CC BY
39
Т. К. Ботабекова, А. А. Есимова, З.Т. Утельбаева
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ ДИСТРОФИИ
Казахский НИИ глазных болезней (Алматы)
Возрастная макулярная дистрофия (ВМД) является одним из самых распространенных заболеваний глаз, приводящих к значительному снижению зрения и инвалидности в зрелом возрасте. По официальным материалам Центра ВОЗ по профилактике устранимой слепоты (2003), распространенность этой патологии по обращаемости составляет 300 случаев на 100 тыс. населения [1, 2]. По данным R. Klein, B. Klein [3], заболевание встречается в 40% случаев среди лиц старше 40 лет, по данным R. A. Williams [4], - в 58 - 100% среди лиц старше 60 лет. В экономически развитых странах мира ВМД как причина слабовидения занимает третье место в структуре глазной патологии после глаукомы и диабетической ретинопатии; оба глаза оказываются пораженными в 60% случаев [5, 6]. В США 10% лиц в возрасте от 65 до 75 лет и 30% старше 75 лет имеют потерю центрального зрения вследствие ВМД [7]. Терминальная стадия ВМД (слепота) встречается у 1,7% всего населения старше 50 лет и около 18% населения старше 85 лет.
На сегодняшний день разработаны многочисленные методы лечения ВМД, включающие в себя медикаментозные, лазерные, хирургические, ультразвуковые, электро- и магнитостимуляции и др. Лечение должно быть комплексным, направленным на все звенья патогенетической цепи.
Терапевтический эффект лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) объясняется повышением активности некоторых ферментов в мюллеровых клетках и макрофагах, а также влиянием на метаболизм сетчатки в целом, на активацию движения жидкостей и кислорода между сетчаткой и сосудистой оболочкой [8,9].
Основной целью ЛКС является блокирование дефектов мембраны Бруха, которые предшествуют всем другим проявлениям процесса. Другими целями являются ликвидация отека, серозной отслойки пигментного эпителия (СОПЭ) и серозной отслойки нейроэпителия (СОНЭ) путем максимального приближения сетчатки к источнику питания - хориокапиллярному слою, предупреждение возникновения новых и рассасывание имеющихся экссудатов и геморрагий, а также разрушение субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ). ЛКС различных объектов может производиться практически в любой точке заднего полюса сетчатки, но не в фовеа. При этом не принимается во внимание, поражена ли последняя патологическим процессом или нет.
Использование «фовеощадящих» лазерных источников позволяет проводить лазеркоагу-
ляцию всей СНМ. Высокая эффективность применения лазера на парах золота при неэкссудатив-ной и экссудативной формах ЦХРД обуславливается тем, что в этих случаях в полной мере используются основные преимущества этого лазера (избирательное действие на пигментный эпителий и новообразованные сосуды без риска геморрагических осложнений) и свидетельствует, что терапевтическая эффективность лечения обоих видов излучения мало отличается при лечении экссудативных форм [10, 11, 12, 13].
Сегодня наиболее перспективной методикой лазерного лечения является фотодинамическая терапия (ФДТ). В настоящее время одной из разновидностей ФДТ является селективная фотокоагуляция патологии глазного дна, при которой используются источники излучения, работающие в режиме коагуляции (аргоновый, криптоновый лазеры, неодимовые - Viridis, Visulas, YAG-Ne, Nd:YLF и др.).
Для высокой эффективности ФДТ необходимы химически эффективные фотосенсибилизаторы (ФС). К фотодинамически активным соединениям относятся многие красители (тиазины, ксантины, акридины), активные фармакологические вещества (анестетики, антибиотики, барбитураты, рибофлавин, хиноны, антрахиноны, пор-фирины, гематопорфирины и др.). Наиболее широко в качестве ФС для ФДТ во всем мире применяют препараты на основе порфиринов - фотоф-рин (США), фотогем (Россия), фотосан (Германия) и др. Основным недостатком указанных препаратов являются их длительное (до 4 недель) выведение из организма и кожная фототоксичность, сохраняющаяся в течение нескольких недель после внутривенного введения. В связи с наличием этих недостатков D. Kessel и T. J. Dougherty [14] предложили использовать следующие классы препаратов - пурпурины, бензопорфины, фталоцианиды, хинолоны, цианины, вертепорфи-ны, тексафирины, аминолевулиновую кислоту, которая относится к естественным аминокислотам и представляет собой препарат-предшественник притопорфирина.
К ФС нового поколения относится ряд хлоринов: пурлитин, лютекс (США), фоскан (Германия), фотодитазин (Россия) и др. На данный момент во многих клиниках мира проводится поиск и создание безопасных, эффективных ФС.
К ФС на липосомальной основе относится визудин (Швейцария). Использование данного ФС у пациентов с ВМД и СНМ дало стабилизацию остроты зрения, прекращение геморрагической активности и запустение новообразованных сосудов [15, 16].
Основываясь на современных данных, механизм ФДТ условно можно разделить на две составные части: фотодинамическая реакция, развивающаяся во время лазерного воздействия, и фотодинамический процесс, происходящий в дальнейшем и сопровождающийся цитотоксиче-ским эффектом. В основе терапевтического дей-
ствия ФДТ лежит определенная фотохимическая реакция. Присутствие кислорода при проведении ФДТ является одним из условий эффективности, так как в основе большинства фотосенсибилизи-рованных повреждений лежат реакции окисления молекул, протекающие с участием активных форм кислорода, возбужденного синглетного кислорода или супероксидного радикала. Выполнение этой лечебной манипуляции связано с внутривенным введением ФС, который первично адгезируется на стенках новообразованных и патологических сосудов и в минимальной степени - на стенках здоровых сосудов. Активация ФС с помощью нетермального лазерного воздействия приводит к биохимической реакции, вследствие которой происходит закрытие и, в конце концов, разрушение «маркированных» новообразованных сосудов.
ФДТ повысила шансы и, в действительности, остается способом лечения, который оказывает существенную пользу и благоприятное воздействие на длительное время [17, 18, 19]. Важным препятствием для его широкого применения является стоимость использующихся ФС и источников излучения.
Исходя из вышеизложенного, на сегодняшний день ФДТ является весьма перспективным методом лечения СНМ у больных ВМД. В отличие от традиционно используемой для лечения СНМ лазерной фотокоагуляции ФДТ обладает достаточно высокой степенью селективности и позволяет добиваться облитерации сосудистых мембран без нарушения перфузии и микроструктуры прилежащей сетчатки. Ряд клинических исследований показал, что применение ФДТ эффективно предотвращает снижение зрительных функций у больных экссудативными формами ВМД [20].
Наряду с этим представляет интерес поиск новых экономически более выгодных эффективных ФС и применение для ФДТ доступных, нетоксичных, достаточно широко используемых препаратов, обладающих свойствами усиливать лазерное излучение. К таким препаратам можно отнести препарат метронидазол (Metronidazolum) - 1-(Р-Оксиэтил)-2-метил-5-нитроимидазол, который относится к группе препаратов, обладающих про-тивомикробным, противовирусным, противопара-зитарным действиями. Период максимального накопления метронидазола в органах и тканях, в том числе и в сетчатке, составляет 1-2 ч., период полувыведения - 8 - 10 ч. Полностью метронидазол выводится из организма через 1-2 сут [21].
В последние годы в онкологии его широко применяют в качестве средства, повышающего чувствительность опухоли к лучевой терапии [22]. Известно, что метронидазол избирательно сенсибилизирует к облучению гипоксические клетки и не изменяет чувствительности клеток, находящихся в условиях нормального напряжения кислорода [23].
Учитывая выше изложенное, нами была поставлена цель оценить эффективность применения ФДТ с метронидазолом в качестве фото-
сенсибилизатора в комплексном лечении ВМД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведено лечение 19 пациентов (24 глаза) с ВМД. Длительность заболевания с момента выявления составила от 1 г. до 15 лет (в среднем 5,17±3,4 г.). Возраст больных колебался от 57 до 82 лет (в среднем 69,3±8,9 г.). Женщин и мужчин было равное количество (по 50%).
Больные были разделены на 3 группы в зависимости от формы заболевания, выраженности отека в макулярной области, вида лечения.
1 группа - 7 больных (7 глаз) с экссуда-тивной формой ВМД, отеком макулы от 200 до 300 мкм и наличием СНМ, которым проводили ФДТ на фоне курса традиционной медикаментозной терапии.
2 группа - 8 больных (10 глаз) с рубцовой формой ВМД с отеком макулы до 250 мкм. Проведена ФДТ с метронидазолом на фоне курса традиционной медикаментозной терапии.
3 группа - 4 больных (6 глаз) с рубцовой формой ВМД с отеком макулы до 250 мкм, которым проведен курс традиционной поддерживающей терапии.
Офтальмологическое обследование больных ВМД включало: визометрию, офтальмоскопию, биомикроскопию, исследование центрального поля зрения, электрофизиологические исследования (ЭФИ), оптическую когерентную томографию (ОКТ).
ЭФИ проводились всем больным до начала и после лечения на аппарате НейроМВП (Россия). При проведении электроретинографии использовался клинический стандарт ISCEV.
ОКТ макулярной зоны проводилась на оптическом когерентном томографе ОСТ-3000 фирмы Zeiss/Humphrey (Германия) протоколом сканирования «таси1аг thickness», включающим продольное последовательное сканирование в 9 меридианах. Анализ полученных данных был проведен на основе протокола анализа «retinal thickness map», который позволяет оценить толщину и структурное состояние сетчатки в исследуемой зоне.
Курс общепринятой медикаментозной терапии включал препараты, определенные стандартами лечения (антиоксиданты, сосудорасширяющие препараты, ангиопротекторы, витамины группы В, С, препараты, улучшающие метаболизм).
Фотодинамическую терапию проводили с использованием лазерной установки VISULAS 690 s c длиной волны 690 нм фирмы Karl Zeiss Meditec (Германия). В качестве фотосенсибилизатора использовали метронидазол, который вводили внутривенно в количестве 100 мл со скоростью 5 мл в минуту. Через час после введения препарата проводили лазерное воздействие на область макулы, плотность мощности составила 600 мВт/ см2, суммарная экспозиционная доза - 50 Дж/см2. Курс лечения составлял 3 процедуры с промежутком в 1 нед.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведен анализ эффективности предложенных нами способов лечения экссудативной и рубцовой форм ВМД.
Субъективно больные отмечали улучшение в виде уменьшения и «просветления» центральных пятен, улучшение четкости и яркости контуров предметов.
Динамика остроты зрения на фоне проводимого лечения представлена в табл. 1.
Как видно из представленных в таблице данных, во всех группах имела место положительная динамика остроты зрения. При детальном анализе выявлено, что повышение остроты зрения наблюдалось в 1 и в 3 группе в 1, 2 раза, тогда как у больных во 2 группе - в 1,4 раза.
Анализ результатов электрофизиологических исследований представлен в табл. 2.
Как видно из табл. 2, на фоне проводимого лечения у больных всех групп отмечается улучшение показателей ЭФИ. Соотношение волн Ь и а в 1 группе после лечения составило в среднем 3,2, то есть в среднем повысилось на 0,4, во 2 группе - повысилось на 0,24 и составило 3,27 и в 3 группе приблизилось к показателям нормы и составило 3,6.
Наряду с этим, офтальмоскопически отмечалась положительная динамика состояния глаз-
ного дна в виде уменьшения отека по площади и по высоте, что подтверждалось данными ОКТ (табл. 3).
Как видно из табл. 3, после проведенного лечения у больных 1 и 3 групп отмечается тенденция к уменьшению отека фовеолярной зоны, однако значительное снижение наблюдалось во 2 группе (на 5%).
Через 1 мес после проведенного лечения толщина сетчатки в макулярной области во 2 группе уменьшилась еще на 3%. Полученные результаты обусловлены наиболее часто встречаемым течением фотодинамической реакции [16, 24].
Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод о наибольшей эффективности фотодинамической терапии с мет-ронидазолом в качестве фотосенсибилизатора у больных с рубцовой формой ВМД при наличии отека в макуле до 250 мкм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ботабекова Т. К. Новые аспекты применения лазеров с коагулирующим эффектом в офтальмологии /Т. К. Ботабекова, А. Е. Егоров, Э. М. Касимов //Сб. научных статей IV Российского симпозиума по рефракционной и пластической хирургии глаза. - М., 2002. - С. 304 - 307.
2. Десятилетний опыт применения низкоинтен-
Группа
Изучаемые показатели
Группа до лечения после лечения до лечения после лечения
Волна а Волна а Волна Ь Волна Ь
1 23,32±2,82 22,53±1,34 64,53±5,5 74,08±4,7
2 22,65±4,12 29,74±2,6 68,74±0,19 97,26±1,23
3 17,86±0,13 20,35± 1,13 71,5± 1,67 73,4±0,71
норма 50±5,8 130±8,9
Таблица 3.
Динамика показателя толщины фовеолярной зоны у больных с ВМД по данным ОКТ в микронах
1
2
3
Группа Изучаемые показатели
До лечения После лечения (через 10 сут) После лечения (через 1 мес.)
1 241,86±6,44 236,43±4,9 236,3±3,26
2 203,37±1,6 193,5±1,71 187,15±1,13
3 207,75±6,5 202,75±5,14 202,2±6,14
Таблица 1.
Показатели остроты зрения у больных ВМД до и после лечения
Изучаемые показатели До лечения После лечения (через 10 сут)
0,07±0,01 0,09±0,02
0,12±0,032 0,172±0,021
0,025±0,011 0,03±0,01
Таблица 2.
Показатели электроретинограммы у больных ЦХРД до и после лечения
сивного лазерного излучения в лечении центральной дистрофии сетчатки различного гене-за /И. Л. Баронецкая, Л. А. Линник, Е. С. Пухлик, Л. И. Хмелик //Применение лазеров в хирургии и медицине: Международный симпозиум. - М., 1989. - С. 336 - 338.
3. Лазеры на парах металлов как офтальмокоа-гуляторы нового поколения для лечения патологии глазного дна /Т. К. Ботабекова, А. Б. Умбети-ар, М. И. Прокофьева и др. //Научно-практический журнал «Астана медициналык журналы».
- 2002. - №4. - С. 158 - 160.
4. Леус Н. Ф. Возможность повышения эффективности лазертерапии при дистрофических заболеваниях сетчатки /Н. Ф. Леус, И. П. Метелицына, В. А. Лапина //Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза: Тез. докладов конференции офтальмологов с участием иностранных специалистов. - Одесса, 1989. - С. 166 - 167.
5. Либман Е. С. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России /Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Материалы VII съезда офтальмологов России. -М., 2000 .- С. 34 - 35.
6. Перспективы применения visuals 690s и мет-ронидазола в офтальмологии /Т. К. Ботабекова, В. Р. Абдулина, М. Б. Имантаева, И. С. Степанова //Казахстанский офтальмологический журнал.
- 2007. - №4. - С. 3 - 9.
7. Сочетание лазерной и фотодинамической терапии в лечении сосудистых заболеваний глаза /Т. К. Ботабекова, Э. М. Касимов, М. И. Прокофьева и др. //Клиническая офтальмология. -2002. - Т. 3, № 3. - С. 116 - 118.
8. Усов И. Н. Фармако-рецептурный справочник педиатра /И. Н. Усов, В. М. Фурсевич, М. К. Кев-ра. - Москва, 1987. - 356 с.
9. Фотодинамическая терапия опухолей головы и шеи //Тез. докл. I межд. конф. «Лазерная и фотодинамическая терапия» /Е. Ф. Странадко, В. М. Мешков, Н. А. Маркичев, М. В. Рябов. - Обнинск, 1999. - С. 25 - 27.
10. Фотодинамическая терапия различной патологии органа зрения (предварительные данные) / Т. К. Ботабекова, В. Р. Абдуллина, М. Б. Имантае-ва и др. /Дазакстан офтальмологиялык журналы. - 2007. - №4. - С. 9 - 15.
11. Фотодинамическая терапия субретинальных неоваскулярных мембран. Сообщение 1. Результаты лечения возрастной макулярной дегенерации /С. Э. Аветисов, М. В. Будзинская, Т. Н. Киселева и др. //Вестник офтальмологии. - 2007. -№6. - С. 3 - 7.
12. A laser method of treatment cystics filtering-
blebs photosensitizer /T. K. Botabekova, E. A. Ego-rov, M. I. Prokofjeva, V. V. Novoderegki /Radachlo-rin. - SPIE, 2002. - Р. 36 - 37.
13. Bressler N. M. Photodynamic therapy of subfo-veal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: two-year results of 2 randomized clinical trials-tap report 2 //Arch. Ophthalmol. - 2001. - V. 119, №2. - P. 198 - 207.
14. Changes in visual acuity in a population over a 10-year period. The Beaver Dam Study /R. Klein, B. E. K. Klein, K. E. Lee et al. //Ophthalmology. - 2001.
- V. 108. - Р. 1757 - 1766.
15. Cherney E. F. Патогенез сосудистой макуло-дистрофии //Тез. докл. офтальмологического конгресса «Белые ночи», 28 - 31 мая. - 2001. -С. 3 - 5.
16. Kessel D. Agents used in photodynamic therapy /D. Kessel, T. J. Dougherty //Rev. Pharmacother.
- 1999. - V. 10. - P. 19 - 24.
17. Photodynamic therapy for neovascular agere-lated macular degeneration /R. Wormald, J. Evans, L. Smeeth, K. Henshaw //Cochrane Database Syst. Rev. - 2001. - № 3. - Р. 2 - 30.
18. Photodynamic Therapy of Subfoveal Chorioidal Neovascularization in Pathologic Myopia With Verteporfin. 1-year Results of a Randomized Clinical Trial. -VIP Report №1 //Ophthalmology. - 2001. - V. 108, №5. - P. 841 - 852.
19. Successful photodynamic therapy combined with laser photocoagulation in three eyes with classic subfoveal choroidal neovascularisation affecting two patients with multifocal choroiditis: case reports /P. Coquelet, L. Postelmans, B. Snyers, C. Ve-rougstraete //Bull. Soc. Belge. Ophtalmol. - 2002. -V. 283. - P. 69 - 73.
20. Ten-year incidence and progression of age-related maculopathy /R. Klein, B. E. K.Klein, S. C. Tomany et al. //Ophthalmology. - 2002. - V. 109. -P. 1767 - 1778.
21. The association of Cataract and Cataract Surgery with the long-term incidence of age-related maculopathy /R. Klein, B. E. K. Klein et al. //Arch. Ophthalmol. - 2002. - V. 102. - P. 1551 - 1557
22. The five-year incidence and progression of age-related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study /R. Klein, B. E. K. Klein, S. C. Jensen, S. M. Meuer // Ophthalmology. - 1997. - V. 104. - P. 7 - 21.
23. Williams R. A. The psychosocial impact of macular degeneration /R. A. Williams, B. L. Brady, R. J. Thomas //Arch. Ophthalmol. - 1998. - №116 (4). - Р. 514 - 520.
Поступила 12.10.09
T. K. Botabekova, A. A. Essimova, Z. T. Utelybayeva
PHOTODYNAMIC THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF SENILE CENTRAL DYSTROPHY
The data on the estimation of efficacy of application of the photodynamic therapy with metronidazole as a photosensitizer in the complex treatment of senile central dystrophy are given in the article. Taking into account the obtained data the authors recommend the application of the photodynamic therapy with metronidazole as a photosensitizer in patients with a scarry form of senile central dystrophy at macular edema up to 250 mkm.
Т. К. Ботабекова,
ЖАСТЬЩ МАКУЛЯРЛЫК ДИСТРОФИЯНЫ КЕШЕНД1 ТУРДЕ ЕМДЕУДЕГ1 ФОТОДИНАМИКАЛЫК ТЕРАПИЯ
Макалада жастык макулярлык дистрофияны кешендi тYPде емдеуде фотосенсибилизатор ретiнде метронидазолмен фотодинамикалык терапияны колданудьщ тиiмдiлiгiн баралау бойынша деректер келтiрiлген. Алынран нэтижелердi ескере отырып, авторлар жастык макулярлык дистрофияны кешендi тYPде емдеуде фотосенсибилизатор ретшде метронидазолмен фотодинамикалык терапияны колданура усыныс бiлдiрген.
Д. Г. Магзумова
ОГРАНИЧЕНИЕ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ У ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ОРГАНА ЗРЕНИЯ
Карагандинский государственный медицинский университет
Учитывая степень развития зрительных функций и различительную способность анализатора в общем развитием ребенка можно определить характерные для каждого возраста категории жизнедеятельности и их ограничения в зависимости от тяжести глазного заболевания [1].
Слепые дети до 3-месячного возраста по характеру реакций и системе поведения не отличаются от зрячих детей этого же возраста, т.к. в этом периоде еще не выделяют отдельные раздражители, а отвечают «позным» поведением только на комплекс раздражителей, таких как кормление, запах молока, речь матери и др. С 3 мес. появляются первые ощупывающие движения рук ребенка, возникающие при случайном касании предметов и не зависящие от зрительной регуляции. С 4 месяцев ребенок активно ощупывает и захватывает предметы. На 5-6 мес. начинают формироваться целенаправленные движения, которые осуществляются под контролем зрения. У слабовидящих детей в этом возрасте затягивается процесс формирования хватательных движений и отмечается значительно низкая общая активность и подвижность [2]. Отсутствие зрения отрицательно сказывается и на развитии движений: так, нормально развивающийся зрячий ребенок в 2 мес. удерживает голову, в 4 - переворачивается, в 6 - садится, в 7 - ползает, а к году делает первые шаги. Слабовидящий ребенок осваивает эти движения позже, а следовательно, отстает от своих сверстников. Особенно резко это проявляется в ясельном возрасте (от 1 до 3 лет), выражается в меньшем объеме знаний и представлений об окружающем мире, ограниченном понимании слов, в менее развитых и координированных движениях и слабой ориентировке в пространстве. В результате такие дети больше сидят, становятся малоподвижными, не могут самостоятельно себя обслужить и полностью зависят от помощи взрослых. Во время игры они пассивны, в действиях с игрушкой - примитивны. Речь слабовидящих детей развивается в те же сроки, что и у детей с нормальным зрением, но при этом присут-
ствуют ошибочные употребления слов и формализм речи. Усложнение психической деятельности ребенка в связи с общим его развитием отражается и на его поведении [3]. Так, в 3 летнем возрасте у ребенка развивается мелкая моторика, формируется осязательное обследование, дети учатся воспринимать и воспроизводить полученные знания, начинают ориентироваться в большом и малом пространстве. Слепые и слабовидящие дети в этом возрасте еще плохо ориентируются в малом пространстве, но уже достаточно хорошо в большом знакомом помещении. К 7 г. все нормально развивающиеся дети владеют способом контролировать свое поведение, т.е. умеют вести себя адекватно в соответствии с ситуацией, а с 14 лет - способны к обучению доступным видам профессиональной деятельности с элементами практического использования приобретенных навыков.
Цель исследования - определить характер ограничения жизнедеятельности в зависимости от степени нарушения зрительных функций у детей с патологией органа зрения, дать характеристику функционального класса при детской офтальмопатологии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проведен анализ историй болезней и дел МСЭК за период 2003-2009 гг. у 1240 детей от рождения до 16 лет. Срок наблюдения от 1 до 3 лет. Пациентам проводилось стандартное общеклиническое и офтальмологическое обследование, включая УЗИ глаз, ЭФИ, ЭРГ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Следует считать, что у детей в младенческом возрасте - до 4 мес. фигурирует только категория жизнедеятельности, связанная общением с матерью, окружающими лицами и предъявленными объектами наблюдения. С 5 мес. для углубления оценки жизнедеятельности необходимо ввести новый ее вид - познавательную деятельность, т.е. деятельность, направленную на познание предмета и дифференциацию его свойств. Состояние возможности передвижения и ориентации в пространстве, как категории жизнедеятельности у детей до 1,5 лет, необходимо оценивать в виде моторного (двигательного) поведения (в соответствии с Мюнхенской функциональной диагностикой развития ребенка по шкале Гезеля, 1997 г). Под моторным поведением понимается развитие движений ребенка в зависимости от возрастного периода. С 1 г. для
