CC BY
40
© В. В. Попов, н. Ф. Прийма, н. С. Канавец
ГБоУ ВПо «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» минздрава россии
Резюме. Целью исследования стало комплексное клинико-инструментальное изучение структурно-функционального состояния артерий у больных с метеболическим синдромом (МС) в сочетании с аутоимунным тиреоидитом (АИТ) и субклиническим гипотериозом (СГ) на фоне заместительной терапии. В ходе исследования было сформировано 3 группы:
1-я группа (23 женщины)
с метаболическим синдромом,
2-я группа 14 женщин с АИТ эутиреоз, 3-я группа 14 женщин с СГ на заместительной терапии. Инструментальное обследование включало оценку эндотелиальной функции и жесткости артерий
и комплекса интима-медиа ультразвуковым методом. В результате в первых двух группах пациентов выявлено повышение жесткости артерий с дисфункцией эндотелия при нормальных показателях эндотелий- независимой вазодилатации (ЭНВД). Назначение заместительной терапии приводит к улучшению показателей ЭЗВД и уменьшает прогрессирование сосудистой жесткости.
Ключевые слова: аутоиммунный тиреоидит; субклинический гипотиреоз; эндотелиальная дисфункция; жесткость артерий; заместительная терапия.
УДК: 616.441-002+612.015.38
функциональное состояние эндотелия у женщин с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом
Впервые о самостоятельной роли сосудистого эндотелия в регуляции сосудистого тонуса было заявлено в статье Furchgott и Zawadzki, опубликованной в журнале «Nature» в 1980 г., тем самым была создана теоретическая основа для нового направления фундаментальных и клинических исследований — изучение роли дисфункции эндотелия в патогенезе многих заболеваний.
Эндотелиальная дисфункция (ЭД) — это, прежде всего, дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипроли-феративных факторов (простациклин, тканевой активатор плазминогена, С-тип натрийуретического пептида, эндотелиального гиперполяризую-щего фактора) и вазоконстриктивных, протромботических, пролифера-тивных факторов (эндотелин, супероксид-анион, тромбоксан А, ингибитор тканевого активатора плазминогена) [1, 5, 6]. ЭД связана со многими сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как артериальная гипер-тензия, заболевания коронарных артерий, хроническая сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, сахарный диабет 2-го типа и хроническая почечная недостаточность [2, 3, 4].
С современных позиций ЭД считается ключевым звеном в патогенезе атеросклероза. ЭД при ожирении коррелирует с дислипидемией и повышением артериального давления. Установлено также более частое, чем в популяции, формирование атеросклеротических бляшек при ожирении и увеличение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий [5, 7]. Ожирение включено в понятие метаболического синдрома (МС), и является основой развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС и цереброваску-лярная болезнь, приводящих к тяжелой инвалидизации и смертности населения развитых стран.
В клинической практике МС часто сочетается с заболеваниями щитовидной железы, в частности с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), протекающим с субклиническим гипотиреозом (СГ). По данным различных авторов, распространенность СГ среди женщин составляет 7-10 %, среди мужчин 2-3 %. В многочисленных исследованиях показано, что МС способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Что касается СГ, то этот вопрос остается спорным [3, 4, 7]. Так, одни авторы считают, что СГ является независимым фактором риска развития ИБС, другие авторы такую возможность отрицают и поэтому считают, что СГ не требует назначения заместительной гормональной терапии [1, 6].
Ранним проявлением атеросклеротического поражения артерий является ЭД, которая в настоящее время широко исследуется многими авторами, в том числе и у больных с МС. Во многих работах показано, что при МС нарушается функция эндотелия. Что же касается ЭД у больных с МС, ассоциированным с АИТ, то эта проблема изучена недостаточно.
Изучение эндотелиальной дисфункции у больных с МС, ассоциированным с АИТ, имеет больше практическое значение, так как позволит своевременно проводить коррекцию лечения с целью профилактики прогрессирования атеросклеротического поражения артерий.
62
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ЦЕЛЬ
Изучить функциональное состояние эндотелия у женщин с МС, ассоциированным с АИТ с целью разработки патогенетического подхода к лечению таких больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе лаборатории «Новых медицинских технологий» НИЦ СПбГПМУ и Мариинской больницы. Была обследована 51 женщина, у которой имелись компоненты метаболического синдрома (МС).
Все женщины были разделены на 3 группы: I группа (п = 23) — пациентки с МС без заболеваний щитовидной железы, II группа (п = 14) — больные с МС в сочетании с АИТ и эутиреозом, III группа (п = 14) — больные с МС в сочетании с АИТ и СГ. Всем больным выполнено УЗИ плечевой артерии с расчетом следующих показателей: эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) и эндотелий независимой вазодилатации (ЭНЗВД).
Для оценки эндотелиальной регуляции сосудистого тонуса D. S. Celermajer и соавторы (1994) предложили метод, предусматривающий оценку эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) по степени расширения плечевой или бедренной артерии в условиях реактивной гиперемии (поток-зависимая вазодилатация). Метод основан на способности эндотелия высвобождать N0 в условиях реактивной гиперемии. Реактивная гиперемия моделируется манжеточной окклюзией плечевой артерии на 4-5 мин. Оценку вазодилатации проводят ультразвуковым (УЗ) сосудистым датчиком высокого разрешения по изменению диаметра сосуда. В норме плечевая артерия расширяется на фоне реактивной гиперемии на 10 % и более от исходного диаметра. Для изучения эндотелийнезависимой вазодилата-
ции (ЭНВД) авторы предложили проводить аналогичные измерения в условиях пробы с сублингваль-ным приемом нитроглицерина.
Всем женщинам проведено антропометрическое исследование, исследование липидного спектра крови, гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4), ти-реотропного гормона (ТТГ), антител к тиреоглобу-лину (АТ к ТГ), антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В таблице 1 представлена клиническая характеристика больных обследованных групп.
Описание таблицы: как видно из таблицы, средний возраст больных составил 52-57 лет. У всех больных был повышен ИМТ, за счет абдоминального ожирения 1-2 ст. Также во всех группах больных имела место артериальная гипертензия 2-3 ст. Почти у всех больных выявлялся сахарный диабет 2 типа.
Полученные данные свидетельствуют об однородности обследованных групп, что позволяет корректно проводить их сравнение.
В обследованных группах больных проведено исследование функции щитовидной железы (табл. 2).
Как видно из таблицы, уровень тиреоидных гормонов (Т3 и Т4 своб.) достоверно не отличается в обследованных группах (р > 0,05). Что же касается ТТГ и антител к ТГ и ТПО, то эти показатели достоверно выше у больных III группы по сравнению с I и II (р < 0,01). Эти данные свидетельствуют о наличии субклинического гипотиреоза у больных III группы. В таблице 3 представлены данные по липидному спектру у больных обследованных групп.
Как видно из таблицы 3, ОХС имеет тенденцию к повышению у больных III группы по срав-
Таблица 1
Клиническая характеристика больных обследованных групп
Клинические Группы обследованных
показатели I группа (n = 23) II группа (n = 14) III группа (n = 14) P
Возраст, годы 52,6 ± 1,24 56,8 ± 2,25 5 7,3 ± 1,88 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
ИМТ кг/м2 34,8 ± 1,63 36,1 ± 2,17 34,8 ± 2,09 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
Ожирение % 1 ст. 34,7 28,5 42,8
2 ст. 21,7 21,4 7,1
1 ст.
АГ% 2 ст. 56,5 28,5 5 7,1
3 ст. 21,7 50 14,2
Сахарный диабет 2-го типа, % 91,3 92,8 78,5
Таблица 2
Сравнительная характеристика функции щитовидной железы в обследованных группах больных
Показатели Группы обследования
I группа (n = 23) II группа (n = 14) III группа (n = 14) Р
Т3 1,65 ± 0,1 2,08 ± 0,61 1,61 ± 0,16 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
Т4 своб. 15,3 ± 0,49 14,7 ± 1,14 13,24 ± 1,09 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
ТТГ 1,96 ± 0,32 1,4 ± 0,17 7,46 ± 1,09 I-II > 0,05; II-III < 0,01; III-I < 0,01
АТ к ТГ 0,33 ± 0,21 57,8 ± 47,1 208,5 ± 142,7 I-II > 0,05; II-III < 0,01; III-I < 0,01
АТ к ТПО 7,13 ± 5,1 119,4 ± 89,4 291,26 ± 121,05 I-II > 0,05; II-III < 0,01; III-I < 0,01
Таблица 3
Сравнительная характеристика липидного спектра в обследованных группах больных
Показатели Обследованные группы
I группа (n = 23) II группа (n = 14) III группа (n = 14) P
ОХС (ммоль/л) 6,11 ± 0,22 5,7 ± 0,37 6,7 ± 0,39 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I < 0,05
ЛПВП (ммоль/л) 1,12 ± 0,1 1,15 ± 0,09 1,13 ± 0,07 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
ЛПНП (ммоль/л) 3,63 ± 0,22 3,5 ± 0,33 4,43 ± 0,41 I-II > 0,05; II-III < 0,01; III-I < 0,01
КА 4,7 ± 0,37 4,02 ± 0,49 5,06 ± 0,46 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
ТГ (ммоль/л) 2,74 ± 0,36 2,2 ± 0,27 2,53 ± 0,37 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
Таблица 4
Сравнительная характеристика функционального состояния эндотелия в обследованных группах больных
Показатели УЗИ Обследованные группы
I группа (n = 23) II группа (n = 14) III группа (n = 14) Р
КИМ ПСА (мм) 1,09 ± 0,05 1,04 ± 0,07 0,03 ± 0,28 I-II > 0,05; II-III > 0,05; III-I > 0,05
КИМ ЛСА (мм) 1,07 ± 0,04 1,13 ± 0,03 0,03 ± 0,31 I-II, II-III > 0,05; III-I > 0,05
ЭЗВД (%) 7,1 ± 1,08 7,75 ± 2,78 15,1 ± 3,5 I-II > 0,05; II-III < 0,01; III-I > 0,05
ЭНЗВД (%) 12,2 ± 2,08 5,1 ± 1,61 12,8 ± 3,2 I-II < 0,01; I-III > 0,05; III-II < 0,01
ПСА - правая сонная артерия; ЛСА - левая сонная артерия
нению с больными I и II групп, достоверно отличался при сравнении III и I группы (соответственно 6,7 ± 0,39; 6,11 ± 0,22; 5,7 ± 0,3 ммоль/л). ЛПВП и ТГ достоверно не отличались во всех трех группах больных (p > 0,05). С высокой степенью достоверности выявлено повышение уровня ЛПНП в III группе больных с СГ по сравнению с больными I и II групп (соответственно: 4,43 ± 0,41; 3,6 ± 0,22 и 3,5 ± 0,33 ммоль/л при p < 0,01). Что же касается коэффицента атерогенности, то он оказался также выше у больных III группы по сравнению
с I и II группой, однако разница оказалась статистически недостоверной (соответственно 5,06 ± 0,46; 4,7 ± 0,37; 4,02 ± 0,49 при р > 0,05).
Как видно из таблицы 4, КИМ ПСА и КИМ ЛСА достоверно не отличаются в обследованных группах (р > 0,05). ЭЗВД достоверно снижена во II группе по сравнению с III группой (соответственно 7,75 ± 2,78 и 15,1 ± 0,31 % при р < 0,01). Что касается ЭНЗВД, то она оказалась самой низкой у больных II группы по сравнению с I и III группами (соответственно 5,1 ± 1,61; 12,2 ± 2,08 и 12,8 ± 3,2, при р < 0,01).
выводы
1. У больных с метаболическим синдромом, ассоциированным с аутоиммунным тиреоидитом и эути-реозом, определяется снижение эндотелийзависи-мой и эндотелий-независимой вазодилатации.
2. Наиболее выраженная дислипидемия определяется у больных с метаболическим синдромом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и субклиническим гипотиреозом по сравнению с больными с метаболическим синдромом в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и эути-реозом и с метаболическим синдромом без заболеваний щитовидной железы
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев Ф. Т., Овчинников А. Г., Мареев В. Ю., Белен-ков Ю. Н. Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь и возможности терапии ингибиторами ангиотензинпревра-щающего фермента // Consilium medicum. Сердечная недостаточность. - 2001. - Т. 3 (2). - С. 61-63.
2. Воробьева Е. Н., Шумахер Г. И., Хорева М.А, Осипо-ва И. В. // Российский кардиологический журнал. -2010. - № 2.
3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. 2000, Ross D.S. - 1996.
4. Зотова И. В., Затейников Д. А. Сидоренко Б. А. Синтез оксида азота и развитие атеросклероза // Кардиология. - 2002. - Т. 34. - С. 58-67.
5. СемидоцкаяЖ. Д. Эндотелиальная дисфункция у пациентов с хроническим гломерулонефритом. Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза // Сб. мат. Первого объединенного конгресса. - М; 2002, 37.
6. Furchgott R. F., Vanhoutte P. M. EndotheLium-derived relaxing and contracting factors // FASEB J. 1989. -VoL. 3: 2007-2018.
7. Lusher T.F., Barton M. Biology of the endothelium // Clin. Cardiology. - 1997. - N 20. - P. 3-10.
FUNCTIONAL ENDOTELIAN CONDITION OF WOMAN WITH METABOLIC SYNDROME ASSOCIATED WITH AUTOIMMUNE THYROIDITIS
Popov V. V., Priima N. F., Kanavets N. S.
♦ Resume. The purpose of the research was a complex clinical-instrumental examination of structural and functional artery condition of patients with metabolic syndrome, autoimmune thyroiditis -euthyreose and subclinical hypotheriosis at the background of substitution therapy. Three groups were made during the research: 1 group (23 women) with metabolic syndrome without pathology of thyroid gland, 2 group (14 people) with autoimmune thyroiditis - euthyreose, 3 group (14 woman) with subclinical hypotheriosis. The instrumental examination included assessment of endothelial function and artery hardness, intima-media complex by ultrasound method. The results showed that first two groups of patients ware characterized by the increase of artery hardness with endothelium dysfunction, having normal indices of endothelium-independent vasodilatation (EIVD). The prescription of substitution therapy led to the improvement of the indices of EDVD and to the decrease of the progressing of vascular hardness.
♦ Key words: autoimmune thyroiditis; subclinical hypotheriosis; endothelial; dysfunction; artery hardness; substitution therapy.
♦ Информация об авторах
Попов Валерий Витальевич - канд. мед. наук, заведующий лаборатории «Новых медицинских технологий» НИЦ. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].
Прийма Николай Федорович - канд. мед. наук, старший научный сотрудник лаборатории «Новых медицинских технологий» НИЦ. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].
Канавец Наталия Сергеевна - аспирант, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсами ВПТ и проф. болезней. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: [email protected].
Popov Valerii Vitalievich - MD, PhD, Head, Laboratory of "New medical technologe". Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya st., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].
Priima Nikolai Fedorovich - MD, PhD, Senior Researcher, Head, Laboratory of "New medical technologe". Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya st., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].
Kanavets Natalia Sergeevna - Post-graduate student, Assistant of Hospital Therapy Chair. Saint-Petersburg State Pediatric Medical University. 2, Litovskaya st., St. Petersburg, 194100, Russia. E-mail: [email protected].
