CC BY
287
ДИСКУССИИ
ФЛЮОРОЗ ЗУБОВ - МАРКЕР ИНТОКСИКАЦИОННОЙ ГИПОПЛАЗИИ
Окушко В.Р., Рябцева И.М.
Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко, НИЛ «Стомо», Украина
Okushko V.R., Ryabtseva I.M. Taras Shevchenko Transnistria State University, Scientific Research Laboratory «Stomo», Ukraine Dental fluorosis - marker of intoxication of hypoplasia
Резюме. Использование фторидов признано одним из методов профилактики кариеса, хотя нет достоверных данных, подтверждающих существенный профилактический эффект. Более того, широкое применение фторидов в составе зубных паст, пищевых добавок, фторирование воды с целью профилактики кариеса обусловило рост распространенности флюороза ятрогенного происхождения. Повсеместное бесконтрольное использование фторидсодержащих средств гигиены становится проблемой, которая требует обсуждения. Ключевые слова: фториды, профилактика кариеса, флюороз.
Современная стоматология. — 2016. — №1. — С. 40-43. Summary. The use of fluorides has been declared as one of the methods for preventing caries, although there is no reliable evidence to support a significant preventive effect. Moreover, the widespread use of fluorides in toothpastes, dietary supplements, water fluoridation to prevent tooth decay caused the increase in the prevalence of dental fluorosis of iatrogenic origin. The widespread uncontrolled use of hygiene products, which contain fluoride, is a problem that needs to be discussed. Keywords: fluorides, prevention of dental caries, fluorosis. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N1. — P. 40-43.
Несмотря на успехи диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, до сего дня кариес зубов остается ключевой проблемой современной стоматологии. При этом одни исследователи полагают, что кариеса в качестве научной проблемы давно не существует, поскольку возбудители заболевания известны; другие, напротив, считают, что только глубокое понимание сути процессов, ведущих к заболеванию, позволит его реально контролировать.
Использование фторидов признано самым значимым путем реальной профилактики кариеса [8, 10]. Действительно, об этом говорят многочисленные факты [3, 10, 12, 14]. Фторирование воды как главное средство профилактики кариеса в США привело к снижению распространенности этого заболевания на 50-60% среди детского населения к восьмидесятым годам прошлого столетия. Это было оценено как «победа над кариесом» и одно из десяти важнейших достижений ХХ века. В большинстве стран Европы причиной достоверного снижения пораженности населения кариесом признано широкое распространение местных фторидсодержащих средств [27, 29].
Следует отметить исторический аспект применения фторидов. Массовый по-пуляционный эксперимент имел место в Советском Союзе после приказа Минздрава от 1948 года об обязательном
профилактическом местном применении 75% фтористой пасты по И. Г. Луком-скому, однако никаких достоверных сведений о снижении пораженности зубов зарегистрировано не было. Не выявлен непосредственный профилактический эффект реализации фторирования водопроводной воды в Карл-Маркс-Штадте (ГДР) в семидесятые годы прошлого столетия. Он начал проявляться только у детей спустя 6 лет после начала выполнения соответствующей программы [9]. В этом отношении интересны результаты исследования донецких ученых И. В. Чижевского и О. И. Губановой, изучавших распространенность кариеса у детей различных возрастных групп после 20 лет потребления населением воды, обогащенной фтором. Результаты эпидемиологического исследования не позволили обнаружить существенного профилактического эффекта [24].
Отношение ко фтору неоднозначно: его характеризуют как эссенциальный, как токсичный микроэлемент. Действительно, опыт коммунальной фторпрофилактики в мире свидетельствует о том, что успех неизбежно сопровождается ростом распространенности дефектов развития эмали - дентального флюороза, который рассматривают как важный индикатор уровня фторнагрузки у детей в период формирования эмали [26]. Широкое использование фторидов в составе зубных паст, пищевых добавок, фторирование
воды с целью профилактики кариеса обусловили в последнее время увеличение распространенности флюороза ятрогенного происхождения. Прирост флюороза в мире оказался столь высоким и постоянным, что в литературе, посвященной этой проблеме, обсуждается целесообразность фторпрофилактики кариеса, предлагают даже отменить такие программы.
Таким образом, фактически сложилась парадоксальная ситуация. С одной стороны, рекламируется и провозглашается положение о благотворности фтора в качестве единственного реального средства для профилактики кариеса, с другой - возникает и расширяется обоснование «антифторидных» настроений и рекомендаций. Так, в «Декларации совещания экспертов по использованию фторидов в стоматологии», принятой в Москве 26 января 2011 года, констатировано, что «уникальные свойства фторида позволяют его считать наиболее эффективным средством профилактики кариеса зубов детей и взрослых», более того, следует «считать неэтичным (!) рекомендовать населению зубные пасты, не содержащие фторид» [2].
Другое, противоположное мнение, озвучено профессором Московского государственного медико-стоматологического университета Еленой Малышевой, призывающей ни в коем случае не использовать какие-либо фторсодержащие
средства в силу опасности развития флюороза и других негативных последствий их применения [21]. Абсурдность этой ситуации может вызвать только изумление.
Не располагая ответом на подобные вопросы, авторы статьи провели исследование, целью которого был анализ уровня современных знаний по фторпрофилакти-ке и ликвидация информационных пустот в этой области.
Пути поступления фторидов в организм
Основным источником поступления природного фторида в организм, как известно, является питьевая вода. При потреблении воды с оптимальным содержанием фтора резистентность зубов к кариесу возрастает. Логично было бы предположить, что повышение содержания фтора должно обладать противо-кариесным действием во всех случаях. На основе результатов эпидемиологических исследований и экспериментов стоматологи эмпирически установили оптимальную концентрацию фтора в питьевой воде - 1 мг/л. Следует отметить, что при такой концентрации флюороз зубов - явление нередкое. По данным В. К. Патрикеева, при концентрации фтора в воде 1,0-1,5 мг/л флюороз наблюдается у 30% населения эндемического района, при 1,5-2,0 мг/л - у 30-40%, при 2,0-3,0 мг/л - у 80-90% [19]. Распространенность некариозных поражений зубов за последние два десятилетия возросла на 25,9%. В структуре некариозных заболеваний распространенность флюороза увеличилась в 3 раза, количество медикаментозных поражений возросло в 2 раза, удельный вес гипоплазии существенно не изменился [7].
При этом тяжесть поражения зубов флюорозом в эндемическом очаге в определенной мере зависит от степени индивидуальной чувствительности организма к фтористой интоксикации: повышение уровня фтора в питьевой воде до 2 мг/л приводит к флюорозу зубов 1-11 степени, свыше 2 мг/л - к флюорозу Ш-М степени. Также отметим, что в местах с жарким климатом может наблюдаться выраженный флюороз зубов при достаточно низком (0,5-0,7 мг/л) содержании фтора в питьевой воде. Это связано с повышенным введением воды в организм [3, 8, 14].
Варианты физиологической потребности во фторидах рассматриваются в подавляющем числе публикаций в отрыве от индивидуальной возможности
организма метаболизировать поступающий с пищей и водой фтор. Важным условием обеспечения эффективности и безопасности программ системной фторпрофилактики кариеса является постоянный мониторинг фторнагрузки населения. Из многих предложенных методов оценки поступления фторида по параметрам его выведения фактически разработана только методика, использующая в качестве биомаркера нагрузки содержащийся в моче фторид. Технология и интерпретация результатов не лишены существенных недостатков. Величины содержания фторидов в плазме крови и его экскреции с мочой свидетельствуют о значительной индивидуальной вариабельности показателей метаболизма фтора. В соответствии с этим дозы поступления фтора с пищей, водой и фтористыми препаратами могут не соответствовать реакции организма на поступающие фториды, то есть они не адекватны клиренсу и толерантности к этому иону [4].
По данным М. Кузьминой, Б. Н. Давыдова, Т. Н. Каменновой и других авторов, существует индивидуальная восприимчивость людей к фториду, неодинаковая у детей со здоровыми зубами, с активным течением кариеса или флюорозом [5, 6, 10]. В последние десятилетия обсуждается значение поступления в организм антропогенного фторида, попадающего в атмосферный воздух в результате его загрязнения промышленными отходами химических производств [1]. Причем реализация даже щадящих по дозировке фторидов программ фторпрофилактики кариеса значительно повышает риск развития флюороза [26]. Очевидно, что концентрация, достоверно повышающая вероятность возникновения какого-либо заболевания или дефекта развития, считаться оптимальной не может по определению. Для фтора физиологически оптимальной концентрации, не перекрывающей патогенеза, объективно, не существует.
Системное воздействие фторидов
Противокариесная эффективность фторидов известна почти столетие. Исследователями выявлены различные экзо- и эндогенные пути и разнообразные механизмы этого эффекта, хотя до настоящего момента полной ясности нет. Фтор, являясь ферментативным ядом, при длительном применении снижает активность фосфатазы, тем самым нарушает минерализацию эмали. Патогенез до кон-
ца не ясен: T Aoba, O. Fejerskov считают его связанным с нарушением ферментативной деградации амелогенина и его задержкой в формирующейся эмали при наличии чрезмерных доз фторидов [25]. Так или иначе, флюороз - проявление системной гипоплазии эмали с той или иной степенью выраженности глубины поражения. Результат тератогенного токсического воздействия фторидов на организм ребенка [15, 17, 27].
Высокие концентрации ионов фтора опасны ввиду их способности ингибиро-вать целый ряд ферментных реакций в организме человека и животных, а также связывать важные в биологическом отношении элементы (фосфор, кальций, магний и др.), что нарушает их баланс в организме. Адепты победы над кариесом полагают, что единственной мишенью фторидов в развивающемся организме оказываются только адамантобласты, которые повреждаются вплоть до тотальной деструкции. Это предположение достаточно произвольно и биологически весьма сомнительно. Более того, оно категорически опровергается множеством экспериментов на животных, в которых выявляются различного рода нарушения биохимического и морфологического плана, при содержании животных на фторированной воде (краткий свод этих результатов, дополняющих собственные данные, можно найти в работах Y T Dong и соавт. [28]).
Этот критический настрой в отношении допустимости «флюоризации» во всем мире поддерживается с самого начала проведения соответствующих мероприятий, в последнее время он приобретает все более энергичный характер. Один из наиболее активных в этом отношении ученых, доктор химии Paul Connett, основатель Fluoride Action Network (FAN), в последних публикациях опирается на пятьдесят (!) научных аргументов в пользу запрещения таких «экспериментов над людьми»... [30, 31].
Сейчас мы не будем вдаваться в анализ этих аргументов, однако можем добавить еще один, представляющийся наиболее фундаментальным. Дело в том, что фтор, будучи одним их самых активных химических элементов (реагирует со всеми элементами, кроме гелия, неона и аргона), в естественной среде биосферы тотчас переходит в состав солей, в которых дезактивируется. Поэтому эволюционный процесс животного мира проистекает в условиях, отрицающих само понятие «фтордефицита» [17].
Наиболее обоснованным, с нашей точки зрения, следует считать представление о системном, гематогенном действии фтора в период развития зубов на клетки эмали - энамелобласты, вследствие чего уменьшается толщина пласта эмалевого эпителия вплоть до его деструкции, и соответствующие деформации в формировании эмали. При высоких концентрациях фтора изменения затрагивают структуру дентина, что приводит к повышенной хрупкости и стираемости зубов. К пониманию механизмов позитивного влияния фтора на пораженность зубов кариесом предложен физиологический подход, восходящий к представлениям И. Г. Лу-комского [13]. Ионы фтора, как было доказано в экспериментах, в качестве химически активного вещества способны через пульпу зуба усиливать активную функциональную устойчивость эмали, то есть активизировать функциональные защитные механизмы зуба [16, 18].
Что касается флюороза, то, строго говоря, выделение флюороза зубов в отдельную, отличную от гипоплазий нозологию, представляет собой сугубо прагматическую, научно не обоснованную установку. Здесь господствует почти столетняя традиция, но никак не серьезная аргументация.
Всем понятно, что в ряду факторов, способных нарушить гистогенез тканей зуба, на эмали выявляются и химические интоксикации. Частным случаем последних и следует рассматривать флюороз. Действительно, этот тип дефекта развития лучше изучен и наиболее ярок в своих проявлениях и, конечно же, чаще наблюдаем. Его клинические отличия от других гипоплазий чаще всего очевидны, но в то же время во многих случаях достаточно условны.
В тех случаях, когда симптоматика очевидна, клиницист в праве утверждать, что в период гистогенеза у данного пациента имела место хроническая интоксикация ионами фтора. Иначе говоря, наличие признаков типичного флюороза с характерными для этой патологии стигмами можно рассматривать в качестве объективного биомаркера, ретроспективно указывающего на имевшее место химическое повреждение бластных клеток, формирующих зубную эмаль. При этом есть все основания полагать, что грубые макроморфологические проявления, констатируемые клинически, не могут не сопровождаться теми или иными нарушениями (изменениями) более тонкого
уровня, оставившими (или не оставившими) структурный и/или функциональный след в организме. Так или иначе, признаки флюороза зубов должны рассматриваться в качестве свидетельства серьезного «события» в развитии организма.
Скрытые последствия флюоризации
В противоположность положительному действию фторидов при местном применении, в результате заглатывания этих соединений, могут развиваться многие негативные системные эффекты. Ни у какого другого элемента физиологически необходимое количество не находится в такой близости от дозы, оказывающей токсическое воздействие. Под влиянием излишка фтора в организме происходит разбалансировка фосфорно-кальциевого обмена, что приводит к нарушениям минерализации костных тканей и связочного аппарата. Важно, что фторирование при любом систематическом длительном осуществлении приносит пользу, предупреждая возникновение кариеса, однако оно же, судя по всему, наносит вред общему здоровью, особенно детей. Во всяком случае у жителей особо неблагополучных районов флюороз зубов нередко сопровождается нарушениями со стороны опорно-двигательного аппарата и других систем организма. Причем поражение скелета начинается с повышения плотности кости и появления экзостозов на позвонках, костях таза, основании черепа и ребрах. При этом содержание кальция в сыворотке крови нормальное. По мере развития заболевания происходит обызвествление связок и сухожилий (метаболический кальциноз). У таких больных кости на рентгенограмме имеют неправильные контуры.
Российские исследователи маркером повышенного риска развития кариеса у детей, проживающих в очагах флюороза, полагают возможным считать пониженную минерализацию костной ткани - остеопению МУ степени тяжести [22]. По данным исследований Ю. А. Федорова, кроме флюороза отмечается гипофункция щитовидной железы, на фоне которой развиваются некариозные поражения: если в 50-60-е годы они составляли от 4 до 8% от всех поражений твердых тканей зубов, в 70-80-е годы - до 12%, то сейчас достигают 83% в общей статистике обращений к стоматологу с патологией твердых тканей зубов. Гипофункция щитовидной железы вызывает тиреоидиты, узловые формы которых наиболее опасны, так как узлы
могут перерождаться, не говоря уже о диффузном токсическом зобе, который провоцирует нарушение других органов и систем [23]. С течением времени может развиться и гиперпаратиреоз, вследствие чего формируется гиперкальциемия и известковые метастазы (метастатический кальциноз).
Доктор Джон Ямоянис считает, что всеобщее угнетение фторидами ферментной системы человека вызывает преждевременное старение от тотального разрушения коллагена, то есть соединительной ткани, фторид также вызывает повреждение иммунной системы. От фторидного отравления умирают ежегодно 30-50 тысяч человек [32].
Тяжелые формы флюороза могут сопровождаться выраженными нарушениями нервно-психологического статуса. Особенно значимы и тревожны в этой связи данные о влиянии фторидов на функциональные параметры высшей нервной деятельности. Исследователи Школы здравоохранения Университета Гарварда (США) и Китайского медицинского университета в Шеньяне совместно изучили влияние фторидов на детей, оценив результаты собственных и 27 ранее проведенных исследований, доказали существование веских аргументов в пользу негативного воздействия фтора на развитие нервной системы детей. Исследования проводились с учетом внешних переменных, таких как воздействие свинца, дефицит йода и других условий, которые могут повлиять на здоровье мозга ребенка, и обнаружили, что снижение Ю у детей напрямую зависит от содержания фтора в воде и их крови [28, 33]. Не исключено, что когда-нибудь цивилизованное человечество осознает, какой урон общему интеллектуальному уровню населения оно нанесло, одержав иллюзорную «победу» над кариесом.
Флюороз - не эстетическая, а медицинская проблема
Здоровые зубы и красивая улыбка ассоциируются у людей с успехом в личной жизни и карьере. Особую актуальность проблема эстетики зубов приобретает в очагах эндемии флюороза, где у многих детей и подростков регистрируются выраженные изменения цвета зубов. Ребенок с измененным цветом зубов вследствие флюороза испытывает психоэмоциональные проблемы, глубина которых обусловлена тяжестью патологии и возрастом [5]. При всей важности этого аспекта трудно со-
гласиться с появляющимся в современной литературе указанием на флюороз в ряду сугубо косметических дефектов наравне с различного рода налетом и другими формами дисколоритов. Это говорит о стремлении низвести данную патологию, связанную с интоксикацией детского населения, к категории безопасных для организма эстетических нарушений. Такую позицию следует считать научно необоснованной и уводящей специальность от сложившейся драматической ситуации на фоне широкого применения фторидов в качестве средства для профилактики кариеса. Понимание проблемы флюороза как маркера интоксикационной гипоплазии, напротив, акцентирует внимание на медико-биологическом аспекте проводимой и расширяющейся массовой флюоризации Планеты.
Мы не можем претендовать на сколько-нибудь всеобъемлющий анализ огромного числа публикаций по проблеме применения фторидов, но хотели бы привлечь внимание стоматологической и медицинской общественности к глубокой противоречивости соответствующих акций и явных информационных пустот в этой области. Широкое рекламирование, ведущее к повсеместному использованию фторидсодержащих средств гигиены, становится проблемой в связи с их бесконтрольным применением. В этих условиях следует полагать, что массовую и безадресную фторизацию населения необходимо категорически и навсегда законодательно запретить! Такая позиция, как и противоположная, должна быть открыто обсуждаема.
Нам кажется совершенно очевидным, что цена условной победы над кариесом детей непомерно высока, поскольку активные соединения фтора ухудшают эндоэкологическую ситуацию в организме не только посредством фторирования воды, но и путем произвольного заглатывания или возможного их всасывания через слизистую оболочку рта во время гигиенических процедур. Фториды попадают во внутреннюю среду организма в значимых неконтролируемых количествах (в субтоксических и
токсических дозах). Иначе возникшую «эпидемию флюороза» объяснить и пытаться ее приостановить невозможно.
Почему научная стоматологическая общественность, неравнодушные специалисты-стоматологи уходят от необходимости ее обсуждения и принятия усилий по выявлению истинных механизмов возникновения кариеса и флюороза, а также честного информирования населения об уровне достигнутого понимания и соответствующих путей его контроля? Сегодня нет доказательных данных ни для преодоления теоретического решения проблемы, ни для практических рекомендаций по массовому применению фторидов. Установившееся по умолчанию благодушие в отношении фторидов в качестве средства, якобы устраняющего «фтордефицит» для зубов, опасно в принципе. На нас, стоматологах, лежит ответственность за нарушение фундаментального принципа: «Не навреди!».
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Ахмедов С. Н, Друкарев В. А., Громов Б. С, Козлова В. А., Пак Р. В. Эмиссия загрязняющих веществ при электролитическом получении алюминия // http://www.alcorus.rU/articles/8.ru.htmL
2. Декларация совещания экспертов по использованию фторидов в стоматологии. - Новое в стоматологии. - 2011. - № 7. - С. 107-108.
3. Боринский Ю. Н, Румянцев В. А., Борин-ская Е. Ю, Беляев В. В. Содержание фтора в питьевых водах, напитках и его связь с профилактикой кариеса и флюороза зубов // Стоматология детского возраста. - 2009. - № 5 (88). - С. 59-63.
4. Давыдов Б. Н, Боринский Ю. Н, Беляев В. В. Толерантность к фторидам при кариесе и флюорозе зубов // Стоматология. - 2005. -№ 3. - С. 13-19.
5. Давыдов Б. Н, Беляев В. В., Клюева Л. П., Рябов Д. В. Социологическое исследование флюороза зубов // Стоматология. - 2009. - № 5 (88). - С. 68-70.
6. Каменнова Т. Н. Обоснование профилактики заболеваний твердых тканей зубов у детей с учетом индивидуальной восприимчивости к фторидам: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2003.
7. Киброцашвили И. А. Клиника, диагностика и лечение гипоплазии эмали и сходных с ней заболеваний зубов у детей и подростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб, 2007.
8. Кузьмина Э. М. Профилактика стоматологических заболеваний. - М., 2003.
9. Кюнцель В. Оценка способов внутреннего применения фтора с целью коллективной профилактики кариеса зубов // Стоматология. - 1970. -№ 3. - С. 13-20.
10. Леонтьев В. К. Кариес зубов - сложные и
нерешенные проблемы // Новое в стоматологии. -2003. - № 6 (114). - С. 6-7.
11. Леус П. А. Фтор в профилактике кариеса зубов: Аналитический обзор // Стоматология. - 1993. -№ 1. - С. 66-72.
12. Леус П. А. Профилактическая коммунальная стоматология. - М., 2008.
13. ЛукомскийИ. Г. Кариес зубов. - М., 1948.
14. Мельниченко Э. М, Терехова Т. Н, Попружен-ко Т. В. Системное применение фторидов в профилактике кариеса зубов. - Минск, 1999.
15. Окушко В. Р. Кариес: превентивная терапия. -Донецк, 1993.
16. Окушко В. Р. Основы физиологии зуба. - М., 2008.
17. Окушко В. Р. Гипофтороз? (Проблема фтор-профилактики с позиций медицинской стоматологии) // Новое в стоматологии. - 2003. - № 1 (109). - С. 38-39.
18. Окушко В. Р. К эволюции зубоврачебного инакомыслия // Новое в стоматологии. - 2014. - № 2 (198). - С. 2-6.
19. Патрикеев В. К. Материалы к клинике и патогенезу эндемического флюороза // Стоматология. -1959. - № 5. - С. 19.
20. Попруженко Т. В. Обоснование целесообразности и условий безопасной реализации коммунальной системной фторпрофилактики кариеса зубов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук - Минск, 2013.
21. Нужен ли фтор в зубной пасте? // http://www. youtube.com/watch?v=uRipx_wNTm0.
22. Романовская Л. Д., Моргунова Г. А, Еремина Н. В. и др. Инструментальные денситометри-ческие методы в прогнозировании риска возникновения кариеса в очаге флюороза // www.koi.mks.ru.
23. Федоров Ю. А, Дрожжина В. А. Некариозные поражения зубов // Новое в стоматологии. - 1997. -№ 10 (60).
24. Чижевский И.В., Губанова О.И. Проблемы фторпрофилактики кариеса зубов у детей // http:// detstom.dsmu.edu.ua/index.php.
25. Aoba T, FejerskovO. Dental fluorosis: chemistry and biology. - Crit. Rev. Oral Biol. Med. - 2002. -Vol. 13. - S. 155-170.
26. Bottenberg P., Declerk D, Martens L. Fluorosis: diagnosis, risk assessment, epidemiology // Rev Belg. Med. Dent. - 2001. - Vol. 56. - P. 291-309.
27. Fischer C, Lussi A, Hotz P. Kariostatische Wirkungsme chanismen der Fluoride // Eine Ubersicht, Schweiz Monatsschr Zahnmed. - 1995. - Vol. 105. -S. 311-317.
28. Fluoridation: Fluoride Toxic Chemicals In Your Water // http://www.holisticmed.com/fluoride.
29. Kunzel W., Fischer T., Lorens R, Bruhmann S. Decline of caries prevalence after the cessation of water fluoridation in the former East Germany // Community Dent. Oral. Epidemiol. - 2000. - Vol. 5. -P. 382-389.
30. Connett P. The Absurdities of Water Fluoridation // Red Flags Weekly, 2002 // http://fluoridealert.org/ articles/absurdty.
31. Connett P. Water fluoridation: Critical difference was overlooked // British Medicalk. Journal. - 2006. -N 16. - Vol. 322 (7300). - P. 1486-1487.
32. Yiamouyiannis J. Fluoride: The Aging Factor. -Delaware, 1986.
33. Zhang Y., Choi A. L, Sun G, Grandjean Р. Developmental fluoride neurotoxicity: a systematic review and meta-analysis // Environ. Health Perspect. (USA: National Center for Biotechnology Information). - 2012. - Vol. 120 (10). - P. 1362-1368.
Поступила 27.02.2015
^rl Международный научно-практический Ж j информационно-аналитический журнал
/ WWftiMWtM
устомптологип
Не забудьте продлить подписку на II квартал и подписаться на II полугодие 2016 г.
Подписные индексы в каталоге РУП «Белпочта»,«БелСоюзПечать»: 75038 и 750382.
В странах СНГ и Балтии: 75038.
Электронная подписка: www.mednovosti.by
