Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина d для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Для корреспонденции

Коденцова Вера Митрофановна - доктор биологических наук,

заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ,

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии»

Адрес: 109240, г. Москва, Устьинский проезд, д. 2/14

Телефон: (495) 698-53-30

Е-таИ: [email protected]

Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А., Батурин А.К., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А.

Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», Москва Federal Research Centre of Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Moscow

Помимо классической роли витамина В в поддержании нормального состояния скелетно-мышечной системы в последнее десятилетие получены доказательства того, что сниженные концентрации в сыворотке крови 25(ОН)В ассоциированы с целым рядом внескелетных заболеваний (некоторые виды карциномы, артериальная гипертензия, возрастное снижение познавательной способности, нарушения функций иммунной и репродуктивной систем и др.). Предотвращение развития этих заболеваний достигается при значительно более высоких концентрациях 25(ОН)В в сыворотке крови, чем это необходимо для поддержания нормального состояния костной ткани, регуляции абсорбции и поддержания гомеостаза кальция. Для поддержания концентрации циркулирующей формы витамина В - 25(ОН)В - в сыворотке крови на уровне, обеспечивающем оптимальное функционирование зависящих от витамина В биохимических процессов (>50 нмоль/л), необходимо более высокое потребление этого витамина с рационом. Сни^женная концентрация витамина В в крови (<30 нг/мл) имеет место у 50-92% взрослого населения РФ вне зависимости от сезона года. Причинами дефицита витамина В являются низкая эффективность его эндогенного синтеза в коже из-за недостаточной инсоляции в силу географического положения нашей страны и неадекватное поступление этого витамина с пищей вследствие ограниченного потребления основного источника этого витамина - морской рыбы жирных сортов. Действующая в Российской Федерации норма физиологической потребности 10 мкг в определенной степени обеспечивает поддержание скелетных функций, но не позволяет достигнуть адекватного уровня циркулирующей формы витамина В в крови, обеспечивающего оптимальное проявление внескелетных функций этого витамина. Анализ доступной научной информации, распространенность недоста-

Для цитирования: Коденцова В.М., Мендель О.И., Хотимченко С.А., Батурин А.К., Никитюк Д.Б., Тутельян В.А. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы // Вопр. питания. 2017. Т. 86. № 2. С. 47-62.

Статья поступила в редакцию 11.01.2017. Принята в печать 27.02.2017.

For citation: Kodentsova V.M., Mendel' O.I., Khotimchenko S.A., Baturin A.K., Nikitiuk D.B., Tutelyan V.A. Physiological needs and effective doses of vitamin D for deficiency correction. Current state of the problem. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2017; 86 (2): 47-62. (in Russian) Received 11.01.2017. Accepted for publication 27.02.2017.

Physiological needs and effective doses of vitamin D for deficiency correction. Current state of the problem

Kodentsova V.M., Mendel' O.I., Khotimchenko S.A., Baturin A.K., Nikityuk D.B., Tutelyan V.A.

точности витамина В и международный опыт свидетельствуют о необходимости увеличения нормы физиологической потребности в витамине В до 15 мкг (600 МЕ/сут). Одновременно следует признать, что ежедневное потребление до 25 мкг (1000 МЕ/сут) витамина В является эффективной дозой для улучшения статуса витамина В и вместе с тем безопасной. Более высокое потребление витамина В позволяет надежно устранить существующий дефицит этого витамина у населения и поддерживать концентрацию 25(ОН)В в крови на оптимальном уровне, что обеспечит пользу для здоровья.

Ключевые слова: витамин В, физиологическая роль, дефицит, пищевые источники, эндогенный синтез витамина В, потребление витамина В, обеспеченность, рекомендуемое суточное потребление, эффективные и безопасные дозы

In addition to classic role of vitamin B in musculoskeletal health over the last decade it was shown that low blood serum concentrations of 25(OH)B are associated with a number of non-skeletal disorders including cancer, high blood pressure, age-related cognitive decline, disorders of the immune and reproductive systems, etc. The prevention of the development of these diseases is reached under considerably higher concentrations of the vitamin in the blood serum, than is necessary to maintain the normal state of the bone tissue, to regulate calcium absorption and homeostasis. To maintain the concentration of the circulating form of vitamin B 25(OH)B in blood serum at a level ensuring optimum course of vitamin B-dependent biochemical processes (greater than 50 nmol/l), a higher intake of vitamin B is necessary. Reduced blood concentration of vitamin B (less than 30 ng/ml) occurs in 50-92% of the adult population of working age in our country, regardless of the season. The causes of vitamin B deficiency are the low efficiency of its endogenous synthesis in the skin due to insufficient sun exposure owing to the geographical position of our country, and inadequate intake of the vitamin from food as a result of rare consumption of the main source of this vitamin - oil-rich sea fishes. In the Russian Federation the current daily norm of physiological need (10 mcg) to some extent allows to maintain skeletal features, but such consumption does not allow to achieve adequate levels of the circulating form of vitamin B in the blood, which provide optimal manifestation of nonskeletal functions of this vitamin. The analysis of the available information and the prevalence of vitamin B deficiency point to the need to increase the physiological needs of vitamin B to 15 micrograms (600 IU/day). Simultaneously it should be recognized that vitamin B daily intake of 25 micrograms (1000 IU/day) is an effective dose to improve vitamin B status and at the same time is safe. Higher vitamin B intake can reliably eliminate the existing deficit of this vitamin in the population and maintain blood concentration of 25(OH)B at an optimum level, which will provide health benefits.

Keywords: vitamin B, physiological role, deficiency, dietary sources, endogenous synthesis of vitamin B, vitamin B intake, vitamin B status, recommended dietary intake, effective and safe dose

В последние годы появляется все больше материалов, свидетельствующих о широкой распространенности низкого потребления витамина D, его дефиците или недостаточном статусе у населения многих стран мира. В сочетании с растущей обеспокоенностью по поводу рисков для здоровья, ассоциированных с низким статусом витамина D, все это привело к росту дальнейшего интереса к проблеме адекватной обеспеченности организма современного человека этим витамином и способам надежной компенсации его дефицита.

Витамин D является уникальным витамином, поскольку в отличие от других витаминов он не только поступает с пищей, но и может образовываться в коже человека под действием ультрафиолетового (УФ) излучения, т.е. не является собственно витамином в классическом смысле этого термина. Кроме того, по своей

сути он является прогормоном, превращающимся в организме в свою гормональную форму - 1,25-дигидрокси-витамин D, или кальцитриол [1,25(ОН)^]. В последние годы установлено, что рецепторы гормональной формы витамина D (VDR) имеются во многих тканях и клетках, включая иммунокомпетентные клетки, клетки мозга, кишечника, простаты, легочной ткани.

Еще с 1930-х гг. известно, что основной физиологической функцией витамина D является регуляция каль-циево-фосфорного обмена и обеспечение нормального состояния костной ткани. За минувшие годы открыто множество его новых функций. Установлено, что этот витамин участвует в обеспечении деятельности практически всех органов и систем, в том числе системы иммунитета, а его дефицит существенно влияет на здоровье и качество жизни.

Витамин D оказывает разнообразные биологические эффекты на организм человека через геномные (транскрипцию генов) и негеномные механизмы (быстрые реакции внегеномного типа). Для реализации геномных эффектов кальцитриол взаимодействует с VDR, расположенными в ядре клетки, а для генерации внегеномных эффектов - с плазматическими мембранами (быстрое реагирование).

Установление величин адекватного или оптимального потребления витамина D играет ключевую роль в определении рекомендаций для поддержания в пределах нормы статуса этого витамина в течение всего года, в том числе и в зимние месяцы. В связи с обнаружением новых внекостных (некальцемических) функций возникла необходимость в уточнении норм физиологической потребности в этом витамине, что позволит оптимизировать рекомендации по обогащению пищевых продуктов, а также использованию содержащих витамин D биологически активных добавок (БАД) к пище.

Физиологическая роль витамина D

Витамин D оказывает свои биологические эффекты только в виде активной гормональной формы (каль-цитриол) путем взаимодействия ее со специфическими VDR [1]. Основной давно известной специфической функцией гормональной формы этого витамина является поддержание гомеостаза кальция и фосфора, осуществление процессов минерализации и ремоделирования костной ткани.

1,25(ОН)^ взаимодействует с ядерным VDR, который связывает Х-рецептор ретиноевой кислоты с образованием гетеродимерного комплекса, который в свою очередь присоединяется к специфическим последовательностям нуклеотидов в ДНК. После связывания к этому комплексу присоединяются различные транскрипционные факторы, что приводит к повышению или к понижению регуляции генной активности [2]. Существует от 200 до 2000 генов, непосредственно или косвенно реагирующих на воздействие витамина D. Спектр доказанного биологического воздействия чрезвычайно широк и включает ингибирование клеточного деления, вызывая терминальную дифференцировку, стимуляцию выработки инсулина, апоптоз, подавление продукции ренина, стимуляцию продукции макрофагами кателици-дина - пептида, проявляющего антимикробное действие в отношении многих бактерий, вирусов и грибов [1]. Витамин D активирует антимикробную защиту и противовирусный иммунитет, подавляет воспалительные реакции. Он вызывает промоцию фагоцитоза, индуцирует дифференциацию иммунных клеток, обладает иммуномодулирующей активностью. Витамин D стимулирует дифференцировку моноцитов в макрофаги, оказывает прямое воздействие на недифференцированные и инактивированные Т-хелперы, Т-регуляторы, активированные Т и дендритные клетки, непосредственно модулирует пролиферацию Т-лимфоцитов, по-

давляет развитие ТИ17-клеток, замедляет дифференцировку р-клеток-предшественников в плазматические клетки [3]. Основные биологические эффекты витамина D приведены в табл. 1.

Витамин D играет важную роль в развитии мозга и когнитивных функций. VDR обнаруживаются в клетках всех отделов центральной нервной системы, но самая высокая их концентрация - в гиппокампе, гипоталамусе, таламусе, коре, черной субстанции, т.е. в областях мозга, отвечающих за когнитивные функции. Витамин D играет ключевую роль в нейрональной диф-ференцировке и созревании посредством контроля синтеза нейротрофических агентов, таких как фактор роста нервов и глиальный нейротрофический фактор (GDNF), нейротрофин-3, синтеза низкоаффинных р75 NTR рецепторов [4]. Выявлена корреляция между уровнем транспортной формы витамина D - 25(ОН^ -в сыворотке крови и снижением когнитивных функций. Пожилые люди (1766 человек) в возрасте 65 лет и старше с низким содержанием в сыворотке крови 25(ОН^ имели повышенный риск развития когнитивных нарушений [5]. У пожилых мужчин (3133 человека) с низким уровнем сывороточного 25(ОН^ (<35 нмоль/л) была уменьшена скорость обработки данных, и, наоборот, высокий уровень 25(ОН^ был ассоциирован с высокими баллами по психологическим тестам [6].

Важной ролью витамина D в организме человека является его участие в регуляции репродуктивной функции [7]. VDR имеются в клетках овариальной ткани, эндометрии, фаллопиевых трубах, а также в децидуальной оболочке и плаценте. Установлено, что витамин D регулирует экспрессию в эндометрии НОХА-10 - гена, критичного для процесса имплантации, участвует во взаимодействии эмбриона и эндометрия с помощью различных молекулярных и ци-токиновых механизмов, улучшая имплантацию эмбриона [7]. Среди женщин, страдающих бесплодием, направляемых в центры вспомогательной репродукции, выявлена высокая распространенность дефицита витамина D, который ассоциирован с низким количеством беременностей и родов, высоким уровнем выкидышей у пациенток после применения вспомогательных репродуктивных технологий. С позиций доказательной медицины не вызывает сомнения необходимость дополнительного приема витамина D при лечении женского бесплодия, а также на этапе планирования беременности [7].

Комиссией по диетическим продуктам, питанию и аллергии Комитета по продовольствию Европейского агентства по безопасности пищевых продуктов установлена причинно-следственная связь между потреблением витамина D с пищей и его вкладом в нормальное функционирование иммунной системы и здоровой воспалительной реакции, а также в поддержание нормальной функции мышц [8]. В результате дополнительно к текущей маркировке обогащенных этим витамином пищевых продуктов о поддержании нормального состоя-

Таблица 1. Биологические эффекты витамина Э

Орган, система Функция витамина й Нарушения обмена и/или повышение риска, связанные с недостаточной обеспеченностью организма витамином й

Кишечник Абсорбция кальция Снижение абсорбции кальция

Гомеостаз кальция, костная ткань (остеобласты, остеокласты) Костеобразование и минерализация, ремоделирова-ние костной ткани Увеличение резорбции,снижение минерализации костной ткани. У детей - рахит, у взрослых - остеомаляция, остео-пения, остеопороз, повышение риска переломов

Мышечная ткань Развитие скелетной мускулатуры, нервно-мышечная проводимость Слабость мышц, увеличение частоты миопатий, приводящих к повышению риска падения

Репродуктивная система Овариальная/тестикулярная функция Бесплодие

Иммунная система (лимфоциты, макрофаги) Регуляция врожденного и приобретенного иммунитета, стимуляция функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов Повышенная частота аутоиммунных заболеваний (воспалительные заболевания кишечника, рассеянный склероз, сахарный диабет типа 2, бронхиальная астма, псориаз, системные заболевания соединительной ткани). Повышенная частота инфекционных заболеваний, в том числе туберкулеза

Почки: ренин-ангиотензи-новая система, интерсти-циальные фибробласты Регуляция экспрессии ренина, ингибирование интер-стициальных фибробластов почек Высокорениновая (почечная) гипертония, артериальная гипертензия, фиброз интерстициальной ткани почек

р-Клетки поджелудочной железы Секреция инсулина Нарушение секреции инсулина, толерантности к глюкозе, риск сахарного диабета

Мозг (нейроны) Ментально-когнитивная функция Снижение когнитивных функций, повышение риска депрессивных состояний, старческой деменции, болезней Альцгеймера и Паркинсона

Углеводный и липидный обмен Регуляция Инсулинорезистентность, нарушения липидного обмена. Повышенный риск метаболического синдрома, сахарного диабета 2 типа, ожирения

Сердечно-сосудистая система Предотвращение гипертрофии клеток миокарда, ингибирование ангиогенеза, участие в синтезе и высвобождении в предсердии натрийуретического пептида, ингибирование кальцификации кровеносных сосудов путем регуляции интерлейкинов, фиб-ринолиз, свертывание крови Снижение эластичности сосудов, гипертрофия миокарда, артериальная гипертензия, атеросклероз, повышенный тромбогенез, риск сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта миокарда

Все клетки организма Регуляция клеточного цикла Повышение риска рака простаты, молочной железы, прямой кишки, лейкемии и других видов злокачественных опухолей

ния костей и зубов, нормального роста и развития костей у детей, нормального всасывания и усвоения кальция и фосфора, нормальной концентрации кальция в крови и нормальной функции мышц было разрешено вынесение на этикетку дополнительной информации: «Витамин D способствует нормальной функции иммунной системы и здоровому воспалительному ответу», «Витамин D способствует поддержанию нормальной мышечной функции» [8].

Преимущества дополнительного приема витамина D были подтверждены профилактикой переломов у пожилых людей, снижением риска развития метаболического синдрома, уменьшением неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, профилактикой онкологических заболеваний, рассеянного склероза, улучшением иммунной функции [1, 9]. На основании 50 рандомизированных исследований при участии 94 148 пожилых женщин старше 70 лет, получавших витамин D3 (холекальци-ферол) в среднем в течение 2 лет, было установлено, что его дополнительный прием снижает смертность (ЯЯ 0,97, 95% доверительный интервал от 0,94 до 1,00, |2=0%) [10].

Методы оценки и критерии обеспеченности организма витамином D

В соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов, в качестве показателя обеспеченности витамином D обычно используют уровень циркулирующей формы витамина D в сыворотке крови. Уровень 25(ОН^ <20 нг/мл (50 нмоль/л) соответствует дефициту витамина, диапазон 21-29 нг/мл (50-75 нмоль/л) свидетельствует о недостаточной обеспеченности организма этим витамином. При адекватной обеспеченности организма концентрация находится в диапазоне 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л), при глубоком дефиците концентрация снижается до уровня <10 нг/мл.

В то же время в Великобритании нижней границей нормальной обеспеченности витамином D принята величина 25 нмоль/л [11], в Нидерландах - 30 нмоль/л [12].

Выражение концентрации 25(ОН^ в сыворотке крови в разных единицах имеет определенные неудобства. Концентрация витамина D 1 нг/мл равна 2,5 нмоль/л, потребление 1 мкг витамина D соответствует 40 МЕ.

Биологическая активность витаминов группы D измеряется в международных (интернациональных) единицах (МЕ). 1 МЕ соответствует антирахитической активности 0,025 мкг кристаллического эрго- или холекальцифе-рола на крысах (1 мкг эрго- или холекальциферола содержит 40 МЕ витамина D). Биологическая активность витамина D3 для человека несколько выше, чем D2 (эргокальциферол).

Последствия недостаточной обеспеченности организма витамином D

Основным проявлением дефицита витамина D в детском возрасте является рахит, у взрослых - остеомаляция. Сниженная относительно нижней границы нормы концентрация в сыворотке крови этого витамина является фактором риска переломов (шейки бедра, позвоночника), сопровождается развитием остеопороза, результатом чего является снижение качества жизни и выживания пациентов.

В эпидемиологических и обсервационных исследованиях доказано, что дефицит витамина D [сниженные концентрации 25(ОН^ в сыворотке крови] ассоциирован со многими социально значимыми хроническими внескелетными заболеваниями, включая сердечнососудистые заболевания, артериальную гипертензию, инфаркт миокарда, сахарный диабет типа 2, нарушения функций иммунной и репродуктивной систем, аутоиммунные заболевания, туберкулез, бронхиальную астму, аллергические заболевания (атопический дерматит, крапивница), нейрокогнитивные расстройства, депрессивные состояния, возрастное снижение познавательной способности, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и артрит, некоторые виды карциномы (простаты, молочной железы, кишечника и др.), а также повышает смертность [1, 13, 14]. Установлена ассоциация между недостаточной обеспеченностью организма витамином D и возникновением трех взаи-мовлияющих друг на друга процессов: окислительного стресса, воспаления, эндотелиальной дисфункции [27]. В последние годы установлено, что дефицит витамина

D вызывает мышечную слабость, увеличивая частые падения пожилых людей, сопровождающиеся переломами костей.

Обеспеченность витамином D населения Российской Федерации

Интенсивность эндогенного синтеза витамина D изменяется в течение года. Максимальные концентрации 25(ОН^ в плазме крови отмечаются после летних месяцев. В северном полушарии на широте более 40° с.ш. солнечная инсоляция недостаточна для синтеза витамина D в коже в период с октября по март. Многие российские города (Москва, Новосибирск, Екатеринбург, Казань, Красноярск) находятся на 55-56о с.ш., Пермь и Санкт-Петербург - на 58-59°54' с.ш., Иркутск -53° с.ш., Саратов, Воронеж - 51° с.ш. Таким образом, эндогенный синтез витамина D на территории нашей страны недостаточен для обеспечения потребности организма в этом витамине. Существенная доля российской популяции зависит от алиментарного витамина D, т.е. поступающего с пищей, и запасов его в организме, которые позволят поддержать нормальный статус витамина D, особенно в зимний период.

Эпидемиологические исследования [15-25], проводимые в рамках мониторирования питания населения РФ, свидетельствуют о том, что сниженная концентрация витамина D в крови имеет место у 50-92% взрослого населения трудоспособного возраста и детей вне зависимости от сезона года (табл. 2).

Для сравнения: обследования здорового населения в Центральной Европе показали, что средняя концентрация 25(ОН^ в сыворотке крови зимой находится в диапазоне от 28 нмоль/л в Польше до 45 нмоль/л в Эстонии. Летом концентрации 25(ОН^ колеблются в диапазоне от 45 нмоль/л в Украине до 88 нмоль/л в Венгрии. В расположенных на сравнимой широте странах в зимний период концентрации 25(ОН^ в сыворотке крови изменялись от 33 нмоль/л в Дании до 50 нмоль/л в Австрии, в летнее время уровень циркулирующей формы витамина D составил 58-87 нмоль/л [26].

Таблица 2. Частота обнаружения недостаточности витамина Э у детского и взрослого населения Российской Федерации

Группа обследованных Регион РФ, год, сезон Относительное количество лиц с уровнем 25(ОН)й <30 нг/мл, %

Дети 7 до 14 лет (п=790) Центральный и Северо-Западный 90

Дети 10-17 лет (п=360) Москва, в течение года 92,3

Студенты медицинского вуза (п=58) Архангельск, март-апрель 75,6

Работники ТЭЦ (п=58) Самара, зима 2015 г. 60

Беременные (п=100) Москва, зима-весна 2015 г. 60

Пациенты с ожирением и артериальной гипертензией (п=93) Москва, январь-март 2015 г. 51

Пациенты противотуберкулезного диспансера (п=48) Казань, 2015-2016 гг. 91

Жители Северо-Западного региона РФ трудоспособного возраста Санкт-Петербург и Петрозаводск, 2013 г. 83,2

Причины неадекватной обеспеченности населения витамином й

Содержание витамина D в организме человека определяется сочетанием синтеза его в коже после воздействия солнечных лучей и потреблением двух основных алиментарных форм витамина D - эрго- (витамина D2) и холекальциферола (витамина D3). Таким образом, причинами дефицита витамина D являются как низкая эффективность его эндогенного синтеза в коже из-за недостаточной инсоляции, так и недостаточное поступление этого витамина с пищей [27]. На содержание витамина D в организме человека оказывают влияние также возраст (у пожилых людей синтез витамина D снижен), масса тела, ухудшение всасывания и энтерогепатической рециркуляции витамина D при нарушениях секреции желчи, длительное применение лекарственных препаратов (противосудорожные, глю-кокортикостероиды, противогрибковые и др.), недостаточная обеспеченность другими витаминами, вызывающая вторичный функциональный дефицит витамина D, обусловленный нарушением синтеза его гормональных форм даже при нормальном поступлении этого витамина с пищей, и т.д.

Ожирение является дополнительным фактором, вызывающим дефицит витамина D, так как его циркулирующие уровни снижаются вследствие «разбавления в жировой массе» [1].

Эндогенный синтез витамина й

Теоретически до 80% витамина D может синтезироваться в коже при достаточной инсоляции открытой поверхности кожи УФ-излучением спектра В (длина волны 280-315 нм). Инсоляция всего тела солнечным светом в дозе, соответствующей 1 минимальной эритеме, т.е. минимальной дозой, вызывающей покраснение кожи через 24 ч после воздействия, приводит к повышению уровня витамина D, сопоставимому с приемом 10 00025 000 МЕ (250-625 мкг) витамина D2 [13].

Продукция витамина D в коже зависит от угла падения лучей солнца и, следовательно, от географической широты, времени года и времени суток. Максимальное количество витамина D образуется, когда солнце находится в зените, уплощение угла падения приводит к снижению образования витамина D [13]. Для синтеза витамина D важно не просто количество солнечных дней, а интенсивность инсоляции УФ-В открытой поверхности кожи человека. В Москве максимальная интенсивность синтеза витамина в коже имеет место с 11 до 14 ч, с середины июня до середины августа (т.е. на протяжении 26-35 дней в году). Пребывание на солнце зимой на территориях выше и ниже 33-40° северных и южных широт не сопровождается синтезом витамина D3 в коже [13]. Таким образом, концентрация 25(ОН^ в сыворотке крови подвержена сезонным колебаниям.

По данным канадских исследователей, у лиц, проживающих в широтах севернее 50° с.ш., концентрация 25(ОН^ в сыворотке крови приблизительно на 10 нмоль/л ниже, чем у проживающих между 50° ю.ш. и 50° с.ш. А у лиц, проживающих в широтах южнее 50° ю.ш., этот показатель в среднем ниже на 20 нмоль/л [9]. В период наибольшей инсоляции уровень витамина выше на 27%, чем в холодный сезон [14].

В силу недостаточного пребывания на солнце и, наоборот, длительного - в помещении эндогенный синтез витамина D в коже под действием УФ-излучения не может в полной мере покрыть потребность организма в этом витамине. Даже если в солнечную погоду человек находится вне помещения, этот вклад уменьшается при использовании солнцезащитных кремов и одежды, а также в атмосфере городского смога или пыли. Переход синтезированного витамина D из эпидермиса в кровоток усиливается при активной физической нагрузке. Интенсивность синтеза витамина D в коже снижается на 75% при старении, особенно в возрасте старше 65 лет. Другие факторы (закрытая одежда, возраст, пол) также могут ограничивать воздействие на кожу солнечного света. При сочетании неблагоприятных факторов (недостаточная интенсивность излучения УФ-В, смуглый цвет кожи, интенсивный загар, высокая облачность, смог, использование солнцезащитных кремов, гиподинамия и т.д.) количество витамина D, синтезируемого в коже под действием солнечного излучения, значительно снижается [13].

Поступление витамина й с пищей

Основными пищевыми источниками витамина D3 в рационе являются печень трески, рыба жирных сортов, куриные яйца, печень, сливочное масло (табл. 3). Мясо содержит витамин D в относительно небольших количествах, в основном в форме 25(ОН^.

Показано, что частота потребления рыбы напрямую связана с обеспеченностью витамином D [15]. По данным Федеральной службы государственной статистики (2014 г.), значительная доля населения потребляет рыбу в недостаточном количестве. Так, ежедневно рыба включена в рацион около 25% детского и взрослого населения, 1 раз в неделю - у 35%, несколько раз в месяц -у 22,4% [28]. У 75% детей, потребляющих рыбу 1 раз в месяц, имеется глубокий дефицит витамина D, и, наоборот, у 70% детей, потребляющих рыбу более 1 раза в неделю, уровень витамина D в плазме крови соответствует норме [15].

Рацион взрослых канадцев в среднем содержит 232 МЕ витамина D, рацион британцев - 124 МЕ (у вегетарианцев - 28 МЕ/сут) [9]. По результатам исследований, проведенных в США, обычный рацион не обеспечивает поступление витамина D в рекомендуемых количествах. В странах, население которых традиционно потребляет много рыбы и морепродуктов (Швеция, Финляндия и Норвегия), поступление этого витамина с рационом выше.

Таблица 3. Пищевые продукты - основные источники витамина Э

Продукт Порция, г Степень обеспечения суточной потребности* в витамине за счет 1 порции продукта, %

Печень трески консервированная 25 250

Рыба морская жирных сортов 75 100-300

Рыбные (сардины, скумбрия, сельдь, лосось, тунец) консервы 50 25-38

Курица 100 32

Яйца куриные 40 (1 штука) 5-20

Печень 50 15

Свинина 100 9

Сливочное масло 10 1,5

* - в качестве суточной потребности принята действующая в Российской Федерации величина 10 мкг/сут.

У населения Нидерландов витамин D поступает из жиров (36%), мяса и мясных продуктов (20%), рыбы и моллюсков (8%), а также из кондитерских изделий (7%) [12]. Во Франции рыба является основным пищевым источником этого витамина (до 38%), яйца вносят около 10%, сыр - около 9% от общего уровня потребления этого витамина. В Испании основным источником витамина D также является рыба, на долю которой приходится 68% от всего суммарного количества витамина, поступившего с пищей, яйца вносят до 20%. В Великобритании в рационе взрослых основными пищевыми источниками служат мясо и мясные продукты, рыба и спреды. В Ирландии по вкладу в потребление витамина D пищевые продукты выстраиваются в следующий ряд: мясо (30%), рыба (12%) и спреды (10%).

Таким образом, причинами недостаточной обеспеченности витамином D в нашей стране являются как его недостаточное потребление с пищей, так и низкий уровень его эндогенного синтеза вследствие географического расположения территории РФ [27].

Способы улучшения обеспеченности населения витамином D

Научно обоснованным и широко апробированным в мировой и отечественной практике способом коррекции дефицита и оптимизации обеспеченности детского и взрослого населения витамином D является обогащение этим витамином пищевых продуктов массового потребления, а также его использование в виде БАД к пище, в том числе в составе витаминно-минеральных комплексов.

Обогащение пищевых продуктов массового потребления

В большинстве экономически развитых стран (США, Великобритания, ФРГ, Италия, Бельгия и др.), а также во многих развивающихся странах Африки, Азии и Латинской Америки проблема оптимизации витаминной обеспеченности населения решается не только путем добровольного обогащения пищевых продуктов, но и путем законодательно регламентированного обога-

щения витаминами (в том числе витамином D) пищевых продуктов массового потребления: готовых зерновых завтраков (витамины группы В и витамин D), маргаринов (витамины А, D и Е), молока витамином D с типичным содержанием 100 МЕ на порцию [29]. В Канаде закон обязывает проводить обогащение витамином D молока (180 МЕ на 250 мл) и маргарина (530 МЕ/100 г). В США и Канаде более 60% всего полученного с пищей витамина D поступает из обогащенных продуктов питания, в том числе 44% - за счет молока. В Великобритании для профилактики рахита проводится обогащение маргаринов и кулинарных жиров витамином D, до 40% которого поступает именно с этими продуктами.

Среднестатистический гражданин США за счет обычного рациона получает приблизительно 11 мкг витамина D в день (440 МЕ/сут), из обогащенных пищевых продуктов - от 120 до 1000 МЕ в день, что увеличивает концентрацию 25(ОН^ в сыворотке крови на 7,7 нг/мл (0,5 нг/мл на каждые 40 МЕ) [2].

В Германии в качестве продукта - носителя витамина D предлагается хлеб. Математическое моделирование показало, что зимой для повышения концентрации 25(ОН^ в сыворотке крови до 75 нмоль/л 100 г хлеба должны содержать 11,3 мкг, в результате чего суточное потребление достигнет 23,7 мкг [29]. Среднедушевое потребление около 11 мкг витамина D за счет обогащенных пищевых продуктов приводит к увеличению концентрации 25(ОН^ в сыворотке крови на 19,4 нмоль/л (1,2 нмоль/л на каждый 1 мкг/сут витамина D) [29].

В Российской Федерации отсутствует законодательно закрепленная практика обогащения пищевых продуктов. В 2013 г. только 14% предприятий выпускало обогащенные пищевые продукты по объему производства -5%, в том числе по хлебу и хлебобулочным изделиям лишь 6,4%, по молоку и молочным продуктам - 3,1%, по напиткам - 8,1% (постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 14.06.2013 № 31 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов, развитию производства пищевых продуктов функционального и специализированного назначения»).

Использование биологически активных добавок к пище

При недостаточном производстве обогащенных витамином D пищевых продуктов выходом может служить использование витаминных комплексов или БАД к пище -источников витамина D, в том числе содержащих полный набор других витаминов. Дозы и сроки приема витамина D3 должны обеспечить эффективность для улучшения статуса витамина D. Известно, что чем выше доза витамина, тем менее продолжительный срок требуется для увеличения концентрации витамина в сыворотке крови [30]. Для лучшего усвоения витамина D3 предпочтительнее его применять в составе поливитаминных комплексов [31, 32]. Однако, к сожалению, в нашей стране БАД к пище использует менее четверти взрослого населения [28].

Физиологическая потребность и рекомендуемые нормы потребления витамина й

В МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации» в качестве нормы физиологической потребности для взрослых установлена величина 10 мкг (400 МЕ) в сутки, для лиц старше 60 лет - 15 мкг (600 МЕ) в сутки.

В Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требованиях к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного союза ЕврАзЭС установлены адекватный и верхний допустимый уровень потребления витамина D в составе БАД к пище и специализированных пищевых продуктов, которые составили соответственно 10 мкг (400 МЕ) и 15 мкг (600 МЕ) в сутки.

Рекомендуемая норма потребления, устанавливаемая на основании физиологической потребности организма, - это величина необходимого суточного потребления витамина (М+23й), достаточная для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5% населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности, обеспечивающих оптимальную реализацию физиолого-биохимических

процессов, закрепленных в генотипе человека. Совершенно очевидно, что размер рекомендуемого потребления должен полностью покрывать потребность в витамине любого человека.

В табл. 4 представлены величины рекомендуемого суточного потребления (РНП) для взрослых, принятые в разных странах.

Как следует из данных этой таблицы, величины рекомендуемого потребления витамина D в разных странах различаются. Самая низкая величина рекомендуемого Национальным советом по здравоохранению и медицинским исследованиям потребления в Австралии, географическое расположение которой (от 10° ю.ш. до 39° ю.ш.) благоприятно для эндогенного синтеза витамина D [33]. В Испании, территория которой расположена между 36° и 43,8° с.ш., т.е. южнее нашей страны, рекомендуемое потребление составляет 15 мкг/сут.

На основе анализа данных литературы по ассоциации между обеспеченностью витамином D и здоровьем костей или риском развития различных хронических заболеваний Немецким обществом питания для населения Германии, Австрии и Швейцарии были пересмотрены величины потребления витамина D для ситуации, в которой эндогенный синтез полностью отсутствует [36]. Исходили из того, что при оптимальном статусе витамина D концентрация в сыворотке крови 25(OH)D превышает 50 нмоль/л. Был сделан вывод, что в условиях отсутствия эндогенного синтеза адекватное потребление витамина D должно составлять 20 мкг в день для взрослых и детей. Одновременно было отмечено, что потребление витамина D из обычного рациона не достаточно для достижения этого уровня. Недостающее количество витамина должно быть обеспечено эндогенным синтезом витамина D и/или его дополнительным приемом.

Согласно действующим в северных странах рекомендациям [37], потребление витамина D для взрослого населения должно составлять 10 мкг/сут. Однако в обзоре литературы, подготовленном специально для следующего, 5-го, издания Рекомендаций по питанию северных стран (Nordic Nutrition Recommendations), эта величина подвергается сомнению и сделан вывод о необходимости увеличить рекомендуемое потребление витамина D для всех возрастных групп начиная с 2 лет [38].

Таблица 4. Величины рекомендуемого суточного потребления для взрослых, принятые в разных странах [12]

Страна Год Документ Величина Литература

США 2011 Dietary Reference Intakes Tables and Application from Institute of Medicine of the National Academy of Sciences 15 мкг [33]

Австралия 2005 NHRMC - National Health and Medical Research Council (Australia) 5 мкг/сут, старше 51 года - 10 мкг/сут, старше 70 лет - 15 мкг сут [34]

Великобритания 2015 SACN - Scientific Advisory Commitee on Nutrition 10 мкг/сут [11]

Испания 2013 Tablas de composiciyn de alimentos 15 мкг/сут [35]

Германия, Австрия, Швейцария 2012 German Nutrition Society 20 мкг/сут [36]

Дания, Финляндия, Исландия, Норвегия, Швеция, Гренландия 2012 Nordic Nutrition Recommendations 10 мкг/сут, для лиц старше 75 лет и не подвергающихся солнечной инсоляции - 20 мкг/сут [37]

В случае Великобритании заниженные величины объясняются отличным от других стран подходом для их установления. Расчеты рекомендуемого Научно-консультативным комитетом по вопросам питания (SACN - Scientific Advisory Соттйее on Nutrition) потребления (RNI) для населения Великобритании были основаны только на поддержании нормального состояния опорно-двигательного аппарата [11]. В качестве критерия была использована пороговая концентрация 25(OH)D в сыворотке крови - 25 нмоль/л. Эта концентрация представляет собой защитный уровень; т.е. величину, ниже которой повышается риск нарушения функционирования опорно-двигательного аппарата, и выше которой риск, наоборот, снижается. В расчетах исходили из того, чтобы у большинства населения (97,5%) концентрация 25(OH)D в сыворотке превышала 25 нмоль/л в течение всего года. При таком подходе величина рекомендуемого потребления витамина D при минимальном воздействии солнечного света составила 10 мкг/сут для взрослых и детей старше 4 лет. Такое же потребление рекомендуется для лиц из групп риска (пожилые люди, лица, носящие закрывающую тело одежду, проводящие мало времени на открытом воздухе, люди со смуглой кожей).

Показано, что поддержание нормального состояния костной ткани обеспечивается более низкими концентрациями 25(OH)D в сыворотке крови. В последние годы накоплены данные о том, что для поддержания концентрации циркулирующей формы витамина D - 25(OH)D -в сыворотке крови на уровне, обеспечивающем оптимальное функционирование зависящих от витамина D биохимических процессов, необходимо более высокое потребление этого витамина с рационом. Предотвращение развития разных видов карцином и рассеянного склероза достигается при значительно более высоких концентрациях этого витамина в сыворотке крови. Наиболее низкий показатель смертности приходится на лиц с показателем 25(OH)D в сыворотке крови 24 нг/мл [2].

Повышение концентрации 25(OH)D в сыворотке крови ассоциировано по меньшей мере с 1,5-кратным изменением экспрессии 291 гена [2]. В этом исследовании утверждается, что любое повышение содержания витамина D будет значительно способствовать экспрессии генов, которые имеют множество биологических функций и более 80 метаболических путей, связанных с онкологическими, а также аутоиммунными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, ассоциированными с дефицитом витамина D [29].

Наблюдательные исследования обнаружили снижение риска возникновения многих нарушений, включая некоторые разновидности рака, умственные расстройства, инфекционные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, диабет типа 2 и аутоиммунные нарушения, которое ассоциируется с уровнем 25(OH)D в сыворотке крови >28-32 нг/мл [2]. Установлено, что для максимального проявления полезных свойств витамина D для систем организма, не связанных

с опорно-двигательным аппаратом, уровень 25(OH)D должен варьировать в пределах от 28 до 40 нг/мл [2]. Доля предотвращенных заболеваний достигает 80% при концентрации 25(OH)D в сыворотке крови в диапазоне по крайней мере от 50 до 70 нг/мл.

В соответствии с рекомендациями Института медицины США (Institute of Medicine, 2011 г.), рекомендуемое суточное потребление витамина D для взрослых составляет 600 МЕ (15 мкг/сут), для лиц старше 70 лет - 800 МЕ (20 мкг/сут) [33]. Согласно последним рекомендациям EFSA, рекомендуемое суточное потребление витамина D для взрослых составляет 15 мкг (600 МЕ) [39].

По данным Статистического управления Канады, доля канадцев, имеющих концентрации 25(OH)D в сыворотке крови <50 нмоль/л, составляет 35%, тогда как среди канадцев, дополнительно принимающих витамин D, лишь 15% лиц имели концентрации 25(OH)D в сыворотке крови <50 нмоль/л [9]. У 10% лиц старшего поколения, которые проживали в городских регионах и дополнительно принимали по 400 МЕ витамина D3 в день или более, концентрация 25(OH)D в сыворотке крови не достигала 50 нмоль/л [9]. Эти наблюдения показывают, что текущие рекомендации по потреблению витамина D не соответствуют цели предотвращения его дефицита и, следовательно, нуждаются в пересмотре.

Таким образом, в последние годы наблюдается выраженная тенденция к увеличению норм физиологической потребности и, соответственно, рекомендуемого суточного потребления витамина D. Особенно заметен этот тренд стал после публикации доклада Института медицины США в 2011 г. [33] и данных об отсутствии или минимальном пребывании на солнце, характерном для жителей стран Северной Европы (Дания, Финляндия, Исландия, Норвегия, Швеция и Гренландия) [36, 37]. Рекомендации по потреблению с пищей витамина D 10-15 мкг/сут были предложены в качестве величины, достаточной для поддержания 25(OH)D в сыворотке крови на уровне, превышающем 25 нмоль/л. Однако для поддержания концентрации в сыворотке крови 25(OH)D на уровне, превышающем 50 нмоль/л, у большинства населения в зимний период и без адекватной солнечной инсоляции в летний сезон, такого количества витамина в рационе может быть недостаточно.

В 2016 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration) предложило рассчитывать процент от рекомендуемой нормы потребления витамина D исходя из величины 20 мкг/сут [40].

Профилактические эффективные дозы витамина D

На основании анализа 108 публикаций по влиянию дополнительного приема витамина D на статус витамина D [концентрацию 25(OH)D] и показателя 13 987 здоровых добровольцев 18-70 лет, участвующих в программе здравоохранения по профилактике заболеваемости, проводимой в Канаде фондом Pure North S'Energy

Foundation (PN), было установлено, что для достижения в сыворотке крови концентрации 25(OH)D 50 нмоль/л у 97,5% здоровых людей необходим ежедневный прием по 2909 МЕ или более витамина D [9]. Следует подчеркнуть, что большинство участников (>93%) проживали в широтах выше 50° с.ш. (медиана = 51,48° с.ш.). 97,5% здоровым участникам этого исследования для достижения концентрации 25(OH)D в сыворотке крови 40 нмоль/ л и более потребовалось принимать витамин D в дозах 1229 (569-2819) МЕ/сут и выше.

Доза, необходимая для достижения концентрации 25(OH)D в сыворотке крови для лиц с нормальной массой тела, составила 3094 МЕ, для лиц с избыточной массой тела - 4450 МЕ и для лиц с ожирением -7248 МЕ/сут [9].

Согласно рекомендациям Совета по здравоохранению Нидерландов (Health Council of the Netherlands), необходимо ежедневное дополнительное потребление по 10 мкг витамина D взрослым, а лицам старше 70 лет - по 20 мкг/сут [41].

Согласно рекомендациям «Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline» Эндокринологического общества (Endocrine Society Practice Guidelines) США, для профилактики дефицита витамина D дети в течение первого года жизни должны ежедневно получать 400-1000 МЕ витамина D, дети и подростки от 1 года до 18 лет - 600-1000 МЕ, взрослые старше 18 лет -1500-2000 МЕ.

Согласно исследованию, проведенному в Нидерландах, дополнительное потребление витамина D для взрослых должно составлять 10 мкг, для лиц старше 70 лет - 20 мкг/сут [4].

В основу клинических рекомендаций «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение и профилактика» [42], разработанных ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России и Российской ассоциацией эндокринологов, были положены существующие консенсусы и рекомендации. К ним относятся Рекомендации по витамину D Международного фонда остеопороза 2010 г. [43], нормы потребления кальция и витамина D Института медицины США 2010 г. [44], Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике дефицита витамина D Международного эндокринологического общества (The Endocrine Society) 2011 г. [45], Рекомендации для швейцарской популяции Федеральной комиссии по питанию 2011 г. [46], рекомендации Общества исследования костей и минерального обмена Испании 2011 г. [47], Рекомендации для женщин в постменопаузе и пожилых лиц Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартрита 2013 г. [48], Рекомендации Национального общества по остеопорозу Великобритании 2014 г. [49], а также эпидемиологические данные и научные работы по данной проблематике, опубликованные в Российской Федерации [15, 17-22]. Согласно выводам, представленным в клинических рекомендациях ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Мин-

здрава России, поддерживающие дозы витамина D, т.е. профилактические относительно снижения концентрации 25(OH)D в крови <30 нг/мл, не вызывающие резкого подъема этого показателя, подходящие для постоянного приема и не требующие коррекции/отмены в условиях интенсивной инсоляции, для лиц 18-50 лет составляют 600-800 МЕ в сут. Лицам старше 50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать витамин D не менее 800-1000 МЕ/сут. При этом в рекомендациях отмечено, что для поддержания уровня 25(OH)D >30 нг/мл может потребоваться потребление витамина D не менее 1500-2000 МЕ/сут (уровень доказательности AI). В рекомендациях указано, что при заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D, рекомендуется прием витамина D в дозах, в 2-3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы (уровень доказательности BI). Пациенты с ожирением (ИМТ>30) имеют повышенный риск развития дефицита витамина D, ввиду того что жировая ткань является депо для данного жирорастворимого витамина.

Согласованное мнение экспертов Центральной Европы отражено в Практических рекомендациях по поступлению витамина D и лечению его дефицита в Центральной Европе, принятых на конференции «Витамин D - минимум, максимум, оптимум» в 2012 г. в Варшаве (Польша), оно заключается в необходимости ежедневного добавления к рациону взрослых по 800-2000 МЕ витамина D [26].

Верхний допустимый уровень потребления витамина D

В 2002 г. Комиссией по диетическим продуктам, питанию и аллергии Комитета по продовольствию Европейского ведомства по безопасности пищевых продуктов (Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies of European Food Safety Authority) был установлен верхний (максимальный) допустимый (переносимый) уровень потребления (Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals) витамина D для взрослых - 50 мкг (2000 МЕ) [50].

По мере накопления научных данных и открытия новых внескелетных функций витамина D многие исследователи пришли к убеждению, что «степень токсичности витамина D не соответствует той, которая предполагалась ранее» [51]. В 2012 г. Комиссия EFSA по диетическим продуктам, питанию и аллергиям (NDA) вновь вернулась к этому вопросу [3]. В качестве маркера токсичности была выбрана гиперкальциемия. Анализ данных показал, что ни в одном исследовании не выявлена связь между потреблением витамина D и повышением риска неблагоприятных долгосрочных клинических последствий. Суточная доза витамина D для взрослых, равная 250 мкг/сут или 10 000 МЕ (диапазон - 234-275 мкг/сут), отражает максимальную дозу, не приводящую к развитию нежелательных эффектов

(NOAEL). Данное значение было основано только на двух непродолжительных исследованиях (до 5 мес) на небольших выборках здоровых молодых людей, которые подвергались минимальной инсоляции. С учетом неопределенностей, связанных с этим значением, был выбран коэффициент неопределенности, равный 2,5, а значение максимального допустимого (переносимого) уровня потребления для взрослых было установлено на уровне 100 мкг/сут (4000 МЕ).

Интоксикация витамином D характеризуется гипер-кальциемией, гиперкальциурией и гиперфосфатемией, которые, в свою очередь, спустя длительное время вызывают кальциноз мягких тканей и сосудов и почечнокаменную болезнь. У лиц с интоксикацией витамином D уровень 25(OH)D в сыворотке крови обычно заметно повышен (>150 нг/мл) [2]. У младенца, которому по ошибке давали 12 000 МЕ витамина D3 ежедневно в течение 20 дней, уровень 25(OH)D в сыворотке крови поднялся до 425 нг/мл без признаков интоксикации. Как только прием витамина D был прекращен, уровень 25(OH)D в течение 2 мес снизился до 100 нг/мл [2].

Согласно практическим рекомендациям Эндокринологического общества США (Endocrine Society Practice Guidelines), верхний безопасный уровень потребления витамина D, не вызывающий неблагоприятного влияния, для детей старше 1 года составляет 4000 МЕ/сут, для взрослых - 10 000 МЕ [52, 53].

В проекте национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции» 2017 г. выработана единая концепция и согласованные рекомендации по профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей. Согласно этому документу, для профилактики дефицита детям в возрасте от 3 до 18 лет рекомендуется постоянный, непрерывный, без перерыва в летние месяцы прием витамина D3 в дозе 1000 МЕ/сут, для детей, проживающих на европейском севере России, - 1500 МЕ/сут. С целью антенатальной профилактики всем женщинам вне зависимости от срока гестации рекомендуется прием витамина D3 в дозе 2000 МЕ/сут в течение всей беременности.

Расчет максимально возможного поступления витамина D за счет обогащенных им пищевых продуктов

Расчет возможного максимального уровня поступления витамина D за счет обогащенных продуктов был проведен на основе теоретической модели, заключающейся в условной полной замене всех пищевых продуктов, входящих в состав рациона, на обогащенный аналог, причем с максимальным уровнем обогащения (50% от РНП) [54]. Расчет проводили исходя из рекомендованного среднесуточного набора продуктов рациона санатория, а также среднедушевого суточного фактического потребления взрослым населением России основных групп пищевых продуктов. При этом каждый

пищевой продукт был условно заменен обогащенным аналогом. Оказалось, что максимальное поступление витамина D, рассчитанное исходя из среднесуточного набора продуктов рациона для взрослых, находящихся в лечебно-профилактическом учреждении, может составить 11,25 мкг, т.е. слегка превысить действующую в настоящее время величину рекомендуемого потребления - 10 мкг. Важно подчеркнуть, что большая часть (67%) витамина D может поступать за счет обогащенного молока с его очень высоким содержанием. Максимальное теоретически возможное количество витамина D, поступающего за счет обогащенных пищевых продуктов (мкг/сут), рассчитанное исходя из среднесуточного фактического потребления населением России (2004 г.) основных групп пищевых продуктов, составило 4,25 мкг.

Заключение

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что дефицит витамина D является всемирной проблемой здравоохранения, которая затрагивает здоровье не только опорно-двигательного аппарата, но и широкий спектр острых и хронических заболеваний. Помимо классической роли витамина D в поддержании состояния скелетно-мышечного аппарата в последнее десятилетие получены доказательства того, что он оказывает большое количество внекостных (некальцемических) эффектов. Сниженные концентрации в сыворотке крови 25(ОН^ ассоциированы с целым рядом внескелетных заболеваний (некоторые виды карцином, артериальная гипертензия, возрастное снижение познавательной способности, нарушения функций иммунной и репродуктивной системы и др.). Предотвращение развития этих заболеваний достигается при значительно более высоких концентрациях 25(ОН^ в сыворотке крови, чем это необходимо для поддержания нормального состояния костной ткани, регуляции абсорбции и поддержания гомеостаза кальция. Для поддержания концентрации 25(ОН^ в сыворотке крови на уровне, обеспечивающем оптимальное функционирование зависящих от витамина D биохимических процессов (>50 нмоль/л), необходимо более высокое потребление этого витамина с рационом.

Сниженная концентрация 25(ОН^ в крови (<30 нг/мл) имеет место у 50-92% взрослого населения РФ независимо от сезона года. Причинами дефицита витамина D в России являются низкая эффективность его эндогенного синтеза в коже из-за недостаточной инсоляции в силу географического положения нашей страны и неадекватное поступление этого витамина с пищей вследствие ограниченного потребления основного источника этого витамина - морской рыбы жирных сортов.

Потребление 10 мкг/сут витамина D, соответствующее действующей в Российской Федерации норме физиологической потребности, в определенной степени

обеспечивает поддержание скелетных функций, однако не позволяет достигнуть уровня 25(ОН^ в крови, необходимого для оптимального проявления внескелетных (некальцемических) функций этого витамина, особенно у людей старшего возраста. РНП микронутриента призвана обеспечить полноценность питания и свести к минимуму риск возникновения болезней недостаточности. Для достижения в сыворотке крови уровня 25(ОН^ 50 нмоль/л или более у 97,5% здоровых лиц его потребление должно составлять не менее 15 мкг (600 МЕ) в сутки [9]. Анализ доступной научной информации, распространенность недостаточности витамина D и международный опыт свидетельствуют о необходимости увеличения нормы физиологической потребности в витамине D до 15 мкг (600 МЕ/сут). При этом важно подчеркнуть, что, по мнению некоторых авторов [55, 56], даже потребление 600 МЕ/сут витамина D может оказаться недостаточным для предупреждения упомянутых выше болезней. Повышение статуса витамина D у детского и взрослого населения позволит устранить существующий дефицит этого витамина, поддерживать концентрацию 25(ОН^ в крови на оптимальном уровне, а также не только улучшить состояние опорно-двигательного аппарата, но и снизить риск развития некоторых хронических заболеваний и, в конечном счете, смертности.

Учитывая, что для большинства населения России характерен сниженный уровень витамина D в крови, обусловленный недостаточным эндогенным синтезом в силу географического расположения нашей страны

и неадекватным потреблением рыбы, а также принимая во внимание рекомендации EFSA, величины рекомендуемого суточного потребления этого витамина, принятые в США и во многих странах Европы (Испания, Германия, Австрия, Швейцария), составляющие не менее 15 мкг/сут, представляется целесообразным и обоснованным повышение нормы физиологической потребности в витамине D для взрослого населения нашей страны до 15 мкг (600 МЕ) в сутки.

Анализ данных литературы и нормативной базы других стран показал, что 25 мкг/сут (1000 МЕ/сут) является эффективной профилактической дозой, она существенно ниже терапевтических доз, а также верхнего допустимого уровня его потребления, т.е. является безопасной для улучшения статуса витамина D у населения.

В рамках реализации решения Комиссии Таможенного союза от 7.04.2011 № 625 «Об обеспечении гармонизации правовых актов Таможенного союза в области применения санитарных, ветеринарных и фитосанитарных мер с международными стандартами» с целью гармонизации и унификации требований к специализированным пищевым продуктам и БАД к пище представляется целесообразным внести изменения в приложение 5 «Единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)», касающиеся адекватного и верхнего допустимого уровня потребления витамина D в составе биологически активных добавок к пище.

Сведения об авторах

ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» (Москва):

Коденцова Вера Митрофановна - доктор биологических наук, профессор, заведующая лабораторией витаминов и минеральных веществ E-mail: [email protected]

Мендель Ольга Игоревна - кандидат медицинских наук, врач-ревматолог E-mail: Olgamendel.15.gmail.com

Хотимченко Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией пищевой токсикологии и оценки безопасности нанотехнологий, врио первого заместителя директора по научной части E-mail: [email protected]

Батурин Александр Константинович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель направления «Оптимальное питание» E-mail: [email protected]

Никитюк Дмитрий Борисович - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией спортивной антропологии и нутрициологии, директор E-mail: [email protected]

Тутельян Виктор Александрович - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий лабораторией энзимологии питания, научный руководитель E-mail: [email protected]

Литература

Hossein-Nezhad A., Holick M.F. Vitamin D for health: a global per- 3. Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin //

spective // Mayo Clin. Proc. 2013. Vol. 88, N 7. P. 720-755. Hossein-Nezhad A., Spira A., Holick M.F. Influence of vitamin D status and vitamin D3 supplementation on genome wide expression of white blood cells: a randomized double-blind clinical trial // PLoS One. 2013. Vol. 8, N 3. Article ID e58725.

EFSA J. 2012. Vol. 10, N 7. Article ID 2813. 45 p. doi: 10.2903/ j.efsa.2012.2813

Hoang M.T., DeFina L.F., Willis B.L., Leonard D.S. et al. Association between low serum 25-hydroxyvitamin D and depression in a large sample of healthy adults: The Cooper Center

2

4

longitudinal study // Mayo Clin. Proc. 2011. Vol. 86, N 11. P. 1050-1055.

5. Llewellyn D.J., Langa K.M., Lang I.A. Serum 25-hydroxyvitamin D concentration and cognitive impairment // J. Geriatr. Psychiatry Neurol. 2009. Vol. 22, N 3. P. 188-195.

6. Lee D.M., Tajar A., Ulubaev A., Pendelton N. et al. Association between 25-hydroxyvitamin D levels and cognitive performance in middle-aged and older European men // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2009. Vol. 80. P. 722-729.

7. Громова О.А., Торшин И.Ю., Джиджихия Л.К., Гоголева И.В. Роли витамина D в профилактике и лечении женского бесплодия // Гинекология. 2016. Т. 18, № 3. С. 34-39.

8. Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to vitamin D and normal function of the immune system and inflammatory response (ID 154, 159), maintenance of normal muscle function (ID 155) and maintenance of normal cardiovascular function (ID 159) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006 // EFSA J. 2010. Vol. 8, N 2. Article ID 1468. URL: http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.2903/j.efsa.2010.1468/epdf

9. Veugelers P.J., Pham T.-M., Ekwaru J.P. Optimal vitamin D supplementation doses that minimize the risk for both low and high serum 25 hydroxyvitamin D concentrations in the general population // Nutrients. 2015. Vol. 7. P. 10 189-10 208.

10. Bjelakovic G., Gluud L.L., Nikolova D., Whitfield K. et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults // Cochrane Database Syst. Rev. 2011. Vol. 7. CD007470. doi: 10.1002/14651858. CD007470.pub2.

11. Draft Vitamin D and Health Report. Scientific Consultation: 22 July to 23 September 2015 SACN. URL: https://www.gov.uk/govern-ment/uploads/system/uploads/attachment_data/file/447402/Draft_ SACN_Vitamin_D_and_Health_Report.pdf

12. Spiro A., Buttriss J.L. Vitamin D: An overview of vitamin D status and intake in Europe // Nutr. Bull. 2014. Vol. 39, N 4. P. 322-350. doi: 10.1111/nbu.12108.

13. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамины и минералы между Сциллой и Харибдой / под ред. Е.И. Гусева, В.Б. Спиричева. М. : МЦНМО. 2013. 693 c.

14. Торшин И.Ю., Лиманова О.А., Сардарян И.С., Громова О.А. и др. Обеспеченность витамином D детей и подростков 7-14 лет и взаимосвязь дефицита витамина D с нарушениями здоровья детей: анализ крупномасштабной выборки пациентов посредством интеллектуального анализа данных // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2015. Т. 94, № 2. С. 175184.

15. Захарова И.Н., Творогова Т.М., Громова О.А., Евсеева Е.А. и др. Недостаточность витамина D у подростков: результаты круглогодичного скрининга в Москве // Педиатр. фармакология. 2015. Т. 12, № 5. С. 528-531. doi: 10.15690/pf.v12i5.1453.

16. Витебская А.В., Смирнова Г.Е., Ильин А.В. Витамин D и показатели кальций- фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России в период максимальной инсоляции // Остеопороз и остеопатии. 2010. № 2. С. 2-6.

17. Маркова Т.Н., Марков Д.С., Маркелова Т.Н., Нигматуллина С.Р. и др. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопороза у лиц молодого возраста // Вестн. Чувашского ун-та. 2012. № 3. С. 441-446.

18. Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Капишников А.В., Демидова Д.В. Витамин D3, остеопротегерин и другие гормонально-метаболические показатели у женщин с сахарным диабетом 2 типа // Ожирение и метаболизм. 2012. № 4. С. 23-27.

19. Дрыгина Л.Б., Дорофейчик-Дрыгина Н.А., Прохорова О.В. Статус витамина D при формировании остеодефицита у пожарных МЧС России // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2013. № 3. М. 5-9.

20. Каронова Т.Л., Гринева Е.Н., Никитина И.Л., Цветкова Е.В. и др. Распространенность дефицита витамина D в Северо-Западном регионе РФ среди жителей г. Санкт- Петербурга и г. Петрозаводска // Остеопороз и остеопатии. 2013. 3. С. 3-7.

21. Каронова Т.Л., Михеева Е.П., Красильникова Е.И., Беляева О.Д. и др. Показатели минеральной плотности костной ткани и уровень 25-гидроксивитамина D сыворотки крови у женщин репродуктивного возраста // Остеопороз и остеопатии. 2011. № 3. С. 11-15.

22. Никитинская О.А., Торопцова Н.В. Социальная программа «Остео-скрининг Россия» в действии // Фарматека. 2012. № 6. С. 90-93.

23. Горбачев Д.О., Бекетова Н.А., Коденцова В.М., Кошелева О.В. и др. Оценка витаминного статуса работников Самарской ТЭЦ по данным о поступлении витаминов с пищей и их уровню в крови // Вопр. питания. 2016. Т. 85, № 3. С. 71-81.

24. Кошелева О.В., Бекетова Н.А., Коденцова В.М., Переверзева О.Г. и др. Оценка витаминного статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением // Вопр. диетологии. 2016. Т. 6, № 2. С. 22-29. doi: 10.20953/2224-5448-2016-2-22-29.

25. Бекетова Н.А., СокольниковА.А., Коденцова В.М.,. Переверзева О.Г. и др. Витаминный статус беременных женщин-москвичек: влияние приема витаминно-минеральных комплексов // Вопр. питания. 2016. Т. 85, № 5. С. 61-67.

26. Плудовски П., Карчмаревич Э., Байер М., Картер Г. и др. Практические рекомендации по поступлению витамина D и лечению его дефицита в Центральной Европе - Рекомендуемое потребление витамина D среди населения в целом и в группах риска по дефициту витамина D // Журн. Гродненского мед. ун-та. 2014. № 2. С. 109-118. URL: http://cyberleninka.ru/article/n/prak-ticheskie-rekomendatsii-po-postupleniyu-vitamina-d-i-lecheniyu-ego-defitsita-v-tsentralnoy-evrope-rekomenduemoe-potreblenie (дата обращения: 22.09.2016).

27. Коденцова В.М., Рисник Д.В. Эколого-географическая и пищевая составляющие обеспеченности населения витамином D // Экология. Экономика. Информатика. Сборник статей: в 2 т. Т. 1: Системный анализ и моделирование экономических и экологических систем. Вып. 1. Ростов н/Д: Изд-во ЮНЦ РАН, 2016. С. 486-498.

28. Лайкам К.Э. Государственная система наблюдения за состоянием питания населения // Федеральная служба государственной статистики. 2014. URL: http://www.gks.ru/free_doc/new_site/ros-stat/smi/food_1 -06_2.pdf

29. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Анализ отечественного и международного опыта использования обогащенных витаминами пищевых продуктов // Вопр. питания. 2016. Т. 85, № 2. С. 31-50.

30. Коденцова В.М., Вржесинская О.А. Витаминно-минеральные комплексы: соотношение доза-эффект // Вопр. питания. 2006. Т. 75, № 1. С. 30-39.

31. Спиричев В.Б., Громова О.А. Витамин D и его синергисты // Земский врач. 2012. № 2. С. 33-38.

32. Holick M.F. Evidence-based D-bate on health benefits of vitamin D revisited // Dermato-Endocrinology. 2012. Vol. 4, N 2. URL: http:// www.tandfonline.com/toc/kder20/current

33. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium / eds A.C. Ross, C.L. Taylor, A.L. Yaktine, H.B. Del Valle. Washington, DC : National Academies Press, 2011. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56070/

34. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand Including Recommended Dietary Intakes. Endorsed by the NHMRC On 9 September 2005. URL: https://www.nrv.gov.au/nutrients/vitamin-d

35. Moreiras O., Carbajal A., Cabrera L. et al. Tablas de composiciуn de alimentos // Guнa de P^cticas. 16th ed. Madrid : Ediciones Pi^mide, 2013.

36. Nordic Nutrition Recommendations 2012 Integrating nutrition and physical activity ISBN 978-92-893-2670-4. URL: http://dx.doi. org/10.6027/Nord2014-002 Nord 2014:002 ISSN 0903-7004 © Nordic Council of Ministers 2014 Layout and ebook production: Narayana Press URL: http://www.norden.org/en/theme/nordic-nutrition-recommendation/nordic-nutrition-recommendations-2012

37. German Nutrition Society. New reference values for vitamin D // Ann. Nutr. Metab. 2012. Vol. 60. P. 241-246.

38. New reference values for vitamin D // Ann. Nutr. Metab. 2012. Vol. 60, N 4. P. 241-246. doi: 10.1159/000337547. URL: https://www.dge. de/fileadmin/public/doc/ws/DGE-Ann-Nutr-Metab-2012-60.pdf

39. Scientific Opinion on Dietary Reference Values for vitamin D. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA) // EFSA J. 2016. URL: https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/consul-tation/160321 .pdf

40. Food and Drug Administration, HHS et al. Food Labeling: Revision of the Nutrition and Supplement Facts Labels. Final rule // Federal Register. 2016. Vol. 81, N 103. P. 33 741. URL: https://www.federal-register.gov/documents/2016/05/27/2016-11867/food-labeling-revi-sion-of-the-nutrition-and-supplement-facts-labels#h-127

41. Health Council of the Netherlands. Evaluation of dietary reference values for vitamin D. The Hague : Health Council of the Netherlands, 2012. Publication N 2012/15E. ISBN: 978-90-5549933-5. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/ 201215EEvaluationDietaryReferenceVitaminD.pdf

42. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Пигарова Е.А., Рожинская Л.Я. и др. Клинические рекомендации «Дефицит витамина D у взрослых: диагностика, лечение, профилактика». 2015. 75 с. URL: http://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okaza-niya-meditsinskoy-pomoshchi/D%2019042014.pdf

43. Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J.P. et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults // Osteoporos. Int. 2010. Vol. 21, N 7. P. 1151-1154.

44. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC : National Academy Press, 2010.

45. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M. et al.; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96, N 7. P. 1911-1930. doi: 10.1210/jc.2011-0385

46. Bischoff-Ferrari H.A., Burckhardt P., Quack-Loetscher K., Gerber B. et al. Vitamin D deficiency: Evidence, safety, and recommendations for the Swiss population. Report written by a group of experts on behalf of the Federal Commission for Nutrition (FCN). 2012. URL: http://www.iccidd.org/p142000804.html

47. Gymez de Tejada Romero M.J., Sosa Henrnquez M., Del Pino Montes J., Jydar Gimeno E. et al. Position document on the requirements

and optimum levels of vitamin D // Rev. Osteoporos. Metab. Miner. 2011. Vol. 3, N 1. P. 53-64.

48. Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.L., Вгиуиге O. et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) // Curr. Med. Res. Opin. 2013. Vol. 29, N 4. P. 305-313. doi: 10.1185/03007995.2013.766162

49. Aspray T.J., Bowring C., Fraser W., Gittoes N. et al. National osteoporosis society vitamin D guideline summary // Age Ageing. 2014. Vol. 43, N 5. P. 592-595.

50. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals scientific. Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies of European Food Safety Authority, 2006. URL: http://www.efsa.europa.eu/en/ndatopics/docs/ndatolerableuil. pdf. ISBN: 92-9199-014-0

51. Holick M.F. Vitamin D is not as toxic as was once thought: a historical and an up to-date perspective // Mayo Clin. Proc. 2015. Vol. 90. P. 561-564.

52. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96, N 7. P. 1911-1930.

53. EFSA Panel on Dietetic Products NaAN. Scientific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D // EFSA J. 2012. Vol. 10, N 7. P. 2813. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/ j.efsa.2012.2813/full

54. Вржесинская О.А., Коденцова В.М. Использование в питании человека обогащенных пищевых продуктов: оценка максимально возможного поступления витаминов, железа, кальция // Вопр. питания. 2007. Т. 76, № 4. С. 41-48.

55. Veugelers P.J., Ekwaru J.P. A Statistical Error in the Estimation of the Recommended Dietary Allowance for Vitamin D // Nutrients. 2014. Vol. 6, N 10. P. 4472-4475.

56. Heaney R., Garland C., Baggerly C., French C. et al. A Statistical Error in the Estimation of the Recommended Dietary Allowance for Vitamin D. Nutrients. 2014. Vol. 6. P. 4472-4475. doi: 10.3390/nu6104472 // Nutrients. 2015. Vol. 7, N 3. P. 16881690.

References

1. Hossein-Nezhad A., Holick M.F. Vitamin D for health: a global perspective. Mayo Clin Proc. 2013; 88 (7): 720-55.

2. Hossein-Nezhad A., Spira A., Holick M.F. Influence of vitamin D status and vitamin D3 supplementation on genome wide expression

of white blood cells: a randomized double-blind clinical trial. PLoS 9. One. 2013; 8 (3): e58725.

3. Scientific Opinion on the Tolerable Upper Intake Level of vitamin. EFSA J. 2012; 10 (7): 2813. doi: 10.2903/j.efsa.2012.2813

4. Hoang M.T., DeFina L.F., Willis B.L., Leonard D.S., et al. Association 10. between low serum 25-hydroxyvitamin D and depression in a large sample of healthy adults: The Cooper Center longitudinal study. Mayo Clin Proc. 2011; 86 (11): 1050-5.

5. Llewellyn D.J., Langa K.M., Lang I.A. Serum 25-hydroxyvitamin D 11. concentration and cognitive impairment. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2009; 22 (3): 188-95.

6. Lee D.M., Tajar A., Ulubaev A., Pendelton N., et al. Association between 25-hydroxyvitamin D levels and cognitive performance 12. in middle-aged and older European men. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009; 80: 722-9.

7. Gromova O.A., Torshin I.Iu., Dzhidzhikhiia L.K., Gogoleva I.V. Roles 13. of vitamin D in the prevention and treatment of female infertility. Ginekologiya [Gynecology]. 2016; 18 (3): 34-9.

8. Scientific Opinion on the substantiation of health claims related to 14. vitamin D and normal function of the immune system and inflammatory response (ID 154, 159), maintenance of normal muscle function

(ID 155) and maintenance of normal cardiovascular function (ID 159) pursuant to Article 13(1) of Regulation (EC) No 1924/2006. EFSA J. 2010; 8 (2): 1468. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/ j.efsa.2010.1468/epdf

Veugelers P.J., Pham T.-M., Ekwaru J.P. Optimal vitamin D supplementation doses that minimize the risk for both low and high serum 25 hydroxyvitamin D concentrations in the general population. Nutrients. 2015; 7: 10 189-208.

Bjelakovic G., Gluud L.L., Nikolova D., Whitfield K., et al. Vitamin D supplementation for prevention of mortality in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7. CD007470. doi: 10.1002/14651858. CD007470.pub2.

Draft Vitamin D and Health Report. Scientific Consultation: 22 July

to 23 September 2015 SACN. URL: https://www.gov.uk/govern-

ment/uploads/system/uploads/attachment_data/file/447402/Draft_

SACN_Vitamin_D_and_Health_Report.pdf

Spiro A., Buttriss J.L. Vitamin D: An overview of vitamin D status

and intake in Europe. Nutr Bull. 2014; 39 (4): 322-50. doi: 10.1111/

nbu.12108.

Gromova O.A., Torshin I.Y. Vitamins and minerals between Scylla and Charybdis. In: E.I. Gusev, V.B. Spirichev (eds). Moscow: MTsNMO, 2013: 693 p. (in Russian)

Torshin I.Yu., Limanova O.A., Sardaryan I.S., Gromova O.A., et al. Provision of vitamin D in children and adolescents aged 7 to 14 years and the relationship of deficiency of vitamin D with violations

of children's health: the analysis of a large-scale sample of patients 29. by means of data mining. Pediatriya . Zhurnal im. G.N. Speranskogo [Pediatrics. The journal named after G.N. Speransky]. 2015; 94 (2): 175-84. (in Russian)

15. Zakharova I.N., Tvorogova T.M., Gromova O.A., Evseyeva E.A., 30. et al. Vitamin D insufficiency in adolescents: results of year-round screening in Moscow. Pediatricheskaya farmakologiya [Pediatric Pharmacology]. 2015; 12 (5): 528-31. doi: 10.15690/pf.v12i5.1453. 31. (in Russian)

16. Vitebskaya A.V., Smirnova G.E., Ilyin A.V. Vitamin D and calcium 32. phosphorus metabolism indicators in children living in central Russia during the period of maximum insolation. Osteoporoz i osteopatii [Osteoporosis and Osteopathy]. 2010; (2): 2-6. (in Russian) 33.

17. Markova T.N., Markov D.S., Markelov T.N., Nigmatullina S.R., et al. The prevalence of vitamin D deficiency and osteoporosis risk factors in young adults. Vestnik Chuvashskogo universiteta [Bulletin of the University of Chuvashia]. 2012; (3): 441-6. (in Russian)

18. Verbovoy A.F., Sharonov L.A., Kapishnikov A.V., Demidov D.V. Vita- 34. min D3, osteoprotegerin and other hormonal and metabolic parameters in women with type 2 diabetes mellitus. Ozhirenie i metabolism [Obesity and Metabolism]. 2012; (4): 23-7. (in Russian) 35.

19. Drygina L.B., Dorofeichik-Drygina N.A., Prokhorov O.V. The status of vitamin D in the formation osteodefitsita firefighters EMERCOM

of Russia. Mediko-biologicheskie i sotsial'no-psikhologicheskie 36. problemy bezopasnosti v chrezvychaynykh situatsiyakh [Medico-Biological and Socio-Psychological Problems of Security in Emergency Situations]. 2013; (3): 5-9. (in Russian)

20. Karonova T.L., Grinyova E.N., Nikitin I.L., Tsvetkova E.V., et al. The prevalence of vitamin D deficiency in the Northwest region of Russia among the residents of St. Petersburg and Petrozavodsk. Osteo-poroz i osteopatii [Osteoporosis and Osteopathy]. 2013; (3): 3-7. 37. (in Russian)

21. Karonova T.L., Mikheyev E.P., Krasil'nikova E.I., Belyaev O.D., et al. 38. Indicators of bone mineral density and the level of 25-hydroxyvita-

min D serum in women of reproductive age. Osteoporoz i osteopatii [Osteoporosis and Osteopathy]. 2011; (3): 11-5. (in Russian) 39.

22. Nikitinskaya O.A., Toroptsova N.V. Social program «Osteoskrin-ing Russia» in action. Farmateka [Pharmateca]. 2012; (6): 90-93. (in Russian)

23. Gorbachev D.O., Beketova N.A., Kodentsova V.M., Kosheleva O.V., 40. et al. Assessment of vitamin status of the workers of Samara

CHP plant according to data on vitamins intake and their levels in blood. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2016; 85 (3): 71-81. (in Russian)

24. Kosheleva O.V., Beketova N.A., Kodentsova V.M., Pereverzeva O.G., 41. et al. Assessment of vitamin status in obese patients with arterial hypertension. Voprosy dietologii [Problems of Dietology]. 2016;

6 (2): 22-9. doi: 10.20953/2224-5448-2016-2-22-29. (in Russian)

25. Beketova N.A., Sokolnikov A.A., Kodentsova V.M., Pereverzeva

O.G., et al. The vitamin status of pregnant women in Moscow: effect 42. of multivitamin-mineral supplements. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2016; 85 (5): 61-7. (in Russian)

26. Pludovski P., Karchmarevich E., Bayer M., Carter G., et al. Practical Guidelines for the supplementation of vitamin d and the treatment

of deficits in central europe — recommended vitamin D intakes in 43. the general population and groups at risk of vitamin d deficiency. Zhurnal Grodnenskogo meditsinskogo universiteta [Grodno Medical University Journal]. 2014; (2): 109-18. URL: http://cyberleninka. 44. ru/article/n/prakticheskie-rekomendatsii-po-postupleniyu-vitamina-d-i-lecheniyu-ego-defitsita-v-tsentralnoy-evrope-rekomenduemoe-potreblenie (date of access 22.09.2016). (in Russian) 45.

27. Kodentsova V.M., Risnik D.V. Ecologo-geographic and food components of population vitamin D status. In: Ecology. Economy. Computer science. Collection of articles: in 2 v. V. 1: System analysis and modeling of economic and ecological systems. Is. 1. Rostov n/D: Publishing House of SSC RAS, 2016: 486-98. (in Russian) 46.

28. Laikam K.E. State system for monitoring nutritional status of the population. Federal State Statistics Service. 2014. URL: http://www. gks.ru/free_doc/new_site/rosstat/smi/food_1-06_2.pdf. (in Russian)

Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Analysis of domestic and international experience in the use of fortified foods with vitamins. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2016; 85 (2): 31-50. (in Russian)

Kodentsova V.M., Vrzhesinskaya O.A. Vitamin and mineral supplements: relation-of the dose - effect. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2006; 75 (1): 30-9. (in Russian) Spirichev V.B., Gromova O.A. Vitamin D and its synergists. Zemskiy doktor. 2012; (2): 33-38. (in Russian)

Holick M.F. Evidence-based D-bate on health benefits of vitamin D revisited. Dermato-Endocrinology. 2012; 4 (2). URL: http://www. tandfonline.com/toc/kder20/current

Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. In: A.C. Ross, C.L. Taylor, A.L. Yaktine, H.B. Del Valle (eds). Washington, DC: National Academies Press, 2011. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56070/ Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand Including Recommended Dietary Intakes. Endorsed by the NHMRC On 9 September 2005. URL: https://www.nrv.gov.au/nutrients/vitamin-d Moreiras O., Carbajal A., Cabrera L., et al. Tablas de composiciyn de alimentos // GuHa de Pröcticas. 16th ed. Madrid: Ediciones Pirömide, 2013.

Nordic Nutrition Recommendations 2012 Integrating nutrition and physical activity ISBN 978-92-893-2670-4. URL: http://dx.doi. org/10.6027/Nord2014-002 Nord 2014:002 ISSN 0903-7004 © Nordic Council of Ministers 2014 Layout and ebook production: Narayana Press URL: http://www.norden.org/en/theme/nor-dic-nutrition-recommendation/nordic-nutrition-recommendations-2012

German Nutrition Society. New reference values for vitamin D. Ann Nutr Metab. 2012; 60: 241-6.

New reference values for vitamin D. Ann Nutr Metab. 2012; 60 (4): 241-6. doi: 10.1159/000337547. URL: https://www.dge.de/filead-min/public/doc/ws/DGE-Ann-Nutr-Metab-2012-60.pdf Scientific Opinion on Dietary Reference Values for vitamin D. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). EFSA J. 2016. URL: https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/consul-tation/160321.pdf

Food and Drug Administration, HHS, et al. Food Labeling: Revision of the Nutrition and Supplement Facts Labels. Final rule. Federal Register. 2016; 81 (103): 33 741. URL: https://www.federalregister. gov/documents/2016/05/27/2016-11867/food-labeling-revision-of-the-nutrition-and-supplement-facts-labels#h-127 Health Council of the Netherlands. Evaluation of dietary reference values for vitamin D. The Hague: Health Council of the Netherlands, 2012. Publication N 2012/15E. ISBN: 978-90-5549933-5. URL: https://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/ 201215EEvaluationDietaryReferenceVitaminD.pdf Dedov 1.1., Melnichenko G.A., Pigarova E.A., Rozhen L.Y., et al. Clinical guidelines «Vitamin D deficiency in adults: diagnosis, treatment and prevention». 2015: 75 p. http://minzdrav.gov-mur-man.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/ D%2019042014.pdf. (in Russian)

Dawson-Hughes B., Mithal A., Bonjour J.P., et al. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int. 2010; 21 (7): 1151-4.

Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.

Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., et al.; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (7): 1911-30. doi: 10.1210/jc.2011-0385

Bischoff-Ferrari H.A., Burckhardt P., Quack-Loetscher K., Gerber B., et al. Vitamin D deficiency: Evidence, safety, and recommendations for the Swiss population. Report written by a group of experts on behalf of the Federal Commission for Nutrition (FCN). 2012. URL: http://www.iccidd.org/p142000804.html

47. Gymez de Tejada Romero M.J., Sosa Henrnquez M., Del Pino Montes J., Jydar Gimeno E., et al. Position document on the requirements and optimum levels of vitamin D. Rev Osteoporos Metab Miner. 2011; 3 (1): 53-64.

48. Rizzoli R., Boonen S., Brandi M.L., Bruyuire O., et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013; 29 (4): 305-13. doi: 10.1185/03007995.2013.766162

49. Aspray T.J., Bowring C., Fraser W., Gittoes N., et al. National osteoporosis society vitamin D guideline summary. Age Ageing. 2014; 43 (5): 592-5.

50. Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals scientific. Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies of European Food Safety Authority, 2006. URL: http://www.efsa.europa.eu/en/ndatopics/docs/ndatolerableuil.pdf. ISBN: 92-9199-014-0

51. Holick M.F. Vitamin D is not as toxic as was once thought: a historical and an up to-date perspective. Mayo Clin Proc. 2015; 90: 561-4.

52. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (7): 1911-30.

53. EFSA Panel on Dietetic Products NaAN. Scientific opinion on the tolerable upper intake level of vitamin D. EFSA J. 2012; 10 (7): 2813. URL: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/j.efsa.2012.2813/ full

54. Vrzhesinskaya O.A., Kodentsova V.M. Use in human nutrition fortified food products: maximum possible score of vitamins, iron and calcium. Voprosy pitaniia [Problems of Nutrition]. 2007; 76 (4): 41-8. (in Russian)

55. Veugelers P.J., Ekwaru J.P. A Statistical Error in the Estimation of the Recommended Dietary Allowance for Vitamin D. Nutrients. 2014; 6 (10): 4472-5.

56. Heaney R., Garland C., Baggerly C., French C., et al. A Statistical Error in the Estimation of the Recommended Dietary Allowance for Vitamin D. Nutrients. 2014; 6: 4472-75. doi: 10.3390/nu6104472. Nutrients. 2015; 7 (3): 1688-90.