тиреоидные гормоны играют важную роль в нормальном функционировании всех систем организма, особенно ЦНС.
В качестве теста первого уровня на начальном этапе диагностического поиска и как часть обычного профилактического обследования функции ЩЖ сегодня используют тиреотропный гормон передней доли гипофиза (ТТГ) [6]. Высокая чувствительность теста позволяет выявить минимальную тиреоид-ную недостаточность и предопределяет его широкое использование в клинической практике [7].
Количество гормона в крови на протяжении суток не меняется и не зависит от возраста. Секреция его находится под жестким тормозным контролем со стороны основных тиреоидных гормонов тетрайодтиронина (Т4), или тироксина, и трийодтиронина (Т3). Концентрация тиреоидных гормонов в крови, их секреция и метаболизм в норме почти не имеют половых различий, за исключением периода беременности [8].
Тиреоидные гормоны (Т3 и Т4) в крови связаны с белками плазмы: Т4 с тироксинсвязывающим глобулином (ТГ), преальбумином и альбумином, Т3 преимущественно только с ТГ. Но способностью проникать в клетки, взаимодействовать со специфическими рецепторами и давать биологический эффект обладают только свободные формы тиреоидных гормонов (сТ3 и сТ4).
Так как содержание сТ4 и сТ3 в крови не зависит от концентрации транспортных белков крови, то их расценивают как наиболее адекватные маркеры функциональной активности ЩЖ [9].
В крови у больных с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ обнаруживаются антитела к белку тиреоглобулину, к ферменту тиреопероксидазы (ТПО) и к рецептору гормона ТТГ.
Сведения о распространенности функциональных расстройств ЩЖ у детей и подростков немногочисленны [10-12]. Сегодня согласно исследованиям ряда стран сформировались новые взгляды на функциональное состояния ЩЖ, именуемые субклиническим гипотиреозм с минимальной тиреоид-ной недостаточностью и субклиническим тиреотоксикозом [2, 13].
Целью нашей работы являлось гормональное тестирование функционального состояния ЩЖ у подростков в зоне медицинского обслуживания МУЗ «Пензенская центральная районная больница», а также распространенности субклинических нарушений функции ЩЖ.
Материал и методы
Всего обследован 161 подросток в возрасте 10-16 лет центральной, северной и южной части Пензенского района. Принимавшие участи в исследовании были разделены по половому признаку на две группы: группа девочек и группа мальчиков. На предварительном этапе рассылались анкеты, в которых фиксировались паспортные и антропометрические данные детей. Обязательным условием включения в исследование было подписание информированного согласия на забор крови.
Кровь для анализа брали из вены с 8 до 11 ч. Сыворотку крови получали традиционным способом, замораживали и хранили при температуре -20оС до последующего исследования гормонов щитовидной железы на иммунохи-мическом анализаторе. Комплексное лабораторное обследование заключалось в определении уровня ТТГ, свободного тироксина (сТ4), свободного трийодтиронина (сТ3). Дополнительно у подростков были определены антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) и антитела к микросомальной фракции фермента пероксидазы (анти-ТПО).
Для оценки уровня гормонов сыворотки крови использовали наборы фирмы DiaSys (Германия), для определения антител анти-ТГ и анти-ТПО -тест-системы фирмы Labodia S.A.,Yens. Полученные данные обрабатывали статистически с использованием компьютерной программы Microsoft Exell 5.1.
Результаты исследования и их обсуждение
В центральной части Пензенского района (26 подростков) колебания ТТГ у здоровых детей составили от 0,41 до 15,45 МЕ/мл у девочек и от 0,99 до 2,81 МЕ/мл у мальчиков. Средние значения показателей не выходили за пределы нормальных значений (табл. 1). У одного (3,5 %) подростка центральной части района установлено увеличение количества ТТГ до 15,45 МЕ/мл, у трех подростков (11,5 %) - снижение уровня ТТГ до 0,41 МЕ/мл.
В южной части Пензенского района (61 подросток) повышение количества гормона ТТГ установлено у одной девочки (3,3 %) до 5,3 МЕ/мл и снижение показателя у одного мальчика (3,2 %) до 0,064 МЕ/мл. Средние значения показателя ТТГ не выходили за допустимые пределы ни у девочек, ни у мальчиков (табл. 1).
В северной части района (82 подростка) средние значения тиреотроп-ного гормона аденогипофиза соответствовали нормальным величинам.
Но следует выделить 14 девочек (34 %), у которых уровень гормона ТТГ был в пределах 0,27-0,75 МЕ/мл и 8 мальчиков (19 %), показатели у которых были от 0,33 до 0,66 МЕ/мл.
Выше 2 МЕ/мл уровень гормона ТТГ выявили у 4 девочек (9,7 %) и одного мальчика (2,4 %); до 2 МЕ/мл ТТГ установлен у 45 (54,8 %) подростков.
Таблица 1
Сравнительная оценка гормональной активности щитовидной железы и липидного обмена у подростков Пензенского района
Пензенский район
Центральная часть Северная часть Южная часть
Показатели Пределы колебаний девочки мальчики І И «и ч мальчики о И си ч мальчики
Число наблюдений 18 8 41 41 30 31
М±т М±т М±т М±т М±т М±т
ТТГ, МЕ/мл 0,3-3,9 1,79±0,27 2,01 ±0,4 1Д±0,01 1,26±0,01 2,12±0,04 2,11 ±0,3
сТ3 пмоль/л 4-7,4 4,14±0,2 4,98±0,42 5,57±05 5,33±0,05 4,32±0,02 4,26±06
сТ4 пмоль/л 11-24 11,89±1,11 14,66±1,1 18Д7±0,8 18,43±1,8 15,6±0,6 15,77±6,2
Анти-ТГ, МЕ/мл до 100 11,69±1,43 16,37±2,78 48,01±2,0 34,38±1,6 68,39±3,5 58,88±4,8
Анти-ТПО, МЕ/мл до 30 9,94±1,16 12,63+1,93 64,2+ 0,9 17,92± 0,6 24,05± 2,0 30Д1± 4,2
ТГ, ммоль/л 0,4-1,2 1,27±0,28 0,53±0,05 0,79±0,05 1,01±0,01 0,93±0, 0,83±0,01
ХЛ, ммоль/л 3,2-5,2 4,03±0,12 3,65±0,14 4,07±0,1 3,9±0,01 3,96±0,06 3,72±0,2
В основе регуляции секреции гормона ТТГ лежит механизм обратной связи: высокие концентрации сТ4 и сТ3 ингибируют, а низкие стимулируют выброс ТТГ. Повышение его содержания характеризуется первым проявлением дефицита гормонов ЩЖ [9].
Так как патологические изменения концентрации тиреоидных гормонов у пациентов без клинических проявлений дисфункции ЩЖ могут быть вызваны нетиреоидным заболеванием, нарушением связывания гормонов ЩЖ транспортным белком, воздействием некоторых лекарственных препаратов [8], то были изучены свободные формы тиреоидных гормонов сТ4 и сТ3.
В центральной части Пензенского района колебания уровня гормона сТ4 были в пределах от 10,08 до 22,5 пмоль/л и средние значения соответствовали нормальным величинам (табл. 1). Что касается количества гормона сТ3 , то колебания были в пределах от 3,4 до 6,94 пмоль/л у девочек, при этом у 7 подростков (35 %) концентрация сТ3была снижена до 3,4-3,8 пмоль/л, у 25 % мальчиков также установлено снижение сТ3.
В южной части района отклонения от нормальных значений сТ4 были зарегистрированы только у одного подростка (девочка) до 10,27 пмоль/л.
Уровень сТЗ был снижен у 8 девочек (26 %) до 3,11-3,88 пмоль/л и у 10 мальчиков (32 %) до 3,03-3,49 пмоль/л .
В северной части района тиреоидные гормоны сТЗ и сТ4 у всех подростков не отклонялись от нормы, исключением была одна девочка, у которой выявили снижение сТ4 до 2,38 пмоль/л.
Маркерами аутоиммунных заболеваний ЩЖ являются антитела к тирео-глобулину (анти-ТГ) и тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО), они позволяют установить у обследуемых подростков метаболические нарушения в иммунном процессе.
Уровень анти-ТГ у подростков центральной части района был повышен у одной девочки (5 %) до 134,15 МЕ/мл и у двух мальчиков (10 %) до 134,5 и
149.0 МЕ/мл. Средние значения были в пределах нормы и у девочек, и у мальчиков. В южной части района уровень анти-ТГ был повышен у трех (10 %) девочек (125,7; 129,7 и 948,9 МЕ/мл) и у двух мальчиков (6,4 %) (256,4 и
133.6 МЕ/мл). В северной части района уровень анти-ТГ соответствовал нормальным значениям (табл. 1).
Антитела к тиреопероксидазе в центральной части района были увеличены у одной девочки (5,5 %) и составили 106,18 МЕ/мл, в южной части района анти-ТПО были увеличены у одной девочки до 130,9 МЕ/мл (3,3 %) и у двух мальчиков (6,45 %) до 198,7 и 156,6 МЕ/мл. В северной части района уровень анти-ТПО был увеличен у 5 девочек (12 %) и составил от 47,2 до
190.7 МЕ/мл и у одного мальчика (2,4 %) до 218,5 МЕ/мл. Выше 12 МЕ/мл количество анти-ТПО было установлено у 18 девочек (43,9 %) и 14 мальчиков (34,2 %).
В работе А. В. Кияев и соавт. (2008) при установлении референтных значений гормона ТТГ для подростков 13-16 лет величины анти-ТПО выше
12.0 МЕ/мл из выборки исключались как высокие.
Таким образом, при сравнительной оценке функционального состояния ЩЖ у подростков установили, что в центральной и южной частях Пензенского района просматривается картина субклинического гипотериоза с преимущественно нормальным уровнем гормона ТТГ и сниженным содержанием тиреоидных гормонов сТ4 и сТ3. Клиническая картина гипотиреоза не является патогномоничной, он протекает с неспецифическими симптомами. Липидный обмен нарушается даже при субклиническом гипотиреозе [14]. Часто гипотиреоз может протекать с повышенным содержанием в крови общего холестерина и холестерина в ЛПНП. В наших наблюдениях у подростков колебания общего холестерина, уровня триглицеридов почти не отличались между собой (табл. 1) и не превышали нормальных значений.
В северной части Пензенского района установлено снижение концентрации гормона аденогипофиза и увеличение тиреоидных гормонов сТ4 и сТ3 (рис. 1), повышение титра антител к тиреоидной пероксидазе (анти-ТПО), что свидетельствует о тенденции развития у подростков субклинического гипер-тиреоза, который, как описано выше [3], развивается не только при дефиците йода, но и за счет негативного воздействия на организм любого фактора внешней среды. По данным эпидемиологического заключения за 2006 и 2007 гг., в Пензенском районе (в северной и южной частях) выявлен в почве и воде высокий уровень железа и марганца, что вполне могло явиться причиной аутоиммунных нарушений на уровне ЩЖ у подростков.
Состояние здоровья подростков 15-17 лет сегодня важно для научного обоснования его дееспособности, оценки трудовой деятельности, репродуктивной и демографической ситуации в Пензенском регионе в последующие десятилетия.
Ранняя диагностика тиреоидной патологии позволит своевременно начать эффективное лечение подростков, которое сохранит ребенку полноценную жизнь, работоспособность, репродуктивную функцию, соматическое здоровье и убережет от возможных осложнений со стороны сердечнососудистой системы и ЦНС.
ЕЗ Центр.часть
□ Северная часть
□ Южная часть
ТТГ
cT
cT
Рис. 1 Сравнительная оценка гормонального статуса щитовидной железы у подростков Пензенского района
Выводы
1. В центральной части Пензенского района уровень ТТГ был увеличен в 3,5 %, снижен в 11,5 % случаев, уровень гормона сТ4 у девочек и мальчиков соответствовал нормальным значениям, а гормон сТ3 был снижен в 60 % случаев в результате нарушения метаболизма гормона Т4 . Увеличение количества анти-ТГ было установлено в центральной части района у 15 % обследуемых подростков.
2. У подростков в южной части района ТТГ увеличен в 3,3 % и снижен в 3,2 % случаев, установлен нормальный сТ4 и сниженный гормон сТ3 в 58 % случаев за счет нарушения превращения сТ4 в сТ3. Отмечено увеличение количества антител (анти-ТГ в 16 % случаев и анти-ТПО в 5,5 %) за счет нарушенного метаболизма в иммунной системе.
3. У подростков северной части района отмечено снижение уровня ТТГ (в 53 % случаев) и значительное увеличение анти-ТПО (до 78 % случаев), что позволяет нам предположить возможность развития субклинической формы аутоиммунного гипертиреоза.
Список литературы
1. Старкова, Н. Т. Руководство по клинической эндокринологии / Н. Т. Старкова. - СПб., 1996. - 350 с.
2. Шилин, Д. Е. Актуальные вопросы лабораторной диагностики заболеваний щитовидной железы (современные рекомендации международных организаций) / Д. Е. Шилин // Лаборатория. - 2002. - № 4. - С.43-45.
3. Карцева, Е. Е. Состояние щитовидной железы, периферической крови и системы иммунитета у детей, проживающих на территориях, подвергшихся воздействию радиации в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Е. Е. Карцева, Л. С. Балева // Российский вестник перинаталогии и педиатрии. - 2001. - № 5. -С. 51-54.
4. Вельтищев, Ю. Е. Экология и здоровье детей / Ю. Е. Вельтищев, В. В. Фо-кеева. - М., 1996.
5. Демидюк, В. В. Современное состояние окружающей среды / В. В. Демидюк. -М., 1998.
6. Ladenson P. W., Singer P. A., Ain K. B. [et al.] // Arch. Intern. Med. -2000. - Vol. 160. - P. 1573-1575.
7. Surks M. I., Chopra I. J., Mariash C. N. [et al.] // J. A. M. A. - 1990. -Vol. 263. - P. 1529-1532.
8. Герасимов, Г. А. Лабораторные методы в диагностике заболеваний щитовидной железы / Г. А. Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. - 1998. -Т. 6. - С. 25-34.
9. Клинические рекомендации. Эндокринология / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - М., 2007. - 284 с.
10. Aghini-Lomburdl F., Antonangeli L., Martina E. [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1999. - Vol. 84. - № 2. - P. 561-566.
11. Kabelitz M., Liesenkotter K. P., Stack B. // Eur. J. Endocrinol. - 2003. -Vol. 148. - P. 301-307.
12. Wu Т., Flowers J. W., Tudiver F. [et al.] // BMC Pediatr. - 2006. - Vol. 19. -P. 6-12.
13. Кияев, А. В. Референтные значения тиреотропного гормона и распространенность субклинических нарушений функции щитовидной железы у подростков в регионе легкого йодного дефицита / А. В. Кияев, Л. И. Савельев, Л. Ю. Герасимова, Н. П. Королева [и др.] // Проблемы эндокринологии. - 2008. - Т. 54. - № 4. -С. 14-17.
14. Сыч, Ю. П. Нарушения липидного обмена при субклиническом гипотиреозе / Ю. П. Сыч, В. В. Фадеев, Г. А. Мельниченко [и др.] // Проблемы эндокринологии. -2004. - Т. 3. - С. 48-52.
