CC BY
39
УДК 618. 3 - 008. 6 : 616. 441 - 07
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ
О.А. Галкина, В.А. Кичигин, И.В. Мадянов, Т.Н. Охотина, Л.И. Герасимова
Президентский перинатальный центр (главврач - А.А. Самойлова), кафедра внутренних болезней (зав. - проф. В.Н. Саперов) Чувашского государственного университета, Республиканская клиническая больница № 1 (главврач - Г.П. Арсютов), кафедра акушерства и гинекологии (зав. - доц. Т.Н. Охотина) Института усовершенствования врачей, г. Чебоксары
Проблема гестоза сохраняет свою актуальность и в настоящее время. Его частота не имеет тенденции к снижению и варьирует от 5 до 20% от общего числа беременных и рожениц [4]. Гестоз занимает ведущее место в структуре материнской (29-35%) и перинатальной смертности (23-40%) [4]. Несмотря на большие успехи в изучении гестоза, до конца не выяснено состояние эндокринной системы при данной патологии, в частности гипофизарно-тиреоидной оси.
Мы изучали особенности течения гес-тоза в зависимости от особенностей функционального состояния щитовидной железы.
Обследована 101 беременная с гесто-зом (средний возраст - 26,2±0,5 года, средний срок беременности - 36,4±0,3 нед) из проходивших стационарное лечение в отделении патологии беременных. В соответствии с балльной шкалой Г. М. Савельевой [3] легкая степень заболевания диагностирована у 41 (40,6%) женщины, средняя - у 47 (46,5%), тяжелая - у 13 (12,9%). Длительность гестоза на момент поступления в стационар колебалась от 3 дней до 8 недель. Течение заболевания более 3 недель наблюдалось у 66,7% женщин. Беременные основной группы получали лечение в соответствии со стандартами терапии гестоза [2].
Группа сравнения состояла из 36 соматически здоровых беременных (средний возраст - 26,2±0,5 года, средний срок беременности - 34,8±0,8 нед), обследованных в условиях поликлиники ППЦ. Группа контроля была сформирована из 45 практически здоровых женщин (средний возраст - 32,5±1,0 года).
Оценка тиреоидного статуса включала в себя опрос, ориентированный на выявление жалоб, указывающих на возможные нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), пальпаторную и ультразвуковую оценку размеров и структуры ЩЖ, опре-
деление в крови концентрации тиреотроп-ного гормона (ТТГ), общих и свободных фракций трийодтиронина, тироксина (соответственно Т3, Т4, свТ3, свТ4). Концентрации гормонов определяли при поступлении в стационар и в динамике через 7-10 дней терапии. Органическая патология со стороны ЩЖ исключена у всех пациенток.
Статистический анализ проводили с помощью программы "Statistica for Windows 6.0". Результаты приводились в виде среднего арифметического и стандартной ошибки (M±m). Значимость различий между 2 группами оценивали по t-критерию Стьюдента, между 3 группами по критерию Крускалла-Уоллиса (р^), динамики - по критерию Вилконсона (. Для оценки различий между относительными величинами использовали критерий X2. Результаты считали значимыми при вероятности ошибки р< 0,05.
В группе здоровых беременных наблюдалась активация функционального состояния ЩЖ, о чем свидетельствовали повышение средних значений Т3, Т4, свТ4, свТ3 и снижение ТТГ по сравнению с популяционными. У пациенток с гестозом, напротив, наблюдалось снижение функциональной активности ЩЖ, что выражалось в уменьшении свТ3 (p<0,05) и увеличении ТТГ (табл. 1).
В обеих группах беременных выявлялись аномально высокие уровни тиреоид-ных гормонов. Высокие уровни Т3 и Т4 обнаружены в группе как сравнения, так и в основной группе. У здоровых беременных их частота составляла 11,1% (у 4) и 11,1% (у 4), в группе беременных с гестозом - соответственно 10,9% (у 11) и 12,9% (у 13). У части пациенток были выявлены высокие уровни свТ3 и свТ4 -соответственно 2,0% (у 2) и 8,9 % (у 9) в группе с гестозом и 11,1% (у 4) и 11,1% (4 чел.) - в группе беременных без гестоза.
Низкие концентрации ТТГ (<0,3 мМЕд/ л)
Таблица 1
Средние уровни тиреоидных гормонов в крови в изучаемых группах
Показатели Беременные с гестозом (п=101) Здоровые беременные (п=36) Контрольная группа (п=45) р
1 2 3 1-2 1-3 2-3
ТТГ, мМЕд/л 0,98±0,08 0,81±0,14 1,22±0,44 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Т3, нмоль/л 2,52±0,09 2,89±0,28 2,59±0,15 - - -
Т4, нмоль/л 129,3±4,9 132,3±13,5 85,3±4,5 - < 0,01 < 0,01
свТ3, пмоль/ л 3,71±0,13 4,62±0,50 4,28±0,19 < 0,05 < 0,05 < 0,001
свТ4, пмоль/ л 26,9±0,7 26,8±1,8 21,5±0,8 - <0,01 < 0,01
зафиксированы у 19,4% здоровых беременных и 22% беременных с гестозом. При этом ни у одной из обследованных уровень ТТГ не опускался ниже 0,2 мМЕд/л и ни у одной из них не наблюдались признаки тиреотоксикоза.
Частота низких концентраций свТ3 в группе с гестозом была существенно выше, чем у здоровых беременных - 27,7% против 8,3% (рх2<0,05), при этом снижение в
Л о ГГ-1
крови уровней свТ3 ассоциировалось, как правило, с усилением тяжести гестоза. Частота тяжелой степени при низком уровне свТ3 составляла 25% (р^<0,05), при нормальном или повышенном - 8,2% (табл. 2).
Согласно данным литературы, низкие концентрации в крови Т3 и свТ3 при тяжелых патологических состояниях образуются в результате нарушения конверсии Т4 в Т3 из-за угнетения активности ферментов дейодиназ. Это состояние описывается в литературе термином "синдром эутирео-идной патологии" (СЭП) и оценивается как приспособительная реакция организма на неблагоприятную метаболическую ситуацию. Для СЭП характерны отсутствие клинических проявлений гипотиреоза и органических изменений ЩЖ, а также нормальные концентрации тиреоид-ных гормонов в тканях [1]. Выделяют 3 варианта СЭП с различным патогенезом. Для СЭП 1-го типа (СЭП-1) характерно снижение Т3 и/или свТ3 при неизмененных уровнях Т4 и свТ4, для 2-го типа -падение Т3, свТ3, Т4, свТ4, для 3-го типа -повышение Т4, свТ4, реже Т3 и свТ3 [5].
Детальный анализ гормональных показателей в нашем исследовании позволил разделить пациенток с гестозом по состоянию тиреоидного статуса на 3 группы: 1-я - с неизмененным тиреоидным статусом (64), 2-я - с синдромом низкого Т3 или СЭП-1 (28 чел.), 3-я - с транзиторным "гестационным" гипертиреозом, изменения
Таблица 2
Встречаемость низкого уровня свТз у пациенток с различной тяжестью гестоза
Уровень свТд Степень гестоза
легкая средняя тяжелая
Низкий 5 16 7
Нормальный или по-
вышенный 36 31 6
9%
П Норма
■ Синдром низкого ТЗ
□ Транзиторный “гестационный" гипертиреоз
Структура функционального состояния тиреоидного статуса при гестозе.
при котором соответствуют СЭП-3 (9). В структуре основной группы существенный удельный вес (27,7%) принадлежал синдрому низкого Т3 (см. рис.).
У беременных с гестозом и низким уровнем свТ3 отмечалось снижение концентраций и других гормонов щитовидной железы с одновременным увеличением уровня ТТГ (принцип обратной связи). У пациенток с транзиторным "гестацион-ным" гипертиреозом были высокие уровни всех тиреоидных гормонов и очень низкие - ТТГ, что характеризует сохранность обратной связи в системе гипофиз-щито-видная железа (табл.3).
В группе с транзиторным "гестацион-ным" гипертиреозом отсутствовали клинические проявления тиреотоксикоза: чувство жара, тремор, тахикардия. Средняя ЧСС
17. «Казанский мед. ж.», № 3.
257
Таблица 3
Содержание гормонов щитовидной железы у беременных с гестозом и различным тиреоидным статусом
Показатели Синдром низкого Т3 Нормальный тиреоидный статус Транзиторный "гестационный" гипертиреоз
ТТГ, мМЕд/л Т3, нмоль/ л Т4, нмоль/ л свТэ, пмоль/л свТ4, пмоль/л 1,63±0,20 2,00±0,01 106,9±2,6 2,90±0,01 22,1±0,5 0,75±0,07 2,63±0,01 134,1±6,1 3,84±0,11 26,9±0,8 0,18±0,01 4,65±0,41 257,6±15,6 6,61±0,65 42,2±2,5
у них составляла 79,1 ±3,0 уд. в 1 мин, при нормальном тиреоидном статусе -80,5±0,9 уд. в 1 мин, при синдроме низкого Т3 - 84,1±1,5 уд в 1 мин.
У беременных с низким уровнем свТ3 показатели, характеризующие тяжесть гес-тоза, были более выражены, чем у беременных с нормальным уровнем свТ3 и транзиторным " гестационным" гипертирео-зом (табл. 4).
У пациенток с синдромом низкого Т3 проводимая терапия приводила к снижению проявлений гестоза. У беременных данной группы наблюдалось снижение баллов тяжести гестоза с 10,1 ±0,6 до 9,6±1,0. Положительная динамика гесто-
Авторы, изучавшие функциональное состояние щитовидной железы, отмечают снижение содержания тиреоидных гормонов и их фракций при гестозе. B. Mustafa et al. [2] выявили снижение как общих, так и свободных фракций Т3 и Т4 [9]. Kaya et al. [7], F. Khaliq et al. [8] отмечали падение только общих фракций Т4 и Т3. Buimer et al. [6] описали при гестозе снижение уровня свТ4.
Состояние тиреоидного статуса у беременных с гестозом и низким уровнем свТ3 соответствует СЭП 1 типа, отсутствие значительного повышения ТТГ и клинических проявлений гипотиреоза у пациенток с гестозом свидетельствует в пользу данного диагноза. Наличие СЭП1 отражает тяжесть основного заболевания, проявляющегося более тяжелым гестозом, в то время как пациентки с транзиторным «гестационным» гипертиреозом не отличаются по тяжести от пациенток с нормальным тиреоидным статусом. Регрессия синдрома низкого Т3 происходит при стандартной терапии гестоза, поэтому можно полагать, что данные сдвиги вторичны по отношению к акушерской патологии.
Таблица 4
Некоторые клинические показатели у беременных с гестозом и различным состоянием тиреоидного статуса
Показатели Синдром низкого Т3 Нормальный тиреоидный статус Транзиторный "гестационный" гипертиреоз Pk-W <
Тяжесть гестоза, баллы 10,1±0,6 7,8±0,4 7,0±0,8 <0,001
САД,мм Hg 140,9±1,2 134,9±0,8 135±2,3 <0,05
ДАД, мм Н 93,9±2,0 86,3±1,3 84,4±2,4 <0,01
ЧСС, уд. в 1 мин 84,1±1,5 80,5±0,9 79,1±3,0 <0,01
Отеки, степень 2,29±0,26 1,70±0,11 1,22±0,22 <0,05
Частота головной боли, % 42,9±9,4 29,6±5,4 22,2±14,7 -
Частота общей слабости, % 71,4±8,5 29,6±5,4 11,1±11,1 <0,001
Частота ангиоспазма сетчатки,% 42,9±9,4 26,8±5,3 11,1±11,1
за способствовала обратному развитию гормональных сдвигов. Содержание свТ3 в группе с гестозом повысилась с 3,04±0,17 до 3,31±0,17 пмоль/л (рш<0,05). Частота низкого свТ3 к концу госпитализации в целом снизилась с 27,7 до 2,8% (р^2<0,01).
У пациенток с неизмененным тиреоид-ным статусом тяжесть гестоза практически не изменилась и составляла 6,8±0,5 балла при поступлении и 6,9±0,5 балла на фоне терапии. Уровень свТ3 в этой подгруппе в динамике снизился с 4, 01± 0, 2 2 до 3,67±0,17 пмоль/л (рш>0,05).
ВЫВОДЫ
1. Среди беременных с гестозом встречаются преходящие изменения содержания тиреоидных гормонов по типу тран-зиторного "гестационного" гипертиреоза (9%) и синдрома низкого Т3 (28%).
2. Транзиторный "гестационный" ги-пертиреоз при гестозе встречается с такой же частотой, как и среди здоровых беременных (соответственно 8,9 и 11,1%) и не связан с тяжестью проявлений гестоза.
3. Низкие уровни свободного трийод-
тиронина характеризуются более выраженными клиническими и гемодинамичес-кими параметрами, отражающими течение гестоза. Развитие синдрома низкого Т3 при гестозе носит вторичный характер, так как после проведения комплекса мероприятий, направленных на уменьшение проявлений гестоза наблюдается параллельная регрессия как клиники гестоза, так и тиреоид-ной дисфункции в виде повышения исходно низких уровней свТ3.
ЛИТЕРАТУРА
1. Браверман Л.И. (Braverman L.E.) Болезни щитовидной железы./ Пер. с англ. - М., 2000.
2. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашне-ва. - М., 1999.
3. Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н. Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению гестоза / Метод. указ. № 99/80. - М., 1999.
4. Серов В.Н. // Русс. мед. журн. - 2005. - № 1. -С. 2-7.
5. Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М. // Пробл. эн-докринол. - 2001. - № 6. - С. 34-36.
6. Buimer M., Wassenaer van A.G., Ganzevoort W, Wolf H. // Obst. & Gynecol. - 2005. - Vol. 106. - P. 973-979.
7. Kaya E, Sahin Y, Ozkececi Z, Pasaoglu H. // Gynecol. Obstet. Invest.- 1994. - Vol. 37(1). - P.30-33.
8. KhaUg F, Singhal U, Arshad Z, Hossain MM // Indian J. Physiol. Pharmacol.-1999. - Vol. 43(2). - P.193-198.
9. Mustafa B, Aygen E, Tayyar M. et al. // Obstet. & Gynecol. - 1999. - Vol. 94. - P. 551-555.
Поступила 01.12.06.
FUNCTIONAL STATE OF THYROID GLAND IN PREGNANT WOMEN WITH GESTOSIS
O.A.Galkina, V.A.Kichigin, I.V.Madyanov, T.N.Okhotina, L.I.Gerasimova
S u m m a r y
The serum levels of thyroid hormones (total and free fraction of triiodothyronine and thyroxine) and TTH were studied in 101 patients with gestosis and 36 practically healthy pregnant women. It was found that patients with gestosis much more often than healthy women had low level of T3 and/or freeT3 (28% and 8,3%, respectively). Low level of triiodothyronine was associated with more developed clinical and hemodynamic disorders reflecting course of gestosis. Changes of the thyroid status were secondary since they normalised after treatment of gestosis. The frequency of high level of freeT3 and/ or freeT4 during gestosis was comparable with that of healthy pregnant women (8,9% and 11,1%, correspondingly).
УДК 616. 379 - 008. 64 - 06 : 617. 586 - 002. 4 - 089. 8 - 009. 614
К ТАКТИКЕ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Л.Е. Славин, Р.А. Сабирзянов, Н.В. Крепкогорский, Н.Н. Караваева, А. С. Рыжов
Отделенческая больница на ст. Казань ( главврач - Р.И. Саляхов),
Кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии (зав. - проф. А.Н. Чугунов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Синдром диабетической стопы (СДС) является весьма тяжелым осложнением, возникающим в 80% наблюдений у больных сахарным диабетом (СД) спустя 15-20 лет от начала болезни. В половине случаев он заканчивается ампутацией одной или обеих нижних конечностей [8, 11].
Тактика проведения анестезии при лечении гнойно-некротических осложнений СДС определяется особенностями течения рассматриваемой патологии:
1. Гнойная инфекция протекает, как правило, бурно, не имеет четкого отграничения и распространяется в проксималь-
ном направлении с охватом большей части анатомических областей стопы, что требует их значительной мобилизации, не позволяющей ограничиться местной инфиль-трационной анестезией [2, 8].
2. Вначале классические симптомы воспаления в первичном гнойном очаге бывают выражены слабо ввиду развития нейропатии и вторичного иммунодефицита. При этом удается определить полный объем хирургической обработки гнойного очага только во время операции, что также вызывает неудовлетворенность местной инфильтрационной анестезией [2, 7].
