CC BY
78
нез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М. — 2002. — 46 с.
4. Шубина О.С., Киселева Р.Е., Федотова Г.Г. и др. Мор-фофункциональные особенности амниона при нормальной беременности и многоводии // Вопросы медико-биологических наук: Сб. научных статей под ред. С.П. Голышенкова. — Саранск, 1996. - С. 47-48.
5. Dizon-Townson D., Kennedy K.A., Dildy G.A. et al. Amniotic fluid index and perinatal morbidity. // Am. J. Perinatal. — 1996. - Vol. 13, N 4. — P. 231-234.
6. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность: клинико-диагностические аспекты. — М.: Знание-М, 2000. — 127 с.
7. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. — М., 2004. — 494 с.
8. Краснопольский В.И., Тареева Т.Г. , Малиновский В.В. и др. Динамическое наблюдение за беременными с герпетичес-
кими инфекциями, // Рос.вестник акушера-гинеколога. — 2006. - № 6, - С, 64-74,
9, Качлишвили Н.В, Обезболивание самопроизвольных родов и кесарева сечения у женщин с хронической гипоксией плода: Автореф, дис, ... канд, мед, наук, - М, — 2001, — 31 с,
10, Абрамченко В,В,, Башмакова М,А,, Корхов В,В, Антибиотики в акушерстве и гинекологии, — СПб: Спецлит, 2000, — 220 с,
КРИВЧИК Галина Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС,
Статья поступила в редакцию 24.11.06 г. © Кривчик Г. В.
УДК618.36-008.64-022+618.33 Г.В.КРИВЧИК
Е.Н.КРАВЧЕНКО Г.Б.БЕЗНОЩЕНКО
Омскаягосударственная медицинскаяакадемия
ФЕТОПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ИПЕРИНАТАЛЬНЫЕИНФЕКЦИИ_
В статье представлен обзор литературы о роли инфекций в формировании фетопла-центарной недостаточности, патологии плода и новорожденного. Освещены возможные пути инфицирования внутриутробного «пациента». Четко определены различия между внутриутробным инфицированием и внутриутробной инфекцией. Представлена эволюция актуальных возбудителей перинатальных инфекций. Обозначена роль инфекций «ТОРСН-синдрома» в перинатологии и неонатологии.
Удельный вес инфекционных болезней в общей заболеваемости по-прежнему велик (не менее 70% от всех заболеваний, регистрируемых в популяции) [1], Роль инфекционных заболеваний в этиологии фетоплацентарной недостаточности (ФПН) обсуждается еще с середины прошлого века [2,3],
Доказано, что ФПН чаще возникает у беременных с неоднократным и длительным инфицированием, Так, по данным Г,М, Савельевой и соавт, (1991) [4], хроническая недостаточность плаценты была выявлена у 42% повторно инфицированных беременных и у 18% женщин с однократно возникшим инфекционным процессом, Зависимость частоты ФПН от продолжительности заболевания отсутствовала,
Согласно данным В,Л, Тютюника (2002), у 70,2% беременных без признаков ФПН обострение инфекции имело место один раз в течение беременности, в то время как при развитии ФПН практически у всех женщин (89,9%) активный инфекционный процесс наблюдался два и более раз, Длительность рецидивов составляла в среднем 3-5 дней,
При нарушении функций плаценты, вызванных инфекционными заболеваниями, наиболее уязви-
мым становится плод, Неоспоримо, что источником инфекции для него всегда является организм матери, В современной медицине число известных нозологических форм инфекций превышает 2500, Во время беременности женщина может заболеть любой из них, и каждая может оказать неблагоприятное воздействие на плод, При этом возможны разные виды взаимодействия организма беременной и инфекционного агента: колонизация, адгезия микробов, персистенция инфекции и текущий инфекционный процесс, При вирусных заболеваниях различают репликативную и нерепликативную стадии,
Причиной страдания и даже гибели плода при ФПН и инфекции, помимо расстройств метаболизма (особенно белкового и вводно-электролитного обменов), а также гипоксических, циркуляторных, эндокринных и других нарушений в организме матери, могут быть гипертермия, характерная для большинства инфекционных заболеваний, антигенемия, интоксикация с выраженным нарушенем иммунитета и интерферонового статуса,
Известно, что параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода отсутствует,
Легкая мало и/или даже бессимптомная инфекция у беременной, вызванная различными инфекционными агентами, способна вызывать гибель плода или тяжелые поражения его органов и систем. Однако наличие в организме плода разных инфектов и его заболевание — не одно и то же.
Даже массивная инфицированность беременных различными вирусами и /или микробами может не нарушать нормального течения гестационного периода и развития плода при условии, что данный процесс не сопровождается выраженными изменениями показателей гуморального иммунитета с нарушением продукции эмбротропных антител. С другой стороны, даже невысокий уровень обсеменен-ности условно-патогенной микрофлорой с изменением показателей иммунного гомеостаза у беременной нередко приводит к патологии плода и новорожденного [6,7].
Учитывая эти данные, различают внутриутробное инфицирование и внутриутробную инфекцию (ВУИ). Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки его инфекционной болезни. Под внутриутробной инфекцией подразумевают не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими патофизиологические изменения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни, возникшей анте- или интранатально и выявленной пренатально или после рождения. Следует отметить, что во всех случаях ВУИ имеет место ФПН.
В возникновении инфекционного заболевания у плода, тяжести его поражения, времени проявления имеют значение вид возбудителя, его вирулентность, пути проникновения инфекции от матери к плоду, срок беременности, тропизм возбудителя к органам и тканям плода, защитные резервы матери и способность плода к иммунному ответу.
Следует отметить, что спектр основных возбудителей перинатальных инфекции с течением времени изменился. В 80-е годы прошлого столетия преобладающими возбудителями были бактерии, чаще грибы и эшерихии. Позднее, из-за широкого применения антибиотиков, появилась тенденция к повышению этиологической роли генитальных микоплазм, энтерококков и стрептококков группы В с уменьшением значимости грамотрицательных энтеробакте-рий. Чаще стали выявляться заболевания плода, вызванные хламидиями и вирусами [8,9]. Повышение частоты воспалительных процессов у матери, вызванных условно-патогенными микроорганизмами (бактерии, вирусы, грибы) привело к увеличению их роли в развитии ВУИ.
Спектр возбудителей перинатальных инфекций обширен и включает в себя десятки видов практически всех классов микроорганизмов — от вирусов до простейших и грибов. К безусловным возбудителям относятся: вирусы краснухи, цитомегалии, простого герпеса, папилломы, иммунодефицита, гепатита, энетеро- и аденовирусы; бактерии — листерии, тре-понемы, микобактерии туберкулеза, хламидии. Поражение плаценты и плода может иметь место на фоне инфекций, вызванных некоторыми видами условно-патогенной флоры (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, клебсиеллы, многочисленные аэробы, микоплазмы, уреаплазмы); простейшими (токсоплазмы, плазмодии малярии), а также грибами рода Candida и др.[10,11]. В настоящее время преобладающими возбудителями антенатальных ин-
фекций считаются вирусы (цитомегалии, герпеса, гриппа, энтеровирусы и др.), реже — микоплазмы, интранатальных — хламидии и микробы (стрептококк группы В, листерии, условно-патогенные микроорганизмы). Из-за широкого применения антибиотиков, подавляющих аэробную микрофлору, следует отметить возросшую (до 60%) роль грамотрицательных анаэробных бактерий [12]. Особенностью перинатальных инфекций в современных условиях является наличие различных ассоциаций (ви-русно-бактериальных, вирусно-вирусных, бактериально-бактериальных) в качестве этиологического фактора.
По механизму передачи различают вертикальный (внутриутробная инфекция) и горизонтальный (госпитальная инфекция) пути. При вертикальном пути инфекция может попадать плоду восходящим, нисходящим способами, по протяжению и транспла-центарно. В первых трех случаях обычно развивается синдром «инфекции околоплодных вод», хорио-амнионит, что более типично для бактерий и грибов. При трансплацентарном пути обычно реализуется плацентит, плацентарная недостаточность, что характерно для вирусных инфекций, а также для таких специфических ВУИ, как листериоз, сифилис и ток-соплазмоз. Именно трансплацентарный (или гематогенный) путь распространения инфекции в антенатальном периоде приводит к развитию ФПН с внутриутробным инфицированием или возникновением ВУИ.
Своеобразием реакций организма плода и новорожденного на инфекцию является преобладание неспецифических изменений над специфическими, а также генерализованный характер воспаления.
Чем меньше гестационный возраст плода, тем более выражена альтерация тканей. В связи с этим основными проявлениями инфекции в ранние сроки беременности являются пороки развития плода. По мере увеличения срока беременности в клинической картине инфекционного заболевания плода начинают преобладать симптомы классического системного воспаления, обусловленные выраженной пролиферацией и экссудацией, что приводит к формированию синдрома задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода, изменениям параметров допплеро-метрии кровотока в системе «мать-плацента-плод», которые считается несомненным клиническим признаком ФПН.
Помимо ЗВУР другими типичными, но неспецифическими, признаками ВУИ, выявляемыми в раннем неонатальном периоде, являются изменение цвета кожных покровов, сыпь, снижение мышечного тонуса, двигательной активности, пролонгированная желтуха, первоначальная потеря массы тела на 10% и более, медленное ее восстановление, субфеб-рильная температура тела, гепатоспленомегалия, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, неврологические нарушения различной степени тяжести. Среди последних наиболее выражены и значимы поражения центральной нервной системы. Учитывая, что совокупность данных симптомов встречается при ВУИ различной этиологии, независимо от структурных и биологических особенностей возбудителя, для обозначения клинических проявлений инфекции внутриутробного пациента в англоязычной литературе применяют термин «TORCH-синдром» [13]. Аббревиатура «TORCH» несет в себе важный смысл, так как, означая в переводе с английского «факел», она подчеркивает опасность и тяжелые последствия этих заболеваний. При
этом «T» означает токсоплазмоз (toxoplasmosis); «О» — другие инфекции (other), к ним относятся сифилис, хламидиоз, вирусные гапатиты, листериоз, ветряная оспа, ВИЧ-инфекция и др.; «R» — краснуху (rubella); «С» — цитомегалию (cytomegalia); «H» — герпес (herpes simpleх virus).
Установлено, что при наличии хотя бы одной из группы «TORCH-инфекций» у матери и отсутствии адекватной терапии во время беременности вероятность рождения новорожденного с различными повреждениями (ВУИ, гипотрофия, врожденные уродства, нарушения мозгового кровообращения и др.) может доходить до 50% [14]. При смешанной инфекции частота заболеваемости новорожденных может достигать 50-90% [15].
В ряде случаев (обычно при интранатальном инфицировании) классический «TORCH-синдром» в первые часы и дни жизни новорожденного отсутствует, а симптомы инфекционного заболевания у ребенка выявляются лишь при динамическом наблюдении в более поздние сроки.
Знания особенностей этиологии, эпидемиологии, патогенеза и клиники инфекционных заболеваний, приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности и, возможно, к поражению плода, современных методов диагностики позволяют своевременно их выявлять, проводить профилактические и лечебные мероприятия.
Библиографический список
1. Краспопольский В.И., Tареева T.T., Mалиновский В.В. и др. Динамическое наблюдение за беременными с герпетическими инфекциями. // Рос. вестник акушера-гинеколога. - 2006. - № 6. - С. 64-74.
2. Greeg N.M. Further observations on congenital defects in infants following maternal rubella. // Trans. Ophth. Soc. Australia. - 1944. - P. 119-131.
3. Дэвис П.А., Готефорс Л.А. Бактериальные инфекции плода и поворождеппого. — M.: Mедицина, 1987. — 496 с.
4. Савельева RM., Федорова M^., Климепко П.А. и др. Плацентарная недостаточность. — M.: Mедицина, 1991. — 272 с.
5. Tютюнник В.Л. Хроническая плацентарная педоста-точность при бактериальной и вирусной инфекции (патоге-пез, диагностика, профилактика, лечение): Автореф. дис. ... докт. мед. паук. — M. — 2002. — 46 с.
6. Grazio Rovello M., Zavatonni M., Sarasini A. et al. Prenatal diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus
load and IgM antibody response in blood of congenitally infected fetuses. // J. Infect. Dis. - 199. - Vol. 180, N 4. - P. 13201323.
7. Матвиенко Н.А. Система мать-плацента-плод при высоком риске внутриутробного инфицирования: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М. — 2000. — 32 с.
8. Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Орджоникидзе Н.В. и др. Цитомегаловирусная инфекция в акушерстве. В помощь практическому врачу. - М.: ГОЭТАР-МЕД, 2001. - 32 с.
9. Nelson H.D., Helfand M. Serening for chlamydial infection. // Am. J. Prev. Med. - 2001. - Vol. 20, N 3. - P. 95-107.
10. Бубнова Н.И., Сорокина З.Х. Значение морфологического исследования последа в диагностике врожденных инфекций у новорожденных детей. // III Российский форум «Мать и дитя». - М., 2001. - С. 546-547.
11. Halliday E., Forte K., Dryden M. et al. Neonatal group B streptococcal infection. // Lancet. - 2001. - Vol. 358, N 7. -P. 270-275.
12. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник. В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. - М., 2004. -494 с.
13. Khan N.A., Kazzi S.N. Yield and costs of screening growth-retard-ed infants for TORCH-infections. // Am. J. Perinatal. -2000. - Vol. 17, N 3. - P. 131-135.
14. Гусева О.И., Каткова Н.Ю., Качалина Т.И. и др. Клиника, диагностика и лечение TORCH-инфекций во время беременности. // Учебно-методическое пособие. - Н. Новгород, НГМА, 2002. - 46 с.
15. Chatterjee A., Chartrand S., Harrison C. et al Severe intrauterine herpes simplex disease with placentitis in a newborn of a mother with recurrent genital infection at delivery. // J. Perinatol. - 2001. - Vol. 21, N 8. - P. 559-564.
КРИВЧИК Галина Владимировна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС,
КРАВЧЕНКО Елена Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ЦПК и ППС,
БЕЗНОЩЕНКО Галина Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ЦПК и ППС, академик РАМТН,
Статья поступила в редакцию 24.11.06 г. © Кривчик Г. В., Кравченко Е. Н., Безнощенко Г. Б.
Книжная полка
Митякина Ю. А. Биохимия. Учебное пособие. — М.: РИОР, 2005. — 113 с.
В учебном пособии в краткой и доступной форме рассмотрены все основные вопросы, предусмотренные государственным образовательным стандартом и учебной программой по дисциплине «Биохимия», Книги позволит быстро получить основные знания по предмету, а также качественно подготовиться к зачету и экзамену,
Рекомендуется студентам, обучающимся в высших медицинских учебных заведениях,
Общая патология: учеб. пособие: Рекомендовано УМО / Н. П. Чеснокова, В. В. Моррисон, Г. Е. Брилль и др.; Под ред. Н. П. Чесноковой. — 336 с.
В учебном пособии рассмотрены основные проблемы общей патологии, Показана тесная патологическая взаимосвязь структурных и функциональных сдвигов на клеточном, органном и системном уровнях, Отражены современные представления об общих закономерностях развития типовых патологических процессов и реакций, лежащих в основе развития заболеваний различного генеза,
Для студентов учреждений высшего медицинского профессионального образования,
ioi
