CC BY
39
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 616. 24 — 002. 1 — 053. 2 — 085. 371
И.И. Закиров, О.И. Пикуза, О.И. Королева, В.Б. Гервазиева (Казань). Эффективность вакцины «Fneumo-23» у детей с высокими показателями антигенной альтерации оральных нейтрофилов при острой пневмонии
Болезни органов дыхания продолжают занимать ведущее место в структуре заболеваемости у детей. Одной из наиболее распространенных нозологических форм патологии респираторного тракта является острая пневмония. В последние годы возрос интерес к исследованию функции нейтрофилов не только в структурном кровотоке больных пневмонией, но и на уровне местного иммунитета слизистых оболочек.
Нами изучено функциональное состояние нейт-рофильных гранулоцитов полости рта у 87 детей в возрасте от 4 до 17 лет: у 67 с различными формами острой внебольничной пневмонии (43 ребенка с очаговой формой, 21 — с очагово-сливной и 3 — с долевой формой) и у 20 условно здоровых детей такого же возраста. Среди больных острой пневмонией 42 ребенка относились к группе часто и длительно болеющих (ЧБД), т.е. имели 4 и более эпизода острой респираторной инфекции за последний год. При подборе исключались дети с сопутствующими хроническими заболеваниями в стадии обострения или с воспалительными изменениями слизистой оболочки полости рта и зубов.
У всех пациентов, наряду с общепринятыми методами, проводились специальные исследования — определение количественного содержания оральных нейтрофилов, активности щелочной фосфатазы в них и выраженности антигенной стимуляции. В периоде реконвалесценции детям из группы ЧБД с высокими показателями повреждения оральных нейтрофи-лов была выполнена однократная вакцинация рпеито-23 (Aventis Pasteur).
Содержание оральных нейтрофилов в остром периоде пневмонии составляло в среднем 97,0±12,6 клеток в мазке, тогда как в группе контроля — 58,0±9,5 клеток (р<0,05). Количество оральных гранулоцитов в мазке имело прямую зависимость от выраженности синдромов интоксикации и респираторных синдромов. Исследование уровня щелочной фосфатазы в оральных нейтрофилах выявило существенное его повышение по сравнению с контролем (соответственно 0,84±0,07 и 0,55±0,08 у.е.; р<0,001). В контрольной группе у большинства детей (90%) уровень щелочной фосфатазы не превышал 0,64 у.е., что было принято за верхнюю границу нормы. К моменту клинического выздоровления показатели щелочной фосфатазы в оральных нейтрофилах снижались (р<0,05) в среднем до 0,66±0,08 у.е., что, однако, все еще превышало норму.
При стимуляции антигеном Streptococcus pneumonia была выявлена неоднородность повреждения гранулоцитов, показатели колебались от 0,1 до 0,84 у.е. У 67% пациентов с диагнозом острой пневмонии регистрировался высокий коэффициент повреждения оральных нейтрофилов (>0,5). Из них большую часть (74%) составляли дети из группы ЧБД. У 33% детей показатели повреждения нейтрофилов колебались на низком уровне, что было идентично контролю 0,2±0,1 (р<0,05).
При катамнестическом наблюдении в течение одного года вакцинированных рпеито-23 детей из группы ЧБД отмечено, что среднее число заболева-
ний ОРЗ составляло 5,27±1,29 случая, причем продолжительность одного случая сократилась до 7,2±2,1 дня. Повторных пневмоний и отитов за время наблюдения не было, лишь у 4 детей был зарегистрирован острый бронхит.
Таким образом, введение вакцины «Рпеито-23» детям, перенесшим острую пневмонию, не сокращая повторные эпизоды ОРЗ, существенно снижает среднюю продолжительность одного случая заболевания и развитие осложнений.
УДК 616. 3 — 053. 2
В.П. Булатов, А.В.Иванов, Н.В. Рылова, Ю.В. Малиновская (Казань). Ферментотерапия заболеваний органов пищеварения у детей
Уже к 2010 г. прогнозируется рост распространенности патологии ЖКТ среди детей в 1,4, а заболеваемость — в 1,2 раза по сравнению с таковыми в 2004 г. На современном этапе в структуре болезней органов пищеварения преобладают различные хронические воспалительные заболевания верхних отделов ЖКТ. В силу анатомо-физиологической и функциональной связи поджелудочной железы (ПЖ) с другими органами пищеварительной системы она обязательно вовлекается в патологический процесс. По данным литературы, недостаточность функции ПЖ отмечается у 41,8% детей с гастродуоденальной патологией, у 42,2% — с заболеваниями гепатобилиарной системы и у 38—88% — с различными энтеропатиями и зависит от остроты и длительности основного заболевания. Разнообразие и особенности клинических проявлений реакции ПЖ у детей в различные возрастные периоды дают повод к многочисленным диагностическим и тактическим ошибкам. Медикаментозные воздействия на ПЖ основаны на подавлении ее активной секреции, уменьшении объема панкреатического сока, гидрокарбонатов и концентрации ферментов, что призвано обеспечить функциональный покой органа, снизить уровень протокового и тканевого давления, уменьшить болевые ощущения. Экзогенные панкреатические ферменты подавляют панкреатическую секрецию, причем их эффект зависит как от дозы, так и от времени применения. Если ферментный препарат назначается одновременно с приемом пищи, то торможения функции ПЖ не происходит, поскольку весь панкреатин связывается с пищей. При назначении ферментного препарата в межпищеварительный период, эффективность купирования болевого синдрома определяется содержанием протеаз в препарате.
Вместе с тем заместительная терапия высокоактивными препаратами панкреатических ферментов, в частности минимикросферическим препаратом кре-оном, позволяет эффективно корригировать нарушения переваривания содержимого кишечника, связанные не только с изменением экзокринной панкреатической функции ПЖ, но также с дисфункцией желудка и кишечника. В состав креона входят панкреатические ферменты, облегчающие переваривание белков, жиров и углеводов, что приводит к их более полной абсорбции в тонкой кишке. Применение креона особенно актуально в связи с отсутствием в аптеках эффективных препаратов для коррекции сниженной желудочной секреции, особенно за счет протеолити-ческих ферментов. В настоящее время подбор дозы препарата осуществляется из расчета: на 100 мл молока — до 3500 ЕД, в зависимости от содержания жиров в пище — на 1 г жиров дается до 1000 ЕД и в зави-
Казанский медицинский журнал, 2006 г., том 87, № 4
симости от массы тела ребенка — до 1500 ЕД на 1 кг ее в сутки.
Согласно нашему опыту, больным с патологией гепатохоледоходуоденальной зоны, сопровождающейся болевым синдромом и синдромом экскреторной недостаточности, можно рекомендовать прием креона 10000 по следующей схеме: 1000—1500 ЕД/кг/ сут 3—4 раза в день, причем половина разовой дозы вводится натощак за 20 минут до еды — для торможения панкреатической секреции, другая половина — во время еды, для коррекции экскреторной недостаточности. Применение креона 10000 по 2 капсулы (около 1000—1500 ЕД/кг/сут) 3 раза в день, оказалось эффективным у 46% больных детей, страдавших хроническим панкреатитом средней тяжести, когда препарат использовался в виде монотерапии без применения антисекреторных средств. При вторичной эк-зокринной недостаточности, обусловленной внепан-креатическими причинами, ферментные препараты должны применяться до окончания действия болезнетворного фактора (если это возможно), вызвавшего развитие гипосекреторного синдрома.
Появление в арсенале клиницистов высокоэффективных ферментных препаратов, удовлетворяющих всем международным требованиям (в том числе креона-10000), позволяет оптимизировать терапию состояний, сопровождающихся нарушением полостного и пристеночного пищеварения, повысив таким путем качество жизни больных детей.
УДК 616. 721 — 002 — 053. 6 — 07
Н.Р. Фатыхова (Казань). Случай ювенильного анкилозирующего спондилоартрита у 16-летнего подростка
Ювенильный анкилозирующий спондилоартрит (ЮАС) — хроническое воспалительное заболевание периферических суставов, сухожильно-связочного аппарата и позвоночника, которое часто развивается до 15-летнего возраста, причем преимущественно у лиц мужского пола, имеет тенденцию к семейной агрегации и ассоциируется с HLA-B7. Согласно рекомендации Института ревматологии РАМН (1997), диагностическими критериями ЮАС являются: 1) боль в поясничной области, которая не проходит в покое, ослабевает при движении и длится более 3 месяцев; 2) ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях; 3) ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу; 4) двусторонний сакрои-леит II—IV стадии. Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвертый признак в сочетании с любым другим из первых трех. В качестве базисной терапии ЮАС патогенетически обоснованным считается применение сульфасалазина (салазопири-дазина). Среди НПВС наибольшим терапевтическим эффектом обладают производные индолуксусной кислоты (индометацин, диклофенак). Напроксен и пи-роксикам позволяют при приеме один раз в день длительно сохранять терапевтические концентрации препарата в крови пациента. В случае продолжительной высокой активности воспалительного процесса показано применение глюкокортикоидов в малых и средних дозах и цитостатиков. Используют также местную противовоспалительную терапию.
Мы наблюдали пациента, страдающего периферической формой ЮАС высокой активности. Отсутствие у него значимого положительного эффекта по-
требовало тщательного подбора терапии в связи с резистентностью к НПВС и сульфасалазину.
А., 16 лет, поступил в кардиоревматологическое отделение ДРКБ 19.11.05 г. с жалобами на появившуюся в сентябре этого года боль в области шейного и поясничного отделов позвоночника, пяточных костей, коленных суставов, усиливавшуюся ночью и утром, ослабевавшую после физической нагрузки, а также скованность движений в суставах по утрам, общую слабость. Болен с октября 2001 г., когда появились боли в нижних конечностях, пояснице, затем в течение нескольких месяцев присоединилось укорочение правой нижней конечности и в связи с этим нарушение походки. Свое заболевание больной связывает с занятиями каратэ. Следует отметить, что занятия восточными единоборствами в силу постоянной травматизации сухожильно-связочного аппарата являются провоцирующим фактором в развитии ЮАС.
Был выставлен диагноз: сакроилеит (дебют болезни Бехтерева?); остеохондроз поясничного отдела позвоночника; укорочение правой нижней конечности; правосторонний сколиоз грудопоясничного отдела позвоночника II степени; миопия слабой степени.
С момента выявления заболевания больной неоднократно находился на стационарном лечении в кардиоревматологическом отделении ДРКБ и НИИ детской ортопедии в г. Санкт-Петербурге. Проводимая медикаментозная терапия (сульфасалазин+индо-метацин, преднизолон+циклофосфан+мелоксикам, сульфасалазин+пироксикам) терапевтического эффекта не имела: активность процесса сохранялась высокой, присоединились поражения коленных, голеностопных, плечевых суставов, шейного отдела позвоночника, энтезопатии. Из анамнеза заболевания удалось выяснить, что терапевтический эффект был достигнут лишь при приеме преднизолона и цикло-фосфана. Однако эти препараты были отменены, и последовавшее обострение заболевания ухудшило общее состояние — присоединилось поражение шейного отдела позвоночника.
У больного выявлены выраженный суставной синдром (ограничение движений в плечевых суставах вследствие болевого синдрома, отечность коленных суставов, болезненность движений в них, положительный симптом баллотирующего надколенника и флюктуации с обеих сторон, отечность и болезненность при пальпации и движениях в голеностопных суставах), экстраартикулярный мышечно-скелетный синдром (осанка сутулая, усилен кифоз грудного отдела позвоночника, асимметрия лопаток и треугольников талии; сглаженность поясничного лордоза; болезненность при пальпации L 1-2, ограничение движений в шейном и поясничном отделах позвоночника вследствие болевого синдрома; болезненность при пальпации бугристости большеберцовых и пяточных костей в области прикрепления ахиллова сухожилия, остистых отростков позвоночника).
Анализ крови: НЬ — 112 г/л, л. — 6,5х109/л, СОЭ — 60 мм/ч, С-РБ — 4,84 мг/дл, диспротеинемия за счет гипоальбуминемии и гипер-а, у-глобулинемии. На рентгенограмме грудопоясничного отдела позвоночника — позвонки квадратной формы (исчезновение нормальной вогнутости позвонков), симптом "бамбуковой палки". Высота тел позвонков и межпозвоночных дисков не снижена. Нестабильности нет. Торсия тел ДХП, LI-IV позвонков I степени. Костно-деструктивных изменений нет.
ФГДС: катаральный рефлюкс-эзофагит; гастро-дуоденит, обострение; эрозии желудка; дуоденогаст-ральный рефлюкс.
