CC BY
20
[¡К^ззшщЖ
ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА
ежеквартальный научно-практическии журнал
Главный редактор
B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора
М. Е. Стаценко, профессор
РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ
А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор
A. А. Воробьев, профессор
C. В. Дмитриенко, профессор
B. В. Жура, доцент
М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)
C. В. Клаучек, профессор
Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор
B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор
C. В. Туркина (ответственный секретарь)
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ
А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)
Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)
A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)
B. П. Туманов, профессор (Москва)
A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)
Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)
П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)
B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)
1 (29)
ЯНВАРЬ-МАРТ 2009
9771994948340
тавляют нас в сомнительных случаях использовать более инвазивные методы исследования для уточнения причин нарушения проходимости желчных путей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. У больных калькулезным холециститом, осложненным синдромом желчной гипертензии, в 92,4 % наблюдений УЗИ позволяет выявить признаки желчной гипертензии.
2. Достоверность УЗИ в уточнении причин желчной гипертензии составляет 72,26 %.
3. Наличие как ложноположительных, так и лож-ноотрицательных результатов УЗИ вынуждает нас использовать в сомнительных случаях более инвазив-ные методы исследования для уточнения причины нарушения проходимости желчных путей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов А. Е., Земляной В. П., Непомнящая С. Л. и др. // Анналы хир. гепатологии. — 2004. — Т. 9, № 2. — С. 22—32.
2. Борисов А. Е., Амосов А. В., Акимов В. П. // Вестн. хирургии им. Грекова. — 2004. — № 1. — С. 90—92.
3. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохоли-тиаз. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000. — 288 с.
4. Сасукевич В. Н., Назаренко В. А. // Хирургия. — 2005. — № 6. — Р. 58—60
5. Шаповальянц С. Г., Мыльников А. Г., Паньков А. Г. и др. // Анналы хир.гепатологии. — 2004. — Т. 9. — № 2.— С. 33—39
6. GaШx В. Р., АиШ S., et а1. // J-Radiol. — 2006. — №4.— Р. 430—440.
7. Тот'ю D., К^с М., Pavlovic А, et а1. // А^а-СЫг-1идоэ1. — 2005. — № 1. — Р. 27—32.
УДК 615.281.07:362.11 (571.6)
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КРУГЛОСУТОЧНЫХ СТАЦИОНАРАХ
ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ
С. В. Дьяченко
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск
Исследование потребления антимикробных препаратов (АМП) является важным компонентом комплексных программ по контролю за инфекциями и профилактике антибиотикорезистентности. В результате проведенного исследования госпитального сегмента рынка лекарственных препаратов был выявлен рост потребления АМП и показаны тенденции потребления в наиболее значимых фармакотерапевтических группах.
Ключевые слова: антимикробные препараты, профилактика антибиотикорезистентности, рынок лекарственных препаратов, фармакологический анализ.
PHARMACOEPIDERMIOLOGICAL ANALYSIS OF ANTIBACTERIAL DRUG CONSUMPTIONS IN THE TWENTY-FOUR-HOURS HOSPITALS OF THE FAR EAST OF RUSSIA
S. V. Djachenko
A study of antibacterial preparations consumption is an important component of comprehensive programs for infection control and prophylaxis of antibiotic resistance. As a result of a study of the hospital segment of the drug market an increase in the antimicrobial drugs consumption was revealed, and consumption tendencies in the most significant pharmacotherapeutic groups were shown.
Key words: drugs medicines, prophylaxis of antibiotic resistance, drug market, pharmacoepidemiological analysis.
Изучение динамики потребления системных антимикробных препаратов (АМП) является неотъемлемой частью анализа регионального фармацевтического рынка. Начиная с 2001 года в рамках проекта ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption) при поддержке Европейской комиссии мониторинг потребления системных антимикробных препаратов проводится более чем в 30 странах Европы [3]. Для Дальневосточного федерального окру-
га (ДФО), характеризующегося низкой плотностью населения, несовершенными транспортными связями, экономической депрессией, сосредоточением медицинской помощи в крупных городах, преимущественно конкурсными закупками медикаментов для лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и присутствием на рынке множества дистрибьюторов лекарственных средств (ЛС), весьма актуальным является изучение особенностей потребления АМП.
До настоящего времени в ДФО не проводилось методологически корректных исследований потребления АМП в условиях стационарных ЛПУ. Сведения о потреблении АМП в стационарах косвенно отражают выполнение стандартов медицинской помощи, а также представления медицинских работников о проблемах профилактики и лечении инфекционных заболеваний. В этой связи изучение потребления АМП в ЛПУ региона является важным компонентом комплексных программ по контролю за инфекциями и профилактики развития антибиотикорезистентности.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Выяснить состояние регионального рынка потребления антибактериальных препаратов для системного применения в госпитальном секторе.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В качестве источника информации о потреблении антимикробных препаратов для системного применения явились данные о конкурсных закупках ЛС для ЛПУ Хабаровского края, в том числе по «пилотным» проектам за период 2004—2007 гг. Для количественного описания потребление АМП препаратов использовалась рекомендуемая Всемирной организациией здравоохранения (ВОЗ) анатомо-терапевтическо-хими-ческая классификация (АТС) и система «условных суточных доз» (Defined Daily Doses (DDD))[4]. Количество DDD использованных антибиотиков выражалось в виде количества DDD на 100 койко-дней. Величина DDD для каждого конкретного препарата была взята из информации центра потребления лекарственных средств ВОЗ [1]. Информация о количестве койко-дней, проведенных больными в ЛПУ получена по официальным сборникам статистических материалов «Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения».
Статистическая обработка результатов выполнялась посредством методов описательной статистики с использованием программ «MS Office EXCEL 2000»
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Специалисты госпитального звена, работающие в сфере оценки потребления антимикробных препаратов, давно определили взаимосвязь между потреблением антибиотиков и снижением чувствительности бактерий по результатам антибиотикограмм [2]. Учет закупок АМП является наиболее простым способом оценки потребления антибиотиков. Однако это непрямой метод, который в значительной степени зависит от количества действующего вещества в каждой конкретной упаковке, цен производителя, скидок поставщика. Такая оценка недостаточно стабильна для сравнения потребления АМП внутри или между учреждениями. Для более точной оценки потребления может быть использован ATC/DDD-анализ. Это метод имеет
преимущество по сравнению с учетом закупок в том, что он не зависит от цены препарата, в то же время он не позволяет сравнить потребление АМП различной активности.
Сравнительный анализ показал, что на протяжении четырех лет (2004—2007 гг.) доля финансовых затрат на приобретение антимикробных препаратов для нужд ЛПУ Хабаровского края имеет тенденцию к снижению с 63 до 11,6 %, в то время как потребление АМП — к повышению с 4,4 до 39,16 DDD на 100 кой-ко-дней (рис. 1).
45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0
70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0
1,6 10,0
0,0
2004г.
2005г.
2006г.
2007г.
ESS3 потребление АМП в DDD на 100 койко-дней ♦ % затрат на АМП
Рис. 1. Динамика показателей финансовых затрат и количественного потребления АМП
Снижение затрат и повышение потребления АМП происходит в связи со снижением стоимости закупаемых торговых наименований АМП, повышением экономической эффективности конкурсных закупок. Наибольший удельный вес затрат в регионе приходится на группу р-лактамных антибиотиков до 77 %, причем данный показатель незначительно колебался в течение 4 последних лет В группе р-лактамных антибиотиков лидирующее положение занимают цефалос-порины, на долю которых приходится до 50 % от всех затрат на АМП. Второе место занимает группа пени-циллинов, однако в динамике удельный вес затрат снизился с 18,51 % до 14,18 %, аналогичная тенденция характерна для группы карбапенемов и фторхи-нолонов, которые соответственно занимают 3-ю и 4-ю позиции. За период с 2004 по 2007 гг. отмечается более чем 9-кратный рост затрат на группу противотуберкулезных препаратов, которые соответственно увеличились с 0,58 до 4,59 %. Менее значительное увеличение затрат отмечается в группе гликопепти-дов с — 3,08 до 4,46 %.
При проведении анализа финансовых затрат по международным непатентованным наименованиям (МНН) более четверти затрат приходится на цефалос-порины третьего поколения расширенного спектра активности (цефтриаксона и цефотаксима), используемые для лечения тяжелых форм внебольничных инфекций. В то же время динамика затрат на цефтри-аксон за исследуемый период имеет тенденцию к
увеличению с 4,9 до 13,93 %, а цефотаксима — к снижению с 17,17 до 11,16%. Во многом это объясняется тем, что данные препараты имеют практически идентичный спектр активности, но отличаются по фармакокинетическим параметрам и, в отдельных случаях, по ценовым характеристикам. Высокий удельный вес затрат приходятся и на ингибитор-за-щищенные формы амоксициллина и цефоперазон соответственно по 8 %.
При проведении сравнительного анализа потребления АМП в DDD с 2004 г отмечается достоверное увеличение данного показателя с 4,39 до 39,16 DDD на 100 койко-дней. Лидирующие позиции приходятся на группы противотуберкулезных и р-лактамных антибиотиков. Обращает внимание достоверное ежегодное увеличение потребления противотуберкулезных препаратов с 0,48 до 18,26 DDD на 100 койко-дней (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительная структура потребления групп антибактериальных препаратов в 2004—2007 гг. в ООО на 100 койко-дней
Группа антибактериальных препаратов 2004 2005 2006 2007
Противотуберкулезные 0,48 1,03 9,04 18,26
Пенициллины 1,27 2,38 5,99 7,49
Цефалоспорины 0,73 1,51 4,25 5,23
Аминогликозиды 0,22 0,25 1,25 2,26
Фторхинолонов 0,76 0,40 1,62 1,89
Нитроимидазолы 0,48 0,67 1,28 1,37
Тетрациклин 0,39 0,53 1,45 1,34
Нитрофураны 0,00 0,71 0,465 0,63
Макролидовы 0,07 0,18 0,59 0,45
Сульфаниламиды 0,002 0,07 0,14 0,10
Химиопрепараты 0,004 0,03 0,040 0,056
Гликопептиды 0,003 0,009 0,031 0,051
Карбапенемы 0,006 0,004 0,026 0,010
Линкозамиды 0,004 0,000 0,000 0,000
Всего: 4,39 7,77 26,19 39,16
В то же время заболеваемость туберкулезом на территории Хабаровского края увеличилась незначительно, а общее число больных туберкулезом сокращается, чего нельзя сказать об уровне тяжести течения и запущенности различных проявлений этой патологии. Чаще других используют данные препараты центральные районные больницы муниципальных образований региона, которые осуществляют лечение больных туберкулезом, при невозможности госпитализации в краевой противотуберкулезный диспансер. Увеличение потребления противотуберкулезных препаратов обусловлено ростом числа тяжелых и запущенных форм туберкулеза, которые требуют более интенсивного использования препаратов, а также использование врачами других специальностей противотуберкулезных препаратов для лечения неуточненных форм патологии бронхолегочной системы (плевриты, обострения хронических форм пневмоний и др.) (рис. 2).
Второе и третье место в структуре потребления групп АМП занимают группы пенициллинов и цефа-лоспоринов. Объем их потребления за четыре последних года увеличился более чем в пять раз.
При анализе потребления АМП по МНН первые три места приходятся на противотуберкулезные препараты (рифампицин, пиразинамид и этамбутол), потребление которых возросло в десятки раз (табл. 2). Мониторинг структуры потребления данных препаратов выявил, что рифампицин, пиразинамид и этам-бутол с 11, 23, 16-й позиции переместились в 2007 г. на 1,2,3-ю соответственно. Обращает на себя внимание и рост удельного веса использования амок-сициллина, который с 7-й позиции в рейтинге переместился на 4-ю позицию. В то же время в динамике уменьшилась популярность использования бен-зилпенициллина, который в 2004 г. занимал 1 -е место в рейтинге, а в 2007 г. — только 6-е место, аналогично изменился рейтинг цефазолина, метронидазо-ла и доксициклина.
] Потребление группы противотуберкулезных препаратов DDD на 100 койко-дней
3 Потребление всех других групп антибиотиков DDD на 100 койко-дней
-Заболеваемость туберкулезом (впервые выявленным) на 100тыс. населения
Заболеваемость туберкулезом (всего больных) на 100тыс. населения
150 1^8,6 100
2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г.
Рис. 2. Сравнительная структура потребления группы противотуберкулезных препаратов по отношению ко всем антибактериальным препаратам за 2004—2007 гг.
Таблица 2
Сравнительная структура потребления в ООО на 100 койко-дней МНН антибактериальных препаратов в 2004—2007 гг.
MHH 2004 Место в рейтинге 2005 Место в рейтинге 2006 Место в рейтинге 2007 Место в рейтинге
Rifampicin 0,11 11 0,13 16 2,43 2 6,44 1
Pyrazinamide 0,02 23 0,15 14 2,13 4 6,01 2
Ethambutol 0,05 16 0,14 15 1,52 6 4,45 3
Amoxicillin 0,22 8 0,39 8 1,11 12 2,40 4
Ampicillin 0,25 7 0,88 2 2,13 3 2,26 5
Benzylpenicillin 0,75 1 0,90 1 1,91 5 1,90 6
Ceftriaxone 0,07 13 0,38 9 1,23 10 1,83 7
Cefazolin 0,34 5 0,52 6 1,39 8 1,62 8
Metronidazol 0,48 3 0,67 4 1,28 9 1,37 9
Doxycycline 0,39 4 0,53 5 1,45 7 1,35 10
За анализируемый период времени значительно изменился количественный и качественный состав группы фторхинолонов. Достоверно увеличилось потребление парентерального ципрофлоксацина, применение которого продолжает оставаться актуальным
UseimpGs
при лечении инфекционных осложнений у пациентов хирургических и гинекологических стационаров.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Маркетинговые исследования в госпитальном сегменте рынка лекарственных препаратов выявили рост потребления АМП и показали тенденции потребления в наиболее значимых фармакотерапевтичес-ких группах. В то же время в госпитальном секторе региона используются препараты, применение которых не предусмотрено стандартами (протоколами) оказания медицинской помощи в госпитальных условиях. Полученные данные косвенно характеризуют эффективность стратегии стандартизации в здравоохранении, а также позволяют внести коррективы
в дальнейшую политику использования антибактериальных препаратов в ЛПУ региона.
ЛИТЕРАТУРА
1. About ATC/DDD system. Oslo: World Health Organization Collaborating Center for Drug Statistics Methodology. http://www. whocc.no/atcddd
2. Goossens H., Ferech M., Elseviers M., et al. // Lancet. — 2005. — Vol.365. — Р. 579—87.
3. The European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) Available from. http://www.ua.ac.be/ esac/.
4. World Health Organization. Introduction to Drug Utilization Research. — Oslo, Norway, 2003. — Р. 1—47.
УДК 616.24-002:616.98-07
ПРЕМОРБИДНЫЙ ФОН У БОЛЬНЫХ С НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Е. А. Байгозина
Омская областная клиническая больница
Среди многообразия сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на исход нозокомиальной пневмонии (НП), у лиц, находящихся на исскуственной вентиляции легких, особую значимость имеет хроническая сердечная недостаточность различного происхождения. Объективным критерием, охватывающим преморбидный фон у больных с НП, является побалльная оценка состояния пациентов по шкале «Premorbid lifestyle score».
Ключевые слова: нозокомиальная пневмония, искусственная вентиляция легких, сопутствующие заболевания, хроническая сердечная недостаточность.
PREMORBID BACKGROUND IN PATIENTS WITH NOSOCOMIAL PNEUMONIA
E. A. Baygozina
The Role of concomitant diseases in the genesis and outcomes of nosocomial pneumonia (NP) is reliably high. The main contribution to the outcome of NP is made by chronic cardiac insufficiency. «Premorbid lifestyle score» can be used as an objective criterion encompassing the patients' premorbid condition as well.
Key words: nosocomial pneumonia, mechanical ventilation, comorbidity, chronic cardiac insufficiency.
Несмотря на полуторадесятилетний опыт изучения НП по-прежнему остается серьезной проблемой в современных многопрофильных стационарах. Об этом свидетельствуют мировые данные о распространенности НП — от 7,8 до 68 % [3]. По данным российских исследователей, в структуре всех госпитальных инфекций НП в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля НП занимает около 50 % [1]. Среди всех нозокомиаль-ных инфекций НП ассоциируется с наиболее высокой летальностью, при этом атрибутивная летальность составляет от 10 до 50 % [2]. Частота возникновения и исход НП определяются многочисленными факторами, среди которых следует учитывать характер и тяжесть течения сопутствующей патологии у данной категории больных. В ранее проведенных исследованиях подчеркивалось значение сопутствующей
патологии в генезе НП; при этом некоторые нозологические формы признаны независимыми факторами риска развития пневмонии, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [5]. Литературные данные о роли сопутствующей патологии в исходе НП немногочисленны.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценка роли влияния преморбидного фона на исход пациентов с нозокомиальной пневмонией, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
При выполнении настоящей работы нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ сопутствующей патологии у 63 пациентов хирургического профиля с НП, находящихся на ИВЛ и име-
49
52
Дьяченко С. В.
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В КРУГЛОСУТОЧНЫХ СТАЦИОНАРАХ ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА РОССИИ
Байгозина Е. А.
ПРЕМОРБИДНЫЙ ФОН У БОЛЬНЫХ С НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Касаткин В. Ф., Максимов А. Ю., Тищенко И. С., Кация Б. Р.
К ВОПРОСУ О РЕКОНСТРУКЦИИ БИЛИАРНОГО ТРАКТА ПРИ ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ 54
Кондакова Л. И., Мищенко В. А., Краюшкин А. И., Смирнов А. В.
СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОСЛЕДАХ
ПРИ АНЕМИИ БЕРЕМЕННОСТИ 57
Лиходеева В. А., Спасов А. А., Исупов И. Б., Мандриков В. Б.
ОСОБЕННОСТИ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА В ТИПАХ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ДИЗАДАПТИРОВАННЫХ ПЛОВЦОВ 59
Толмачёва С. В., Бабаева А. Р., Симонян А. В., Плетнёва И. В.
НОВЫЙ МЕТОД ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОСТЕОПОРОЗА С ПОМОЩЬЮ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКОГО
СРЕДСТВА«ЭЛЬТОН» 63
Гнутова С. В., Жаркин Н. А.
ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИЧЕСКОГО ВУЛЬВОВАГИНИТА В ПЕРИ-МЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ В САНАТОРИИ «ЭЛЬТОН» 67
Георгиева Е. Н., Калмыкова А. С., Минаев Б. Д.
ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ И ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПРИ СИНДРОМЕ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ СЕРДЦА 70
Латышевская Н. И., Юдина Е. В., Бобунова Г. А.
ЭКОЛОГО-ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТВЕРДЫХ БЫТОВЫХ ОТХОДОВ, ЗАХОРАНИВАЕМЫХ НА ПОЛИГОНЕ 73
Осадчук М. А., Островская Л. Ю., Исламова Е. А.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, СОЧЕТАННОЙ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА 76
Ларёва Н. В., Говорин А. В.
ОСОБЕННОСТИ ЦИРКАДИАННЫХ КОЛЕБАНИЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ 81
Адамян Л. В., Гусаева Х. З., Марченко И. А.
ГЕН КАТАЛИТИЧЕСКОЙ СУБЪЕДИНИЦЫ ТЕЛОМЕРАЗЫ (HTERT) И СОЧЕТАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТКИ 84
Кудин М. В., Сергеева С. А., Скрипкин А. В., Федоров Ю. Н.
ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У ДЕТЕЙ С ВТОРИЧНЫМ ИММУНОДЕФИЦИТОМ В НЕБЛАГОПОЛУЧНЫХ
Djachenko S. V.
PHARMACOEPIDEMIOLOGICAL ANALYSIS
OF ANTIBACTERIAL DRUG CONSUMPTION
IN THE TWENTY-FOUR-HOURS HOSPITALS
OF THE FAR EAST OF RUSSIA 49
Baygozina E. A.
PREMORBID BACKGROUND IN PATIENTS
WITH NOSOCOMIAL PNEUMONIA 52
Kasatkin V. F., Maksimov A. Yu., Tishenko I. S., Katsiya B. R.
ON THE PROBLEM OF RECONSTRUCTION OF BILIARY TRACT IN PANCREATODUODENAL RESECTION 54
Kondakova L. I., Mischenko V. A.,
Krayushkin A. I., Smirnov A. V.
STRUCTURAL CHANGES IN PLACENTA IN ANAEMIA
OF PREGNANCY 57
Lichodeeva V. A., Spasov A. A., Isupov I. B., Mandrikov V. B. THE FEATURES OF CEREBRAL BLOOD STREAM IN SYSTEMATIC HEMODYNAMICS
OF DISADAPTATION SWIMMERS 59
Tolmacheva S. V., Babaeva A. R.,
Simonyan A. V., Pletneva I. V.
NEW METHOD OF LOCAL THERAPY
OF OSTHEOARTHRITIS USING
BALNEOLOGIC REMEDY "ELTON" 63
Gnutova S. V., Zharkin N. A. TREATMENT OF ATROPHIC VULVOVAGINITIS IN PERIMENOPAUSAL PERIOD IN THE SANATORIUM "ELTON" 67
Georgieva E. N., Kalmykova A. S., Minaev B. D.
PSYCHOLOGIC AND EMOTIONAL FEATURES IN TEENAGERS AND YOUNG PEOPLE WITH THE SYNDROME OF CARDIAC CONNECTIVE TISSUE DYSPLASIA 70
Latishevskaya N. I., Udina E. V., Bobunova G. A.
ECOLOGICAL TOXICOLOGICAL EVALUATION OF SOLID DOMESTIC WASTE DISPOSED AT LANDFILL
Osadchuk M. A., Ostrovskaya L. Yu., Islamova E. A.
FEATURES OF TREATMENT OF PATIENTS WITH PEPTIC ULCER AND INFLAMMATORY
PERIODONTAL DISEASES 76
Larjova N. V., Govorin A. V. CIRCADIAN VARIATION OF BLOOD PRESSURE IN POSTMENOPAUSAL WOMEN
ЭКОЛОГИЧЕСКИХ РЕГИОНАХ
87
Adamyan L. V., Gusaeva H. Z., Marchenko I. A.,
HUMAN TELOMERASE REVERSE TRANSCRIPTASE (HTERT) AND ASSOCIATED DISEASES OF UTERUS
Kudin M. V., Sergeeva S. A, Skripkin A. V., Fedorov U. N. PREVENTION OF MORBIDITYIN CHILDREN WITH SECONDARY IMMUNODEFICIENCY IN ENVIRONMENTALLYUNFAVORABLE REGION
81
84
87
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
Маскин С. С., Пономарев Э. А., Стрепетов Н. Н., Крайнов Д. А., Виноградов О. П., Мочайло Ю. А., Пчелинцев К. Э .
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С ИШЕМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 90
GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS
Maskin S. S., Ponomarev E. A.,
Strepetov N. N., Kraynov D. A., Vinogradov O. P.,
Mochaylo Yu. A., Pchelincev K. E.
ORGANIZATION OF ASSISTANCE TO PATIENT
WITH ISCHEMIC BRAIN CEREBRAL LESION 90
