CC BY
32
Мумладзе Р.Б., Розиков Ю.Ш., Якушин В.И., Васильев И.Т., Коржева И.Ю.
ФИСТУЛОФИБРОХОЛАНГИОСКОПИЯ И ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ (ЭПСТ) В ЛЕЧЕНИИ РЕЗИДУАЛЬНОГО ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА И СТЕНОЗА ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА
1-я кафедра хирургии с курсами лазерной и эндоскопической хирургии, Российская медицинская академия
последипломного образования, Москва, Россия
В послеоперационном периоде частота встре чаемости патологии внепеченочных желчных протоков, в частности резидуального холедохо литиаза и стеноза терминального отдела холедо- ха, составляет от 0,5 до 5% случаев. Методом выявления этой патологии после проведенного хирургического вмешательства является фисту- лохолангиография. До недавного времени в по добных ситуациях предпринимались повторные коррегирующие операции.
В настоящее время в связи с широким внедре нием в клинику различных эндоскопических вмешательств вышеотмеченная патология внепе- чёночных желчных протоков после первичной операции устраняется малоинвазивными спосо бами - эндоскопической папиллосфинктерото- мией (ЭПСТ) или фистулофиброхолангоскопией (ФФХС) с холелитотомией.
Нами в послеоперационном периоде за пос ледние 20 лет обследованы и подготовлены к малоинвазивному лечению 110 больных в возрасте от 32 до 84 лет, из них - мужчин - 25 и женщин - 85. Во время фистулографий через дренажные трубки выявлено: холедохолитиаз (56), гепатиколитиаз (11), внутри- и внепеченочный литиаз (9), стеноз терминального отдела холедо- ха (6), холедохолитиаз в сочетании со стенозом терминального отдела холедоха 3-4 степени - у 28 больных.
Для устранения выявленных резидуальных конкрементов и стеноза терминального отдела холедоха (СТОХ) нами предпринималась фисту- лофиброхолангиоскопия (ФФХС) у всех боль ных. При этом провести полноценную эндоско пию желчных протоков и холелитотомию уда лось у 74 больных. В остальных случаях возник ли различные сложности.
Показаниями к ФФХС после выполнения прямой холангиографии через дренажную труб ку, установленную ранее во время операции в желчном протоке, явились резидуальные конк- реметы и СТОХ. Учитывались анатомические особенности строения внепечёночных желчных протоков и возможность применения ЭПСТ или ФФХС, а также комбинация эндоскопических способов.
Важным условием проведения ФФХС являет ся сохранение дренажной трубки в желчном про токе в течение не менее 8 -14 суток. К этому вре мени вокруг дренажа формируется фиброзный канал, ограничивающий желчную фистулу от органов брюшной полости и улучшается общее состояние больного после операции.
Задача обезболивания для выполнения ФФХС решается индивидуально в каждом на блюдении совместно с анестезиологом и леча щим врачом. По нашему опыту, в 50-60% случа ев достаточно использование местного анестети ка, инсуффлированного в свищевой ход после удаления дренажа, и введение подкожно 2-4 мл промедола и 0,5-1,0 мл атропина за 30-40 мин до ФФХС.
ФФХС проводится натощак, на операцион ном столе с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Операционное поле вокруг раны обрабатывается и ограничивается согласно хи рургическим канонам. Аппарат плавно, без на силия вводится в свищевой ход. Подавая ирри гационный раствор через канал эндоскопа, пос ледний под контролем зрения через окуляр аппа рата или под контролем видеомонитора продви гается в желчный проток. Далее проводятся все те же приемы осмотра и вмешательства, как и при интраоперационной фиброхолангиоскопии. По окончании эндоскопического вмешательства стерильная дренажная трубка вновь устанавли вается на прежнее место и проводится рентгено логический контроль.
Введение эндоскопа в желчный ход через фи стулу можно осуществить по направителю. Для этого, не удаляя дренажную трубку из желчного протока и свищевого канала, в их просвет на всю глубину проводится направитель (тефлоно- вый катетер, в просвете которого помещена гиб кая металлическая проволока от диатермичес кой петли для аппарата типа GIF - Р). Длина направителя при этом должна соответствовать длине желчного протока + дренажной трубки + рабочей длине фиброхолангиоскопа. После ус тановления дистальной части направителя в фи стулу и желчный проток под рентгенологичес ким контролем дренажная трубка удаляется. Проксимальная часть направителя ретроградно проводится через биопсионный канал холедо-хоскопа наружу на 5-10 см выше биопсийного клапана. Придерживая эту часть, по установ ленному направителю аппарат продвигается через фистулу в желчный проток. После уста новления эндоскопа в желчном протоке до не обходимого уровня направитель удаляется. Идеальным считается проведение эндоскопиче ского вмешательства в эндохирургической опе рационной при наличии в ней рентгенотелевизи-онной установки.
Антеградная и ретроградная папиллосфикте- ротомия (АРПСТ) может быть выполнена как при традиционной операции, так и при лапаро скопической холецистэктомии (A.L.Paula, 1993, K.Zuker, 1995, А.Г.Кригер, 1997, В.П.Стрекалов- ский с соавт., 2001, Ю.Г. Старков с соавт., 2001), а также во время фистулофиброхолангио- скопии.
Нами АРПСТ выполнена у 37 больных с ре- зидуальными конкрементами во время ФФХС. Методика её проведения состояла в следующем. В просвет 12-перстной кишки проводился дуоде- носкоп до уровня БДС для контроля за выходом и расположением папиллотома (режущей его ча сти) во избежание повреждения передней стенки кишечника. Папиллотом в «закрытом» виде че рез канал холедохоскопа подводился к
дисталь ной части холедоха и между стенкой протока (или БДС) и камнем проводился в просвет 12- перстной кишки. После установления режущей части инструмента в необходимую позицию и определения протяженности разреза (по милли метровым отметкам на оплётке папиллотома), антеградно и поэтапно производится рассечение стенки выводного протока БДС. Папиллосфин- ктеротомия аналогичным же способом может быть выполнена и ретроградно. При этом конт ролирующую функцию в общем желчном прото ке выполняет холедоскоп. Операция, как прави ло, завершалась наружным дренированием холе доха.
Осложнения при вышеописанных эндоскопи ческих вмешательствах наблюдались в 30,5% случаев: у 5 больных (13,9%) отмеченное крово течение из краёв раны при антеградной ПСТ и у 3 больных (8,3%) при РПСТ остановлено коагу лированием и проведением общей гемостатичес- кой терапии. Острый панкреатит у 3 больных (8,3%) купирован консервативным лечением. Ле тальных исходов не было.
