CC BY
68
Фармакоэкономическое обоснование применения назального спрея Имигран
А.П. Рачин
Мигрень является актуальной междисциплинарной проблемой современной клинической медицины [4]. По данным Всемирной организации здравоохранения в списке наиболее значимых заболеваний по показателю временной нетрудоспособности мигрень занимает 19-е место, опережая такую социально значимую болезнь, как сахарный диабет.
Проведенные эпидемиологические исследование показали, что мигренью страдает до 20% населения России, что в среднем составляет 26-28 млн. человек. К сожалению, эта категория пациентов на этапе обращения за медицинской помощью часто консультируется у непрофильных специалистов, что было подтверждено при выполнении фар-макоэпидемиологического исследования среди 500 жителей г Смоленска [2]. На вопрос: "К какому специалисту обратились бы Вы при наличии у Вас головной боли?" - 55,8% респондентов ответили: "К терапевту" (рис. 1).
Подобные исследования подтверждают целесообразность организации образовательных школ и семинаров для пациентов, страдающих мигренью, а также для врачей разных специальностей. В то же время, согласно прогнозам, с увеличением доступности информации, повышением уровня образования пациентов и врачей количество пациентов, страдающих мигренью, будет увеличиваться на 2% в год.
Социально-экономическая актуальность мигрени
Оценивая социальную значимость мигрени, важно понимать, что экономические затраты при данном заболевании достаточно велики. К примеру, в России у 28 млн. пациентов, страдающих мигренью, средняя частота мигре-нозных приступов составляет 1 эпизод в месяц, так что за 12 мес количество приступов мигрени может составлять 336 млн. (!). В то же время, если взять за основу, что для купирования 1 приступа мигрени необходимо применение препарата стоимостью 1 у.е., то общая стоимость терапии заболевания за 1 год составит 336 млн. у.е. Подобные теоретические расчеты подтверждаются мировыми тенденци-
Андрей Петрович Рачин - докт. мед. наук, доцент кафедры неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, Смоленская государственная медицинская академия.
ями продаж лекарственных препаратов против мигрени -общий объем рынка препаратов для купирования приступов мигрени оценивается в 3,2 млрд. долларов. За последние годы его рост составляет 7-10% в год.
Несмотря на различия между странами основных территориальных блоков (Северная Америка, страны Европейского Союза и Япония), доля устаревших препаратов в целом составляет 10% общего объема рынка, и эти препараты постепенно вытесняются триптанами. Объем продаж триптанов составляет 2,85 млрд. долларов, и в 2008-2009 годах ожидается его рост до 3,0 млрд. долларов. Однако в России складывается абсолютно противоположная ситуация, и доля продаж триптанов на российском рынке составляет всего лишь 0,3-0,7%.
Проведенные фармакоэпидемиологические исследования, выполненные среди 150 фармацевтов отдела отпуска готовых лекарственных форм г Смоленска (рис. 2), подтверждают факт неадекватных рекомендаций аптечных работников пациентам с головной болью (ГБ) и в частности с мигренью: препаратами выбора при ГБ являются кодеин-содержащие (пенталгин и седалгин-нео) анальгетики [3].
Своевременное купирование мигренозного приступа является трудной задачей, решение которой зависит от интенсивности и продолжительности мигренозной атаки, сопутствующих заболеваний пациента, а также от предшествующего опыта применения противомигренозных препаратов [1]. В соответствии с Европейскими рекомендациями (European principies of management of common headache disorders in primary care, 2007) адекватная стратегия выбора лекарственного препарата для купирования приступа мигрени должна определяться стратификационным подходом [16]. Если приступы мигрени являются непродолжительными, с умеренной интенсивностью, а также при адекватном ответе на прием простых анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), целесообразно использовать парацетамол, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, диклофенак натрия или ацетилсалициловую кислоту.
В то же время, если приступ мигрени является постоянным "социальным дискомфортом", значительно влияя на качество жизни пациента, препаратами выбора являются лекарства из так называемого золотого фонда противо-мигренозной терапии - агонисты серотониновых рецепторов типа 5НТ1 - триптаны [1, 16].
j 2*2009
www.atmosphere-ph.ru
%
60 50 40 30 20 10 0
К терапевту К неврологу К гомеопату К психиатру К народному Ни к кому
целителю
Рис. 1. Обращаемость пациентов с жалобами на головные боли за консультацией к специалистам.
%
80 70 60 50 40 30 20 10
80,0
64,0
70,7
56,7 59,3 54,0 56,0 58,0 60,0
штЛ.
□ Что обычно рекомендуют фармацевты от ГБ
Что чаще всего спрашивают пациенты в аптеке от ГБ
27,3 28,8
27,3 22,0
1а!
0 Пенталгин Седалгин- Цитрамон Аскофен Баралгин Анальгин Но-шпа Парацетамол Аспирин нео
Рис. 2. Рекомендации фармацевтов пациентам с ГБ.
Ответить на вопрос "Какую терапию необходимо назначить пациенту, страдающему мигренью, - простые анальгетики, НПВП или триптаны?" не всегда возможно. Однако в рандомизированном клиническом исследовании, выполненном A. MacGregor at al. в 2006 г. (рис. 3), было показано, что процент пациентов с мигренью, удовлетворенных применением триптановых препаратов, почти в 2,5 раза выше, чем в группе больных, принимавших для купирования миг-ренозного приступа препараты безрецептурного отпуска (OTC-анальгетики). Данный факт подчеркивает то обстоятельство, что именно группа триптанов является более предпочтительной для купирования приступа мигрени.
Стратегия выбора препарата триптанового ряда у конкретного пациента должна базироваться на современных знаниях по фармакоэкономике [10]. В соответствии с определением С. Pachos et al. (1998) фармакоэкономика -это область исследования, оценивающая особенности людей, компаний и рынка касательно применения фармацевтической продукции, медицинских услуг, программ и анализирующая стоимость (затраты) и последствия (результаты) этого применения [7].
Целью фармакоэкономических исследований является не просто выбор дешевого метода лечения, а определение наиболее эффективных альтернатив при наименьших затратах [6].
Вопросы, на которые помогает ответить фармакоэко-номика [8]:
• какой лекарственный препарат (ЛП) следует включить в лекарственный формуляр ЛПУ?
• какой ЛП является оптимальным для лечения конкретного пациента?
• произойдет ли улучшение качества жизни пациента при применении исследуемого ЛП?
• какой ЛП является перспективным для дальнейшей разработки фармацевтическими производителями?
Критерии, которым должно соответствовать фармако-
экономическое исследование [9]:
• сравнительный дизайн исследования - предполагает включение в анализ как минимум двух методов лечения.
35 30 25 20 15 10 5 0
Пациенты, принимающие только триптаны (п = 354)
Пациенты, принимающие ОТС-препараты (п = 1021)
Рис. 3. Процент пациентов с мигренью, удовлетворенных применением противомигренозных средств.
Имигран Имигран
п/к 6 мг
назальный спреи 20 мг
Имигран
таблетки 100 мг
Рис. 4. Облегчение головной боли через 2 ч при применении различных форм Имиграна.
15 г
л
I -12k Si
о
0 g £g 6 8Ё
s > з -
1
□ 2004
□ 2008
® Имигран 50 мг №2
Имигран 100 мг №2
Имигран назальный спрей 20 мг № 1
Рис. 5. Сравнительный мониторинг продаж различных форм Имиграна в 2004 и 2008 годах (по данным RMBC).
В случае отсутствия группы сравнения результаты исследования будут носить описательный характер;
• анализ для каждого включенного в исследование метода лечения его результата (клиническая эффективность и безопасность) и стоимости.
В современной фармакоэкономике выделяют следующие виды фармакоэкономических анализов - минимизация стоимости, "стоимость-эффективность", "стоимость-преимущество" и "стоимость-польза" [12].
Целью настоящего исследования явилось фармакоэ-кономическое обоснование целесообразности применения назального спрея Имигран при мигрени.
Анализ минимизации стоимости (Cost-minimization Analysis). Для проведения данного анализа необходимо достоверное доказательство схожей эффективности и безопасности сравниваемых препаратов. Чаще всего данный анализ используется для сравнения оригинальных препаратов с "триптанами-дженериками" или различных путей введения одного и того же препарата.
Правильное выполнение анализа минимизации стоимости возможно при соблюдении определенных условий, в частности форма выпуска триптана, отпускная цена (оптовый склад или розничная аптечная сеть) и поставщик не должны различаться у сравниваемых препаратов. Однако этот анализ не всегда бывает доступным, поскольку цены на один и тот же препарат могут колебаться в широком
диапазоне (к примеру, средняя стоимость назального спрея Имигран по данным сайта www.medlux.ru в аптеках г. Москвы в марте 2009 г. определялась от 494 до 623 руб.). В связи с этим наиболее часто анализ минимизации стоимости используется при сравнении различных путей введения одного и того же препарата.
К примеру, F. Sheftell и A. Fox (2000) было показано, что назальный спрей Имигран обладает большей эффективностью в сравнении с таблетированной формой выпуска по показателю "облегчение головной боли через 2 ч после приема противомигренозных ЛП" (рис. 4).
Проводя анализ минимизации стоимости, следует констатировать, что по имеющимся официальным данным рынок продаж назального спрея Имигран с 2004 по 2008 г. вырос в 4 раза, несмотря на то, что препарат активно не рекламировался в России (рис. 5).
Представленные данные по значительному увеличению продаж назального спрея Имигран в сравнении с инъекционными и таблетированными формами демонстрируют увеличение комплаентности пациентов при использовании данной формы введения.
Вторым из видов фармакоэкономического анализа является анализ "стоимость-эффективность" (Cost-Effectiveness Analysis), основной целью которого является определение, исследование и сравнение стоимостей и результатов сравниваемых препаратов. При этом стоимость выражается в денежном эквиваленте, а результаты -в общепринятых в медицинской практике показателях (количество случаев клинической эффективности и др.) [12].
В 2003 г. D. McCrory и R. Gray подготовили системный обзор рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и безопасности применения табле-тированных форм Имиграна (суматриптана) в купировании мигренозного приступа [14]. В анализ были включены двойные слепые плацебоконтролируемые исследования различных доз Имиграна (суматриптана) в таблетках (25, 50 и 100 мг) в сравнении с плацебо или другими методами лечения, представленные в базах данных Medline (1966-2001) и Кокрановском центральном регистре (2001), а также в научных публикациях. Оценивались следующие параметры: облегчение головной боли через 2 ч, рецидив приступа, использование дополнительного анальгетика и др. Результаты системного анализа (25 рандомизированных контролируемых исследований, 16200 пациентов) показали, что сума-триптан является эффективным средством в купировании приступа, а также достоверно превосходит по эффективности "нетриптановые" препараты или комбинации эрготами-на и кофеина. В одном исследовании показано, что 50 мг су-матриптана более эффективно уменьшают головную боль через 2 ч, чем 12,5 мг алмотриптана, без достоверно значимых отличий по другим исходам. Золмитриптан и низкие дозы ризатриптана и элетриптана не показали преимуществ или были хуже по исходам, чем суматриптан (100 мг). В то же время доверительные интервалы данных сравнительных исследований включали клинически важные отличия.
10
2*2009
Таблица 1. Фармакокинетические свойства триптанов
Триптан Доза, мг; способ доставки t ч Период T1/2, ч Биодоступность, % Активные метаболиты
Суматриптан 6 п/к 0,2 - 96,0 -
100 внутрь 1,5 2,5 14,0
20 назально 1,0 2,0 15,8
25 PR 1,5 - 19,2
Золмитриптан 2,5 внутрь 1,5 3,1 46,0 +
5 назально 1,0 2,5 TBA
Наратриптан 2,5 внутрь 2,0 6,0 74,0 -
Ризатриптан 10 внутрь 1,0 2,0 40,0 +
Элетриптан 40 внутрь 1,8 4,0 50,0 +
Алмотриптан 12,5 внутрь 2,5 3,5 80,0 -
Фроватриптан 2,5 внутрь 3,0 25,7 29,6 -
Таблица 2. Лекарственные взаимодействия триптанов
Триптан Флуканозол Циметидин Пропранолол Макролиды L-дофа Блокаторы Ca++ Сибутрамин
Алмотриптан +
Элетриптан + + + +
Фроватриптан + +
Наратриптан +
Ризатриптан + +
Суматриптан +
Золмитриптан + + +
В рамках выполнения фармакоэкономического анализа "стоимость-эффективность" представляется обоснованным оценка фармакокинетических свойств различных триптанов [1].
Как видно из табл. 1, назальный спрей Имигран (сума-триптан)1 характеризуется быстротой наступления проти-вомигренозного эффекта, обладает коротким периодом полувыведения (это способствует меньшей вероятности появления нежелательных лекарственных реакций), а также не содержит активных метаболитов, что уменьшает возможность лекарственных взаимодействий.
Наличие активных метаболитов у триптанов ограничивает их применение у пациентов, имеющих сопутствующие соматические заболевания. Особенно это актуально, когда пациент одновременно с мигренью страдает грибковыми заболеваниями, язвенной болезнью, артериальной гипертонией или имеет необходимость в приеме антибактериальных препаратов группы макролидов (табл. 2).
Целесообразность выбора Имиграна (суматриптана) подтверждается тем фактом, что мировой рынок продаж препарата в сравнении с другими триптанами в 2006 г. составил 49,1%, что обусловлено как длительной историей применения Имиграна (суматриптана), так и приверженностью пациента к применению данного ЛП (табл. 3).
Следующей разновидностью фармакоэкономического анализа является анализ "стоимость-преимущество" (Соэ^Ьепв^ Апа^э). Он предназначен для сравнения
1 Имигран - единственный в России триптан, выпускаемый в форме назального спрея.
стоимости исследуемой лекарственной терапии: она складывается из затрат на лечение и преимущества, которое несет в себе исследуемое лечение, причем оба показателя (стоимость и преимущество) выражаются в денежном эквиваленте [11]. Данный анализ наиболее часто используется при оценке эффективности, безопасности и стоимости терапии в определенных возрастных группах, в частности при оценке различных схем терапии мигренозного приступа у пациентов подросткового возраста.
Терапия мигрени у подростков представляет собой сложную проблему, так как выбор оптимального противо-мигренозного препарата в педиатрической практике вызывает трудности. Учитывая данное обстоятельство, D. Leonie е1 а1. (2005) подготовили системный обзор [5, 13] по терапии мигрени у подростков в соответствии с критериями Кокрановского сотрудничества (табл. 4). В обзор было включено 10 рандомизированных контролируемых
Таблица 3. Доля мировых продаж триптанов в 2006 г
Лекарственные препараты Начало продаж Доля, %
Суматриптан (GSK) 1991 49,1
Золмитриптан (AstraZeneca) 1997 14,6
Наратриптан (GSK) 1997 4,6
Ризатриптан (Merck) 1998 14,1
Алмотриптан (Almirall+) 2001 3,8
Элетриптан (Pfizer) 2002 9,3
Фроватриптан (Menarini) 2002 2,3
Примечание. Источники - IMS MAT 2Q06, Sales @ Actual RoX, Growth @ Constant RoX.
Таблица 4. Рандомизированные клинические исследования по оценке эффективности и безопасности применения противомиг-ренозных ЛП у подростков
Исследование Исследуемые группы Дизайн РКИ
Ahonen K. et al., 2004 п = 129 Имигран (суматриптан) назальный спрей - подросткам при массе
РКИ*, параллельные группы 45,7% - девочки; тела более 40 кг;
средний возраст - 12,4 года плацебо
Brousseau D. et al., 2004 п = 62 Прохлорперазин (0,15 мг/кг [макс.: 10 мг] + 10 мл/кг физраствора
РКИ, параллельные группы 58,1% - девочки; на 1 атаку);
средний возраст - 13,7 года кеторолак (0,5 мг/кг [макс.: 30 мг] + 10 мл/кг физраствора на 1 атаку)
M. Hamalainen et al., 1997 п = 106 Парацетамол (15 мг/кг на 1 атаку); ибупрофен (10 мг/кг на 1 атаку);
РКИ 50,0% - девочки; средний возраст - 10,7 года плацебо
M. H'amalainen et al., 1997 п = 31 Имигран (суматриптан) таблетки - 50 мг на 1 атаку (до 12 лет);
РКИ 50,0% - девочки; имигран (суматриптан) таблетки - 100 мг на 1 атаку (после 12 лет);
средний возраст - 10,7 года плацебо
M. Hamalainen et al., 1997 п = 16 Дигидроэрготамин (20 мг/кг или 40 мг/кг при отсутствии эффекта
РКИ 38,5% - девочки; на 1 атаку);
средний возраст - 10,2 года плацебо
D. Lewis et al., 2002 п = 138 Ибупрофен (7,5 мг/кг на 1 атаку);
РКИ, параллельные группы 38,5% - девочки; средний возраст - 9,1 года плацебо
S. Soriani et al., 2001 п = 66 Парацетамол (15 мг/кг);
РКИ 50,0% - девочки; средний возраст - 12,8 года нимесулид (2,5 мг/кг)
M. Ueberall, D. Wenzel, 1999 п = 14 Имигран (суматриптан) назальный спрей - 20 мг на 1 атаку -
РКИ 50,0% - девочки; подросткам при массе тела более 40 кг;
средний возраст - 8,1 года плацебо
P. Winner et al., 2000 п = 653 Имигран (суматриптан) назальный спрей - 20 мг на 1 атаку -
РКИ, параллельные группы 51,5% - девочки; подросткам при массе тела более 40 кг;
средний возраст - 14,1 года плацебо
P. Winner et al., 2002 п = 360 Ризатриптан - 5 мг на 3 атаки;
РКИ, параллельные группы 18,2% - девочки; средний возраст - 14 лет плацебо
* РКИ - рандомизированные клинические исследования.
Таблица 5. Системный обзор клинических исследований терапии мигрени у подростков
Группы сравнения Уменьшение головной боли через 2 ч Прием дополнительного анальгетика через 2 ч Частота нежелательных лекарственных реакций
Парацетамол/плацебо 1,0/2,1* 0,3/1,7 0,1/1,4
Ибупрофен/плацебо 1,2/1,9* 0,0/0,4* 0,4/2,2
Парацетамол/ибупрофен 0,7/1,2 0,7/15,9 0,2/1,6
Парацетамол/нимесулид 0,9/1,1 - 0,4/4,4
Имигран (суматриптан) назальный спрей/плацебо 1,2/1,7* 0,5/0,8* 1,7/3,7*
Суматриптан таблетки/плацебо 0,5/3,8 0,8/4,9 0,8/8,8
Ризотриптан/плацебо 1,0/1,4 0,6/1,1 0,7/1,3
Дигидроэрготамин/плацебо 1,0/14,8 0,4/2,8 0,2/20,9
Прохлорперазин/кеторолак 1,1/2,2* - 0,1/13,4
* Достоверное отличие между группами.
исследований, в которых приняли участие 1575 пациентов в возрасте моложе 18 лет (11,7 ± 2,2 года). Эффективность и переносимость различных режимов антимигренозной терапии также сравнивались по показателю относительного риска - RR (relative risk).
В результате проведенного анализа было доказано, что применение назального спрея Имигран (суматриптан) наиболее эффективно для купирования мигренозной атаки у подростков при массе тела более 40 кг (табл. 5) [13, 17].
Полученные данные системного обзора легли в основу практических рекомендаций - пошаговой терапии мигрени у подростков [16]:
• "шаг первый" - покой/сон при длительности приступа до 2 ч;
• "шаг второй" - ибупрофен 200-400 мг/домперидон 10-20 мг;
• "шаг третий" - Имигран назальный спрей 20 мг (при массе тела более 40 кг у детей старше 12 лет).
12
2*2009
Последним из видов фармакоэкономического анализа является анализ "стоимость-польза" (Cost-utility Analysis), который часто рассматривается как разновидность анализа "стоимость-эффективность". Относительно триптанов этот анализ целесообразно проводить, когда низкая степень качества жизни пациента с мигренью определяется высокой частотой рецидивов или формирования нежелательных лекарственных реакций при мигре-нозной атаке.
Заключение
Оценивая мигрень как междисциплинарную медико-социальную и экономическую проблему, важно понимать, что стратегия выбора того или иного противомигренозно-го средства должна основываться на фармакоэкономиче-ских принципах, в частности на совокупном анализе эффективности, безопасности, стоимости лекарственного препарата и комплаентности (приверженности к лечению) пациента [15]. С позиций фармакоэкономических методов исследования назальный спрей Имигран обладает доказанной эффективностью, оптимальным профилем безопасности, он является препаратом выбора при тошноте и рвоте - частых спутниках мигрени, а также в терапии мигрени у подростков старше 12 лет.
Список литературы
1. Амелин А.В. Современная фармакотерапия приступа мигрени. СПб., 2005.
2. Рачин А.П. и др. // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 94.
3. Рачин А.П. и др. // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. № 9. С. 52.
4. Яхно Н.Н. и др. Головная боль. М., 2000.
5. Ahonen K. et al. // Neurology. 2004. V. 62. P. 883.
6. Bootman J. // Principles of Pharmacoeconomics. Cincinnati, 1996. P. 4.
7. Clemens K. et al. // Pharmacoeconomics. 1993. V. 4. P. 315.
8. Cox E. // ACCP: Pharmacoeconomics and Outcomes: Application for Patient Care. Kansas City, 1994. P. 145.
9. Davey P. et al. // Avery's Drug Treatment. Hoboken, 1997. P. 393.
10. Gori S. et al. // Minerva Med. 2006. V. 97. P. 467.
11. Kozma C. et. al. // Clin. Ther. 1993. V. 15. P. 1121.
12. Lee J. et al. // ACCP: Pharmacoeconomics and Outcomes: Application for Patient Care. Kansas City, 1994. P. 171.
13. Leonie D. et al. // Pediatrics. 2005. V. 116. P. 295.
14. McCrory D.C., Gray R.N. // Cochrane Database Syst. Rev. 2003. № 3. CD002915.
15. Pryse-Phillips W. et al. // Headache. 2006. V. 46. P. 1480.
16. Steiner T. et al. // J. Headache Pain. 2007. V. 8. Suppl. 1. P. S3.
17. Winner P. et al. // Pediatrics. 2000. V. 106. P. 989. S
Статья опубликована при финансовой поддержке компании ГлаксоСмитКляйн
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Нервные болезни"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ.
Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 80 руб., на один номер - 40 руб.
Подписной индекс 81610
Продолжается подписка на научно-практический журнал "Атмосфера. Пульмонология и аллергология"
Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 100 руб., на один номер - 50 руб.
Подписной индекс 81166
