CC BY
46
ОХРАНА МАТЕРИНСТВА И ДЕТСТВА
УДК 616-053.1/2:618.1/2
В.П. Казначеев, В.Д. Петерсон, В.Г. Селятицкая, Л.О. Гаврилова, С.В. Одинцов, Е.В. Ладунова, Т.И. Рябиченко, В.В. Гаузер
ФИЗИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ И СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ, РОЖДЕННЫХ БОЛЕВШИМИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ЖЕНЩИНАМИ
ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины
В статье приведены результаты долгосрочного наблюдения за физическим развитием детей, рожденных от матерей, болевших во время беременности, и состоянием здоровья этих детей в подростковом периоде. Полученные результаты указывают на то, что отклонения в росте и развитии у детей, рожденных болевшими во время беременности матерями, проявляются как в период новорожденно-сти, так и в возрасте 7, а также 14 лет. Это совпадает с большей частотой встречаемости у них нарушений в состоянии здоровья, включая репродуктивное, причем выявленные отклонения в физическом развитии и состоянии здоровья детей выражены в значительной степени у девочек, чем у мальчиков.
Ключевые слова: подростки, физическое развитие, женщины, беременность, состояние здоровья
Демографические проблемы для России в настоящее время имеют чрезвычайно важное, геополитическое значение [4]. Стремительно нарастают процессы постарения общества; снижаются доли населения детского и подросткового, а возрастают - среднего и пожилого возрастов. Снижается не только количество детей и подростков, но и ухудшается их здоровье, растет частота хронической патологии [5]. Если в 1991 г. одному подростку ставилось 2,1-2,2 диагноза (включая хронические заболевания и функциональные расстройства), то в 1995-1997 гг. этот показатель возрос уже до 3,5-3,6; причем показатели заболеваемости среди девушек стали выше, чем среди юношей [8].
Значительную часть в функциональных отклонениях у подростков составляют расстройства сердечно-сосудистой системы, занявшие в последние годы первое по распространенности место. На последующих местах находятся функциональные эндокринно-обменные расстройства, нарушения опорно-двигательного аппарата, органа зрения, нервной системы и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В структуре хронических заболеваний у девушек значительно возрос удельный вес гинекологической патологии [8]. Наряду с высокой распространенностью полиор-ганных морфофункциональных отклонений и хронических заболеваний, состояние здоровья современных подростков характеризуется нарушением темпов и гармоничности физического развития, низким уровнем резервных возможностей организма [6]. В свою очередь, ухудшение физического развития подростков является фактором будущего снижения ре-
продуктивного и производственного потенциала страны [11].
Ведущим фактором, определяющим тенденции в ухудшении состояния здоровья населения всех возрастов, является негативное воздействие среды. Однако темпы снижения уровня здоровья детей в последние годы превышают темпы нарастания агрессивности среды [6]. Можно предположить, что одной из причин такого рассогласования является накопление в поколениях отклонений в состоянии здоровья. Так, известно, что определяющим состояние здоровья ребенка фактором является здоровье его матери. Эта связь, наиболее характерная для детей раннего возраста [10], в то же время в отношении подростков исследована недостаточно.
В статье приведены результаты долгосрочного наблюдения за физическим развитием детей от матерей, болевших во время беременности, и состоянием здоровья этих детей в подростковом периоде.
Методика. При постановке беременных женщин на учет в женской консультации была сформирована группа долговременного наблюдения за состоянием здоровья матерей и их детей (п=90) на разных этапах онтогенеза. Измерения роста и массы тела детей проводили при рождении, в возрасте 7 и 14 лет. В подростковом периоде у этих детей (44 девочки и 46 мальчиков) проводили комплексную оценку физического развития, соматического и репродуктивного здоровья.
Всех подростков осматривали педиатр, невролог, кардиолог, окулист, хирург-ортопед, эндокринолог; по показаниям - гастроэнтеролог, нефролог, аллерголог и иммунолог; девочек-подростков дополнитель-
но осматривал детский гинеколог. Помимо общеклинического осмотра проводили антропометрию по общепринятой методике. Всем обследованным детям выполняли УЗИ органов брюшной полости (девоч-кам-подросткам дополнительно - органов малого таза) на аппарате SYSTEM 80L-DJ фирмы “Piker” (США).
Оценку состояния репродуктивного здоровья у девочек-подростков проводили стандартным методом по степени выраженности вторичных половых признаков, возрасту наступления менархе и частоте встречаемости нарушений овариально-менструального цикла [9].
Оценку полового развития у мальчиков проводили стандартным методом по степени выраженности вторичных половых признаков, учитывая развитие волосяного покрова на лобке и в подмышечной впадине, степень мутации голоса, развитие кадыка и волосяного покрова на лице [2].
Анализ полученных результатов выполняли с использованием ретроспективных данных клинического обследования женщин во время беременности, выделяя вначале две группы детей - от здоровых матерей (1-я группа, n=22) или матерей, болевших во время беременности (2-ая группа, n=68). При дальнейшем рассмотрении 2-ую группу подразделяли дополнительно еще на 3 подгруппы детей, матери кото-
рых во время беременности имели очаги хронической инфекции носоглотки (n=18), патологию органов пищеварения (n=16) или урогенитальную патологию (n=34).
Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета статистических программ “Statistica 5.5” (“StatSoft” США). Проверку нормальности распределения данных проводили с использованием критерия Колмогорова. При условии нормального распределения данных значения представляли как M±m, где М - среднее арифметическое, а m -стандартная ошибка средней (табл. 3). Если распределение не подчинялось нормальному, данные представляли как медиана (Me), 25 и 75 перцентиль, что характеризует среднее развитие признака в группе (табл. 1).
Попарное сравнение между двумя группами проводили с использованием критерия Манна-Уитни (табл. 3).
После выявления статистически значимых межг-рупповых различий при множественном сравнении с использованием критерия Краскела-Уоллиса попарное сравнение между двумя группами проводили с использованием критерия Данна (табл. 1).
Анализ качественных признаков проводили путем попарного сравнения выборочных долей с испо-
Таблица 1
Масса тела и рост у детей в зависимости от состояния здоровья их матерей во время беременности
№ Показатели антропометрии у детей
груп- Группы детей при рождении в 7 лет в 14 лет
пы масса тела, кг рост, см масса тела, кг рост, см масса тела, кг рост, см
1 От здоровых матерей (п=22) 3,5 (3,3; 3,9) 52,5 (51,0; 54,0) 22,8 (21,6; 23,6) 124 (122; 125) 50,0 (48,0; 53,0) 164 (162; 168)
2 От болевших матерей (п=68), в том числе: 3,3 (2,7; 3,7) 51,0 (49,0; 53,0) 21,3 (18,3; 23,4) 122 (119; 124) 49,0 (42,0; 52,5) 160 (158; 164)
3 с очагами хронической инфекции носоглотки (п=18) 3,4 (2,7; 3,7) 51,5 (48,5; 53,0) 20,9 (19,3; 22,5) 122 (118; 123) 48,0 (46,0; 50,0) 160 (158; 162)
4 с патологией органов пищеварения (п=16) 3,5 (3,2; 3,8) 52,0 (51,0; 53,5) 22,8 (20,4; 23,6) 123 (121; 125) 53,0 (48,0; 55,0) 161 (159; 163)
5 с урогенитальной патологией (п=34) 3,2 (2,7; 3,5) 51,0 (49,0; 52,0) 20,6 (18,0; 23,4) 123 (119; 125) 48,0 (39,0; 52,0) 160 (155; 166)
Мальчики
6 От здоровых матерей (n=10) 3,4 (3,3; 3,8) 52,5 (51,0; 54,0) 23,3 (22,0; 24,6) 125 (122; 127) 50,0 (50,0; 56,0) 164 (162; 168)
7 От болевших матерей (n=36) 3,4 (3,2; 3,8) 52,0 (51,5; 54,0) 22,3 (19,8; 23,9) 123 (121; 125) 50,0 (46,0; 53,5) 162 (158; 165)
Девочки
8 От здоровых матерей (п=12) 3,5 (3,4; 4,0) 52,5 (51,0; 55,5) 22,5 (21,6; 23,4) 124 (122; 125) 49,5 (48,0; 52,0) 163 (161; 167)
9 От болевших матерей (п=32) 2,8 (2,6; 3,4) 49,3 (48,0; 52,0) 20,0 (18,1; 22,9) 120 (118; 123) 46,5 (40,5; 50,0) 159 (156; 161)
Статистически значимые различия по критерию Данна 1-2,3,5 <0,01 8-9 <0,01 1-2 <0,05 1-3,5 <0,01 8-9 <0,01 1-2 <0,05 1-3,5 <0,01 8-9 <0,05 1-2,3,4,5 <0,01 8-9 <0,01 1-3,5 <0,01 8-9 <0,05 1-2,3,4,5<0,01 6-7 <0,05 8-9 <0,01
Примечание. Данные целиком по каждой группе детей или отдельно для мальчиков и девочек представлены в виде медианы (25 и 75 перцентиль).
льзованием 1-критерия Стьюдента с поправкой Бон-феррони (табл. 2).
Корреляционный анализ показателей состояния здоровья подростков в зависимости от состояния здоровья их матерей во время беременности проводили с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмана (гэ).
Вероятность справедливости нулевой гипотезы (р) принимали при 5% уровне значимости (р<0,05).
Результаты. В табл. 1 приведены данные относительно массы и роста обследованных детей на этапах онтогенеза - при рождении, в возрасте 7 и 14 лет - в зависимости от состояния здоровья их матерей во время беременности. Показано, что дети от болевших во время беременности матерей (2-ая группа) достоверно отстают в физическом развитии от детей, рожденных здоровыми женщинами (1-ая группа), как при рождении, так и в возрасте 7 лет. В возрасте 14 лет у детей этих двух групп сохраняется разница только в показателях роста. Расчет 25 и 75 перцентили для изучаемых показателей продемонстрировал, что во 2-й группе детей для всех возрастов больше интервал колебаний индивидуальных значений, попадающих в выбранный центильный коридор, причем значения 25 перцентили ниже для всех сравниваемых показателей.
Для выявления заболеваний матери, которые оказывают наибольшее негативное влияние на физическое развитие и состояние здоровья детей, исследуемые показатели дополнительно были анализированы в трех подгруппах детей - рожденных матерями, имевшими во время беременности очаги хронической инфекции носоглотки, патологию органов пищеварения или урогенитальную патологию. Показано, что наиболее выраженное влияние оказывало наличие у беременной женщины урогенитальной патологии (табл. 1).
Анализ показателей физического развития по половому признаку показал, что для всех возрастов достоверное снижение массы тела и роста определяется только у девочек, рожденных болевшими во время беременности женщинами. У мальчиков от болевших матерей снижение выявлено только для показателя роста в возрасте 14 лет. Полученные результаты согласуются с данными литературы о выраженных половых различиях, отмечаемых в последние годы, в формировании здоровья детей и подростков [5].
В табл. 2 представлены данные о частоте встречаемости нарушений здоровья у детей-подростков в зависимости от наличия заболеваний у матерей во время беременности. Следует отметить общее плохое состояние здоровья обследованных подростков. Даже у детей от здоровых матерей частота встречаемости некоторых нарушений (очаги хронической инфекции носоглотки, нарушения осанки, тубинфицирование) составляет около 50%. Ситуация со встречаемостью нарушений в состоянии здоровья детей, рожденных болевшими во время беременности женщинами, еще хуже практически по всем изученным показателям, причем наибольший вклад вносят дети, матери кото-
рых во время беременности имели урогенитальную патологию (табл. 2).
Анализ полученных данных о частоте встречаемости нарушений здоровья у подростков в зависимости от пола показал, что преимущественное накопление отклонений в состоянии здоровья у детей, рожденных матерями, перенесшими заболевания во время беременности, отмечается также у девочек (табл. 2).
Корреляционный анализ связей показателей состояния здоровья детей с состоянием здоровья их матерей во время беременности выявил следующие зависимости. Наиболее существенное влияние на здоровье детей-подростков оказало наличие у матери во время беременности синдрома соединительно-ткан-ной дисплазии в сочетании с вегетососудистой дистонией. Выявлена достоверная прямая корреляция со следующими показателями у детей: нарушения в ЦНС (коэффициент корреляции Гэ=0,32; р<0,01), нарушения зрения (гэ=0,33; р<0,01), дисплазия соединительной ткани (гэ=0,36; р<0,01), вегетососудистая дистония (гэ=0,29; р<0,01), нарушения со стороны ЖКТ (гэ=0,26; р<0,05) и мочевыделительной системы (гэ=0,36; р<0,01).
Наличие у беременной матери патологии мочевыделительной системы прямо связано с появлением у детей нарушений в ЦНС (^=0,28; р<0,01), дисплазии соединительной ткани (^=0,20; р<0,05) и нарушений со стороны мочевыделительной системы (г8=0,44; р<0,01). Наличие у матери патологии ЖКТ прямо связано с одним показателем - дисплазией соединительной ткани (^=0,29; р<0,01) у детей. Наличие у матери во время беременности внутриматочного инфицирования прямо связано с появлением у детей-по-дростков нарушений зрения (^=0,22; р<0,05) и мочевыделительной системы (гэ=0,36; р<0,01), а также аллергических заболеваний (^=0,22; р<0,05). Полученные результаты указывают на специфичность патогенетических связей между определенными заболеваниями у беременных женщин и нарушениями в состоянии здоровья их детей в подростковом периоде.
У девочек-подростков от здоровых матерей в 14 лет выраженность вторичных половых признаков соответствовала возрастным стандартам. У 12 подростков из 32 (37,5%), рожденных от болевших матерей, наблюдалось отставание полового развития: недоразвитие или слабое развитие молочных желез, задержки оволосения лобка и подмышечных впадин.
У девочек-подростков, рожденных от здоровых матерей, отмечены следующие сроки наступления менархе: у 2 - 10-11 лет; 2-11-12 лет; 4 - 12-13 лет; 4 - 13-14 лет. У девочек-подростков, рожденных от болевших во время беременности матерей, сроки наступления менархе были следующими: у 1 - 10-11 лет; 4 - 11-12 лет; 4 - 12-13 лет; 11 - 13-14 лет. У 6 девочек из этой группы к 14 годам месячные не установились. У 7 девочек-подростков, рожденных от здоровых матерей, менструация установилась сразу и у 9 - была регулярной. У подростков, рожденных от болевших матерей, только у 10 менструация уста-
11
Таблица 2
Нарушения здоровья у подростков в зависимости от состояния здоровья их матерей во время беременности
№ груп-п ы Группы подростков Нарушения здоровья у подростков:
Нарушения со стороны ЦНС Аллергичес- кие заболевания Очаги хронической инфекции носоглотки Заболевания мочевыводящей системы Нарушения осанки Вегетосо- судистая дистония Дисплазия соединитель-н ой ткани Заболевания органов пищеварения Нарушения зрения Тубинфи- цирование
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 От здоровых матерей (п=22) 8 36,4 3 13,6 10 45,4 2 9,2 12 54,5 5 22,7 3 13,6 7 31,8 8 36,4 10 45,5
2 От болевших матерей (п=68), в том числе: 40 58,8 14 20,6 33 48,5 17 25,0 42 61,8 24 35,3 18 26,5 31 45,6 29 42,6 32 47,1
3 с очагами хронической инфекции носоглотки (п=18) 8 44,4 3 16,6 8 44,4 2 11,1 10 55,5 5 27,7 3 16,6 6 33,3 7 38,8 8 44,4
4 с патологией органов пищеварения (п=16) 6 37,5 2 12,2 7 43,7 1 6,2 9 56,2 4 25 3 18,7 6 37,5 5 31,5 7 43,7
5 с урогенитальной патологией (п=34) 26 76,4 9 26,4 18 52,9 14 41,4 23 67,6 15 44,1 12 35,2 19 55,8 17 50 17 50
Мальчики
6 От здоровых матерей (п=10) 3 30 0 0 5 50 1 10 7 70 3 30 2 20 4 40 5 50 5 50
7 От болевших матерей (п=36) 17 47 10 28 20 56 7 19 21 58 9 25 4 11 15 42 12 33 15 42
Девочки
8 От здоровых матерей (п=12) 5 42 3 25 5 42 1 8 5 42 2 17 1 8 3 25 3 25 5 42
9 От болевших матерей (п=32) 23 72 4 12 13 41 10 31 22 69 15 47 14 44 16 50 17 53 17 53
Статистически значимые различия по 1-критерию Стьюдента с поправкой Бонферрони 1-2,5<0,05 8-9<0,05 6-7<0,05 1—2<0,05 1-5<0,05 8—9<0,01 8-9<0,05 1-5<0,01 8-9<0,01 1—5<0,01 8—9<0,01 1-5<0,01 8-9<0,01 8-9<0,01
БЮЛЛЕТЕНЬ СО РАМН, № 1 (111), 2004 г.
Таблица 3
Размеры матки и яичников при ультразвуковом исследовании у девочек-подростков в зависимости от состояния здоровья их матерей во время беременности (М±ш)
Группы девочек Переднезадний размер матки Поперечный размер матки Длина тела матки Длина левого яичника Ширина левого яичника Длина правого яичника Ширина правого яичника
От здоровых матерей (п=12) 35,2± 1,3 45,3± 1,4 47,7± 1,9 30,3± 1,2 20,8± 1,1 30,3± 1,6 22,8± 1,9
От болевших матерей (п=32) 31,1± 1,0 40,3± 1,5 42,2± 1,1 27,0± 0,7 19,5± 0,5 27,5± 0,7 19,7± 0,5
Статистически значимые различия по критерию Манна-Уитни - - р<0,05 р<0,05 - - -
новилась сразу, 6 - через 6 месяцев, а 10 - только через год.
Гинекологические заболевания в виде воспалительных процессов наружных гениталий были выявлены у 2 девочек, рожденных от здоровых матерей, и у 5 - от болевших во время беременности матерей; воспалительные заболевания внутренних гениталий выявлены у 1 и 5 девочек соответственно.
В табл. 3 приведены данные, полученные при УЗИ органов малого таза у обследованных девочек-подро-стков. Длина тела матки и длина левого яичника достоверно меньше у девочек, рожденных болевшими во время беременности женщинами, чем у подростков, рожденных от здоровых матерей. Все остальные изученные показатели также имели тенденцию к снижению во 2-й группе (табл. 3).
Сравнительный анализ уровня полового развития мальчиков-подростков, рожденных здоровыми или болевшими во время беременности женщинами, показал, что начало развития вторичных половых признаков у них проявлялось с 10,5- и 11,5-летнего возраста соответственно. К 14 годам мальчики, рожденные от здоровых матерей, имели более интенсивное развитие по всем учитываемым признакам (развитие волосяного покрова на лобке, развитие волос в подмышечной впадине, степень мутации голоса, развитие кадыка, развитие волосяного покрова на лице), чем мальчики-подростки, рожденные болевшими во время беременности женщинами; у 6 из этих мальчиков оволосение на лобке и в подмышечной впадине отсутствовало. Среди мальчиков, рожденных болевшими женщинами, у 5 выявлено варикоцеле, а 4 -крипторхизм. Последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков-подростков из двух групп была одинаковой.
Заключение. Полученные результаты указывают на то, что отклонения в росте и развитии у детей, рожденных болевшими во время беременности матерями, проявляются как в период новорожденности, так и в возрасте 7, а также 14 лет, что совпадает с большей частотой встречаемости у них нарушений в состоянии здоровья, включая репродуктивное. Такая связь негативных проявлений в физическом развитии и состоянии здоровья подростков вполне закономерна. Известно, что все биологические функции в орга-
низме ребенка так или иначе связаны с размерами тела, процессами роста органов и тканей, поэтому в целом физическое развитие служит важнейшим интегральным критерием адекватности роста и развития внешним условиям изменяющейся среды. Любые отклонения в физическом развитии свидетельствуют об относительном неблагополучии в состоянии здоровья и должны приниматься во внимание [1]. Таким образом, одной из ведущих причин в ухудшении состояния здоровья подростков в последние годы может являться нарастающая заболеваемость беременных женщин.
Наши данные согласуются с результатами А.А. Николаевой с соавт., указывающими на взаимосвязь уровня здоровья детей и осложненного семейного анамнеза, что подтверждает необходимость осуществления диспансерного наблюдения, реабилитационных и лечебно-профилактических мероприятий, которые должны начинаться с раннего детского возраста и носить семейный характер [7].
Выявленные отклонения в физическом развитии и состоянии здоровья детей, рожденных болевшими во время беременности женщинами, выражены в большей степени у девочек, чем у мальчиков. Следовательно, заболевания, имеющиеся у беременной женщины, могут способствовать накоплению негативных изменений в состоянии здоровья не только в первом, но и целом ряде последующих поколений, особенно женского пола.
Можно предположить, что любые стрессовые ситуации для организма беременной женщины, включая воспалительные и невоспалительные, эндокринные, нервно-психические, иммунные и другие заболевания, транслируются от нее к новорожденному ребенку, следовательно будущее поколение запечатлевает в своем организме это давление стресса. Ранее, если женщина заболевала, то либо зачатие отменялось за счет биологических механизмов, либо такой патологически измененный эмбрион изгонялся из матки, то есть происходил выкидыш. Эмбрион же, который донашивался до новорожденности, сохранялся здоровым. Сегодня, в условиях нарастающего воздействия на человека негативных экологических и социально-экономических факторов и одновременного совершенствования медицинских технологий
сохранения беременности и выхаживания ранее нежизнеспособных новорожденных каналы контроля в плацентарном барьере и в общих механизмах взаимодействия матери и плода изменены и ослаблены. Таким образом, современным феноменом становится “потребление” здоровья следующего поколения при беременности [3], причем эта проблема является не только медицинской, но и биологической, поскольку она отражает процесс изменения эволюции человека в современных условиях.
PHYSICAL DEVELOPMENT AND HEALTH STATUS OF CHILDREN IN ADOLESCENT PERIOD, BORN BY WOMAN BEING ILL DURING PREGNANCY
V.P. Kaznacheev, V.D. Peterson, V.G. Selyatitskaya, L.O. Gavrilova, S.V. Odintsov, E.V. Ladunova, T.I. Ryabichen-ko, V.V. Gauzer
The results of long-term monitoring of physical development of teenagers, born by woman being ill during pregnancy and health status of those teenagers in adolescent period are shown in this article. The results indicate that deviation from growth and development of children, born by woman being ill during pregnancy, reveal both at a new-born period and at age of
7, as well as at 14 years old. It compiles with greater frequency of health status disorder, including reproductive health, the re-
vealed deviation from physical development and health status of
children are evident mostly in girls, then in boys.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А. Задачи педиатрической науки по охране здоровья детей / А.А. Баранов // Вестник РАМН. 2003. № 8. С. 3-5.
2. Бережков Л.Ф., Зутлер А.С. // Новые исследования по возрастной физиологии. М., 1992. Вып. 1. С. 31-38.
3. Казначеев В.П. // Комплексные социально-гигиенические исследования на территории Сибири. Взгляд в XXI век. Новокузнецк, 1998. С. 17-26.
4. Выживание населения России. Проблемы “Сфинкса XXI века” / В.П. Казначеев, А.И. Акулов, А.А. Кисель-ников, И.Ф. Мингазов. Новосибирск, 2002. 463 с.
5. КучмаВ.Р., Сухарева Л.М. /'/ Вестник РАМН. 2003. № 8. С. 6-10.
6. Мозжухина Л.И., Черная Н.Л., Шубина Е.В. и др. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. № 4. С. 3-7.
7. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Отева Э.А. и др. // Педиатрия. 2003. № 4. С. 58-61.
8. Рапопорт И.К. // Вестник РАМН. 2003. № 8. С. 19-23.
9. Уварова Е.В. // Рос. вестник перинат. и педиатр. 2002. № 4. С. 11-14.
10. Фролова О.Г., Николаева Е.И., Токова З.З. // Акуш. и ги-некол. 1984. №4. С. 34-37.
11. Ямпольская Ю.А. //Вестник РАМН. 2003. № 8. С. 10 -13.
