Формирование постоянного сосудистого доступадля программного гемодиализа синтетическим сосудистым протезом из политетрафторэтилена (ПТФЭ ) на сосуды подвздошной области Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Корытындысы: Корытындылай келгенде, жогары децгейде жэне на^ты да жа^сы уйымдастырудыц ар^асында емханада амбулаториялыщ хирургиялыщ квмектi ^ажетп децгейге кетеруге болады. Сол себептенхирургия бвлмелершде, хирургияльщоперацияларжYрriзуге керек^жабды^тармен ^амтамасыз етту^ мамандардыц бiлiктiлiгi, нау^астарды операцияга дурыс тацдалуы, сонымен ^атар операцияга дешнпжэне операциядан кейiнгi кезецде нау^асты ба^ылаужагдайыныцжогары болуын ^ажететедк Жэне де амбулаториялыщ проктология жумысын жогары децгейге кетеруi ма^сатында, жоспарда кiшi инвазивтi эдiстердi ^олдану мацызды да жэне Yнемдi болып саналады. Колданылган эдибеттер:

1. Воробьев Г.И. Амбулаторные хирургические вмешательства у больных проктологическими заболеваниями/Г.И. Воробьев, А.Д. Турутин, В.Г. Зайцев//Хирургия.-2001.- №1.-С. 74-79.

2. Жиц Н.З. Об амбулаторных операциях при некоторых проктологических заболеваниях / Н.З. Жиц // Пути совершенствования проктологической службы: Мат. Первой конф. проктологов г. Москвы. - М., 1988.-С. 54-55.

3. Кечеруков А.И. Хирургическое лечение геморроя в условиях поликлиники / А.И. Кечеруков, РВ. Зиганьшин, Ф.Ш. Алиев // Хирургия. -1999. - №11.- С. 26-29.

ГРИГОРЬЕВ Э.Н.,КАРСАКБАЕВ У.Г.

ФОРМИРОВАНИЕ ПОСТОЯННОГО СОСУДИСТОГО ДОСТУПА ДЛЯ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА СИНТЕТИЧЕСКИМ СОСУДИСТЫМ ПРОТЕЗОМ ИЗ ПОЛИТЕТРАФТОРЭТИЛЕНА (ПТФЭ ) НА СОСУДЫ ПОДВЗДОШНОЙ ОБЛАСТИ

МУЗ «МГКБ СМП №1», г Оренбург, Российская Федерация, ЗКГМУ им. М.Оспанова, г. Актобе,

Республика Казахстан

Обеспечение сосудистого доступа для программного гемодиализ (ПГД) при хронической почечной недостаточности путем формирования стандартной дистальной или проксимальной артериовенозной фистулы во многих случаях невозможно по причине многочисленных предшествующих сосудистых операций, индивидуальных особенностей архитектоники сосудов или их патологических изменений. В данных ситуациях выбор способа обеспечения постоянного сосудистого доступа (ПСД) обычно осуществляется между имплантацией синтетического сосудистого протеза (ССП), формированием ретроградной артериовенозной фистулы, транспозицией вены конечности. Все положительные и отрицательные стороны вышеперечисленных способов были учтены нами при формировании постоянного сосудистого доступа у пациентов с предшествующими многочисленными сосудистыми операциями, низким артериальнымдавлением, гиперкоагуляцией.

Формирование постоянного сосудистого доступа методом имплантации ССП осуществляется под эпидуральной анестезией, параректальным доступом, справа или слева. Тупо и остро, забрюшинно выделяется внутренняя подвздошная артерия на протяжении 4,0-5,0 см. и берется на турникеты. Далее выделяется и мобилизуется наружная подвздошная вена на протяжении 6,0-8,0 см. На артерию накладываются сосудистые зажимы, на расстоянии, достаточном для формирования сосудистого анастомоза, производится линейный разрез артериальной стенки длиной 5,0-7,0 мм. Между артерией и артериальным концом ССП формируется сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» артерии. Венозный конец ССП выводится в подкожно- жировую клетчатку передней брюшной стенки, где формируется петлеобразный тоннель длиной достаточной для формирования венозного анастомоза. На вену накладываются сосудистые зажимы, венозная стенка рассекается на длину до 1,5 см., формируется сосудистый анастомоз по типу «конец в бок» вены. Изначально снимаются зажимы с вены, при недостаточном гемостазе накладываются единичные узловые швы как на венозный анастомоз, так и на артериальный. Затем снимаютсязажимысартерии. Пульсациядолжнаопределяться навсем протяжении ССП. Дополнительно производится гемостаз в ране. Рана послойно ушивается наглухо, при необходимости оставляется резиновый выпускник. В послеоперационном периоде назначались антибиотики и антикоагулянты.

Всего выполнено 11 операций по формированию ПСД. Пациентами были в 8 случаяхженщины, в 3-мужчины (средний возраст 67 лет). В одном случае через сутки после операции наблюдался тромбоз ССП произошедший потехническим причинам, перегиб протеза, устраненный хирургическим путем.

80 Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. / ' '

__/ Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г.

По результатам наших операций анализ долговременной выживаемости ПСД не приводился из-за небольшого количества статистического материала и длительности наблюдений.

ГРИГОРЬЕВ Э.Н., КАРСАКБАЕВ У.Г., СЕЛЮТИН А.А., МЕДВЕДЕВ С.Н.

ФОРМИРОВАНИЕ АРТЕРИОВЕНОЗНОЙ ФИСТУЛЫ ДЛЯ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА У ПАЦИЕНТОВ, ВХОДЯЩИХ

В ГРУППУ РИСКА

МУЗ «МГКБ СМП №1» г Оренбург, Российская Федерация, г Актобе, Республика Казахстан

Программный гемодиализ (ПГД) остается ведущим методом лечения больных, страдающих хронической почечной недостаточностьювтерминальной стадии (ТХПН), егодоля составляетот62% до 95%(AkohJA, Hakim NS.,1999; Davidson I.,1996; Hirsch DJ.etal.,1999).

Адекватная гемодиализная терапия больных страдающих ТХПН требует постоянного внимания к состоянию сосудистого доступа. Идеальным сосудистым доступом признается такой, который обеспечивает соответствие скорости кровотока назначенной доле диализа, функционирует долго и не имеет осложнений. В настоящее время идеального варианта постоянного сосудистого доступа (ПСД) практически не существует, но в большей степени предъявляемым требованиям удовлетворяет нативная артерио-венозная фистула (АВФ) (NKF-DOQI,1997).

Осложнения, связанные с ПСД, являются основной причиной заболеваемости, госпитализации и удорожания лечения больных на ПГД. Процедуры, связанные с сосудистым доступом, требуют госпитализации от 14 до 45% гемодиализных пациентов, расходы составляют 10% бюджета, выделенного налечениебольныхсТХПН, а расходы вследствие этогооцениваются болеечем в 1 миллиарддолларов в СШАежегодно (Hakim R, HimmelfarbJ.,1998; LeSarCJ. etal.,1999; Neyra N.R. etal.,1998;ArnoldWP., 2000; Roy-ChaudhuryP. etal.,2001;).

Улучшение качества ПГД, соответственно, ведет к увеличению сроков выживаемости диализных пациентов. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосудистыхдоступов.

Обеспечение пациентов ПСД остаётся проблематичным или невозможным в силу объективных причин -склероз или кальциноз артерии при сахарном диабете или атеросклерозе, рассыпной тип строения поверхностных вен, недостаточный диаметр сосудов, значительный слой подкожной жировой клетчатки, выраженная гипотония, гиперкоагуляция, ишемические нарушения, тромбоз и стеноз фистульной вены, аневризмы и псевдоаневризмы сосудистого доступа, синдром венозной гипертензии, инфицированиеАВФ, сердечная недостаточность.

Настоящее исследование является клиническим и основано на результатах изучения условий формирования постоянного сосудистого доступа и длительности его функционирования у 400 пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, находившихся и находящихся на лечении в отделениях гемодиализа в МУЗ «МГКБ СМП №1» г.Оренбурга, МУЗ «ГКБ №1» г.Новотроицка, МУЗ «ГКБ №1» г.Орска, МУЗ «ГКБ №1» г.Бузулука, БСМП г.Актобе (РК), ЦДИК«БИОС» г.Актобе (Рк).

В первую группу вошли 50 пациентов, поступивших на ПГД в плановом порядке с функционирующей артерио-венозной фистулой. Вторую группу составили 250 пациентов после инициализации ПГД посредством временного сосудистого доступа, с последующим формированием артерио-венозной фистулы. Третья группа из 100 пациентовсдисфункцией постоянногососудистогодоступа илитромбозом артериовенозной фистулы. В каждой группе были выделены подгруппы из 25-50 пациентов, входящих в группу риска: пожилой возраст, поликистоз почек, сахарныйдиабет, атеросклероз.

Пациентам всех групп был сформирован постоянный сосудистый доступ, дистальной или проксимальной локализации с учетом осложнений: гипертонии, гипотонии, анемии, атеросклероза, нарушения свертывающей системы крови с преимущественной гиперкоагуляцией, рассыпной тип поверхностно расположенных вен. Пациентам с выраженной гиперкоагуляцией проводилась привентивная медикаментозная корригирующая терапия в до- и послеоперационный период. В день операции отменялись гипотензивные препараты пациентам с гипертонией. Индивидуальный подход требовали пациенты пожилого возраста и пациенты, идущие на повторную операцию по поводу первично нефункционирующей артерио-венозной фистулы. Реконструктивные хирургические вмешательства проводились по поводутромбоза ПСДлюбойлокализации и синдромавенозной гипертензии вследствие стеноза подключичной вены последостаточнодлительного нахождения в ней двухпросветного катетера в

„ , _I I „„ _________Батыс Казахстан медицина журналы №3 (31) 2011 ж. 81

Медицинский журнал Западного Казахстана №3 (31) 2011 г. \ ____