CC BY
150
■О
CD
СО
о-
н
о>
-I
о-
о
о
о
S
SC
о
о
ь
CD
Хэ
о
00
о>
■О
CD
“I
S
о
-I
■о
JT
э
о>
CD
-I
О
in
о
— о
CD
О
00
in
о>
JT
CD
■о
CD
Ш
Ь
о-
X
о
-I
о
о>
о
3=1
CD
О
00
о>
20
00
-в-
о>
■о
ж
о>
ж
о
и
ж
о
X
о
ж
S
ж
CD
Данная интф i коммерчв' Copyright ©
www.pharmacoeconomics.ru
рнет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru Не предназначено для использовг их целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] 011 Издательство ИРБИС
ния
современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология
ІДИ—
Фармакоэпидемиологический мониторинг потребления антиангинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии
Соляник Е. В., Елисеева Е. В., Гельцер Б. И.
ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», Минздравсоцразвития, Владивосток, Россия
і
го
т
о ^
СО .
_0 ТО .!« 1= .О о ,ь=
сц
с;
ч
0
X
<и
Т
го
X
со
го
X
<и
а
с
<и
1
Резюме: В структуре потребления антиангинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии преобладают органические нитраты (52,4%), среди других лекарственных средств наиболее часто используются бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция
- 42,86% и 32,76%, соответственно. На долю препаратов метаболического действия приходится 4,4%, в 4,3% случаев применяется ивабрадин. В большинстве случаев применяется два или три антиангинальных препарата, в среднем 2,31± 0,07. В 9,7% случаев при двухкомпонентной терапии и в 19,2% при трехкомпонентной использовалось сочетание признанных антиангинальных препаратов с не рекомендованными для лечения стабильной стенокардии лекарственными средствами, в большинстве своем являющимися биологически активными добавками. По ряду исследуемых параметров определяется несоответствие реальной клинической практики рекомендуемым стандартам терапии, однако прослеживается положительная тенденция, выраженная в возрастании потребления лекарственных средств антиангинального и антии-шемического действия, имеющих лучший фармакокинетический профиль и доказанное положительное влияние на прогноз при стабильной стенокардии.
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, антиангинальные препараты,стабильная стенокардия
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной инвалидизации и смертности, что обуславливает постоянный поиск путей оптимизации программ их лечения. Именно с этим обстоятельством связан активный и постоянный интерес к фар-макоэпидемиологическим исследованиям кардиологических препаратов. Его необходимость продиктована существенной разницей между рекомендациями по лечению заболеваний и реальной практикой назначения лекарственной терапии. При заболеваниях, где наиболее активным врачебным вмешательством является медикаментозное, анализ потребления лекарственных средств является особенно важным. Результаты фармакоэпидемиологических исследований способствуют приближению результатов медикаментозного лечения в повседневной практике к «идеальным» при условии следования медицинским стандартам [5; 9].
В структуре сердечно-сосудистых патологий преобладает ИБС и, особенно, ее хронические формы, в частности стабильная стенокардия (СтСт), требующие длительного и затратного лечения,
которое далеко не всегда является эффективным. Среди причи^ недостаточной эффективности признается неадекватная кор-§ рекция факторов риска и нерациональная фармакотерапия. Так^ около 10% потребителей кардиологической помощи пользуются «устаревшими» лекарственными средствами с низкой фармако ■£ логической активностью, причем часто самостоятельно определяй выбор препарата, без предварительной консультации с врачо^ [8; 6]. Кроме того, и среди врачей наблюдается приверженность назначению лекарственных средств с недоказанной эффективностью, использование препаратов по ошибочным показаниям ил1^1 рекомендованных лекарств в неадекватной дозировке [2; 3]. £
Основой успешного лечения СтСт считается адекватная анти -Р ангинальная и антиишемическая терапия, медикаментозной со’-го ставляющей которой являются бета-блокаторы (ББ), антагонист ьь кальция (АК) и органические нитраты (ОН). Последние, несмотря^ на отсутствие доказательной базы об их влиянии на прогноз пр^ ИБС остаются востребованными, поскольку эффективно купиру-2 ют приступы стенокардии и предупреждают возникновение новыхго Применение ОН основывается на патофизиологическом обосно -§ вании и клиническом опыте [2; 4]. Имеющиеся данные позволяю^3 считать ситуацию с назначением ОН недостаточно благополучной £
<и
а
0 О
1 ш ГО X
имеют место экономические издержки в виде дополнительных за-д. трат пациентов, лечебно-профилактических учреждений, страхо -§ вых компаний и государства.
Следует признать, что фармакоэпидемиологических иссле-“ дований, дающих представление о реальном применении анти ангинальных и антиишемичексих препаратов недостаточно, а и)& результаты нельзя рассматривать в масштабах РФ в связи с суще -х ственными региональными различиями в организации кардиоло -ц; гической службы и финансировании программ лечения СтСт. х
Представления о сложившейся модели применения ОН и другихо антиангинальных препаратов необходимы для информирования^ врачей об ошибках существующей практики фармакотерапии и коррекции региональных стандартов лечения СтСт и формулярных списков лекарственных средств.
Фармакоэпидемиологический мониторинг антиангинальных средств
Целью настоящего исследования являлось проведение фар-макоэпидемиологического мониторинга потребления антиан-
-й- ° I ^
^ Ф I—
X ГО
£ я
X ^
і ° о ™
¥ ©
<и
I ^
О о.
^ о т О
80
Соляник Е. В. тел.: (423) 245-2666 е-таіі: [email protected]
гинальных препаратов в терапии стабильной стенокардии для определения различий между реальной практикой и рекомендуемыми стандартами. В реализации задач исследования принимали участие врачи стационаров и амбулаторно-поликлинических учреждений в нескольких городах Приморского края - всего 46 врачей, большую часть из которых составили терапевты и врачи общей практики (69,5%), а также 3 кардиолога амбулаторнополиклинического звена и 5 врачей стационара. Отбор проводился методом случайной выборки из последовательно поступающих на лечение в стационар или поликлинику пациентов с верифицированным диагнозом СтСт. Унифицированный протокол, содержащий клинико-демографические параметры исследуемой когорты, заполнялся на каждого пациента. В каждом протоколе содержалась информация об антиангинальной терапии, использующейся для купирования ангинозных приступов и базисного лечения стенокардии на момент включения в исследование. На 647 пациентов (36,2%) карты заполнялись были заполнены во время их пребывания в стационаре, а 63,8% всех карт было зарегистрировано на амбулаторном приеме. Всего было заполнено 1739 регистрационных карт, в статистическую обработку пошли 1345 карт. Статистический анализ проводился с помощью программ Statistica for Windows и Statistica v.7.
В рамках настоящего фармакоэпидемиологического анализа проведено проспективное исследование потребления антианги-нальных ЛС с преимущественной оценкой использования ОН в терапии СтСт. В кардиологическом сегменте регионального фармацевтического рынка препараты антиангинального действия занимают значительную часть. Помимо ОН они представлены другими ЛС, рекомендованными для лечения СтСт. Это ББ, АК, триметазидин и ивабрадин. В рамках реализации поставленных в настоящем исследовании задач сравнили потребление ОН и всех других антиангинальных препаратов, объединив последние в одну группу за три года (рис. 1). В первый год наблюдения ОН составля-
ли абсолютное большинство - 75,1%. В последующем отмечалось снижение потребления ОН, которое к концу исследования сократилось на 30,1%. При этом ОН сохранили свое преимущество, составив 52,4%.
Полученные нами результаты согласуются с общей тенденцией применения ОН для лечения СтСт. Так, по данным двух крупномасштабных фармакоэпидемиологических исследований ATP Survey в РФ в 2000 г. [6; 10] и ПЕРСПЕКТИВА в 2010 г. [1], а также наблюдается снижение потребления ОН с 87,7% до 53,3%. В отличие от ОН потребление других антиангинальных средств увеличивалось из года в год и возросло к концу исследования почти в 2 раза. Если в начале наблюдения другие антиангинальные препараты назначались в 24,9% случаев, то к концу исследования - в 47,6%.
Несмотря на то что ОН остаются приоритетной группой анти-ангинальных препаратов, наблюдается тенденция к сокращению их применения и возрастанию использования других ЛС с доказанным положительным влиянием на течение и прогноз больных ИБС. Это приближает реальную клиническую практику к существующим стандартам и повышает эффективность и качество медикаментозной терапии СтСт.
В структуре других антиангинальных препаратов преобладают ББ и АК по 46,86% и 32,76%, соответственно (рис. 2). Кроме этих групп в медикаментозном лечении СтСт используется ивабрадин - 4,33% и антиангинальный препарат метаболического действия триметазидин - 4,4%. Оба этих препарата обладают принципиально новыми механизмами антиангинального и антиишемиче-ского действия, являются современными и рекомендованы для применения в лечении СтСт при всех ФК. В тоже время в 9,06% случаев имеет место назначение средств, не рекомендованных для антиангинальной терапии и в большинстве своем являющихся биологически активными добавками. При сравнении полученных нами данных с результатами одного из последних крупных фармакоэпидемиологических исследований в РФ ПЕРСПЕКТИВА
№ п/п Название группы ЛС А значений
2007-2008 2008-2009 2007-2009
1 Бета-адреноблокаторы 5,7 5,6 11,3
2 Антагонисты кальция 8,2 0,3 8,5
3 Ивабрадин 2,9 4,5 7,2
4 Триметазидин 7 0,41 7,41
5 Другие ЛС 7,4 10,21 17,61
Таблица. Динамика потребления антиангинальных препаратов за три года
■ ОН
■ Другие
2007 2008 2009
Примечание: хх р<0,01; х p<0,05
Рисунок 1. Динамика применения антиангинальных препаратов за три года
ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Том 4, №4, 2011 г.
81
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru Не предназначено для использования в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Издательство ИРБИС
Рисунок 2. Структура ЛС антиангинального действия
40
35
30
25
20
15
10
5
0
23,4
19,7
9,5
2,9
0 12 3
Рисунок 3. Количество антиангинальных препаратов, принимаемых пациентами со СтСт
>5
Рисунок 4. Структура двухкомпонетной антиангинальной терапии
[1] выявлены существенные различия в структуре назначаемых антиангинальных средств. Лишь только АК назначаются с примерно одинаковой частотой (31,3% в ПЕРСПЕКТИВЕ vs 32,76% в собственных исследованиях). Значительно отличается частота назначения ББ (78,5% vs 46,86%) и антиангинального препарата метаболического действия триметазидина (34,5% vs 4,4%).
Известны результаты еще одного фармакоэпидемиологиче-ского исследования сердечно-сосудистых ЛС, проводившегося в одном из центральных районов РФ [7]. В этом исследовании ББ и АК используются в лечении СтСт еще реже 24,6% и 8,5%, соответственно, а препараты метаболического действия - чаще (10,7%).
В проспективной части нашего исследования оценивалась динамика потребления других антиангинальных средств лечения СтСт
за три года. Частота назначения каждой группы ЛС существенно^ менялась из года в год. В первый год наблюдения из антианги ^ нальных средств преобладали АК, а доля не рекомендованных для£ лечения СтСт ЛС была достаточно высока - 19,4%. В последую-^ щем отмечено снижение потребления обеих групп. Использовав ние ББ, ивабрадина и триметазидина в антиангинальной терапии СтСт последовательно увеличивалось в каждый год наблюдения.
Наиболее существенно изменилось потребление ЛС, не рекомендованных для антиангинальной терапии. Этот показатель уменьшился - А значений 17,61, что, безусловно, является оправданным с точки зрения оптимизации лечения СтСт (см. таблица).
Снижение потребления АК за время наблюдения происходило неравномерно (наиболее значительно во второй год наблюдения
і
о о. ^ о т О
Рисунок 5. Структура трехкомпонентной антиангинальной терапии
(А 8,2)) и осталось практически неизменным к концу исследования (А 0,3).
Применение наиболее перспективных в плане антиангинальной эффективности ББ возрастало в каждый год наблюдения практически одинаково, и к концу исследования А значений составила 11,3. Использование в терапии СтСт антиангинального препарата метаболического действия триметазидина существенно увеличилось во второй год наблюдения (А 7,0), затем менялось не столь значительно (А 0,41).
Доля ивабрадина, который в настоящее время считается инновационным кардиологическим ЛС в общей структуре антианги-нальных препаратов в целом невысока. Однако из года в год отмечается увеличение потребления этого ЛС А значений 2,9 и 4,5, соответственно.
Таким образом общую тенденцию развития регионального фармакологического рынка кардиологических препаратов можно считать положительной, поскольку происходит возрастание потребления наиболее эффективных и инновационных антианги-нальных ЛС. В тоже время по некоторым параметрам, в частности применения ББ и препаратов с принципиально новым механизмом действия, отмечается несоответствие современным взглядам на медикаментозную коррекцию ангинозной составляющей СтСт.
Фармакоэпидемиологический анализ комплексной антиангинальной терапии
В настоящем исследовании установлено также, что в большинстве случаев используется комбинированная антиангинальная терапия (рис. 3). 69,6% пациентов получают два и более антианги-нальных препарата, в среднем 2,31±0,07. Монотерапию получает около % пациентов. Чаще всего в этом случае применяются ОН (33,1%), далее следуют ББ (28,4%) и АК (15,4%). Примерно одинаково в монотерапии представлены ивабрадин и триметазидин 8,3% и 7,5% соответственно. В 7,3% случаев используются препараты, не являющиеся ЛС и не рекомендованные для медикаментозной коррекции при СтСт. В 37,5% случаев назначаются два антиангинальных препарата, три и четыре ЛС антиишемического действия получают 19,7% и 9,5%, соответственно.
Обращает внимание, что 2,9% пациентов получают пять и более антиангинальных препаратов, что свидетельствует о нерациональном выборе комбинации ЛС. В подавляющем большинстве случаев (87,6%) для двухкомпонентной терапии использовалась комбинация ОН с другими антиангинальными ЛС, преимущественно с ББ и АК - 59,6% и 29,4%, соответственно (рис. 4). Комбинация ОН с препаратами в большинстве своем не являющимися ЛС
встречалась значительно чаще в 9,7% случаев, чем сочетание ОН и антиангинального препарата метаболического действия триметазидина (3,5%). Необоснованно редко регистрировалось сочетание с ивабрадином, всего в 0,5% случаев.
Совершенно очевидно, что такой подход к терапии СтСт в случае назначения двух препаратов будет сопровождаться низкой эффективностью, что демонстрирует низкое качество лечения.
Сочетание ОН с другими антиангинальными ЛС было преобладающим и в структуре трехкомпонентной терапии, оно встречалось в 67,9% случаев (рис. 5). Следует отметить, что назначение трех препаратов в абсолютном большинстве было необоснованным. Так вместе назначались три ЛС гемодинамического действия в 17,9% случаев, а сочетание признанных антиангинальных препаратов с другими не рекомендованными для лечения СтСт средствами - в 19,2%.
В последнем примере такую терапию с большой долей допущения можно считать трехкомпонентной, поскольку третий назначаемый препарат практически всегда был представлен биологически активной добавкой. Значительно чаще, чем при назначении двух ЛС для усиления эффекта, в трехкомпонентной терапии использовались возможности миокардиальной цитопротекции. Так, в 29,1% случаев при сочетании ОН с ББ и в 21,7% случаев при использовании ОН совместно с АК в качестве третьего средства назначался антиангинальный препарат метаболического действия триметазидин.
Следует отметить, что ивабрадин в трехкомпонентной терапии применялся чаще, чем при назначении двух препаратов (12,1%). Однако в каждом из этих случаев необходимо более тщательно оценивать целесообразность применения одного из гемодинами-ческих препаратов, представленных в указанной комбинации. В частности, если совместное применение ивабрадина и ББ доказано улучшает эффективность антиангинальной терапии и прогноз больных СтСт, что убедительно продемонстрировало исследование BEAUTIFUL [11; 12], то использование ОН в этом случае вряд ли оправдано поскольку их роль в суммарном антиишемическом эффекте данного сочетания ЛС сомнительна. Оценить фармакотерапию СтСт только по использованию антиангинальных и анти-ишемических препаратов в полном объеме невозможно. Однако изучение медикаментозной коррекции ангинозной составляющей СтСт является наиболее важным, т. к. отражает качество терапии основного симптома этого заболевания и позволяет косвенно судить об общей тенденции «реальной» клинической практики в лечении ИБС.
ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Том 4, №4, 2011 г.
83
Данная интернет-версия статьи была скачана с сайта http://www.pharmacoeconomics.ru Не предназначено для использования в коммерческих целях. Информацию о репринтах можно получить в редакции. Тел: +74956495495; e-mail: [email protected] Copyright © 2011 Издательство ИРБИС
Заключение
Несмотря на то что ОН остаются приоритетной группой анти-ангинальных препаратов, наблюдается тенденция к сокращению их применения и возрастанию использования других ЛС с доказанным положительным влиянием на течение и прогноз больных СтСт. Это приближает реальную клиническую практику к существующим стандартам и повышает эффективность и качество медикаментозной терапии.
Общую тенденцию развития регионального фармакологического рынка кардиологических препаратов можно считать положительной, поскольку происходит возрастание потребления наиболее эффективных и инновационных антиангинальных ЛС. В тоже время по некоторым параметрам, в частности применения ББ и препаратов с принципиально новым механизмом действия, отмечается недостаточное возрастание их потребления.
Литература
1. Бубнова M. Г., Aронов Д. M., Оганов Р. Г. Циническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование ПЕРСПЕKТИВA (Часть 1) // ^рдиоваск. терапия и профилактика. - 2010. - №9. - С. 47 - 56.
2. Гиляревский С. Р. Роль нитратов в лечении сердечно - сосудистых заболеваний: научные доказательства и клиническая практика // ^рдиоваск. терапия и профилактика. - 2007. -№6. - С. 116 - 125.
3. Гостева Е. В. Фармакотерапия стабильной стенокардии в амбулаторной практике // ^рдиоваск. терапия и профилактика. -2008. - №З. - С. 56 - 59.
4. Гуревич М. А., Стуров К. В. Дефицит оксида азота и поддержание сосудистого гомеостаза: роль мононитратов и проблемы цитопротекции // Трудный пациент. - 2006. - Т. 4, №3. -С. 30 - 32.
5. Зырянов В. К. Фармакоэпидемиология вчера, сегодня, завтра // Фарматека. - 2003. - №3. - С. 13 - 17.
6. Оганов Р. Г., Лепахин В. К., Фитилев С. Б. и др. Диагностик вторичная профилактика и терапия стабильной стенокардий по данным исследования АТР // Кардиоваск. терапия и профи лактика. - 2007. - №5. - С. 50 - 54.
7. Петров В. И., Решетько О. В. Фармакоэпидемиология сердечнсш ^
- сосудистых средств, приобретаемых населением в аптека»
■ 2004. - Т. 1З, №5. - C“
9.
// Клинич. фармакология и терапия.
72 - 77.
Стецюк О. У., Андреева И. В., Пасечник Е. С. Основные инстру-ч: менты доказательной медицины и фармакоэпидемиология /*§ Клинич. фармакология и терапия. - 2008. - №1. - С. 48 - 55. ¥ Bhatt A. B., Stone P. H. Current strategies for the prevention oS angina in patients with stable coronary artery disease // Curr Opi rE£ Cardiol. - 2006. - Vol. 1. - P. 492 - 502.
10. Eastaugh J. L., Calvert M. J., Freemantle N. Highlighting the neecg-for better care in stable angina: results of the international Angin Treatment Pattern (ATP) Survey in 7074 patients // Family Practice ^
- 2005. - Vol. 22. - P. 43 - 50.
11. Fox K., Ford L., Steg PG et al., Ivabradine for patients wit 1^ stable coronary artery disease and left -ventricular dysfunctions (BEAUTIFUL): a randomized, double - blind, placebo - controlled trial // Lancet. - 2008. - Vol. 37. - P. 807 - 816.
12. Lopez - Bescos L., Filipova S., Martos R. Long - term safety anc^ efficacy of ivabradine in patients with chronic stable angina /|= Cardiology. - 2007. - Vol. 108. - P. 387 - 396.
а
д
<L>
р
pharmacoepidemiology study used antianginal drugs in therapy for stable angina pectoris
Solyanik E. V, Eliseeva E. V., Geltser B. I Vladivostok State Medical University, Vladivostok, Russia
Results: Pharmacoepidemiology model of antianginal therapy for stable angina in our study consist of organic nitrates in 52,4%, P-blokers (42,86%) and amlodipine (32,76%). Most preferred innovation drugs trimetazidine and ivabradine used insufficiently. Present practice correspond with standard of treatment for stable angina non always and needed optimization.
Key words: Pharmacoepidemiology, antianginal drugs, stable angina
ч
у
л
о
о
н
нж
о
<L>
р
оС ю И і ш
аИ
ь
т
а
т
с
я
и
с
р
CD
в
-
-т
CD
н
р
CD
я
а
н
н
а
Д
фс
f Ê И е . т ха
лц езИ1
х 11 ки 01 кс 2 че© р ht I# м yr О Œ О
m О
