CC BY
84
Научно-методическая литература
5. Баскаков В.В., Гордиенко Д.В., Мошкин А.С. Военно-экономическая составляющая безопасности страны. Монография. М.: Министерство обороны РФ, 2008, 211 с.
6. Ракита Е.Н. «Организационно-экономические основы военно-экономической безопасности государства»: монография / МВД России, Санкт-Петербургский университет, 2008 г.
Периодические издания
7. Главные события // Российское военное обозрение октябрь 2009 г. № 10 (69) с. 2
8. Назаров В.Н. Активизировать взаимодействие в интересах укрепления национальной безопасности Военно-Философский Вестник 2008. №2 (02) с. 64 - 67
9. Наша стратегия - конкурентоспособность. Интервью генерального директора ОАО «ОПК «Оборонпром» Андрея Реуса // Военный парад январь - февраль 2010. № 1 (97)
10. Приоритеты развития Вооруженных Сил России. Из послания Президента России Дмитрия Медведева Федеральному Собранию // Военный парад ноябрь - декабрь 2009. № 6 (96)
11. Путилин В.Н. Основные направления укрепления экономической безопасности и повышения эффективности оборонной промышленности / Независимое военное обозрение 2008-01-25 http:/ /nvo.ng.ru/concepts/2008-01-25/6_zapad.html
Электронно-информационные ресурсы
12. Информационное агентство ТС ВПК — мониторинг текущего состояния и анализ перспектив развития оборонно-промышленного комплекса России http://www.vpk.ru/cgi-bin/uis/w3.cgi/CMS/ Item/index
13. Начало совещания по вопросам развития оборонно-промышленного комплекса 26 октября 2009 года / Официальный сайт Президента Российской Федерации http://www.kremlin.ru/transcripts/ 5825
14. Официальный сайт Департамента развития оборонно-промышленного комплекса Министерства промышленности и торговли Российской Федерации http://www.minprom.gov.ru/ministry/dep/ copy_of_sample
15. Официальный сайт Министерства промышленности и торговли Российской Федерации http://www.minprom.gov.ru/
16. Официальный сайт Совета Безопасности Российской Федерации http://www.scrf.gov.ru/
17. Официальный сайт Федерального государственного унитарного предприятия «Всероссийский научно-исследовательский институт межотраслевой информации - федеральный информационно-аналитический центр оборонной промышленности» (ФГУП «ВИМИ») www.vimi.ru
ФИНАНСИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РЕГИОНАЛЬНОМ АСПЕКТЕ
Филимонова И.В., аспирантка Академии Труда и Социальных Отношений
В статье дан анализ финансирования отдельных субъектов федерации. Дана оценка вновь принятому закону об ОМС № 326-ФЗ от 19 ноября 2010 года.
Ключевые слова: система, финансирование, обязательное медицинское, страхование.
FINANCING OF HEALTH CARE IN REGIONS
Filimonova I., Post-graduate student of Academy of Labour and Social Relations
This article provides an analysis of financing in regions of Russian Federation. Assessment of the newly adopted law of Obligatory Medical Insurance dated November 19th, year 2010.
Keywords: System, financing, insurance, medical, obligatory.
Здравоохранение является очень важной частью социальной сферы как Российской Федерации в целом, так и отдельных ее субъектов. Оно влияет на качество жизни населения того или иного субъекта России, характеризует уровень развития социальной сферы региона в целом и тем самым определяет его самодостаточность.
В настоящее время система здравоохранения сталкивается с рядом проблем, которые обусловливают низкие результаты ее функционирования. К ним относятся: несбалансированность государственных гарантий медицинской помощи с их финансовым обеспечением и связанное с этим нарастание платности услуг и неравенства в доступности медицинской помощи; низкий уровень материально-технического оснащения учреждений и недостаточная квалификация значительной части медицинского персонала; низкая эффективность действующей системы обязательного медицинского страхования (ОМС); ограниченные возможности для развития частной медицины на основе привлечения средств населения; серьезные структурные диспропорции (слабое развитие первичной помощи, доминирование в системе больниц, излишние мощности медицинских учреждений и проч.); слабость экономической мотивации персонала и рост практики теневой оплаты медицинских услуг.
Опыт последних лет, когда государством были сделаны крупные вложения в здравоохранение, свидетельствует, что простое увеличение финансирования отрасли не дает должного эффекта. Представляется, что наряду с существенным увеличением направляемых средств систему здравоохранения необходимо модернизировать одновременно, повысив ее технологический и профессиональный уровень существенно видоизменив организационную структуру и формы финансирования.
По мнению около минздравовских кругов общей тенденцией развития здравоохранения в регионах является то, что основная
нагрузка финансирования приходится на бюджеты всех уровней, причем опережающими темпами растут расходы федерального бюджета, что связано, прежде всего, с расширением программ оказания населению дорогостоящих высокотехнологичных видов медицинской помощи, целевых программ, а также с направлением средств на финансирование медицинской науки, образования и дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан.
Однако это малая толика действительности регионального здравоохранения, которая не меняет картину высокой смертности и растущей заболеваемости населения. Из всех государственных и муниципальных органов управления основную нагрузку в структуре расходов на здравоохранение несут региональные органы управления.
Заболеваемость и соответственно потребность в медицинской помощи в регионах зависит от множества факторов. К ним относятся: природно-климатические, культурно-исторические, экологические а также степень урбанизации и территориальной расселен-ности населения, его половозрастная структура и др. Возможности по удовлетворению этой потребности также зависят от многих факторов, в числе которых главными являются объем произведенного регионального валового продукта (ВРП) и материальная база здравоохранения развернутая в регионе. Первый фактор обеспечивает возможности финансирования как со стороны бюджетных, так и страховых средств, а второй - в каждый данный момент определяет мощности по удовлетворению указанной потребности.
В каждом регионе происходит практически индивидуальное сочетание факторов, как на стороне спроса, так и предложения. В результате в иных регионах возможности по предоставлению медицинской помощи населению более или менее соответствуют потребностям. И в таких случаях можно говорить об относительной доступности медицинской помощи в рамках таких регионов.1 В
Таблица 1. Обеспеченность врачами и медицинскими койками по федеральным округам России в 2007г.
Наименование субъекта с >едеpaции
я е Й 2 Дагестан Ингушетия Kaбapдино- Бaлкapия о- ия ви 8 § s 1 И ^ Северная Осетия -Алания Чечня к с й о. и м сн й аи Kp Cтaвpопольс кий вдай
Зарегистрирова но больных с диагнозом, установленным впервые в жизни 603,4 838,7 507,6 392,4 499,5 659,2 459,7 557,2 517,6
Фактическое финансировани е, руб. на чел. 3348,06 1268,70 1714,69 2594,14 3106,23 2269,31 1343,85 3480,34 2378,28
В т.ч. бюджетное1 -руб. на чел.; -% к общ. финансир. 2440,3 73 1117,5 88 1603,8 94 1653,3 64 2126,4 68 2002,5 88 1196,2 89 2690,9 77 1599,3 67
Налоговые платежи на ОМС работающего населения, руб. на чел 296,79 151,16 110,89 212,3 247,52 266,82 147,66 489,72 356,68
Поступления из Федерального фонда ОМС, руб. на чел. 498,94 728,51 352,5 255,78 389,85
Иные источники территориальн ых фондов ОМС, руб. на чел. 112,03 379,85 43,99 32,43
Источник: Росстат. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2008 * Данные без Москвы в ЦФО и Санкт-Петербурга в СЗФО
других же такая корреспонденция отсутствует. При этом в первую очередь отмечают и пытаются разрешить несовпадение, обусловленное недостатком финансирования. Ограниченность материальной базы здравоохранения в регионе или отдельных его муниципальных образованиях в рамках текущих мероприятий вообще не принимается во внимание. Между тем, не принимая этот фактор во внимание нельзя корректно судить о преимуществах и недостатках бюджетного или страхового финансирования медицинской помощи.
Неоднократно теоретически доказано, что страховые средства, образованные из страховых взносов в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) - это не что иное как отложенная заработная плата работников, а само страхование - это эффективный способ оплаты медицинской помощи, а не альтернативный бюджетным средствам источник развития здравоохранения. Медицинская услуга должна быть предложена и произведена, а источник ее приобретения может быть бюджетным, страховым или частным. Из этого следует, что, сколько бы ни старались перейти на одноканальное финансирование здравоохранения это не получится на практике, так как развивать здравоохранение - это задача властных структур и бизнеса.
Практически все страны мира используют многообразие источников финансирования медицинской помощи. При этом, тот или иной источник является преимущественным.
При создании или развитии мощностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) следует руководствоваться не только фактом сложившегося уровня заболеваемости того или иного реги-
она, но всеми выше перечисленными факторами, обусловливающими объемы мощностей ЛПУ и их структуру. Практика показывает, что в целом по стране в той или иной мере такое соответствие имеет место. Так, например, обеспеченность врачами и койко-мес-тами на северных и дальневосточных территориях России, где большинство факторов действуют в негативном направлении выше, чем в среднем по стране или скажем в таком регионе с низкой заболеваемостью как северокавказский. Об этом свидетельствуют данные табл. 1.
То, что строгая корреспонденция между потребностями и мощностями отсутствует, говорит тот факт, что обеспеченность врачами в ЦАО выше, чем в Сибирском федеральном округе, а койками
- чем в Северо-западном, где большая часть территорий относится к северным территориям с повышенной заболеваемостью.
Для более детального анализа доступности медицинской помощи в разрезе субъектов федерации объемов, источников и структуры финансирования используем данные по заболеваемости и финансированию северокавказского региона, представленные в табл. 2.
Из анализа таблицы 2 можно сделать следующие выводы:
1. Общий уровень финансирования медицинской помощи низок. Даже с учетом того, что Российская Федерация по уровню экономического развития не относится к высокоразвитым странам ее расходы на здравоохранение, по мнению зарубежных экспертов, могли бы быть выше.
2. Финансирование здравоохранения по рассмотренным субъектам федерации показывает, что доступность медицинской помощи,
1 Абсолютная доступность достигается лишь при совпадении потребности в медицинской помощи и возможности по ее оказанию хотя бы на уровне первичного звена в рамках поселения.
Таблица 2. Заболеваемость на 1000 человек населения и подушевое финансирование медицинской помощи в Северокавказском регионе в 2006 г.*
Федеральный округ Доля населения % Койки на 10000 человек Врачей на 10000 человек
Центральный* 26,2 110,2 54,1
Северозападный* 9,5 105,2 55,9
Южный 16,1 94,4 43,3
Поволжский 21,3 106,4 47,2
Уральский 8,6 106,0 43,6
Сибирский 13,8 116,0 51,3
Дальневосточный 4,6 117,5 54,1
РФ 100 107,2 49,8
*Составлено по статданным сборника Регионы России. Социально-экономические показатели. 2008
характеризуемая подушевыми расходами на нее, сильно разнится по субъектам федерации.3 Эти расходы в отдельных субъектах различаются почти в три раза и не корреспондируют уровню заболеваемости.
В Республике Дагестан при резко большей заболеваемости в сравнении с другими субъектами федерации данного региона наименьшее подушевое финансирование; в Республике Северная Осетия - Алания при относительно высокой заболеваемости финансирование ниже, чем в субъектах с более низкой заболеваемостью.
3. Заметную роль в отдельных субъектах федерации региона играют средства перечисляемые из федерального фонда обязательного медицинского страхования. Эти перераспределенные страховые средства используются на финансирование программ развития здравоохранения в том или ином субъекте. На наш взгляд это задача, прежде всего, бюджетных средств, а не страховых. По крайней мере, в условиях острой нехватки последних для оплаты качественной медицинской помощи.
4. Роль страховых средств, сформированных из аккумулируемого в системе ОМС единого социального налога (ЕСН) в большинстве субъектов не является решающей. Так в шести из девяти субъектов, представленных в анализируемой таблице, имеет место подавляющий удельный вес бюджетного финансирования подушевых расходов на медицинскую помощь (от 73 до 94%), а в остальных более 60%. Средства региональных бюджетов, перечисляемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), никак нельзя признать страховыми ни по природе, ни по источнику, ни по форме аккумулирования, поэтому в таблице они включены в состав бюджетных, а не страховых средств как это делает статистическое ведомство. Удельный вес, и заболеваемость работающего населения меньше, чем неработающего. Наибольший объем страховых рисков приходится на нетрудоспособные возрасты населения: от 4 до 15 лет и 70 и более.
Природа социального страхования вообще и обязательного медицинского страхования в частности заключается в том, что бесплатная медицинская помощь позволяет сохранить заработок работника, на который живет он и неработоспособные члены его семьи, не имеющие собственного дохода. Исходя из этой природы, по крайней мере, детей следовало бы страховать вместе с их кормильцем.
Отдельный вопрос с пенсионерами. С одной стороны, их пенсии являются перераспределенным трудовым доходом, с другой -они столь мизерны, а риски заболеть в этом возрасте столь высоки, что установить адекватный тариф страховых отчислений не представляется возможным. Однако все перераспределительные процессы находятся в руках государства и вместо того, чтобы искусственно занижать стоимость рабочей силы, компенсируя увеличением налоговой нагрузки с целью сформировать источники бюджетного финансирования для бесплатной медицинской помощи, правильнее было бы увеличить страховые отчисления и для выплаты пенсий и для обязательного медицинского страхования работников и их иждивенцев.
Следует помнить, что занижение стоимости рабочей силы снижает эффективность внедрения машин, сдерживает рост производительности труда.
Формирование доходной части системы бюджетов последних лет практически вернуло бюджетный процесс к советским временам, когда все доходы стягивались в центр, а затем распределялись
не нижестоящие уровни бюджетной системы. Федеральный бюджет, предоставляя дотации и субсидии региональным бюджетам, помогает выравнивать подушевые расходы в социальной сфере, в том числе и на здравоохранение, но как показывают данные табл. 2 различия остаются весьма значительными. Так подушевые расходы на здравоохранение в Краснодарском крае в 2,4 раза выше, чем в Дагестане. Еще большие различия этого показателя наблюдаются в той его части, которая формируется из страховых средств. Так поступление единого социального налога (ЕСН) в систему ОМС привела к подушевой разнице между Краснодарским краем и Ингушетией в 4,4 раза. Если учесть все поступления ЕСН в ТФОМСы, то есть к прямым поступлениям добавить средства перечисляемые из федерального фонда ОМС, то разница между подушевыми расходами Кабардино-Балкарии и Ингушетии составит 8,5 раза.
Из сказанного следует, что сложившееся в Российской Федерации финансирование здравоохранения, которое называют бюджетно-страховым осуществляется не на основе разделения сфер финансирования, а в форме смешения финансирования из разных источников одних и тех же объектов оказания и субъектов получения медицинской помощи. Декларируя действующую модель финансирования здравоохранения как бюджетно-страховую также допускают непонимание природы социального страхования. Действующая модель, которая использует средства перечисляемые из двух видов бюджетов: общего (федерального, регионального и местного) и специализированного (ТФОМСы и ФФОМС), по разному аккумулируемые, но используемые вне связи с их происхождением не имеет ничего общего со страхованием. Скорее - это сложная эклектическая модель социального обеспечения, в которой используются разные схемы прохождения средств для финансирования лечебных учреждений. Стремление привести все схемы к одной с длинным «финансовым плечом», когда средства из бюджета передаются во внебюджетные фонды, а затем в страховые медицинские организации (СМО) и лишь потом они поступают производителю медицинских услуг, приведет к дополнительным потерям.
Реализацией данного вектора изменений стало принятие в ноябре 2010 года Федерального Закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который не стал более страховым, чем предыдущий и чем сложившаяся практика. Закон принимался в ускоренном темпе - сразу в трех чтениях и при этом значительное число статей и важных положений отнесены введением на 2012 год.
Первое, что бросается в глаза при прочтении указанного Закона это усиление централизации финансирования медицинской помощи и рассредоточения по трем участникам системы (Федеральный и территориальные фонды и СМО) функции страховщика. Внебюджетная часть средств ОМС еще более чем ранее включена в бюджетную систему страны через сложную чрезмерно централизованную систему финансовых взаимоотношений множества участников организации оказания медицинской помощи населению страны. Субъекты федерации, на которых лежит ответственность за выполнение территориальных программ ОМС, практически лишены самостоятельности по управлению оказанием медицинской помощи в их рамках, а еще больше лишены самостоятельных источников их финансирования. И это при том, что как было показано выше заболеваемость и его структура по регионам существенно отличаются.
2 К бюджетному финансированию отнесены суммы, перечисляемые из бюджета в ЛПУ непосредственно и прогоняемые через ТФОМСы
3 Нет сомнения в том, что указанная доступность разнится по отдельным территориям (муниципальным образованиям), а еще больше между поселениями внутри субъектов федерации.
Ситуация становится особенно плохо предсказуемой в условиях, когда властные структуры утратят контроль над ЛПУ, большинство из которых, очевидно, преобразуется в автономные организации.
Новый Закон настолько плох, что комментируя его принятие, глава Минздравсоцразвития России Татьяна Голикова не нашла в нем лучшего, чем то, что человек теперь сам будет выбирать страховую организацию, а полис обязательного медицинского страхования будет действовать на всей территории нашей страны. Обозначенное преимущество ничего нового в сравнении ранее принятым и неработающим законом о медицинском страховании, а тем более бюджетным финансированием медицинской помощи до его принятия не несет. Проблема выбора, как страховщика, так и врача застрахованным для России не актуальна, так как выбирать для подавляющего числа населения нечего.
Назвав новый закон об обязательном медицинском страховании
- «.. .отправной точкой в создании современной системы здравоохранения в России» министр продемонстрировала полное непонимания существа обязательного социального страхования в целом и ОМС в частности, которое является способом оплаты медицинской помо-
щи для лиц, живущих на трудовые доходы, а не источником развития системы здравоохранения страны.
Литература:
1. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010
2. Росстат. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2008.
3. Бочкарева В.К. Пространственный фактор в формировании эффективной системы организации здравоохранения. Сборник докладов участников Российского экономического конгресса. М., ИЭ РАН, 2009.
4. Калашников К.Н. Подушевое финансирование в региональном здравоохранении: методологический аспект. Сборник докладов участников Российского экономического конгресса. М., ИЭ РАН, 2009.
5. Кривенко Н.В., Кузнецова Н.Л. Пути достижения устойчивости муниципального здравоохранения в условиях экономического кризиса. Сборник докладов участников Российского экономического конгресса. М., ИЭ РАН, 2009.
6. Интернет портал www.minzdravsoc.ru 2010 г.
ТРАНСФОРМАЦИЯ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА КАК РАЗВИТИЕ ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫХ УСЛОВИЙ ХОЗЯЙСТВОВАНИЯ
Чернопятов А.М., доцент, к.э.н., РГСУ В статье рассматривается трансформация предпринимательства как развитие институциональных условий хозяйствования. Ключевые слова: предпринимательство, экономическая политика, ВВП.
TRANSFORMATION OF ENTREPRENEURSHIP AS THE DEVELOPMENT OF INSTITUTIONAL BUSINESS ENVIRONMENT
Chernopyatov A., Assistant professor, Ph.D., RGSU The article discusses the transformation of business as the development of institutional business environment. Keywords: entrepreneurship, economic policy, VVP.
В послании Федеральному собранию 5 ноября 2008 года Президент РФ привлек особое внимание к проблемам устойчивого развития экономики, финансовому кризису разразившемуся в 2008 году, что привело к рецессии в экономике, вместе с тем, он подчеркнул, что намечена реализация новых планов долгосрочного развития экономики и социальной сферы, связанные со свободой предпринимательства, слова, вероисповедания, выбора места жительства и рода занятий.
В следующем послании Федеральному собранию 12 ноября 2009 года сказал следующее: «Надо признаться, что в предыдущие годы мы сами недостаточно сделали для решения унаследованных от прошлого проблем. Мы так и не избавились от примитивной структуры экономики, от унизительной сырьевой зависимости, не переориентировали производство на реальные потребности людей. Привычка жить за счет экспорта по-прежнему тормозит инновационное развитие. Российский бизнес до сих пор предпочитает торговать тем, что создано в других странах, а конкурентоспособность нашей продукции позорно низка».
Прямым сигналом властным структурам к действию по реконструкции экономической политики экономической политики послужила жесткая ее оценка уже в президентском Послании Федеральному собранию РФ от 10 мая 2006 года. Подчеркнуто в послании «с переменами 90-х годов были связаны большие надежды миллионов людей, однако, ни власть, ни бизнес не оправдали этих надежд».
По данным Росстата, коэффициент фондов — то есть отношение доходов 10% самых богатых и самых бедных граждан — за 16 лет вырос более чем в два раза и достиг 16,8. Проще говоря, богатые стали еще богаче, а бедные еще беднее. В то же время представленные данные говорят о том, что в течение 16 лет уровень жизни населения в среднем по стране вырос. Что вполне объяснимо, если учитывать хорошо известной эффект измерения «средней температуры по больнице». Кроме того, следует принимать во вни-
мание сокращение официально регистрируемой бедности (в 2,5 раза сократилась численность населения с доходами ниже величины прожиточного минимума). Отчасти это произошло вследствие перераспределения государством части нефтедолларов в «жирные» докризисные годы в фонды обеспечения малоимущего населения. Однако в условиях глобальной рецессии об этом «бонусе» сырьевой экономики в ближайшие годы, видимо, придется забыть.
В различных официальных документах Правительства, руководителей отраслей, публикациях ученых начали говорить о необходимости смены модели экономического развития в сторону усиления факторов инновационного роста, активизации энергосбережения, значительного увеличения инвестиционной активности.
Хочется отметить заявление министра экономического развития РФ Э.С. Набиуллиной, озвученное на выступлении коллегии Минфина 8 апреля 2008г.: «Мы пока не видим появления новых глобально конкурентоспособных секторов. По пальцам можно пересчитать те проекты, которые основаны на опережающих другие страны технологиях. Нет необходимой динамики в развитии человеческого потенциала. По сути, законсервировалась структура экспорта. Инновационная активность предприятий - в разы ниже, чем у наших конкурентов на мировых рынках. Все это значит, что мы пока уверенно идем по инерционному пути развития. Который, как вполне четко показывают и наши прогнозы и независимых аналитиков, ведет нас в тупик...Работавшая последние восемь лет мо-
дель роста себя практически исчерпала»1 .
Действительно, необходимо произвести смену экономического развития, поворот принципиального плана, по следующим причинам:
Во-первых, все больше углубляется осознание аморфности фундамента, на котором после дефолта 1998 года произошел поворот от постоянно понижательного тренда к тренду экономического роста. Рост ВВП непрерывно со среднегодовыми темпами в тече-
1 См.:Материалы расширенной коллегии Минфина РФ от 08 апреля 2008 г.
