CC BY
29
Реферат.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГЕЛИКОБАКТЕРНОГО ГАСТРОДУОДЕНИТА ПРИ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЕДВАНАДЦЯТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1скра Н.И., Дейнека С.В., Шатрова К.М., Рощин Г.Г., Крылюк В.Е.
Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, перфоративная язва, Helicobacter pylori, морфологическое исследование.
В работе приведены результаты морфологических исследований операционного и биопсийного материалу больных с перфо-ративной язвой ДК при геликобактерном гастродуодените, а так же результаты проведеншх клинических исследований. Предложен лечебно-диагностический алгоритм, который позволил улучшить качество лечения данной группы пациентов.
УДК 616,33-002,4-089
ФИКСИРОВАННАЯ ГАСТР0СТ0МА: ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА.
Харювська медична академ1я глслядипломноТ осв1ти Косяков Б.А., Шальков Ю.Л
Разработан и внедрен новый способ гастростомы у больных неоперабельным раком кардии и пищевода с целью энтерального питания. Способ характеризуется абсолютной фиксацией га-стростомической трубки к желудочной стенке и рассчитан для питания больных вплоть до летального исхода основного заболевания.
Ключевые слова: рак желудка, гастростома, новый способ.
Несмотря на наметившееся в последние десятилетия снижение частоты рака желудка и пищевода, к сожалению, остается высокой поздняя диагностика рака этой локализации. В итоге от 50% до 75% больных, поступающих в стационар по поводу рака этих органов, нуждаются в паллиативных операциях, направленных прежде всего на возможность энтерального кормления, путем наложения гастро- или энтеростомы. Ибо в случаях восстановленного питания в сочетании с воздействием на опухоль (химиотерапия, облучение) удается существенно продлить длительность жизни таким больным.
Наиболее часто среди паллиативных операций, применяемых при непроходимости пищевода и желудка, являются гастростомия и еюно-стомия.
Операции наложения гастростомы по Витцелю или Кадеру предложенные более века назад остаются основными в хирургической практике.
Гастростомия прошла большой путь от простого подшивания желудка к брюшной стенке со вскрытием его просвета до формирования желудочного стебля из различных стенок желудка с клапаном и без клапана, использовании отрезка тонкой или толстой кишки, протезов из различных материалов (Р.Х. Васильев с соавт., 1981).
Предложено много способов наложения гаст-ростом, разработки и поиски новых методов и модификаций гастростомий и еюностомий продолжаются, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами этих операций, главным образом, связанных с достаточно большим числом осложнений после оперативного вмешательства, а также многочисленными неудобствами для самого больного.
В настоящее время предложено более 30 методов и их модификаций подвесных, трубчатых, пункционных, губовидных инвагинационных и ин-вагинационно-клапанных еюностомий (Р.Х. Васильев с соавт., 1993).
Гастростомы с выкраиванием «хоботка» из большой кривизны желудка обладает теми же недостатками в виде подтекания содержимого, даже отхождения стомы. (М.П. Королев с соавт., 2005).
Послеоперационная летальность при гастро-стомии составляет от 5,3% до 66,6%, а после еюностомии до 73% (Р.Х. Васильев с соавт., 1983).
Такие осложнения, как мацерация, нагноение кожи вокруг стомы, обусловленные подтеканием желудочного или кишечного содержимого, несостоятельность швов, смещение и инфицирование трубки, отхождение гастростомической или еюностомической трубки от передней брюшной стенки возникают с развитием перитонита от 3,5 % до 87% случаев при применении различных способов гастростомий, и до 56,7% при еюностомии (Р.Х. Васильев c соавт., 1983).
В конечном итоге гастростомы утрачивают свою питательную функцию через несколько недель или коротких месяцев, обрекая больных на истощение.
В последние десятилетия широкое распространение получили лапароскопические методы гастро- и еюностомии. Однако и они также не лишены недостатков свойственных гастро- и еюностомии, выполняемые хирургическим путем. Осложнения, как смещение трубки, нагноение в парастомической области, образование ложных ходов в брюшной полости, инфицирование и распространение метастазов рака по трубке, прокол обеих стенок тощей кишки, перитонит встречаются до 10%, а послеоперационная летальность составляет до 17% (В.В. Ходаков с соавт., 1993).
Применение с паллиативной целью гастро- и еюностомий как для питания, так и для лечебных манипуляций, нашло широкое применение не только в онкологической практике, но и при ряде других патологических процессах: при Рубцовых
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
сужениях пищевода и желудка после химических ожогов; при атрезии пищевода у новорожденных; при продолжительной коме вследствие черепно-мозговой травмы; для декомпрессии желудочно-кишечного тракта при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
Из представленных данных видно, что несмотря на огромный прогресс хирургии, показания для гастро- и еюностомии остаются весьма широкими. Следовательно, проблема, связанная с разработкой новых способов данного вида операций, обладающих надежными свойствами, остается актуальной.
В своей практике мы разработали новый способ гастростомы, названный - фиксированной гастростомой. От существующих способ отличается тем, что в этом случае гастростомная трубка с целью питания вставляется в желудок с окончательной ее фиксацией до финального исхода от основного (злокачественного) заболевания. Таким образом, показанием к указанному методу являются больные с радикально некурабельным раком желудка и (или) пищевода с обструктив-ным процессом.
Методика наложения фиксированной гастростомы (авт. свид.) предусматривает соблюдение следующих этапов:
1. Лапаротомия и взятие передней стенки желудка на две лигатуры-держалки у малой и большой кривизны в 10 - 12 см. от пилорического жома.
2. Наложение кисетного шва между держалками, где планируется 5 мм. гастротомное отверстие.
3. На толстом (10 - 12 мм диаметром) желудочном зонде в 5 -7 см. от его закругленного конца проделывается глубокое - на % диаметра отверстие, на котором после погружения на 2 - 3 см в желудок зонд сгибается.
4. Зонд фиксируется лигатурой ранее наложенного кисетного шва, причем той же нитью
трубка еще раз дополнительно фиксируется лигатурой.
5. Приводящее колено трубки располагается на передней стенке желудка по его оси в сторону антрума и двенадцатиперстной кишки.
6. Конец зонда, погруженный ранее в желудок, перегибается на уровне отверстия, отводится в антральный отдел желудка и располагается параллельно под приводящим коленом. Таким образом, между трубками оказывается передняя стенка желудка.
7. Тремя - четырьмя шелковыми лигатурами, прокалывая стенку желудка непосредственно у края зонда, нити проводятся под внутренней трубкой с выколом (крутая игла) через стенку желудка наружу у другого края трубки. Концы нити завязывают на приводящем колене с умеренным усилием. Дополнительно накладывается еще 3 -4 аналогичных шва. Таким образом, достигается прочная фиксация зонда.
8. Поверх приводящего колена накладываются для герметичности серо-серозные швы (5-7 швов).
9. Наружный конец зонда через небольшой прокол брюшной стенки выводится справа на брюшную стенку и дополнительно фиксируется прочной лигатурой к коже.
Фиксированная гастростома выполнена у 11 больных (основная группа), при этом, располагая контрольной группой больных - 50 человек, где использованы общепринятые методы гастро- и энтеростом, проведена предварительная оценка предложенного способа гастростомы.
Сравнение основной и контрольной групп проведено по следующим факторам: пол, возраст, локализация рака, стадия процесса, длительность заболевания, степень дисфагии, исходная масса тела. Наличие и характер послеоперационных осложнений: подтекание желудочного и кишечного содержимого, эвагинация, выпадение или отхождение гастростомических трубок.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика параметров в группах:
Группы Контрольная Основная Критерий
(п - 50) (п - 11) t - Стью-
дента
Абс % Абс %
Пол:
- Мужчины: 45 90 % 10 91 %
- Женщины: 5 10 % 1 9 %
Средний возраст 59,8 ± 7,1 57,5 ± 4,2 0,27
Локализация:
- Рак пищевода: 21 42% ± 6,97% 4 36% ± 14,47% 0,37
- Рак КЭР: 5 10% ± 4,24% 5 45% ± 15,0% 2,24
- Рак желудка: 15 30% ± 6,48% 2 18% ± 11,58% 0,9
- Рак гортани, ротоглотки: 5 10% ± 4,24% - -
- Рак бронхов, легкого: 2 4% ± 2,77% - -
- Другие локализации: 2 4 % ± 2,77% - -
Степень дисфагии:
- умеренная: 26 52 % ± 7,06% 2 18 % ± 11,58% 2,5
- выраженная: 24 48 % ± 7,06% 9 82 % ± 11,58% 2,5
Средняя масса тела при по- 52 ± 7,24 56 ± 7,21 0,39
ступлении (кг)
Таким образом, сравниваемые по 7 из 9 параметров группы оказались идентичными. Критерий корреляции Спирмана также указал на умеренное совпадение групп. (гв = 0,6).
Хирургические оперативные вмешательства в контрольной группе: гастростома по Витцелю 14 (28,0 %), гастростома по Кадеру 3 (6,0 %), гастростома «хоботковая» 13 (26,0 %), еюностома 20 (40,0 %).
Из 11 случаев основной группы - у 9 больных наложена фиксированная гастростома, у 2 -фиксированная еюностома.
Характер осложнений после операций:
1. в контрольной группе:
• подтекание желудочного и кишечного содержимого - 43 (86,0 %)
• эвагинации стомы - 2 (4,0 %)
• отхождения стомы - 4 (8,0 %)
• выпадения зонда - 29 (58,0 %)
2. в основной группе указанных осложнений не наблюдалось.
Фактор длительности жизни: средняя продолжительность жизни в контрольной группе составила - 5,1 месяцев, в основной - 7,8 месяцев, причем 6 человек продолжают жить по прошествии указанного времени, не получая специализированного лечения.
Применяемая схема ведения раннего послеоперационного периода включала в себя индивидуальный подход к каждому больному, которая корригировалась на основании клинических, лабораторных и инструментальныхданных.
Для объективной оценки фиксированной гаст-
ростомы всем больным проводились рентгенологическое исследование в различные сроки после операции (5 сутки, через 30 суток), с целью определения герметичности и эвакуации контраста в двенадцатиперстную кишку. Рентгенологическое исследование выполнялось после введения 150 мл бариевой взвеси.
При рентгенологическом исследовании стомы подтекания контраста не наблюдалось ни в одном случае, наблюдается своевременная эвакуация контраста из желудка.
Выводы
1. Разработанная методика фиксированной гастро- и еюностомы предупреждает развитие ряда характерных послеоперационных осложнений.
2. Фиксированная гастростома в различные сроки после операции сохраняет полную герметичность, обеспечивая ее функциональную полноценность.
4. Использование фиксированной гастростомы у больных с непроходимостью пищевода и желудка, вызванного неоперабельным раком позволяет достичь определенной социальной реабилитации, и достоверно продлить их жизнь.
Литература
1. Васильев Р.Х., Беличенко И.А. Сравнительная оценка методов гастростомии. //Хирургия, 1983, 4, 86 - 89.
2. Королев М.П., Федотов Л.Е., Макарова О.Л. Лечение больных с сочетанными ожоговыми стриктурами пищевода и желудка //Вестник Хирургии, 2005 №2, 70 - 72.
Реферат
Ф1КСОВАНА ГАСТРОСТОМА: ПОПЕРЕДНЯ ОЦ1НКА. Косяюв Б.А., Шальков Ю.Л
Ключов1 слова: рак шлунка, гастростома, новий споаб.
Розроблено й впроваджений новий споаб гастростомы у хворих неоперабельним раком кардп й стравоходу з метою энтераль-ного харчування. Споаб характеризуемся абсолютною фксащею гастростомической трубки до шлунковоТ слнки й розрахова-ний для харчування хворих аж до летального результату основного захворювання.
